Інтенсивна терапія на різних стадіях ГНН

Починати лікування необхідно з моменту дії етіологічного фактору, що призводить до розвитку ГНН. Оскільки у більшості випадків причиною є шок, то правильне та своєчасне проведення протишокових заходів, що спрямовані на боротьбу з гіповолемією, порушеннями мікроциркуляції, ДВЗ-синдромом, обумовлює тяжкість перебігу та прогноз захворювання. Необхідно відмінити усі ліки, що можуть спричинити токсичну ГНН, проводити санацію первинного вогнища запалення та т.і.

Хворих з ГНН потрібно негайно госпіталізувати у відділення реанімації або нефрології, де є методи екстракорпорального очищення крові. Спочатку призначають вуглеводну безсольову дієту. Якщо креатинін крові сягає 0,3 ммоль/л, добове споживання білка не повинне перевищувати 0,6 г/кг/добу. Раціон має бути достатньо калорійним (1800–2000 ккал/добу), вітамінізованим, бідним на калій, а в стадії олігоанурії — на натрій. Стадія анурії потребує суворого контролю водного балансу. Об’єм рідини, що вводиться хворому за добу, має перевищувати на 500 мл (з них ентерально — тільки 100 мл) суму діурезу та кількості рідини, що втрачається з блювотними масами, рідким калом. При анурії загальний об’єм рідини в раціоні не повинен перевищувати 400—600 мл. Однак слід враховувати, що підвищення температури на кожен °С має супроводжуватися збільшенням рідини в раціоні на 300–500 мл. На ранній поліуричній стадії призначається дієта, аналогічна дієті у першій стадії протягом двох діб, потім розширюється пропорційно зниженню азотемії та збільшенню діурезу.

У ранній період преренальної олігурії поряд з протишоковими засобами вводять внутрішньовенно 200 мл 20% манітолу з 400–800 мг фуросеміду. Якщо протягом двох годин діурез становить менше 20 мл/хв, має місце виражена гіподиспротеїнемія, доцільно вводити нативну плазму з петлевим діуретиком та тіазидами (відповідно 30–50 мг/кг/год та 100 мг/год).У першу добу розвитку ГНН несептичного генезу може бути використана комбінація селективного ниркового вазодилататора, натрій- та діуретика, ренопротектора допаміну (3 мг/кг/хв) з фуросемідом (10–15 мкг/кг/год) протягом 6–12 годин.

Гіперкаліємія корегується введенням 10–30 мл 10%- хлориду кальцію в 200–300 мл 40% глюкози та 40–50 ОД інсуліну. Це збільшує утворення глікогену, який сприяє переміщенню калію всередину клітини. Методом вибору боротьби з гіперкаліємією є застосування натрію полістеронсульфонату (резоніуму) орально по 15,0 3 рази на добу або ректально по 30,0 2 рази на добу.

Для боротьби з ацидозом під контролем кислотно-лужної рівноваги використовується 8% розчин натрію гідрокарбонату. При декомпенсованому метаболічному ацидозі олужнювальні розчини вводять внутрішньовенно.

На ранній стадії ренальної ГНН, в перші 2–3 доби розвитку гострого канальцевого некрозу, за відсутності повної анурії та гіперкатаболізму проводять консервативну терапію (фуросемід, манітол, інфузії рідин). Про її ефективність свідчить збільшення діурезу з щоденним зниженням маси тіла на 0,25–0,5 кг. Якщо втрата маси тіла перевищує 0,8 кг/добу і поєднується з наростанням рівня калію в крові, можна припустити виникнення гіпергідратації, а це вимагає більш жорсткого контролю за водним режимом. Для лікування ренальної ГНН на фоні сепсису, СНІДу, гострого вірусного гепатиту, пієлонефриту, гострого інтерстиціального нефриту інфекційної етіології потрібна антибактеріальна, противірусна терапія. Імуносупресивна терапія призначається при медикаментозному гострому інтерстиціальному нефриті, швидкопрогресуючому гломерулонефриті, системних васкулітах. Лікування ренальної ГНН у разі розвитку олігурії у хворих з мієломною хворобою, уратним кризом, рабдоміолізом, гемолізом рекомендується безупинна (до 60 годин) інфузійна олужнювальна терапія, що включає введення манітолу разом з ізотонічним розчином хлориду натрію, бікарбонату натрію та глюкози (у середньому 400–600 мл/год) і фуросемідом. Завдяки такій терапії діурез підтримується на рівні 200–300 мл/год, зберігається лужна реакція сечі (рН > 6,5), що запобігає внутрішньоканальцевому утворенню сечових циліндрів і забезпечує виведення вільного міоглобіну, гемоглобіну, сечової кислоти. У разі розвитку ренальної ГНН на фоні швидкопрогресуючого гломерулонефриту, гострого інтерстиціального нефриту, гострого пієлонефриту, базисна консервативна терапія доповнюється імунодепресантами, антибіотиками, плазмаферезом. Останній рекомендується також хворим із краш-синдромом для видалення міоглобіну і лікування синдрому ДВЗ. При ГНН, спричиненої сепсисом або отруєнням, використовують гемосорбцію, що забезпечує видалення з крові різних токсинів. За відсутності ефекту від зазначеної консервативної терапії понад 2–3 доби значно зростає ризик виникнення ускладнень від застосування великих доз фуросеміду (ураження слуху) і манітолу (гіперкаліємія, гостра серцева недостатність, гіперосмолярність), тому переходять до активнішої терапії.

