Запальні захворювання нирок.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”

на методичній нараді

кафедри радіології з курсом радіаційної медицини

(назва кафедри)

Завідувач кафедри

Професор М.М.Ткаченко________

(ПІП, підпис)

“31” травня 2007 р. (протокол №14)

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	РАДІОЛОГІЯ (променева діагностика та променева терапія)
Модуль №
Змістовний модуль №	7, тема №24
Тема заняття№24	Променеві ознаки окремих захворювань нирок та сечовивідних шляхів.
Курс
Факультет	Медичні

Київ 2007

1. Актуальність теми: тактику променевого дослідженняорганів сечовидільної системи обирають згідно нозологічної форми захворювання, враховуючи анамнез захворювання, клінічні та лабораторні дані. Променеві методи дослідження сечовидільної системи дозволяють візуалізувати нирки, визначити особливості топографії, форми, геометричних розмірів, кількості функціонуючої паренхіми та порушення гломерулярної або тубулярної функції.

Алгоритми променевого дослідження в більшості випадків стандартизовані залежно від основного синдрому захворювання сечовидільної системи. Основними синдромами є сечовий, гіпертензівний, гематуричний, нефротичний, больовий, дизуричний.

2. Конкретні цілі:

Скласти план обстеження хворого з підозрою на захворювання нирок та сечовидільних шляхів.

Запропонувати найбільш значущий метод променевого дослідження при різній патології органів сечовидільної системи.

Проаналізувати патологічні типи ренографічних кривих.

Знати променеві ознаки сечокам¢яної хвороби.

Знати променеві ознаки травми нирки та сечового міхура.

Знати променеві ознаки запальних захворювань нирок.

Знати променеві ознаки нефрогенної гіпертензії.

Знати променеві ознаки кіст та пухлин нирок.

Знати променеві ознаки вад розвику нирок та сечоводів.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Анатомія людини	Визначати топографію та синтопію органів сечовидільної системи. Кровопостачання нирок.
Біоорганічна хімія	Знати основи оптичної ізомерії органічних сполук.
Неорганічна хімія	Знати основи хімії комплексонів та комплексонатів.
Нормальна фізіологія	Основні функції нирок. Будова нефрону. Типи нефронів. Клубочкова фільтрація. Канальцева секреція.
Патологічна фізіологія	Типи порушень функції нирок. Механізми ушкодження паренхіми нирок.
Патологічна анатомія	Зміни в нирках при запальних захворюваннях нирок. Аномалії розвитку нирок та сечовидільних шляхів. Сечокам¢яна хвороба. Кісти та пулини нирок.

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

1. Види ультразвукового обстеження органів сечовидільної системи, їх мета та завдання.

2. Ультразвукові ознаки нефролітіазу, запалення нирок, кіст та пухлин нирок, аномалій розвитку сечовидільної системи.

3. Ультразвукове дослідження при патології сечового міхура.

4. Радіонуклідні методи дослідження органів сечовидільної системи,їх мета та завджання.

5. Роль динамічної реносцинтиграфії в діагностиці захворювань органів сечовидільної системи.

6. Статична реносцинтиграфія, її роль у визначенні запальних та склеротичних уражень нирок при різних захворюваннях нирок.

7. ПЕТ та ОФЕКТ в діагностиці пухлинних уражень органів сечовидільної системи.

8. КТ та МРТ в діагностиці кістозних та вогнищевих уражень нирок.

