Основной обмен у детей в ккал (кДж) на 1 кг массы тела в сутки

Возраст ккал/кг кДж/кг

Новорожденный 38-42 159,1 – 175,8 1 мес. 44-46 184,2 –192,6 1 год 55-60 230,3 – 251,2 2 года 55-56 230,3 – 234,5 5 лет 42-44 175,9 –184,2 7 лет 38-42 159,1 – 175,8 10 лет 36-37 150,7 – 154,9 14 лет 31-33 129,8 – 138,2 Взрослые 23-24 96,3 – 100,0

У новорожденных наблюдается повышение основного обмена, который к 1,5 годам постепенно уменьшается. Благодаря высокому пластическому обмену в этом возрасте основной обмен ниже, чем у взрослого. У взрослого он составляет 60 % от общей энергии, у ребенка первых 3-х месяцев жизни – 36 %, т.е. в 2 раза меньше.

Существенным компонентом основного обмена является расход энергии на самообновление.

Интенсивность самообновления у детей выше, чем у взрослых. Об интенсивности самообновления свидетельствует коэффициент изнашиваемости, который рассчитывается по минимальному количеству азота, выделяемого с мочой при достаточно калорийной безбелковой диете, т.е. по уровню эндогенного азота мочи. Для упрощенного рассчета доли расхода энергии основного обмена на самообновление у детей используют такой: в энергетическом выражении 1 мг эндогенного азота мочи равен 1 ккал или 4,184 кДж.

Часть энергии расходуется на поддержание постоянной температуры тела.

При температуре окружающей среды ниже критической (28-32°С) н а поддержание

постоянной температуры тела организм ребенка вынужден тратить 200,8-418,4 кДж/кг/сутки или 48-100 ккал/кг/сутки. Соответственно, с возрастом абсолютный расход энергии на поддержание постоянной температуры тела увеличивается. Известно, что 90 % тепла ребенок теряет через кожу. У детей первого года жизни доля расхода энергии на поддержание постоянной температуры тела тем ниже, чем меньше возраст ребенка. В дальнейшем происходит некоторое снижение расхода энергии, т.к. поверхность тела, отнесенная на 1 кг массы тела, уменьшается.

Пластический обмен – расход энергии на рост ребенка. Известно, что для накопления 1г массы тела расходуется приблизительно 29,3 кДж (7 ккал). Наиболее интенсивный рост отмечается во внутриутробном периоде развития. Темп роста остается достаточно высоким в первые месяцы жизни, что подтверждается значительным увеличением массы тела Так, у детей первых 3-х месяцев доля пластического обмена составляет 46 %, в 9 месяцев – 13 %, в 10-12 –

6 %. С 4-х лет, особенно в препубертатный период, наблюдается увеличение интенсивности роста и, соответственно, пластического обмена.

В среднем за 20 лет жизни масса тела человека увеличивается приблизительно в 20 раз.

Определенное количество энергии расходуется на деятельность мышечной системы. Расход энергиина мышечную работу с возрастом увеличивается и у взрослых составляет 1/3 от суточного расхода энергии. Доля расхода энергии зависит от воспитания ребенка, школьной нагрузки и др.

Доля энергии, расходуемая на способность организма принимать, переваривать и усваивать пищу (с пецифически-динамическое действие пищи), изменяется в зависимости от характера питания. Она больше при богатой белками пище, менше - при приеме жиров и углеводов. У детей, особенно раннего возраста, специфически-динамическое действие пищи выражено слабее (0,5% суточного расхода энергии), чем у взрослых (10%).

К трудноучитываемым потерям относятся потери с фекалиями пищеварительных соков и секретов, вырабатываемых в стенке пищеварительного тракта и в железах, со слущенными эпителиальными клетками, с отпадающими покровными клетками кожи, волосами, ногтями, потом, у девушек – с месячными. Полагают, что у детей старше года трудноучитываемые потери составляют 1-2% энергетических затрат.

 

ОСОБЕННОСТИ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГООБМЕНА В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА

Особенности энергетического обмена у детей обусловлены его интенсивным ростом, высоким уровнем биосинтетической деятельности, а также функциональной незрелостью регуляторных систем.