При ГНН з вираженим гіперкатаболізмом, анурією, критичною гіперкаліємією, ацидотичною прекомою діалізне лікування починають негайно. Показаннями до гемодіалізу при ГНН є: олігурія (< 200 мл/12 год), каліємія (> 7 ммоль/л), ацидоз (рН < 7,1), лужний резерв крові < 12 мекв/л, азотемія (сечовина крові > 30 ммоль/л), набряк життєво важливих органів (мозку, легень), уремічна енцефалопатія, кома, перикардит, нейроміопатія, передозування діалізабельних ліків. Наявність двох із цих критеріїв є показанням до термінового початку гемодіалізу, а одного — для принципового вирішення питання щодо доцільності переведення хворого на лікування діалізом. Вибір діалізного лікування визначається особливостями ГНН. При некатаболічній ГНН за відсутності тяжкої гіпергідратації (з залишковою функцією нирок) використовують гострий гемодіаліз. Однак у разі некатаболічної ГНН у дітей, пацієнтів старечого віку, при тяжкому атеросклерозі, медикаментозній ГНН (аміноглікозидний гострий канальцевий некроз) може бути достатньо ефективним також гострий перитонеальний діаліз, який легше переноситься хворими і не вимагає такого жорсткого лабораторного контролю, як при гемодіалізі, а також за наявності протипоказань до останнього — тромбоемболічна хвороба, крововилив у мозок, шлунково-кишкова кровотеча. Поліпшення клінічного стану хворого, збільшення діурезу, відсутність росту показників азотемії дозволяють утриматися від подальшого лікування гемодіалізом. Показанням до застосування плазмаферезу при ГНН є такі її причини, як гемолітико-уремічний синдром, тромботична тромбоцитопенічна пурпура, синдром Гудпасчера, тяжка міастенія, септичний шок та протеїнзв’язуюча медикаментозна інтоксикація. Для лікування хворих із критичною гіпергідратацією і метаболічними порушеннями з успіхом використовують гемофільтрацію. У хворих з ГНН без залишкової функції нирок гемофільтрацію проводять безупинно протягом усього періоду анурії (постійна гемофільтрація). За наявності мінімальної залишкової функції нирок проведення процедури можливе в інтермітуючому режимі (інтермітуюча гемофільтрація). В залежності від виду судинного доступу постійна гемофільтрація може бути артеріо-венозною (при стабільності гемодинаміки) та вено-венозною. Остання показана хворим з ГНН, у яких наявні критична гіпергідратація і нестабільна гемодинаміка (гіпотензія, падіння серцевого викиду). Вено-венозна гемофільтрація здійснюється з використанням венозного доступу, перфузія крові через гемодіалізатор — за допомогою помпи, яка гарантує адекватний кровотік для підтримки необхідної швидкості ультрафільтрації. Переривчастий гемо- і перитонеальний діаліз мають дещо обмежену ефективність і переносимість. Безупинна замісна терапія усе ширше застосовується при лікуванні ГНН у пацієнтів, що перебувають у критичному стані. Перевагами безупинного лікування є стійка корекція біохімічних показників, повільне, безперервне видалення рідини і стабільність параметрів серцево-судинної системи.

