| Порядок обследования | Выявленные симптомы | Патогенетическое обоснование симптомов |
| Типичная форма | ||
| Опрос | ||
| жалобы | Жалоб нет. | |
| Чувство стянутости слизистой оболочки рта, белесоватые образования на слизистой оболочке полости рта Больной не знает о своем заболевании | ||
| Анамнез | ||
| перенесенные | Неврозы, гастриты, колиты, забо- | Предрасполагают к развитию плоского лишая. |
| и сопутствующие | левания печени, поджелудочной | Снижается резистентность как всего организ- |
| заболевания | железы, заболевания сердечно-со- | ма, так и слизистой оболочки рта к различным |
| судистой и эндокринной систем, сенсибилизация к лекарственным и | раздражителям | |
| химическим веществам | ||
| Осмотр | ||
| внешний осмотр | ||
| поднижнечелюстные | Не изменены | Нет антигенной стимуляции лимфоидных |
| и подподбородочные | клеток | |
| лимфатические узлы | ||
| красная кайма губ | Без изменений, но могут быть единичные или слившиеся папулы | |
| кожные покровы | Не изменены или на сгибательной | Утолщение всех слоев эпидермиса, акантоз, |
| поверхности предплечий, лучезапя- | умеренный гиперкератоз и паракератоз. | |
| стных суставах, внутренней поверх- | Неравномерное утолщение зернистого слоя | |
| ности бедер, разгибательной по- | (гипергранулез). В верхней части дермы па- | |
| верхности голеней имеются папулы | пилломатоз, воспалительный инфильтрат, со- | |
| диаметром 2—3 мм, полигональной | стоящий преимущественно из лимфоцитов. | |
| формы, розовато-фиолетового цве- | Иногда между эпидермисом и инфильтратом | |
| та, с блестящей поверхностью и за- | дермы расположены щелевидные пространст- | |
| падением в центре. На поверхности | ва с серозным содержимым из-за неравномер- | |
| папул может быть сетчатый рисунок — сетка Уикхема | ного утолщения зернистого слоя эпидермиса | |
| осмотр слизистой | Серовато-белые папулы размером до | В эпителиальном слое явления акантоза, пара- |
| оболочки рта | 2 мм сливаются в причудливый рису- | кератоза, гиперкератоза. В сосочковом слое |
| нок в виде кружева, сетки, листьев | воспалительный диффузный инфильтрат, пре- | |
| папоротника и располагаются на бледно-розовой слизистой оболочке щек, губ, ретромолярной области, на боковых поверхностях языка | обладают лимфоциты | |
| Экссудативно-гиперемичес | кая форма | |
| Опрос | Саднение, зуд, жжение слизистой | Хроническое заболевание снижает защитные |
| жалобы | оболочки рта, боль при воздействии | свойства организма и резистентность слизи- |
| различных внешних раздражителей | стой оболочки рта. Функционально неполно- | |
| (острая, раздражающая пища, при- | ценная слизистая оболочка рта адсорбирует | |
| ем лекарств, протезирование и др.) | антиген (химический, лекарственный, микробный) и сенсибилизируется. Снижается ее | |
| устойчивость к травмам |
198 7.1. Плоский лишай
| Шероховатость слизистой оболочки рта | Ороговевающие папулы | |
| Анамнез | Возможно обострение некоторых сопутствующих заболеваний, способствующих переходу типичной формы в экссудативно-гипереми-ческую. Осутствие лечения типичной формы | |
| давность заболевания | Несколько недель, месяцев | Больной руководствуется субъективными ощущениями |
| Осмотр | ||
| внешний осмотр: | Так же, как и при типичной форме. | |
| кожные покровы, | Может поражаться красная кайма | |
| регионарные | губ | |
| лимфатические узлы, | ||
| красная кайма губ | ||
| осмотр слизистой | На гиперемированной слизистой | Соединительнотканный слой слизистой обо- |
| оболочки рта | оболочке щек, губ, дна полости рта, | лочки рта отечен, воспалительный инфильтрат |
| боковых поверхностях языка мно- | более выражен, чем при типичной форме. Зна- | |
| жественные серо-белые папулы | чительное удлинение межсосочковых отрост- | |
| размером до 2 мм. Папулы могут быть единичными или сливаются в причудливые рисунки, напоминающие кружево, сетку, листья папоротника | ков эпителия |
Эрозивно-язвенная форма
| Опрос | ||
| жалобы | Резко болезненные высыпания на | Нарушена целостность эпителия. Воспали- |
| слизистой оболочке рта (эрозии). | тельный экссудат в собственно слизистом | |
| Постоянная боль и жжение слизи- | слое; медиаторы воспаления, токсины, хими- | |
