Определения отдельных заболеваний, включаемых в ПХЭС
Истинное новообразование камней в поврежденном общем желчном протоке протекает нередко с нарушением циркуляции желчи и развитием инфекционно-воспалительного процесса.
Ложный рецидив камнеобразования, или «забытые» камни желчного протока - камни, существовавшие на момент операции и по разным причинам не удаленные из общего желчного протока в момент оперативного лечения.
Стенозируннций папиллит -рубцово-воспалительноесужение большого дуоденального сосочка, приводящее часто к развитию желчной, а иногда и пан креатической гипертензии, а также нарушению ощелачивания двенадцати перстной кишки.
Хронический билиарный панкреатит (хронический холепанкреатит) - хронический панкреатит, связанный с дисфункцией билиарной системы, чаще с желчной гипертензией.
Гепатогенные гастродуоденальные язвы - язвы, связанные с наруше нием функции печени и билиарной системы, в частности, наблюдаемые при желчной гипертензии.
Рубцовые сужения общего желчного протока - послеоперационные (посттравматические) сужения общего желчного протока разной степени, при водящие к нарушению циркуляции желчи и развитию инфекционно воспалительных процессов в желчных путях.
Синдром длинной культи пузырного протока - увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии культя пузырного протока, вызы вающая нередко выраженный болевой симптомокомплекс и оказывающаяся местом новообразования камней.
Эпидемиология
Постхолецистэктомический синдром имеет тенденцию к росту в основ номиз-заувеличения числа холецистэктомий и других оперативных вмеша тельств на желчных путях. Однако частота развития ПХЭС (на 100 опериро ванных больных) в последние годы несколько уменьшается за счет улучшения диагностики. Частота развития ПХЭС у оперированных пациентов колеблется от 5 до 25%
Среди больных с ПХЭС чаще (особенно у длительно неоперированных) встречается стенозирующий дуоденальный папиллит (30-50%).Нередко папиллит сочетается с камнями общего желчного протока (истинный и ложный реци див камнеобразования), билиарным панкреатитом и др. Камни общего желчно го протока (истинный и ложный рецидив) встречаются у10-20%, активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве - у10-15%больных.
К хирургическим неудачам относятся рефлюкс-холангитпосле оператив ной папиллотомии, билиодигестивные фистулы, недостаточность культи пу зырного протока с развитием абсцесса, различные виды (и степени) сужений общего желчного протока и др.
Этиология и патогенез
Причины, способствующие развитию ПХЭС:
•позднее проведение операции. Сюда относятся в первую очередь слу чаи, когда уже после подтвержденной активной формы ЖКБ развились миграция камня в общий желчный проток и (или) острый холецистит;
•неполноценное обследование до и во время операции. Сюда относятся невыполнение УЗИ и операционной холангиографии, в связи с чем, не обнаруживают камни и сужения общего желчного протока, стеноз большого дуоденального сосочка и другую патологию, что приводит к неполному объему хирургической помощи;
•собственно хирургические неудачи во время операции: повреждение протоков, неправильное введение дренажей, оставление длинной куль ти пузырного протока, наложение излишне узкого холедоходуоденоанастомоза, неизвлечение обнаруженных камней и др.
Вразвитии ПХЭС особое значение имеет состояние большого дуоде нального сосочка на момент выполнения операции на желчном пузыре. Повре ждение его часто связано с миграцией камня по общему желчному протоку. Стенозирующий папиллит играет важнейшую роль в развитии нарушений цир куляции желчи и возникновении желчной гипертензии. Стенозирующему папиллиту придаётся ведущее значение в патогенезе большинства заболеваний, относимых к ПХЭС, в первую очередь таких, как истинный рецидив камнеоб разования общего желчного протока, билиарный панкреатит, синдром длинной культи пузырного протока, гепатогенная гастродуоденальная язва.
При интактном на момент операции большом дуоденальном сосочке от личные результаты холецистэктомии наблюдаются у 90-95%оперированных. Совершенно иные результаты дают холецистэктомии при некорригированном сужении большого дуоденального сосочка. Поэтому в подобной ситуации все чаще холецистэктомию сочетают с папиллосфинктеротомией, которую нередко выполняют с помощью эндоскопа. Если оставляют стенозирующий дуоденаль ный папиллит без коррекции, то развитие ПХЭС вероятно у50-60%больных, подвергнутых лишь холецистэктомии. В развитии ПХЭС играют роль и другие
механизмы. В частности, все большее значение придается дуоденальной гипер тензии.
Большинство заболеваний, относимых к ПХЭС, нарушают нормальную циркуляцию желчи, что сопровождается холестазом, благоприятными условия ми для развития билиарной инфекции. Длительный, даже незначительный холестаз способствует глубоким нарушениям холестеринового обмена и у этих больных (в первую очередь у страдающих выраженным стенозирующим папиллитом и камнями общего желчного протока). Нередко наблюдается форси рованное прогрессирование атеросклероза с последующим развитием инфаркта миокарда или мозгового инсульта.
Классификация
Общепризнанной классификации постхолецистэктомического синдрома нет. Чаще в повседневной практике используется следующая систематизация:
1)Заболевания, связанные с ранее выполненным оперативным вмеша тельством:
•Резидуальный холедохолитиаз;
•Длинная культя пузырного протока или неполное удаление желчно го пузыря;
•Стенозирующий папиллит;
•Стеноз терминального отдела холедоха;
•Травматические стриктуры протоков вследствие ятрогенного по вреждения гепатикохоледоха;
•Инородные тела желчных протоков (лигатуры, дренажи).
2)Заболевания, напрямую не связанные с выполненной операцией:
•Хронический гастрит;
•Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
•Дуоденит;
•Хроническая дуоденальная непроходимость;
•Хронический панкреатит;
•Хронический гепатит;
•Хронический колит.
Лабораторные и инструментальные методы исследования при ПХЭС