Головне завдання лікування постренальної ГНН полягає в усуненні обструкції і відновленні нормального пасажу сечі. Після цього постренальна ГНН у більшості випадків швидко ліквідується. Важливим є призначення антибіотиків з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження крові та сечі, антибіотикограми, а також рівня креатинінемії. Протипоказане застосування нефротоксичних препаратів. Для боротьби з мікротромбоутворенням у перші години розвитку ГНН потрібно ввести 5–10 тисяч ОД гепарину (5–10 ОД/кг/год), бажано зі свіжозамороженою плазмою — джерелом антитромбіну ІІІ. У разі домінування в клінічній картині кровоточивості доцільно вводити великі об’єми свіжозамороженої плазми з 5 тис. ОД гепарину. Якщо консервативне лікування некатаболічної ГНН є безуспішним протягом 2–3 днів, наростають олігурія та азотемія, продовжувати таку терапію небезпечно внаслідок збільшення ризику від застосування великих доз фуросеміду (ототоксичність) і манітолу (гостра серцева недостатність, гіперосмолярність, гіперкаліємія), доцільно використовувати екстракорпоральні методи детоксикації. Діалізні методи застосовують при постренальній ГНН у випадках, якщо, незважаючи на відновлення прохідності сечоводів, анурія зберігається. Це зазвичай спостерігається при приєднанні апостематозного нефриту чи уросепсису. У поліуричному періоді велика увага має бути приділена профілактиці у хворих з ГНН гіпогідратації та гіпокаліємії, боротьбі з інфекційними проявами, анемією, що має схильність до прогресування, незважаючи на зменшення чи навіть ліквідацію гіперазотемії. Проте значне удосконалення методів лікування, летальність при ГНН залишається високою, але в цілому прогноз преренальної та постренальної ГНН кращий, ніж ренальної. Прогностично несприятливими є олігурична та особливо анурична ренальна ГНН (у порівнянні з неолігуричною), а також ГНН із вираженим гіперкатаболізмом. Погіршують прогноз при ГНН приєднання інфекції (сепсису), літній вік хворих.Для профілактики ГНН необхідно враховувати певні групи ризику: новонароджені, особи старше 60 років, певні захворювання і синдроми (пізній токсикоз вагітних, обструктивні захворювання нирок, нефротичний синдром; ХНН, подагра, генералізований атеросклероз, цукровий діабет, хронічна серцева недостатність, цироз печінки, медикаментозна хвороба, алкоголізм, наркоманія), травми (множинна травма, масивні опіки, операції на серці та судинах).У таких осіб необхідно вдаватися до більш інтенсивних протишокових заходів, застосовувати раннє призначення інгібіторів фосфодіестерази та блокаторів кальцієвих каналів. У хворих із групи ризику слід уникати різкого зниження артеріального тиску та об’єму циркулюючої крові, використання рентгеноконтрастних препаратів, нефротоксичних медикаментів. Як цитопротектори також застосовуються антиоксиданти (глютатіон, вітамін Є). Для профілактики післяопераційної ГНН використовуються петлеві діуретики та манітол.У 35–40 % випадків неускладненого перебігу ГНН настає повне одужання, у 10–15 % — часткове одужання (“одужання з дефектом”). У частини хворих можливий перехід в інтерстиціальний нефрит, пієлонефрит або в хронічну ниркову недостатність, предиктором чого може бути тривалість анурії понад 4 тижні. Останнє спостерігається найчастіше при білатеральному кортикальному некрозі, швидкопрогресуючому гломерулонефриті, системних васкулітах, злоякісній гіпертензії. При повному одужанні після ГНН хворий повинен ще протягом двох років спостерігатися у нефролога.

3. Гостра печінкова недостатність (ГПечН)

Захворювання печінки - один з найпоширеніших видів патології в клініці внутрішніх і хірургічних хвороб. Гострі, хронічні гепатити, цирози печінки можуть розвиватися під впливом інфекційних (вірусних і бактеріальних) агентів, екзогенних хімічних сполук, при радіаційній поразці, дефіциті протеїну, незамінних амінокислот, ліпотропних речовин, вітамінів, при гемодинамічних розладах. По причинам смерті населення земної кулі, хвороби печінки перебувають на восьмому місці. У фінальній стадії захворювання при цьому, як правило, є присутнім синдром гострої печінкової недостатності (ГПечН).

ГПечН - критичний стан організму, що характеризується розвитком гострого дефіциту функцій печінки, важкого синдрому інтоксикації, токсичної енцефалопатії та супроводжується високою летальністю. Основною ознакою, що відрізняє важкі форми ГПечН, є розвиток у хворих енцефалопатії. Виділяють також синдром малої печінкової недостатності - будь-яке порушення метаболізму печінки без формування энцефалопатії. Терміну малої печінкової недостатності відповідає термін гепатодепресія, а великої печінкової недостатності - гепатаргія.