| стой оболочки рта затрудняют речь, | ческие факторы раздражают нервные оконча- | |
| прием пищи | ния слизистой оболочки рта | |
| Анамнез | ||
| давность заболевания | От нескольких дней до нескольких | Протекает длительно, прогрессирует как ос- |
| лет с момента возникновения боли | ложнение типичной, экссудативно-гипереми- | |
| в полости рта | ческой и других форм, иногда малигнизирует-ся (1%) | |
| предрасполагающие | Стрессовые ситуации, обострение | Ослабляются защитные свойства организма, |
| факторы | фоновых заболеваний, прием ле- | снижаются резистентность слизистой оболоч- |
| карств, травмы слизистой оболочки | ки рта к травмам и ее регенеративные способ- | |
| рта, протезирование | ности | |
| периодичность | Неопределенная, от нескольких не- | Зависит от общего состояния организма, ле- |
| рецидивов эрозий | дель до нескольких лет | чения сопутствующих заболеваний, воздействия провоцирующих факторов, проводимого лечения |
| эффективность | Трудно поддается лечению. Эф- | Лечение эффективно при правильном выборе |
| проводимого лечения | фект достигается постепенно, через | методов и средств патогенетической терапии, |
| несколько недель комплексного лечения: исчезает гиперемия слизистой оболочки рта, эпителизиру-ются эрозии (переход в типичную форму) | лечения сопутствующих заболеваний |
Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 199
| Осмотр внешний осмотр поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы кожные покровы осмотр слизистой оболочки рта | Мягкие, подвижные, могут быть несколько увеличены Кожные изменения описаны выше На слизистой оболочке рта на гипе-ремированном фоне неправильной формы резко болезненные эрозии различных размеров, от точечных до обширных, покрытые плотным фибринозным налетом, на фоне характерного папулезного рисунка (кружева, сетки и др.) плоского лишая | Существенно увеличивается паракортикаль-ная или кортикальная зона лимфатического узла В воспалительном экссудате преобладают фибрин, лимфоциты, плазмоциты. Вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. В эпителиальном слое акантолиз, гиперкератоз, гра-нулез. Нарушение целостности эпителиального покрова. Соединительнотканный слой слизистой оболочки отечен, капилляры расширены, воспалительный инфильтрат резко выражен, межсосочковые отростки эпителия удлинены |
Буллезная форма
| Опрос жалобы Анамнез осмотр осмотр слизистой оболочки рта | Образование пузырей. Болезненность слизистой оболочки, усиливающаяся при приеме пищи Аналогично другим формам заболевания Могут быть кожные проявления, описанные выше Цвет не изменен или слизистая оболочка гиперемирована. Пузыри диаметром от 5 до 20 мм с мутным или геморрагическим содержимым. Множественные папулы образуют характерный рисунок (кружева, листа папоротника и др.) | Нарушение целостности эпителия вследствие разрыва покрышки пузыря. Воспалительный экссудат, механические и химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта Экссудат (содержимое пузыря) располагается субэпителиально. Выражена круглоклеточная инфильтрация в собственно слизистой оболочке. Капилляры расширены. Диапедез эритроцитов делает содержимое пузыря кровянистым. В эпителии неравномерный акантоз, паракератоз, вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. Базальная мембрана может быть разрушена инфильтратом |
Гиперкератотическая форма
| Опрос | ||
| жалобы | Шероховатость, необычный вид | Элементы поражения — бляшки возвышаются |
| слизистой оболочки рта | над уровнем слизистой оболочки. Резко выражен гиперкератоз. В строме определяется диффузное хроническое воспаление с инфильтрацией лимфоцитами и гистиоцитами, в зернистом слое возникает акантоз | |
| Анамнез | Выявляются вредные привычки и хроническая травма слизистой оболочки рта | |
| давность заболевания | Несколько месяцев, лет | Развивается как осложнение типичной и экс-судативно-гиперемической форм плоского лишая |
200 7.1. Плоский лишай
| предрасполагающие | Хроническая механическая травма, | Хроническая травма способствует прогресси- |
| факторы | протезирование, вредные привычки, курение, алкоголь | рованию гиперкератоза |