В процессе роста детского организма обмен веществ и энергии характеризуєтся значительными количественными и качественными изменениями:

· внутриутробно происходит максимальное дифференцирование тканей, формирование органов и систем. В этот период масса тела увеличивается в наибольшей мере, что сопровождается, соответственно, наибольшим расходом энергии на пластический обмен

(на формирование 1 г ткани требуется 7 ккал);

· перинатальный период характеризуется активным процессом адаптации обмена веществ к новым условиям существования. Особенностью первых дней жизни ребенка является относительно низкий основной обмен, что может быть обусловлено снижением функции щитовидной железы в этот период. К концу неонатального периода основной обмен увеличивается. Пластический обмен в данном возрасте продолжает преобладать в расходе энергии над другими видами ее затрат. В этом возрасте включается обмен на переваривание и всасывание пищи, а также увеличивается мышечный обмен;

· грудной период характеризуется наиболее интенсивным обменом веществ и энергии в связи с ростом ребенка, развитием функциональных систем, постепенной отменой грудного вскармливания, стабилизацией иммунитета и др. Основной обмен продолжает расти и уже во втором квартале первого года жизни превышает пластический обмен в 1,5 раза. В конце грудного периода основной обмен достигает максимума и превышает пластический более, чем в 8 раз.

Расход энергии на процессы переваривания и всасывания пищи обусловлен потребностями ребенка первого года жизни в белках, жирах и углеводах.. Для переваривания и усвоения белков энергии необходимо больше, чем для жиров и углеводов. Соответственно, чем больше белков входит в состав пищи ребенка, тем больше энергии необходимо для ее переваривания и усвоения.

· преддошкольный и дошкольный возраст: до двух лет жизни сохраняется стабилизация процессов основного обмена, с 3-го года происходит постепенное снижение его интенсивности; дошкольный возраст характеризуется увеличением пластического обмена;

· в период полового созревания под влиянием половых гормонов происходят значительные изменения процессов метаболизма. Процессы основного обмена в 16-17 лет соответствуют уровню взрослого человека.

В организме наряду с расщеплением веществ происходит не только высвобождение энергии, но и особый вид ее накопления.

Сохранение энергии осуществляется за счет превращения энергии расщепления пищевых продуктов в особую форму химических соединений, называемых макроэргами. Носителями этой химической энергии в организме являются различные фосфорные соединения.

Главное место в макроэргических процессах принадлежит пирофосфатной связи со структурой аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). В форме этого соединения в организме используется от 60 до 70 % всей энергии, высвобождающейся при распаде белков, жиров и углеводов. Подсчитано, что за 24 ч в организме образуется и расщепляется количество АТФ, приблизительно равное массе тела.

Обмен веществ и энергии в организме регулирует эндокринная система. Эндокринные железы выполняют эту функцию, выделяя гормоны, стимулирующие или угнетающие определенные метаболические процессы в органах и системах в зависимости от потребностей.

Наивысшим уровнем регуляции обменных процессов является нервная система, тесно связанная с эндокринной системой.

Нарушения обмена веществ и энергии

Нарушения обмена веществ и єнергии могут буть обусловлены действием как внешних, так и внутренних факторов.

К внешним причинам относятся:

- количественные и качественные нарушения пищи (недостаток витаминов, микроэлементов, аминокислот, жирных кислот, несбалансированное соотношение белков, жиров и углеводов);

- патогенные микроорганизмы и вирусы;

- чужеродные токсические вещества (угарный газ, окись азота, токсичные металлы, бактериальные токсины и др.).

К внутренним причинам относятся генетически обусловленные нарушения синтеза ферментов, иммунных белков, гемоглобина, трансферина и др.

Нарушения обмена веществ у детей условно можно разделить на 3 группы:

Первая группа - это наследственные заболевания. Причина их – отсутствие или низкая активность фермента или ферментов, принимающих участие в обмене того или иного вещества (например, метаболизма аминокислот – аминоацидопатии). В настоящее время известно более 400 заболеваний обмена веществ наследственного характера.

Вторая группа – транзиторные нарушения обмена веществ, обусловленные задержкой созревания определенных ферментных систем у детей в процессе роста (транзиторная фенилаланинемия у детей первых дней и недель жизни, проходящая с возрастом).

Третья группа - синдромы нарушения обмена веществ, возникающие в период различных заболеваний и сохраняющиеся некоторое время после перенесенной болезни (синдром мальабсорбции после кишечных инфекций).