Клінічно розрізняють наступні види ГПечН:

1) печінково-клітинну недостатність (ендогенна гепатоцеребральна недостатність із некрозом і цитолізом гепатоцитов, правдива (Kalk H.), ендогенна (Klekner M.), первинна (Rissel E.) недостатність печінки, «розпадна» кома);

2) портально-печінкову недостатність (портокавальна екзогенна гепатоцеребральна недостатність, гепатопортальна енцефалопатія, портальна энцефалопатія (Sherlock Sh.), екзогенна недостатність печінки (Klekner M.), портосистемна енцефалопатія, шунтова або «обхідна» кома);

3) змішану форму, обумовлену механізмами патогенезу ендогенної й екзогенної гепатоцеребральной недостатності.

Етілогічні фактори

Гостра печінково-клітинна недостатність розвивається при інфекційних гепатитах, викликаних вірусами гепатиту А, В, інфекційного мононуклеозу, збудниками лептоспірозу, бруцельозу, черевного тифу й паратифів, ієрсиніозу, малярії, токсоплазмозу й інших контагіозних захворювань. Клінічні прояви хімічної поразки печінки з потенційним ризиком формування синдрому ГПечН виявляються більш ніж в 30% випадків гострих отруєнь. До ксенобіотиків, що надходить у процесі життєдіяльності в організм людини й здатні викликати поразки печінки, відносяться промислові отрути, пестициди, канцерогени, синтетичні лікарські сполуки, харчові добавки антиоксидантної дії, барвники, хімічні продукти побутового користування й ін. До отрут виборчої або переважної гепатотоксичності відносять ароматичні вуглеводи і їхні похідні (бензол, бромбензол, ксилол), хлорорганічні пестициди (дихлор-дифеніл-трихлоретанол, гексахлорциклогексан, хлордан, гептахлор), хлоровані алифатические вуглеводні, що застосовуються в якості розчинників (дихлорэтан, тетрахлорметан, трихлорэтилен), ацетон, сульфат заліза, фосфор, рослинні токсини блідої поганки, хрестовика, горчака, геліотропа. Ці речовини і їхні метаболіти токсично впливають на гепатоцити, навіть тоді, коли утворюються або надходять в організм у дуже малих кількостях. Серед технічних рідин отруєння з наявністю ушкодження печінки викликають продукти переробки нафти (бензин, лігроїн), тетраетилсвинець. Важкі поразки гепатоцитів спостерігаються при влученні в організм таких хімічних елементів як вісмут, кадмій, мідь, золото, миш'як. З кожним роком росте кількість токсичних гепатитів від уживання алкоголю і його сурогатів.

Оскільки основні процеси біотрансформації лікарських речовин відбуваються в печінці, цей орган найбільш підданий їхнім шкідливим впливам. Гепатотоксичний вплив мають засобу для наркозу, що містять галоген (галотан, фторотан, метоксіфлуран, трилен), антибіотики групи тетрацикліну й макроліди (тетрациклін, метациклін, доксициклін, эритроміцин, олеандоміцин), нестероїдні протизапальні засоби (ацетилсаліцилова кислота, индометацин, бруфен, парацетамол), протитуберкульозні препарати (циклосерин, пиразінамід), протипротозойні (хінгамін, акрихін), діуретики (фуросемід, етакринова кислота, атофан), сульфаніламіди, протидиабетичні препарати (сульфанілсечовинні похідні й бігуаніди), фенотіазінові нейролептики, антикоагулянти непрямої дії, дисульфірам (тетурам).

Ендогенна ГПечН може розвиватися у хворих жовчокам’яною хворобою, пухлинами гепатобіліарної і панкреатодуоденальної зони. Ризик цього ускладнення зростає у пацієнтів з гострими й хронічними гнійними холангитами, абсцесами печінки, при гострій жировій дистрофії печінки вагітних. Описано випадки формування печінково-клітинної недостатності при радіаційних поразках організму.

Стосовно гострих гепатитів також застосовується термін фульминантної або блискавичної ГПечН.

Печінково-клітинна ГПечН обумовлена цитолізом гепатоцитів при гострих і підгострих некрозах печінки, швидким зменшенням маси її функціонуючої паренхіми. Цитолітичний синдром визначає глибину печінкової коми. Глибина коми завжди є показником ваги процесу. При загибелі до 60% гепатоцитів прогноз для життя сумнівний.

Портально-печінкова недостатність спостерігається переважно у хворих цирозом печінки з розвиненими портокавальными анастомозами, коли кров, яка відтікає від кишковика, містить токсичні продукти та надходить по системі воротної вени, у результаті наявності портальної гіпертензії не проходить через паренхіму печінки, а скидається в системний кровообіг по судинам-шунтам.

