PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Ведущие причины ЧМТ:
1. автодорожный травматизм;
2. бытовая травма;
3. падение и спортивная травма;
Диагностические критерии: Обращают внимание на наличие видимых повреждений кожных покровов головы. Периорбитальная гематома («симптом очков», «глаза енота») свидетельствует о переломе дна передней черепной ямки. Гематома в области сосцевидного отростка (симптом Баттла) сопутствует перелому пирамиды височной кости. Гемотимпанум или разрыв барабанной перепонки может соответствовать перелому основания черепа. Носовая или ушная ликворея свидетельствует о переломе основания черепа и проникающей ЧМТ. Звук «треснувшего горшка» при перкуссии черепа может возникать при переломах костей свода черепа. Экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на формирование каротидно - кавернозного соустья или на образовавшуюся ретробульбарную гематому. Гематома мягких тканей в затылочно - шейной области может сопутствовать перелому затылочной кости и (или) ушибу полюсов и базальных отделов лобных долей и полюсов височной долей.
Несомненно, обязательным является оценка уровня сознания, наличия менингеальных симптомов, состояния зрачков и их реакция на свет, функции черепных нервов и двигательных функций, неврологических симптомов, повышение внутричерепного давления, дислокация мозга, развитие острой ликворной окклюзии.
Тактика оказания медицинской помощи:
Выбор тактики лечения пострадавших определяют характером повреждения головного мозга, костей свода и основания черепа, сопутствующей внечерепной травмой и развитием осложнений вследствие травмы.
Основная задача при оказании первой помощи пострадавшим с ЧМТ – не допустить развития артериальной гипотензии, гиповентиляции, гипоксии, гиперкапнии, так как эти
осложнения приводят к тяжелым ишемическим поражениям мозга и сопровождаются высокой летальностью.
В связи с этим в первые минуты и часы после травмы все лечебные мероприятия должны быть подчинены правилу «АВС»:
А (аirway) – обеспечения проходимости дыхательных путей;
В (breathing) – восстановление адекватного дыхания: устранение обструкции дыхательных путей, дренирование плевральной полости при пневмо -, гемотораксе, ИВЛ (по показаниям);
С (circulation) – контроль за деятельностью сердечно - сосудистой системы: быстрое восстановление ОЦК (переливание растворов кристаллоидов и коллоидов), при недостаточности миокарда – введение инотропных препаратов (допамин, добутамин) или вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон). Необходимо помнить, что без нормализации массы циркулирующей крови введение вазопрессоров опасно.
Показанием к интубации трахеи и проведению ИВЛ являются апноэ и гипоапноэ,
наличие цианоза кожи и слизистых оболочек. Интубация через нос имеет ряд преимуществ, т. к. при ЧМТ не исключается вероятность шейно - спинальной травмы (и
поэтому же всем пострадавшим до уточнения характера травмы на догоспитальном этапе необходимо фиксировать шейный отдел позвоночника, накладывая специальные шейные воротники). Для нормализации артериовенозной разницы по кислороду у пострадавших с ЧМТ целесообразно применение кислородно - воздушной смесей с содержанием кислорода до 35-50%.
Обязательным компонентом лечения тяжелой ЧМТ является устранение гиповолемии, и с этой целью обычно жидкость вводят в объеме 30-35 мл / кг в сутки. Исключением являются больные с острым окклюзионным синдромом, у которых темп продукции ЦСЖ напрямую зависит от водного баланса, поэтому у них оправдана дегидратация, позволяющая снижать ВЧД.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Для профилактики внутричерепной гипертензии и ее повреждающих головной мозгпоследствий на догоспитальном этапе применяют глюкокортикоидные гормоны и салуретики.
Глюкокортикоидные гормоны предупреждают развитие внутричерепнойгипертензии за счет стабилизации проницаемости гематоэнцефалического барьер и уменьшения транссудации жидкости в ткань мозга.
Они способствуют спадению перифокального отека в области травмы.
На догоспитальном этапе целесообразно внутривенное или внутримышечное введение преднизолона в дозе 30 мг
Однако следует иметь в виду, что из - за сопутствующего минералокортикоидного
эффекта преднизолон способен задерживать в организме натрий и усиливать элиминацию калия, что неблагоприятно сказывается на общем состоянии больных с ЧМТ.
Поэтому предпочтительнее использование дексаметазона в дозе 4-8 мг который практически не обладает минералокортикоидными свойствами.
При отсутствии нарушений кровообращения одновременно с глюкокортикоидными гормонами для дегидратации мозга возможно назначение быстродействующих салуретиков, например лазикса в дозе 20-40 мг (2-4 мл 1 % раствора).
Ганглиоблокирующие препараты при высокой степени внутричерепной гипертензии противопоказаны, так как при снижении системного кровяного давления может развиться полная блокада мозгового кровотока за счет сдавления капилляров мозга отечной мозговой тканью.
Для снижения внутричерепного давления — как на догоспитальном этапе, так и встационаре — не следует пользоваться осмотически активными веществами (маннит), ибо
при поврежденном гематоэнцефалическом барьере создать градиент их концентрации между веществом мозга и сосудистым руслом не удается и вероятно ухудшение состояния больного из - за быстрого вторичного повышения внутричерепного давления.
Исключение — угроза дислокации головного мозга, сопровождающаяся тяжелыми нарушениями дыхания и кровообращения.
В этом случае целесообразно внутривенное введение маннита (маннитола) из расчета 0,5 г / кг массы тела в виде 20 % раствора.