В связи с тем, что энергия образуется в организме в результате обмена веществ, семиотика нарушений энергетического обмена не является изолированной патологией и определяется расстройствами всех видов метаболизма.

Клинические проявления нарушений обмена веществ и высвобождения энергии, разнообразные, тяжелые по состоянию, нередко с включеним в процесс большинства органов и систем ребенка. Примерами являются белковые дистрофии, квашиоркор, гипотрофия, целиакия, аминоацидопатии, ацетонемический синдром, гипертиреоз, сахарный диабет и др.

 

ТЕПЛОВОЙ БАЛАНС ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА. ОСОБЕННОСТИ

ТЕРМОГЕНЕЗА И ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ.

Тепловой баланс детского организма регулируется двумя основными механизмами: теплопродукцией и теплоотдачей.

У новорожденных в механизмах теплопродукции значительная роль отводится процессу несократительного термогенеза. При этом для образования тепла используется специфическая бурая жировая клетчатка, в которой под действием холодового фактора стимулируется процесс окисления жирных кислот с выделением тепла. Запасы теплообразующей жировой ткани быстро уменьшаются уже в периоде новорожденности.

Другой механизм теплопродукции - сократительный термогенез, когда повышается мышечная активность и тонус, особенно при действии холодового раздражителя. Этот механизм также функционирует с момента рождения ребенка. Его роль значительно возрастает в период уменьшения бурой жировой клетчатки.

В процессе образования тепла активное участие принимают гормоны щитовидной железы и надпочечников.

Механизмы теплоотдачи в детском организме формируются постепенно. У новорожденных пассивная теплоотдача относительно выше, чем в старшем возрасте и у взрослых, что обусловлено большей площадью поверхности на кг массы тела. Активная теплоотдача отстает от теплопродукции, ее развитие заканчивается в 7-8-летнем возрасте, несколько раньше созревает сосудистая теплоотдача и отстает теплоотдача через механизм потоотделения.

Процесс теплоотдачи определяется изменениями тонуса сосудов кожи и слизистых оболочек, частотой дыхательных движений и сердечных сокращений, интенсивностьюпотоотделения.

В регуляции сосудистого тонуса основную роль играют симпатические и парасимпатические отделы нервной системы. На процесс испарения в значительной мере влияют гормоны щитовидной железы.

Процессы теплопродукции и теплоотдачи регулируются через главный центр терморегуляции, находящийся в гипоталамусе.

К его структуре относят:

а ) термочувствительную область (“термостат”), содержащую нейроны, способные получать информацию с периферических терморецепторов кожи и крови через медиаторы – серотонин и адреналин;

б) термоустанавливающую точку, содержащую нейроны, способные к интеграции информации “термостата” и последующим влиянием на центры теплопродукции и теплоотдачи через медиатор ацетилхолин;

в) центры теплопродукции (нейроны задних ядер гипоталамуса) и теплоотдачи (нейроны передних ядер гипоталамуса).

Механизмы терморегуляции у здорового ребенка осуществляются таким образом:

- информация о состоянии температуры через центральные и периферические терморецепторы поступает в центр терморегуляции (“термостат”), трансформируется в термоустанавливающей точке в необходимые ответные изменения через центры теплопродукции и теплоотдачи;

- при повышении температуры теплопродукция уменьшается и, соответственно, увеличивается теплоотдача;

- при снижении температуры увеличивается теплопродукция и уменьшается теплоотдача.

Таким образом, согласно принципам обратной связи в физиологических условиях в

организме поддерживается постоянная нормальная температура тела.

Зрелость системы терморегуляции в организме определяется: стабильностью ректальной температуры при температуре воздуха 20-22^оС, наличием разницы между аксиллярной и ректальной температурой, развитием лихорадки при инфекционных заболеваниях.

Новорожденные доношенные дети способны поддерживать постоянную температуру тела, но диапазон внешних температур окружающей среды, который они могут выдерживать, значительно меньше, чем в других возрастных группах. Поэтому новорожденные легко перегреваются или переохлаждаются при определенной агрессивной внешней температуре среды. Незрелость системы терморегуляции особенно выражена у недоношенных новорожденных детей. На долю бурой жировой клетчатки у недоношенных приходится меньше 1 % массы тела при 8 % у доношенных детей. При сниженной теплопродукции за счет бурой жировой клетчатки у них повышена теплоотдача вследствие большей площади поверхности тела на единицу массы.