9. Рентгенологічні ознаки уражень нирок та сечовидільних шляхів.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Протеїнурія	наявність білку в сечі, що переважно спостерігається при ураженні нирок. Патогенетичним механізмом появи білку в сечі є збільшення фільтрації та (або) зниження реабсорбції протеїну внаслідок патологічного процесу.
Природжені захворювання нирок	група нефропатій, які з'являються з моменту народження дитини внаслідок порушень процесів ембріогенезу.
Спадкові хвороби нирок	захворювання нирок, що обумовлені наявністю дефектних груп генів, гену чи його структури.
Пієлонефрит	неспецифічне інфекційно-запальне захворювання ниркового інтерстицію з послідовним ураженням усіх ниркових структур, що призводить до формуван-ня вогнищевого нефросклерозу
Гострий гломерулонефрит	двобічне дифузне захворювання нирок, яке характеризується бурним початком з гематурією та набряками (приблизно у 2/3 хворих), гіпертензією (приблизно у 50% хворих) і різними ступенями виразності транзиторної ниркової недостатності
Хронічний гломерулонефрит	група різноманітних первинних гломерулопатій, які характеризуються персистуючими прогресуючими запальними, склеротичними та деструктивними процесами з подальшим ураженням інших відділів нефрону
Хронічне захворювання нирок	пошкодження нирок, яке триває більше 3 місяців, що виявлене за структурними або функціональними порушеннями, з або без підвищеного рівня ШКФ, та проявляється одним або більше з наступних ознак: порушення в аналізах крові або сечі; порушення, виявленні при візуалізаційних дослідженнях; порушення, виявлені при біопсії нирки або рівень ШКФ <60 мл/хв/1.73 м2 протягом 3 місяців, з або без інших ознак пошкодження нирок, описаних вище
Артеріальна гіпертензія	рівень АТс і/або АТд ³ 95 процентілю згідно статі, віку, зросту визначається в 3-х або більше вимірюваннях
Аплазія нирки	Відсутність нирки (вроджена вада)
Гіпоплазія нирки	вроджена вада із зменшенням органу в розмірах, яке перевищує 2 сігмальні відхилення від норми
Полікістоз нирок	стан при якому в обох нирках виникають множинні кісти різних розмірів, які не пов¢язані з чашечками та мискою
Пієлоектазія	збільшення розмірів миски
Гідрокалікоз	розширення чашечок нирки
Міхурово-сечовідний рефлюкс	ретроградний закид сечі із сечового міхура в сечоводи та колекторну систему нирок

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Скласти план обстеження хворого з підозрою на захворювання нирок та сечовидільних шляхів.

2. Які є патологічні типи ренографічних кривих, їх стисла характеристика.

3. Які променеві ознаки сечокам¢яної хвороби (ультразвукові, радіонуклідні та рентгенологічні).

4. Які променеві ознаки травми нирки та сечового міхура.

5. Які променеві ознаки запальних захворювань нирок (ультразвукові, радіонуклідні та рентгенологічні).

6. Який променевий алгоритм та променеві ознаки нефрогенної гіпертензії.

7. Які променеві ознаки кіст та пухлин нирок (ультразвукові, радіонуклідні, рентгенологічні КТ та МРТ).

8. Які променеві ознаки вад розвику нирок та сечоводів, (нефроптоз, єдина нирка, подковоподібна, L- та S-подібні нирки. гіпотонія сечоводів)

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Розбір сонограм при сечокам¢яній хворобі, кістах нирок.

2. Перегляд та розбір допплерограмм ниркового кровотоку при аномаліях ниркових судин, кістах та пухлинах нирок.

3. Перегляд рентгенограм при різних захворюваннях нирок (сечокам¢яна хвороба, аномалії нирок, аномалії сечових шляхів, стеноз ниркової артерії).

4. Перегляд і аналіз екскреторних урограм для оцінки стану чашково-мискової системи нирок, прохідності сечоводів та оцінки екскреторної функції нирок.

5. Аналіз мікційних урограмм для оцінки наявності міхурово-сечовідного рефлюксу.

6. Визначення ділянок склерозу ниркової паренхіми при інфекціях сечових шляхів при сцинтиграфії нирок.

7. Оцінка порушень функціонального стану нирок при радіонуклідному дослідженні (динамічна реносцинтиграфія).

8. Аналіз КТ- та МРТ-грам при кістах і пухлинах нирок.

Зміст теми:

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК.

Гломерулонефрит

Діагноз гломерулонефриту встановлюється на підставі клініко-лабораторних даних. З методів променевих досліджень використовують УЗД, радіонуклідний та рентгенологічний (при наявності супутніх захворювань). УЗД при гломерулонефриті вказує на збільшення або зменшення розмірів нирок та зміни ехогеності паренхіми. Ці ознаки не патогмонічні для гломерулонефриті і зустрічаються при інших захворювань нирок. На другому етапі обстеження використовують радіонуклідний метод для оцінки функції нирок та ступеня її порушень. Найбільш інформативною методикою є НРАГ та ДРСГ з ^99mТс-ДТПО. Ниркова гемодинаміка (НГ) при ГН характеризується уповільненням артеріальної та венозної фаз кровотоку (Та, Тв), збільшенням часу аорто-ренального транзиту (Тар) та незначним зменшенням ємності артеріального русла нирок.