Розвитку «шунтової» коми сприяють:

− всмоктування продуктів розпаду білка, після шлунково-кишкових кровотеч і розкладання крові, що вилила, у кишковику;

− активація симбіонтного травлення при наявності механічної або динамічної кишкової непрохідності (ілеус, перитоніт, панкреатит, травматична хвороба);

− зниження печінкового кровотоку, циркуляторна гіпоксія (гостра недостатність кровообігу будь-якої етіології);

− гипохлоремія й гіпокаліємія, що приводять до формування метаболічного алкалозу, що сприяє посиленню всмоктування аміаку в кишковику;

− алкогольна інтоксикація.

Всі вищевказані фактори здатні провокувати також розвиток змішаної коми, що спостерігається при сполученні цирозу печінки й осередкового цитолізу гепатоцитов.

Патофізіологія розвитку

Функції печінки й механізми патогенезу ГПечН.

Для детальної систематизації походження важких розладів життєдіяльності, що супроводжуються ГПечН, необхідно розглянути основні функції, здійснювані печінкою в організмі. Найважливішими з них є дезінтоксікаційна, жовчовивідна, пигментоутворююча, белковосинтетична (включая продукцію факторів згортання крові й переамінірування амінокислот), сечовиноутворююча, вітаміноутворююча. Печінка бере активну участь в обміні вуглеводів, транспорті нейтральних жирів, руйнуванні біологічно активних речовин, які утворюються в інших органах і тканинах організму.

Відповідно до дефіциту перерахованих вище функцій печінки при ГпечН формуються наступні патологічні синдроми й прояви поліорганної недостатності:

− синдром поразки центральної нервової системи (ЦНС) (токсична енцефалопатия);

− геморагічний синдром;

− синдром цитолітичної і холестатичної гіпербілірубінемии;

− синдром порушень водно-електролітного обміну й водно-білкового дисбалансу;

− синдром порушень кислотно-лугової рівноваги;

− гепаторенальный синдром;

− синдром поразки шлунково-кишкового тракту (ерозивний геморагічний гастродуоденіт і динамічна кишкова непрохідність);

− синдром порушення клітинного складу крові (прогресуюча анемія й нейтрофільний лейкоцитоз).

У фінальній стадії поліорганної недостатності при ГПечН проявляються:

− центрогенна й бронхолегочна гостра дихальна недостатність, як наслідок печінкової коми й респіраторного дистрес-синдрому;

− гостра недостатність кровообігу в результаті токсичної міокардіодистрофії й порушень судинного тонусу.

Патогенетичні механізми токсичної енцефалопатии при ГПечН

1. Аміак є токсичною речовиною, і нагромадження його в більших кількостях становить значну небезпеку для організму. У нормі більша частина аміаку усувається за допомогою ряду спеціальних реакцій, у результаті яких він перетворюється в індиферентні для організму з'єднання.

Один з найважливіших механізмів знешкодження аміаку, що виникає в ході процесів обміну - використання його для утворення амідних груп. Аспарагінова й глютамінова кислоти, завжди наявні в тканинах у вільному стані, уловлюють аміак, що утворився, шляхом реакції амідування. При цьому із глютамінової кислоти при участі АТФ синтезується глютамін, а з аспарагінової кислоти - аспарагін. Цим шляхом відбувається усунення аміаку в багатьох органах (мозок, печінка, нирки, м'язи). Аміак також може споживатися в процесі перетворення слабких органічних кислот з утворенням амінокислоти гліцину. Процес відбувається із залученням відновленого никотинамідаденіндінуклеотіда (НАД(Н2) і гідрокарбонатних аніонів.

Однак, основний шлях знешкодження аміаку пов'язаний з утворенням сечовини в печінці. Майже повне припинення утворення сечовини в організмі тварин з фістулою Екка показує, що інші органи не можуть замінити печінку в її сечовиноутворюючій функції. (Фістула Екка - створення соустя між воротною і нижньою полою веною з наступною перев'язкою воротної вени вище цього соустя. У результаті вся кров, що відтікає від органів черевної порожнини, надходить безпосередньо в нижню порожню вену, минаючи печінку.) Процес утворення сечовини з аміаку в печінці зветься орнитиновим циклом. Проміжними продуктами є карбамілфосфат, цитрулін, аргініноянтарна кислота й аргінін, що гідролітично розщеплюється на кінцевому етапі до сечовини й амінокислоти орнітину. Орнітин знову вступає в реакцію однойменного циклу. Процес може протікати як в аеробних, так і в анаеробних умовах, але вимагає витрати АТФ.

