Начало формы
Инструкция: Пожалуйста, перед тем как отвечать тщательно прочитайте вопрос. Из представленных вариантов выберите соответствующий наиболее точному ответу и поставьте в нем отметку.
Беспокоят ли Вас болезненные ощущения в поясничном отделе позвоночника?
нет
да
Опишите периодичность появления боли в позвоночнике
нет боли
эпизодическая
постоянная
Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность Вашей боли в позвоночнике?
нет боли
дискомфорт
умеренная боль
терзающая боль
страшная боль
мучительная боль
Каким словом лучше описать характер Вашей боли в позвоночнике?
| нет боли | тупая | острая |
| ноющая | пульсирующая | |
| тянущая | жгучая | |
| давящая | стреляющая |
Насколько сильна Ваша боль в позвоночнике в данный момент по 10-бальной шкале?
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| нет боли | 
| немыслимая боль |
Какова была средняя интенсивность Вашей боли в позвоночнике за последние 24 часа?
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| нет боли |
| немыслимая боль |
Какова была самая сильная боль в позвоночнике за последнюю неделю?
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| нет боли |
| немыслимая боль |
Чувствуете ли Вы боль в правой ноге (в какой области)?
нет боли
ягодице
бедре
голени/икрах
стопе/лодыжке
Чувствуете ли Вы боль в левой ноге (в какой области)?
нет боли
ягодице
бедре
голени/икрах
стопе/лодыжке
Опишите периодичность появления боли в ноге (ногах)
нет боли
эпизодическая
постоянная
Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность Вашей боли в ноге (ногах)?
нет боли
дискомфорт
умеренная боль
терзающая боль
страшная боль
мучительная боль
Каким словом лучше описать характер Вашей боли в ноге (ногах)?
| нет боли | тупая | острая |
| ноющая | пульсирующая | |
| тянущая | жгучая | |
| давящая | стреляющая |
Насколько сильна Ваша боль в ноге (ногах) в данный момент по 10-бальной шкале?
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| нет боли |
| немыслимая боль |
Какова была средняя интенсивность Вашей боли в ноге (ногах) за последние 24 часа?
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| нет боли |
| немыслимая боль |
Какова была самая сильная боль в ноге (ногах) за последнюю неделю?
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| нет боли |
| немыслимая боль |
Отмечаете ли Вы нарушение чувствительности в ногах?
нет
да, в одной ноге
да, в обеих ногах
Чувствуете ли Вы слабость или потерю силы в правой ноге в:
нет
бедре
колене
стопе
пальцах стопы
Чувствуете ли Вы слабость или потерю силы в левой ноге в:
нет
бедре
колене
стопе
пальцах стопы
Отмечаете ли Вы нарушения мочеиспускания?
нет
да
Просыпаетесь ли Вы из-за боли в позвоночнике, ноге?
нет
иногда
часто
постоянно
Мешают ли Вам боли в позвоночнике, ноге ухаживать за собой (затрудняют одевание, купание, еду и т.д.)?
нет
иногда
часто
постоянно
Нуждаетесь ли Вы в приеме обезболивающих препаратов?
нет
иногда
часто
постоянно
Усиливается ли боль при?:
нет
кашле
чихании
сидя
стоя
наклоне
прогибе
хотьбе
В положении лежа боль уменьшается?
нет
да
Удовлетворены ли Вы проводящимся в настоящее время лечением (если лечение не проводится, переходите к следующему вопросу)?
удовлетворен
не полностью
нет
Отмечаете ли Вы облегчение состояния?
да
нет
ОЦЕНКА: максимум 120 баллов, минимум 0 баллов
Тяжесть болевого синдрома = Сумма баллов всех ответов -
Конец формы