| Осмотр | ||
| внешний осмотр | Могут быть типичные кожные про- | Воспалительный инфильтрат в собственном |
| и состояние кожных | явления | слизистом слое, межэпителиальные сосочки |
| покровов | удлинены. В эпителиальном слое акантоз, па- | |
| осмотр слизистой | Одиночные участки гиперкератоза | ракератоз, выраженный гиперкератоз, грану- |
| оболочки рта | различной формы и очертаний с четкими границами на фоне характерных папулезных элементов (в виде кружев, листа папоротника) | лез |
Атипичная форма
| Опрос | ||
| жалобы | Жжение, болезненность, кровото- | Воспалительный экссудат в собственно слизи- |
| чивость десны в области передней | стом слое и медиаторы воспаления сдавливают | |
| группы зубов верхней челюсти, особенно при чистке зубов | и раздражают нервные окончания | |
| Анамнез | ||
| давность заболевания | От нескольких недель до нескольких лет | |
| предрасполагающие | Аналогично другим формам | |
| факторы | ||
| Эффективность | Лечение, как правило, проводится | |
| проводимого лечения | по поводу гингивита или пародон-тита (ошибочная диагностика) и поэтому неэффективно | |
| Осмотр | ||
| внешний осмотр | Без изменений | |
| осмотр слизистой | Слизистая оболочка альвеолярной | Аналогично экссудативно-гиперемическои и |
| оболочки полости рта | части десны в области передней группы зубов верхней челюсти и верхней губы гиперемирована, отечна, эпителий истончен. Редко бывают эрозии. Папулы серовато-белого цвета, едва различимы. Устья мелких слюнных желез на слизистой оболочке верхней губы расширены | эрозивно-язвенной формам плоского лишая |
| Дополнительные | ||
| исследования для всех | ||
| форм плоского лишая | ||
| цитологическое | Соскоб с длительно не заживающих | Выявление атипичных клеток |
| исследование | эрозий и гиперкератотических бляшек (при подозрении на озлокаче- | |
| ствление) | ||
| бактериоскопическое | Соскоб с элементов поражения | Выявление патогенной бактериальной и гриб- |
| исследование | слизистой оболочки рта | ковой флоры |
| люминесцентная | Папулы плоского лишая дают голу- | С целью дифференциальной диагностики с |
| диагностика | боватое свечение на красной кайме | лейкоплакией и красной волчанкой, при кото- |
| губ и беловато-голубое на слизи- | рых очаги гиперкератоза имеют другие оттен- | |
| стой оболочке полости рта | ки свечения |
Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах
| определение микротоков | Гальваноз | Ингибируют действие ферментов слюны, нарушают фагоцитоз, способствуют сенсибилизации слизистой оболочки, провоцируя тем самым возникновение плоского лишая |
| биохимическое | Количественное содержание саха- | Имеются данные о патогенетической зависи- |
| исследование крови | ра, печеночные пробы, протромби-новый индекс и др. | мости плоского лишая от сахарного диабета и гипертонической болезни (синдром Гриншпа-на), от заболеваний печени |
| аллергологическое исследование | Кожные пробы, лабораторные тесты (ИФА, РТМЛ, РБТ, ТДТК, БТ и др.) | Для выявления сенсибилизации к лекарственным, химическим веществам, зубопротезным материалам, пищевым продуктам, бактериальным антигенам |
| Консультация | Терапевт, невропатолог, эндокрино- | Выявление и лечение сопутствующих заболева- |
| специалистов | лог, аллерголог | нии желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной систем, сенсибилизации к лекарственным, химическим веществам, продуктам |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ
| Заболевание | Общие клинические признаки | Отличительные признаки |
| Типичная форма | ||
| Плоская лейкоплакия | Жалоб нет. Слизистая оболочка рта | Встречается чаще у мужчин старше 40 лет. Элемент |
| не изменена, с элементами орого- | поражения — гиперкератотическое пятно, как | |
| вения, серовато-белого цвета. При | правило, единичное. Располагается соответствен- | |
| гистологическом исследовании | но травме (острые края протеза, коронки). Гисто- | |
| выявляют паракератоз, гиперкера- | логически преобладает гиперкератоз, акантоза нет. | |
| тоз, хронический воспалительный | Чаще поражается слизистая оболочка передних | |
| процесс в собственном слое | отделов щеки и углов рта. Не поражается кожа | |