При масивному цитолізі гепатоцитів різко знижується зв'язування аміаку в печінці й він надходить у системний кровообіг. Наявність портальної гіпертензії визначає скидання крові яка утримує аміак та що відтікає від кишковака через мережу портокавальних анастомозів, внаслідок чого знешкодження його не відбувається. Збільшенню кількості аміаку в кишковику сприяють багата протеїном дієта, активація мікрофлори й бродильних процесів у шлунково-кишковому тракті, розкладання крові, що вилила в кишковик, при шлунково-кишкових кровотечах, які часто спостерігаються у хворих із цирозами, дефіцитом факторів згортання крові. Аміак легко проникає через біологічні мембрани, підвищує проникність гематоенцефалічного бар'єру. Нервова система особливо чутлива до аміаку, нагромадження якого ініціює психомоторне порушення, що переходить потім у сопор і кому, сприяє прояві судорожної активності.

2. Крім аміаку на формування енцефалопатии при ГПечН позначається зниження знешкодження таких токсичних продуктів, як фенол і його похідні, скатол, індол, метілмеркаптан. Поява характерного солодкуватого «печінкового» запаху від хворих з ГПечН зв'язують із виділенням через дихальні шляхи саме метілмеркаптана.

3. Особливе значення надається порушенню переамінірування ароматичних амінокислот (триптофану, тирозину, фенілаланіну). Вони є попередниками великої кількості високоактивних біологічних з'єднань - гормонів і нейромедіаторів, що визначають нормальне функціонування організму. Порушення утворення нейромедіаторів і їхній дисбаланс у ЦНС можуть обумовити порушення свідомості, перекручування механізмів керування, психомоторне порушення й каталепсію. Порушення переамінірувння триптофану приводить до підвищеної продукції кінуренінів - хімічних сполук, які викликають стан тривоги і є ендогенними конвульсантами. Зниження утворення в ЦНС серотоніна й дофаміна сприяє посиленню судорожного синдрому.

4. Підвищення концентрації білірубіна в плазмі крові, особливо його непрямої фракції, стимулює дистрофічні процеси в нейронах ЦНС і є одним з механізмів патогенезу енцефалопатії.

5. Зниження белковосинтетичної функції печінки, зменшення продукції альбуміну й гіперглобулінемія погіршують реологію крові. Падіння коллоїдно-осмотичного тиску внутрісудинної рідини призводить до посиленої затримки води в інтерстиції. Зниження змісту протеїну й надлишок вільної води створюють умови для затримки рідини в міжклітинному просторі ЦНС і формування набряку мозку. Затримка води в організмі хворих з печінковою недостатністю відбувається ще й у зв'язку з порушенням руйнування в тканині печінки гормонів альдостерону й вазопресину. Це призводить до посилення реабсорбції натрію й води в ниркових канальцах. При активації катаболічних процесів зменшується зміст калію. У внутрішньоклітинній рідині росте концентрація іонів натрію. ЦНС чутлива до цих процесів. Таким чином, порушення білкового й водно-електролітного обміну також є ланкою патогенезу церебральної недостатності при ГПечН.

Провокуючими моментами для запуску патологічних механізмів печінкової енцефалопатії можуть служити також порушення синтезу ацетилхоліну в ЦНС, дефіцит глюкози, будь-який вид гіпоксії.

Геморагічний синдром

Печінка бере активну участь у гемостазі, тому що в ній синтезується більшість факторів згортання крові. Система воротної вени є природним резервом антиактиватора плазминогену. Плазминоген - неактивний попередник плазміну, один з основних компонентів системи фибрінолізу, також утворюється в печінці. Кров, що проходить через здорову печінку, здобуває специфічний фибринолітичний потенціал. Він характеризується низькою активністю ферментативного фибрінолізу (робота антиактиватора) і високою активністю неферментативного, завдяки утворенню в печінці комплексів гепарина з фібриногеном і плазміногеном. Інгібітори й гепаринові комплекси, потрапляючи в системний кровобіг, беруть участь у регуляції фибринолітичної активності крові всього організму. Різке зниження кількості функціонуючих гепатоцитів і зростання процесів портокавального шунтування створюють умови для порушення балансу згортуючої й фибрінолітичної систем.

Поразки печінки нерідко супроводжуються розладами гемостазу - тромбоутворенням або геморагіями. Результати більшості дослідників свідчать про формування при них синдрому дисемінованого внутрісудинного згортання (ДВС). Зокрема, при цитолітичному синдромі виділення з ушкоджених кліток печінки тканинного тромбопластину ініціює коагулопатію споживання. Відзначено, що вже при середньотяжкому перебігу вірусного гепатиту спостерігаються всі лабораторні ознаки ДВС. Клінічні прояви його: поява петехій на шкірі, кровоточивість слизових оболонок, місць ін'єкцій, носові, маткові, шлунково-кишкові кровотечі, іноді - субарахноідальні крововиливи.

