Лабораторные и инструментальные методы исследования при ПХЭС

Определения отдельных заболеваний, включаемых в ПХЭС

Истинное новообразование камней в поврежденном общем желчном протоке протекает нередко с нарушением циркуляции желчи и развитием ин­фекционно-воспалительного процесса.

Ложный рецидив камнеобразования, или «забытые» камни желчного протока - камни, существовавшие на момент операции и по разным причинам не удаленные из общего желчного протока в момент оперативного лечения.

Стенозируннций папиллит -рубцово-воспалительноесужение большого дуоденального сосочка, приводящее часто к развитию желчной, а иногда и пан­ креатической гипертензии, а также нарушению ощелачивания двенадцати­ перстной кишки.

Хронический билиарный панкреатит (хронический холепанкреатит) - хронический панкреатит, связанный с дисфункцией билиарной системы, чаще с желчной гипертензией.

Гепатогенные гастродуоденальные язвы - язвы, связанные с наруше­ нием функции печени и билиарной системы, в частности, наблюдаемые при желчной гипертензии.

Рубцовые сужения общего желчного протока - послеоперационные (посттравматические) сужения общего желчного протока разной степени, при­ водящие к нарушению циркуляции желчи и развитию инфекционно­ воспалительных процессов в желчных путях.

Синдром длинной культи пузырного протока - увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии культя пузырного протока, вызы­ вающая нередко выраженный болевой симптомокомплекс и оказывающаяся местом новообразования камней.

Эпидемиология

Постхолецистэктомический синдром имеет тенденцию к росту в основ­ номиз-заувеличения числа холецистэктомий и других оперативных вмеша­ тельств на желчных путях. Однако частота развития ПХЭС (на 100 опериро­ ванных больных) в последние годы несколько уменьшается за счет улучшения диагностики. Частота развития ПХЭС у оперированных пациентов колеблется от 5 до 25%

Среди больных с ПХЭС чаще (особенно у длительно неоперированных) встречается стенозирующий дуоденальный папиллит (30-50%).Нередко папиллит сочетается с камнями общего желчного протока (истинный и ложный реци­ див камнеобразования), билиарным панкреатитом и др. Камни общего желчно­ го протока (истинный и ложный рецидив) встречаются у10-20%, активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве - у10-15%больных.

К хирургическим неудачам относятся рефлюкс-холангитпосле оператив­ ной папиллотомии, билиодигестивные фистулы, недостаточность культи пу­ зырного протока с развитием абсцесса, различные виды (и степени) сужений общего желчного протока и др.

Этиология и патогенез

Причины, способствующие развитию ПХЭС:

•позднее проведение операции. Сюда относятся в первую очередь слу­ чаи, когда уже после подтвержденной активной формы ЖКБ развились миграция камня в общий желчный проток и (или) острый холецистит;

•неполноценное обследование до и во время операции. Сюда относятся невыполнение УЗИ и операционной холангиографии, в связи с чем, не обнаруживают камни и сужения общего желчного протока, стеноз большого дуоденального сосочка и другую патологию, что приводит к неполному объему хирургической помощи;

•собственно хирургические неудачи во время операции: повреждение протоков, неправильное введение дренажей, оставление длинной куль­ ти пузырного протока, наложение излишне узкого холедоходуоденоанастомоза, неизвлечение обнаруженных камней и др.

Вразвитии ПХЭС особое значение имеет состояние большого дуоде­ нального сосочка на момент выполнения операции на желчном пузыре. Повре­ ждение его часто связано с миграцией камня по общему желчному протоку. Стенозирующий папиллит играет важнейшую роль в развитии нарушений цир­ куляции желчи и возникновении желчной гипертензии. Стенозирующему папиллиту придаётся ведущее значение в патогенезе большинства заболеваний, относимых к ПХЭС, в первую очередь таких, как истинный рецидив камнеоб­ разования общего желчного протока, билиарный панкреатит, синдром длинной культи пузырного протока, гепатогенная гастродуоденальная язва.

При интактном на момент операции большом дуоденальном сосочке от­ личные результаты холецистэктомии наблюдаются у 90-95%оперированных. Совершенно иные результаты дают холецистэктомии при некорригированном сужении большого дуоденального сосочка. Поэтому в подобной ситуации все чаще холецистэктомию сочетают с папиллосфинктеротомией, которую нередко выполняют с помощью эндоскопа. Если оставляют стенозирующий дуоденаль­ ный папиллит без коррекции, то развитие ПХЭС вероятно у50-60%больных, подвергнутых лишь холецистэктомии. В развитии ПХЭС играют роль и другие

 

механизмы. В частности, все большее значение придается дуоденальной гипер­ тензии.

Большинство заболеваний, относимых к ПХЭС, нарушают нормальную циркуляцию желчи, что сопровождается холестазом, благоприятными условия­ ми для развития билиарной инфекции. Длительный, даже незначительный холестаз способствует глубоким нарушениям холестеринового обмена и у этих больных (в первую очередь у страдающих выраженным стенозирующим папиллитом и камнями общего желчного протока). Нередко наблюдается форси­ рованное прогрессирование атеросклероза с последующим развитием инфаркта миокарда или мозгового инсульта.

Классификация

Общепризнанной классификации постхолецистэктомического синдрома нет. Чаще в повседневной практике используется следующая систематизация:

1)Заболевания, связанные с ранее выполненным оперативным вмеша­ тельством:

•Резидуальный холедохолитиаз;

•Длинная культя пузырного протока или неполное удаление желчно­ го пузыря;

•Стенозирующий папиллит;

•Стеноз терминального отдела холедоха;

•Травматические стриктуры протоков вследствие ятрогенного по­ вреждения гепатикохоледоха;

•Инородные тела желчных протоков (лигатуры, дренажи).

2)Заболевания, напрямую не связанные с выполненной операцией:

•Хронический гастрит;

•Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

•Дуоденит;

•Хроническая дуоденальная непроходимость;

•Хронический панкреатит;

•Хронический гепатит;

•Хронический колит.

Лабораторные и инструментальные методы исследования при ПХЭС