Клинические проявления обычно регистрируются не ранее чем через3-4года после операции. При развернутой клинической картине симптоматика складывается в основном из трех компонентов:
•болевой синдром включает чаще монотонную, реже приступообразную боль в правом подреберье и правой половине эпигастральной области,
убольшинства боль менее интенсивна, чем до операции; берье и эпигастрии, не всегда устраняемая ненаркотическими анальгетиками. Ча ще определяется небольшая болезненность при пальпации и перкуссии в области медиальной половины послеоперационного рубца, которая явно не соответствует упорству и интенсивности боли. Периферическая кровь у большинства без осо бенностей. У 50% при выполнении радионуклидной сцинтиграфии выявляют накопление препарата ниже зоны общего желчного протока. При ЭРПХГ у 9095% обследованных обнаруживают удлиненную культю пузырного протока. В дистальной части ее нередко видны дефекты наполнения - камни.
Кисты холедоха редко встречающееся у взрослых заболевание. Диагностика кист холедоха - ЭРХПГ, МР-холангиография,холедохоскопия. В условиях неотложной хирургии дооперационная и даже интраоперационная ди агностика трудна, поэтому они просматриваются, и производится холецистэктомия, которая не избавляет больных от страданий.
Опухоли панкреатодуоденальной зоны встречаются достаточно часто. Случается, большей частью при недостаточном знании начальных проявлений заболевания, ошибочное удаление желчного пузыря (иногда с камнями). В дальнейшем при прогрессировании опухолевого роста выясняется истинная причина болезни.
Сращения и спайки после холецистэктомии обычное явление, особенно после дренирования брюшной полости. Однако они крайне редко вызывают значимое сдавление желчных путей. Лишь при метастазировании раковых кле ток в гепатодуоденальную связку возникает непроходимость желчных путей, и не столько за счет их сдавления, сколько в результате инфильтративного роста.
•нарушения циркуляции желчи проявляются чаще непостоянной и не высокой гипербилирубинемией, сочетающейся с такой же постоянной гиперферментемией (аминотрансферазы, ЛДГ, ЩФ, ГГТФ), реже наблюдается стойкая подпеченочная (обтурационная) желтуха;
•инфекционно-воспалительныйпроцесс, тесно связанный с нарушением циркуляции желчи; проявлением его служат лихорадка, повышение СОЭ, наконец, в случаях развития гнойного холангита наблюдаются потрясающие ознобы и лихорадка гектического типа.
Пальпация и перкуссия медиальной части правого подреберья по нижне му краю печени (зона левой доли печени) часто болезненна.
Ложный рецидив камнеобразования общего желчного протока («за бытые» камни).
Клинические проявления такие же, как при истинном рецидиве камнеоб разования. Отличие лишь в сроках начала клинических проявлений, которые обычно регистрируются впервые два года после операции. Лишь у ряда боль ных наблюдается и другое различие: если у больных с истинным рецидивом чаще наблюдаются мелкие размеры камней (диаметром 2-3мм.), то при ложном рецидиве встречаются камни любых размеров, но чаще крупные. С помощью ЭРПХГ выявляют камни у92-95%.Компьютерная томография используется обычно при неудачных попытках выполнения ЭРПХГ, так как ее диагностиче ские возможности несколько уступают возможностям ЭРПХГ. Применяют в основном для уточнения состояния головки поджелудочной железы.
Лечение: При невозможности оперативного лечения (из-затяжелых сопут ствующих заболеваний), а также при единичных мелких холестериновых кам нях проводят лечение солями желчных кислот. Довольно широко используется эндоскопическая папиллосфинктеротомия для извлечения камней общего желчного протока.
Стенозирующий папиллит
Для выраженных форм заболевания характерен болевой синдром. Обыч но боль локализуется правее и выше пупка, иногда в эпигастрии. У небольшой части больных боль мигрирует по различным отделам подреберья и эпига стральной области. Выделяют несколько видов боли:
•дуоденального типа - голодная или поздняя боль, длительная, моно тонная;
•сфинктерная - кратковременная схваткообразная, нередко возникаю щая с первыми глотками пищи;
•холедохеальная - сильная, монотонная, через 30-45мин после еды, особенно обильной, богатой жиром.
В тяжелых случаях боль отличается упорством, длительностью, часто со четаясь с тошнотой и рвотой, иногда - мучительной изжогой. Пальпация и пер куссия эпигастральной области у большинства дает неопределенный результат. Лишь у 40-45%больных определяется участок локальной болезненности на4-6см выше пупка, на2-5см правее средней линии. Периферическая кровь у большинства больных не изменена, лишь у20-30%при обострении отмечается небольшой лейкоцитоз и еще реже — умеренное увеличение СОЭ. Для обострения характерно чаще кратковременное(1-3сут), но значительное по вышение активности ЛДГ и аминотрансфераз сыворотки крови. Умеренное по вышение содержания билирубина в сыворотки крови при этом наблюдается не часто.
Одно из решающих мест в диагностике стенозирующего папиллита зани мает эндоскопический метод. При катаральном и стенозирующем папиллите нередко сосочек увеличен, достигает 1,5 см. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. На вершине сосочка нередко виден воспалительный белесоватый налет. Относительно характерным признаком стенозирующего папиллита счи тается уплощение сосочка. Иногда решающую роль в разграничении катараль ного и стенозирующего папиллита играют данные МР - холангиографии. При стенозирующем процессе определяется обычно умеренное (11-12мм) расшире ние общего желчного протока. При отсутствии в нем камней этот признак до статочно характерен именно для стенозирующего папиллита.
При радионуклидной холесцинтиграфии у 65-70%больных умеренно за медлено поступление радионуклидного препарата в двенадцатиперстную киш ку. У7-10%наблюдается парадоксальное явление - ускоренное поступление небольших порций препаратов в кишку, связанное,по-видимому,со слабостью системы сфинктеров большого дуоденального соска. При выполнении ЭРПХГ различная степень сужения терминальной части желчевыводящих путей наблюдается у70-90%обследованных.
Учитывая первостепенное значение стенозирующего папиллита в клинике ПХЭС, оценим суммарные возможности диагностики. Подтверждением диа гноза стенозирующего папиллита, как правило, служит выявленная эндоскопи ческая картина папиллита в сочетании с данными ретроградной панкреатохолангиографии (70-90%)и в сочетании с радионуклидными или биохимически ми признаками холестаза(10-30%).Однозначная оценка причин холестаза воз можна лишь у больных при отсутствии других причин нарушений желчеоттока (камни общего желчного протока и др.) дуоденального сосочка.
Лечение: Больные с наиболее тяжелыми формами, протекающими с упор ной болью, рвотой, повторной желтухой, похуданием, подлежат оперативному лечению. Чаще проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию. При бо лее легких формах назначают консервативную терапию, которая включает дие ту, антацидную, холинолитическую, антибактериальную, противовоспалитель ную, рассасывающую терапию.