При погіршенні клінічного стану при ГПечН знижується зміст протромбіну, фібриногену, кількості тромбоцитів, відзначається підвищення концентрації в крові продуктів розщеплення фібриногену/фібрину й рівня розчинного фібрину. При важких формах інфекційних і токсичних гепатитів ДВС протікає особливо бурхливо, значно обтяжуючи основне захворювання.

Коагулопатичний потенціал крові порушується й у хворих цирозом печінки. При цирозі печінки можлива продукція зміненої молекули фібриногену з високою тенденцією до утворення розчинних комплексів фібриноген-фібрин-мономер зі слабкої полімеризаційною здатністю, протеоліз фібриногену внаслідок дії інших ферментів, активованих при поразці органа, утворення розчинних комплексів як наслідок диспротеінемії й присутності аномальних білків.

Таким чином, порушується полімеризація мономерів фібрину, його стабілізація, що обумовлює коагулопатію. Крім згортуючої страждає також фібринолітична система. У хворих відзначається низький рівень у плазмі крові антитромбіну III через його недостатню продукцію. Зміст антитромбіну III розглядають як показник печінкової недостатності при коагулопатии споживання.

У крові воротної вени хворих цирозом переважають функціонально активні тромбоцити, а в периферичній крові - менш активні. Наявність спленомегалії у хворих із цирозом визначає також посилене руйнування тромбоцитів і поява тромбоцитопенії. Зниження адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів поряд із тромбоцитопенією є одним з важливих механізмів патогенезу ДВС при цирозах печінки.

При формуванні змішаної ГПечН первісну стимуляцію ДВС здійснюють некротизовані гепатоцити. Відкладення фібрину в судинах мікроциркуляції може викликати подальше ушкодження паренхіми печінки й, отже, ще більше порушити її гемостатичну функцію. Значне зменшення ендотеліальної поверхні в результаті розвитку коллатералей і розширення синусів селезінки привертають до локального тромбозу. Розвитку й прогресуванню ДВС при цирозах печінки сприяють також активація основного захворювання, що супроводжується гемолізом, портальна гіпертензія.

Для припинення внутрісудинного згортання крові у хворих цирозом печінки, особливо при ускладненні ГПечН із початку 80-х років ХХ сторіччя застосовується гепарин. У той же час результати клінічних спостережень указують, що ефект такої антикоагулянтної терапії часом буває важкопередбаченим. Введення ідентичних доз гепарину призводить до прояви протилежних клініко-лабораторних ефектів - від відсутності необхідної антитромботичного дії до маніфестації геморагічного синдрому.

Причина криється у відсутності селективності інгібірування нефракціонованими гепаринами факторів згортання крові. Комплекс, що утворюється з антитромбіном III, інгібірує при цьому активовані II (тромбін), IX (Кристмаса), Х (Стюарта-Прауера) і ХII (Хагемана) фактори. Відзначається зниження агрегаційної здатності тромбоцитів і підвищення проникності судинних стінок. Впровадження в клінічну практику низькомолекулярних гепаринів (зокрема, фраксипарину), основний механізм дії яких полягає в сильному інгібіруванні активованого Х фактора й незначному придушенні активності тромбіну, дозволило значно скоротити число ускладнень антикоагулянтної терапії. Достоїнством фраксипарину є можливість досягнення ефективної антитромботичної дії без значних змін згортання крові. Антитромботична активність зберігається протягом 18-24 годин після підшкірного введення препарату.

Гіпербілірубінемия

Синдром, що розвивається внаслідок нагромадження в крові надлишкової кількості білірубіна, називається жовтяницею. Білірубін утвориться з гема, що звільняється при розпаді молекули гемоглобіну. Процес біліирубіноутворення відбувається в печінці, селезінці й еритроцитах. Щодня утвориться близько 300 мг неконъюгованого білірубіну. Зміст його в сироватці крові визначається балансом між швидкістю розпаду еритроцитів і видільною здатністю печінки. Вільний білірубін являє собою токсичну речовину. При підвищенні його концентрації в крові розвиваються явища важкої інтоксикації з порушенням функцій ЦНС. Вільний («непрямий») білірубін, що надходить зі струмом крові в печінку, піддається в гепатоцитах знешкодженню з утворенням білірубіна диглюкуроніду. Білірубіна диглюкуронід (конъюгований, зв'язаний, «прямий»), на відміну від вільного (неконъюгованого, «непрямого»), є речовиною досить індиферентною. У жовчі завжди присутний диглюкуронід білірубіну, і частково моноглюкуронід білірубіну. У крові при різних формах жовтяниць, звичайно, виявляються в тому або іншому співвідношенні обидві його форми.