| Экссудативно-гиперемич | еская форма | |
| Кандидоз слизистой | Жалобы на болезненность слизи- | В анамнезе длительный прием антибиотиков, |
| оболочки рта | стой оболочки рта, усиливающу- | глюкокортикостероидов, цитостатиков. Развива- |
| юся при приеме пищи. На гипере- | ется также у фармацевтов, имеющих постоянный | |
| мированной слизистой оболочке | контакт с антибиотиками. Белесоватые образо- | |
| рта множественные беловатые об- | вания представляют собой колонии дрожжевого | |
| разования | мицелия, которые при длительном существовании процесса сливаются, пропитываются фибрином и образуют грубые беловато-серые пленки. При поскабливании налет снимается, обнажая гиперемированную или эрозивную поверхность. Ажурного рисунка из папул на слизистой оболочке нет. При микроскопическом исследовании соскоба со слизистой оболочки обнаруживают в большом количестве спорообра- | |
| зующие клетки гриба Candida и нити мицелия | ||
| Эрозивно-язвешш | [ форма | |
| Аллергический | Боль во рту. Гиперемия и отеч- | Начало острое. Недомогание, повышение темпе- |
| стоматит | ность слизистой оболочки. Эро- | ратуры тела связаны с приемом лекарства. Отеч- |
| зии или язвы, покрытые налетом, | ность слизистой оболочки резко выражена. Эро- | |
| легко кровоточат при снятии на- | зии быстро эпителизируются (4—10 дней). Папул | |
| лета | нет. Не рецидивирует, если исключен контакт с аллергеном. Положительные кожные пробы с аллергеном и тесты аллергодиагностики. Гистологически в очаге — лимфоциты, плазмоциты, эо-зинофилы, нейтрофилы, тучные клетки |
7.1. Плоский лишай
| Доброкачественная | Жалобы на болезненность сли- | Наиболее частая локализация — альвеолярная |
| пузырчатка | зистой оболочки, затрудняющую | десна, переходная складка. Трение слизистой |
| прием пищи. На гиперемиро- | оболочки вызывает образование геморрагиче- | |
| ванной слизистой оболочке эро- | ского или серозного пузыря в соответствующем | |
| зии неправильной формы, покрытые налетом, болезненные, легко кровоточат при поскабли-вании | участке. Папулезных элементов нет | |
| Красная волчанка | Жалобы на постоянную боль во | Поражению слизистой оболочки рта, как прави- |
| рту, усиливающуюся при воздей- | ло, предшествуют характерные эритемные пятна | |
| ствии раздражителей. На гипере- | на коже (чаще лица, красной каймы губ). Прово- | |
| мированной слизистой оболочке | цирующим фактором служит солнечный свет, | |
| участки ороговения эпителия, | так как у больных резко повышена чувствитель- | |
| эрозии или язвы различной вели- | ность кожи к солнечному свету. Вокруг эрозии на | |
| чины и формы, покрытые плот- | фоне эритемы имеется радиально расходящаяся | |
| ным фибринозным налетом. При | от центра очага белая полосовидная тонкая ис- | |
| удалении налета появляется кро- | черченность (особенности ороговения). По пе- | |
| воточивость. Эрозии или язвы со- | риферии явления ороговения усиливаются, об- | |
| храняются длительное время. Воз- | разуя слегка возвышающийся бордюр. После | |
| можны поражения кожи | заживления эрозий остаются атрофические рубцы. Очаги ороговения при красной волчанке на слизистой оболочке рта в лучах Вуда светятся снежно-голубоватым или снежно-белым цветом. Методом РИФ выявляют отложения ДНК в ба-зальной мембране. При гистологическом исследовании выявляют паракератоз, гиперкератоз, вакуольную дегенерацию клеток базального слоя, дегенерацию коллагеновых волокон, пери-васкулярный инфильтрат из лимфоцитов, пролиферацию сосудов | |
| Буллезная фо[ | |ма | |
| Сосудисто-пузырный | Жалобы на легкую болезненность | Пузыри образуются вследствие травмирования |
| синдром | слизистой оболочки рта. Подэпи- | (трения) слизистой оболочки протезом, пище- |
| телиальные пузыри возникают на | вым комком и др. Содержимое пузырей геморра- | |
| неизмененной или слегка гипере- | гическое. В анамнезе сердечно-сосудистые забо- | |
| ' | мированной слизистой оболочке | левания, гипертоническая болезнь. Встречается, |
| рта, существуют от нескольких ча- | как правило, у людей старше 40 лет. Цитологиче- | |