Кроме того, у новорожденных снижена чувствительность центра терморегуляции к пирогенам, поэтому они неспособны перестроить температурный гомеостаз по типу лихорадки, и температурная реакция может быть нетипичной. Постоянные циркадные ритмы температуры (колебания величины температуры в течение суток) устанавливаются только после 2-х лет.

Температура тела у детей раннего возраста может быть лабильной под действием таких факторов, как эмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, сон, характер одежды и др.

Лабильность температуры может наблюдаться у детей в периоде полового созревания, что обусловлено вегетативными дисфункциями и гормональными сдвигами.

Нормальная температура в аксиллярной области находится в пределах 36-37^оС (36,6±0,4^оС), колебания ее в течение суток в первые дни жизни - до 0,3^оС, в 2-3 месяца – до 0,6^оС, в 3-5 лет – до 0,8–1^оС с минимальными величинами в 3-6 часов и максимальными –

в 17-19 часов.

Ректальная температура на 0,6-1,0^оС, оральная и тимпаническая ( во внешнем слуховом проходе) – на 0,3-0,6^оС выше аксиллярной температуры.

Температура тела, определенная в аксиллярной области, меньше 36^оС трактуется как субнормальная (гипотермия), а больше 37^оС – повышенная (гипертермия, лихорадка,).

При ректальном измерении температуры лихорадка диагностируется при величине 38^оС и выше.

Основные причины гипотермий у детей:

- переохлаждение;

- недоношенность Ш-ІУ ст.;

- гипотрофия П-Ш ст.;

- выраженная сердечная и/или сосудистая недостаточность, печеночная и почечная недостаточность;

- выраженная гипогликемия;

- снижение функции щитовидной железы и надпочечников.

Основные причины гипертермий у детей:

1. Инфекционные лихорадки (вирусы, бактерии, микоплазма, хламидии, риккетсии, патогенные грибы, простейшие, вакцины).

2. Неинфекционные лихорадки:

- перегревание, обезвоживание организма;

- прорезывание зубов;

- патология центральной нервной системы (кровотечения, травмы, опухоли, отек мозга, наследственные болезни);

- эндокринопатии (гипертиреоз, феохромацитома);

- психогенные факторы (неврозы, психические расстройства, эмоциональное

напряжение);

- тяжелые аллергические реакции, метаболические расстройства; диффузные

заболевания соединительной ткани;

- посттрансфузионные состояния, применение некоторых медикаментов (кофеина, эфедрина, гиперосмолярных растворов и др.);

- резорбционные факторы (ушиб, сдавление, ожог, некроз, гемолиз);

- рефлекторные причины (болевой синдром);

- опухолевые процессы;

- наследственные факторы (семейная средиземноморськая лихорадка).

По клиническому течению различают 2 варианта лихорадки: “розовую” и “бледную”. При “розовой” лихорадке общее состояние ребенка нарушается незначительно, кожа гиперемирована, горячая на ощупь, влажная, конечности теплые. Увеличение частоты пульса и дыхания соответствует уровню подъема температуры тела (на каждый градус частота дыхания увеличивается на 4 дых./мин и сердечных сокращений на 8-10 уд/мин, у маленьких детей на

5 уд/мин). При “бледной” лихорадке вследствие периферического спазма кожа бледная, “мраморная”, сухая, акроцианоз, положительный симптом “белого пятна”. Конечности холодные. Тахикардия, одышка, повышается систолическое АД, увеличивается разница между аксиллярной и ректальной температурой больше 1^оС, озноб. Общее состояние ребенка нарушено – заторможенность, вялость, сонливость или возбуждение, галлюцинации, фебрильные судороги.

Транзиторная гипотермия. При рождении ребенка окружающая температура ниже на 12-15^оС, вследствие чего уже в течение первых 30 минут жизни температура кожи может снижаться на 0,3^оС, а ректальная – на 0,1^оС за 1 мин. Максимального снижения температура тела новорожденного достигает через 1-2 часа псле рождения. Далее она постепенно повышается и к середине первых суток соответствует нормальным показателям. У глубоко недоношенных детей гипотермия может быть более выраженной и длительной.