ДРСГ з ^99mТс-ДТПО визначає симетричні уповільнення фільтраційно-екскреторних процесів в нирках - ренограми паренхіматозного типу (рис.1). Завдяки достатній кількості функціонуючої паренхіми нирки чітко візуалізуються на сцинтифото.

Зміни НГ та функціонального стану нирок є значнішими при клінічно несприятливих варіантах захворювання (нефротичному синдромі з гематурією, наявності підвищеного артеріального тиску, порушенні азотовидільної функції нирок).

За результатами НРАГ та ДРСГ, отриманими до початку програмної терапії ГН, можна прогнозувати перебіг захворювання. При хронізації патологічного процесу в нирках або подальшому його прогресуванні з розвитком ХНН уповільнення Та та Тар, швидкості клубочкової фільтраці (КФ), періоду максимального накопичення РФП (Тмах), зростання відсотку виведення РФП до 20-ї хвилини дослідження (Е₂₀) вірогідні в порівнянні з контрольною групою (при інтактних нирках). Окрім того, подовження Та вірогідне при відсутності ефекту від лікування (прогресування) в порівнянні з результатами, характерними для хворих з повною клініко-лабораторною ремісією (ПКЛР). Загалом уповільнення Та>8с є свідченням значних змін НГ та несприятливого прогнозу захворювання.


Ренограми	Сцинтифото, 3 хв	Сцинтифото, 20 хв

Рисунок 1 - Ренограми та сцинтифото нирок з ^99mТс-ДТПО у хворого на ГН, в періоді розгорнутих клінічних проявів

На фоні лікування та після його завершення у більшості хворих документується покращення параметрів НРАГ та ДРСГ, однак, в катамнезі порушення функції нирок та уповільнення НГ зберігаються майже у чверті хворих з досягнутою ПКЛР, що свідчить про незавершеність патологічного процесу в нирках та необхідність постійного клініко-лабораторного і радіонуклідного моніторингу.

ДРСГ з ^99mТс-ПФдозволяє визначити ті ж функціональні параметри, що і дослідження з ^99mТс-ДТПО, але, при додатковому обстеженні через 1 годину, дає можливість оцінити ступінь деструктивних процесів в інтерстиційній тканині нирок за рахунок спорідненості РФП до вогнищ запалення - накопичення ^99mTc-ПФ в уражених нирках пов'язують із активацією процесу окисного фосфорелювання в клітинах та збільшенням проникності мембран, які в нормі не пропускають молекулу ПФ.

При гострому ГН на фоні розгорнутих клінічних проявів відсоток фіксації РФП в нирках перевищує майже у 4 рази аналогічні дані контрольної групи, а після лікування - зменшується, не сягаючи нормальних значень (таблиця 3). При хронічному ГН вихідні цифри накопичення ^99mТс-ПФ також зростають, але програмна терапія не сприяє їх зменшенню. Окрім того, документується асиметрія фіксації ^99mТс-ПФ до 1,5-2,0 (у хворих з інтактними нирками - не більше 0,3-0,4), незважаючи на двобічний характер ураження.

Збереження фіксації РФП в нирках на рівні 7-8% на фоні програмної терапії є прогностичною ознакою хронізації ГН, а 10-12% - прогресування захворювання. Зменшення ж відсотку фіксації в динаміці лікування від 6-7% до 4-5% характерне при ефективному лікуванні.

ПІЄЛОНЕФРИТ

При УЗД на боці ураження відзначається збільшення розмірів нирки, зміни ехогенності паренхіми, розщеплення миски. Більш інформативними є радіонуклідні дослідження. Найбільш інформативними методиками є НРАГ та ДРСГ з канальцевими РФП (^99mТс-ЕС, ^99mТс-МАГ3), багатоцільові дослідження з ^99mТс-ПФ, СРСГ з ^99mТс-ДМСО.

Перевагами ДРСГ з ^99mТс-ЕС, ^99mТс-МАГ3є можливість визначити асиметричність порушення функції (в першу чергу – екскреторної фази), затримку РФП в мисках (рис.2). Порівняльні дослідження показали високу кореляцію результатів РСГ з ^99mTc-ДТПО, ¹³¹J-гіпураном і ^99mTc-ДМСО.