| сов до нескольких дней | ски определяется скопление нормальных клеток различных слоев эпителия и нейтрофилов. Гистологически — повышенная проницаемость (ломкость) стенок мелких сосудов, деструкция базальной мембраны, что ослабляет связь между эпителием и соединительнотканным слоем слизистой оболочки рта | |
| 1иперкератотическ2 | 1я форма | |
| Веррукозная форма | Жалобы на шероховатость, не- | Очаг гиперкератоза (бляшка) чаще единичный, |
| лейкоплакии | обычный вид слизистой оболочки | его расположение соответствует воздействию |
| рта. Бляшки различной формы и | травмирующего фактора (острого края зуба, про- | |
| очертаний с четкими границами | теза, дыма сигареты). Наиболее частая локализа- | |
| возвышаются над окружающей | ция бляшек — слизистая оболочка углов рта, не- | |
| слизистой оболочкой, цвет кото- | ба, спинки языка, красная кайма губ. Папулезных | |
| рой не изменен | элементов нет. При гистологическом исследовании преобладание гиперкератоза, акантоз отсутствует |
Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 203
ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ
| Этапы лечения | Средства лечения | Способ применения | Цель использования | Механизм действия |
Типичная форма
| Местное лечение | Коррекция гигиены полости рта, санация полости рта, устранение гальваноза, механических травмирующих факторов; протезирование | Предупреждение осложнений, про-грессирования заболевания | ||
| Ретинола ацетат | Аппликации вита- | Нормализация | Стимулирует регене- | |
| масляный раствор | мина 2—3 раза в | функции эпите- | рацию эпителиальных | |
| 3,4% | день по 15—20 мин. на участки поражения | лиальных клеток, предотвращение прогрессирова-ния явлений гиперкератоза | клеток | |
| Общее лечение | ||||
| Транквилизаторы | Феназепам 0,0005 г, | Внутрь с мини- | Устранение чув- | Угнетают возбуди- |
| сибазон 2 мг, рела- | мальной дозы по У2 | ства напряжения, | мость подкорковых об- | |
| ниум 2 мг, седуксен | таблетки на ночь | волнения, страха | ластей (лимбической | |
| 2 мг и др. | при невротических расстройствах, стрессовых ситуациях | системы, таламуса, гипоталамуса), которые ответственны за эмоциональные реакции. Тормозят взаимодействие с корой головного мозга. Взаимодействуя с бензодиазолиновыми рецепторами, которые структурно связаны с рецепторами амино-масляной кислоты (ГАМК), транквилизаторы усиливают процессы торможения в тех системах мозга, где нейромедиатором яв- | ||
| ляется ГАМК | ||||
| Седативные | Бромиды, ново-пас- | 5—10 мл 3 раза в | Лечение невроти- | Усиливают и концент- |
| средства | сит, настойка пус- | день, курс лечения | ческих состояний | рируют процессы |
| тырника, валериа- | 1 мес, всего 2—3 | торможения в коре го- | ||
| ны, корень пиона и др. Нервохель | курса | ловного мозга, выравнивают баланс между процессами возбужде- | ||
| по 1 табл. 3 раза в | ния и торможения. Эф- | |||
| день | фект зависит от типа нервной деятельности, от тяжести невроза. Действуют успокаивающе, уменьшают раздражительность, но в отличие от транквилизаторов не устраняют чувства страха |
204 7.1. Плоский лишай
| Витаминотерапия | Пангексавит | 1 драже 3 раза в день | Улучшить обмен- | При комбинирован- |
| в течение 2—3 мес | ные процессы, | ном применении вита- | ||
| Витрум, ундевит и др. | По 1 таблетке в день 2—3 мес | повысить сопротивляемость организма | мины оказывают более сильное и разностороннее биологическое действие, участвуя в различных биохимических процессах | |
| Иммунокорриги- | Ликопид | 1 мг 2 раза в день за | Повышение рези- | Обладает иммуномо- |
| рующая терапия | 30 мин. до еды в те- | стентности слизи- | дулирующими свойст- | |
| чение 14 дней | стой оболочки по- | вами, увеличивая ак- | ||
| Имудон | 6—8 таблеток в день сублингвально, курс 20 дней | лости рта | тивность фагоцитов, Т- и В-лейкоцитов, при этом возрастает бактерицидная и ци-тотоксическая активность фагоцитов, стимулируется синтез специфических антител и цитокинов | |
| Консультации | Невропатолог, гаст- | Выявление сопут- | Профилактика и лече- | |
| других | роэнтеролог, кар- | ствующих заболе- | ние заболеваний, же- | |
| специалистов | диолог | ваний | лудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, неврозов |