Транзиторная гипертермия. У части новорожденных (0,3-0,5 %) на 3-5 сутки жизни температура тела может повышаться до 38-39^оС при оптимальных условиях ухода, что может быть обусловлено бактериальным заселением кишечника и обезвоживанием организма. Транзиторной гипертермии способствует также перегревание. Ребенок беспокоен, много пьет, теряет массу тела, отмечается сухость кожи и слизистых. В первые дни жизни температура тела новорожденного нестойкая, может быстро изменяться после крика, кормления, пеленания.

Уход за больными детьми с нарушениями теплового баланса.

Температурная кривая отражает течение основного заболевания, помогает определить тяжесть состояния больного ребенка и эффективность лечения.

Температуру тела у детей чаще измеряют с помощью ртутных термометров в аксиллярной области, паховой складке или в прямой кишке. Специальные термодатчики дают возможность измерения оральной и тимпанической температуры. Перед регистрацией кожной температуры в месте измерения (аксиллярной или паховой области) необходимо протереть полотенцем. Термометр перед использованием следует протереть спиртом, стряхнуть до опущения ртутного столба ниже 35^оС. Термометр удерживается в месте регистрации температуры прижиманием согнутой руки, или ноги ребенка. Перед измерением ректальной температуры желатльно поставить очистительную клизму, уложить ребенка на бок и ввести смазанный вазелином ртутный конец термометра в задний проход, ягодицы осторожно сжимают и в таком положении удерживают ребенка весь период регистрации температуры. Продолжительность измерения температуры в аксиллярной области, паховой складке – около 10 мин, ректально – 5мин. После измерения температуры термометр промывают теплой водой, насухо вытирают, дезинфицируют спиртом.

Температуру тела измеряют обычно 2 раза в день: утром, натощак в 7-8 час и вечером в 17-18 час (перед последним приемом пищи). При необходимости температуру измеряют каждые 2-3 часа.

С целью профилактики переохлаждения новорожденного сразу после родов укутывают в подогретую стерильную пеленку и помещают под искусственный источник тепла.

Недоношенных, незрелых и больных детей с нарушениями терморегуляции выхаживают с помощью кювезов с автоматической поддержкой оптимальной температуры и влажности воздуха, при необходимости и кислородного обеспечения.

Уход за детьми с “розовой” гипертермией:

1. Ребенка раскрыть, обеспечить доступ свежего воздуха.

2.Дать достаточное количество жидкости, поить теплым чаем, минеральной водой, отварами малины, шиповника и др. Объем жидкости определяется физиологическими потребностями ребенка, а также из рассчета 10 мл/кг массы тела на каждый градус повышения температуры.

3. Физические методы охлаждения:

- обдувание вентилятором;

- обтирание тела водой температуры 24-28^оС;

- охлаждение головы, холод на область проекции магистральных сосудов (шейные и паховые) и печени;

- значительно реже используют клизмы с прохладной водой (10-20^оС), промывания желудка физиологическим раствором (18-20^оС).

4. Антипиретические препараты показаны при:

- температуре тела в аксиллярной области выше 39^оС;

- температуре тела выше 38^оС у детей группы риска развития патологического типа лихорадки:

- возрасте ребенка меньше 2-х месяцев (хуже переносят гипертермию);

- фебрильных судорогах в анамнезе или чрезмерной возбудимости либо заторможенности при повышении температуры;

- наследственной предрасположенности к гиперпирексии, эпилепсии, судорогам другого генеза;

- перинатальной патологии центральной нерной системы (энцефалопатии, пороки развития мозга; гипертензионный и гидроцефальный синдромы, последствия поражения мозга внутриутробными инфекциями);

- пороках сердца, особенно в стадии декомпенсации;

- наследственных аномалиях обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия, гликогенозы и др.);

- тяжелых заболеваниях (сепсис, шок, менингит, менингоэнцефалит и др.).

Уход за детьми с “бледной” гипертермией:

- жаропонижающие средства назначают при температуре выше 38^оС, а у детей группы риска – выше 37,5^оС;

- сосудорасширяющие препараты.

Температуру тела контролируют каждые 20-30 мин. и снижают до 37,5^оС. Профилактический прием антипиретических препаратов не рекомендуется.

Больных с проявлениями гиперпирексии или “бледной” лихорадки, которые плохо или не реагируют на адекватную жаропонижающую терапию, должны быть госпитализированы в стационар.