При багатоцільових дослідженнях з ^99mТс-ПФ у хворих на ПН, також відзначається асиметричне порушення функції нирок, а при статичному обстеженні - підвищене нерівномірне включення РФП. Асиметрія включення РФП в уражену нирку перевищує в 2-3 рази накопичення в симетричній нирці, що залежить від тривалості патологічного процесу та його активності.

При СРСГ з ^99mTc-ПФ визначається активність запального процесу в ураженій нирці: I-II ступень - включення РФП 4,5 – 5,5%, III – 6 – 10%, IV – 10% та вище (рис.3). Симетрична нирка в активній стадії ПН також накопичує ПФ більше, ніж в нормі, що свідчить про її участь в запальному процесі в гострій фазі захворювання. В стадії ж ремісії відсоток включення РФП в симетричній інтактній нирці наближається до рівня контрольної групи.


Ренограми	Сцинтифото, 3 хв	Сцинтифото, 20 хв

Рисунок 2 - Ренограми та сцинтифото з ^99mТс-ДТПО у хворого на ПН (асиметрія фільтраційно-екскреторних процесів: ренограма лівої нирки - паренхіматозного типу, правої – нормальна)

Рисунок 3 - Фіксація ^99mTc-ПФ в нирках в нормі (А) та при хронічному ПН в стадії загострення (Б)

СРСГ дозволяє виявити рубцеві і інші вогнищеві кортикальні зміни, тубулярні дисфункції і аномалії розвитку. При використанні ^99mTc-ДМСО спостерігається прямий зв`язок внутрішньо- та міжниркового розподілу РФП з НГ, кліренсом ендогенного креатініну.^99mTc-ДМСО має високий рівень кортикальної фіксації і низьку екскрецію з сечею, що дозволяє чітко візуалізувати окремо корковий шар нирок. За відсотком накопичення цього РФП в нирковій паренхімі визначають функцію тубулярного апарату кожної нирки окремо, оцінюють кількість функціонуючої паренхіми.

Для більш детальної оцінки накопичення РФП в паренхімі нирок виконується багатопозиційна СРСГ з ^99mTc-ДМСО - еталонний метод виявлення дефектів коркового шару: 0 – дефектів немає, 1 - одна ділянка склерозу, 2 - дві ділянки, 3 - три і більше (рис.4).


Задня проекція	Ліва бокова проекція

Рисунок 4 – СРСГ з ^99mTc-ДМСО (дефекти коркового шару лівої нирки)

При наявності двох і більше ділянок склерозу або при сумнівних результатах СРСГ з ^99mTc-ДМСО призначається ОФЕКТ дослідження, яке дозволяє оцінити фіксацію РФП по зрізам в сагітальній, фронтальній та аксіальній площинах. ОФЕКТ методика більш інформативна у визначенні площі і поширеності ділянок склерозу ниркової тканини але супроводжується значнішим променевим навантаженням.

При ускладненнях пієлонефриту, таких як абсцес або карбункул призначають УЗД та КТ. Ці методи дозволяють визначити порожнину утворення, наявність в порожнині некротичних мас, контурі утворення.

Таким чином, тактика променевого дослідження при запальних захворюваннях нирок полягає в комбінації радіонуклідного дослідження з сонографією та КТ.

АртерІальна гІпертензІя.

АГ може бути первинною (ессенціальною) або вторинною (симптоматичною). Первинна АГ (ПАГ) – самостійне захворювання, при якому основним клінічним симптомом є підвищення АТс і/або АТд з невідомих причин. Краще користуватись терміном первинна, а не ессенціальна АГ, тому що «ессенціальна» має на увазі, що високий АТ є обов’язковим для життя хворого. Вторинна або симптоматична АГ – підвищення АТ, обумовлене відомими причинами – наявністю патологічних процесів в різних органах і системах. Нефрогенна АГ може бути:

вазоренальною (порушення притоку крові до нирки пов¢зане із звуженням ниркової артерії внаслідок фібромускулярної дисплазії, атеросклерозу, тромбозу, перегину судини при нефроптозі, аневризмі;

паренхіматозною - порушення внутрішньониркового кровотоку при гломерулонефриті або пієлонефриті.

Таблиця 1