Порушення обміну білірубіна звичайно веде до підвищення змісту його в крові - гіпербілірубінемії (білірубінемії). Збільшення рівня вільного білірубіна спостерігається при підвищеному гемолізі, недостатності захоплення білірубіна гепатоцитами й при зниженні конъюгаційної функції печінки. Наростання концентрації зв'язаного білірубіна в плазмі крові має місце при порушенні екскреції білірубіна з гепатоцитів і виділення його через жовчні протоки.

Видима жовтяниця з'являється при білірубінемії більше 35 мкмоль/л. Розрізняють білірубінофільні й білірубінофобні тканини. Шкіра, слизові оболонки й внутрішня стінка кровоносних судин офарблюються найбільше сильно. У той же час роговиця ока, хрящі й нервова тканина офарблюються слабко. Слина, шлунковий сік, слізна рідина звичайно не бувають жовтими.

Виділяють печінкову (паренхіматозну, інфекційно-токсичну), підпечінкову (механічну) і надпечінкову (гемолітичну) жовтяниці.

Печінкова жовтяниця розвивається в результаті ушкодження гепатоцитів, при цьому лізосоми печінкових кліток виділяють жовч у лімфатичні й кровоносні судини. Є й можливість зворотного всмоктування жовчі з жовчних протоків у кров. У крові збільшується рівень зв'язаного й вільного білірубіну, що обумовлено зниженням активності глюкуронілтрансферази в ушкоджених клітках і порушенням утворення глюкуронидів білірубіну.

У групі печінкових жовтяниць розрізняють печінковоклітинну, холестатичну й энзимопатичну жовтяниці. У першому випадку має місце комплексне порушення функції печінки, що стосується як метаболізму, так і транспорту білірубіна. В основі печінковоклітинної жовтяниці лежить ушкодження функції й структури гепатоцита - цитолітичний синдром, що приводить до печінковоклітинної ГПечН.

Холестатична жовтяниця, або внутріпечінковий холестаз, може спостерігатися як самостійне явище або частіше ускладнює цитолітичний синдром. Холестаз може спостерігатися як на рівні гепатоцита, коли порушується метаболізм компонентів жовчі, так і на рівні жовчних ходів.

Ензимопатичні жовтяниці виникають при спадкоємних пігментних гепатозах, при яких порушується та або інша фази внутріпечінкового обміну білірубіну, а функції печінки, не пов'язані з обміном білірубіна, порушені незначно.

Підпечінкова жовтяниця характеризується позапечінковим холестазом. Вона виникає при ряді захворювань, прогресування яких створює ризик формування ГПечН. Найбільш частими причинами є обтурация печінкових і загального жовчних протоків каменями, паразитами, пухлиною, а також компресія холедоха при запальних змінах голівки підшлункової залози. На початку розвитку механічної жовтяниці гепатоцити ще продовжують виробляти жовч, але відтік її по звичайних шляхах порушений, і вона виливає в лімфатичні щілини, потрапляючи звідти в кров. У крові підвищується, в основному, зв'язаний білірубін.

Надпечінкова жовтяниця характеризується посиленим розпадом еритроцитів. Гіпербілірубінемия пов'язана з нагромадженням вільного пігменту, що не переходить у сечу. ГПечН сполучається з аутоіммунними, інфекційними (при малярії, перитоніті, сепсисі) і токсичними (отруєння миш'яком, сірководнем, зміїною отрутою) патогенетичними формами гемолітичної жовтяниці.

Клінічні спостереження показують, що при ГПечН у плазмі крові хворих має місце підвищення концентрації як «прямого» так і «непрямого» білірубіна, оскільки у всіх випадках у патогенезі жовтяниці при поліорганній недостатності присутня компонент поразки паренхіми печінки.

Синдром порушень водно-електролітного обміну й водно-білкового дисбалансу

Прогресуючий дефіцит функцій печінки створює умови для розвитку порушень водно-електролітного обміну. Зниження метаболізму в печінці антидиуретичного гормону й альдостерону опосредует затримку в організмі хворих натрію й води. Портальна гіпертензія в сполученні з недостатньою продукцією печінкою альбуміну сприяють транссудації рідини в черевну порожнину. При утворенні асциту відбувається зменшення обсягу позаклітинної води й формування патологічного «третього» водного простору. Частим ускладненням при печінковій комі є кровотечі, що розвиваються на тлі зниженого синтезу більшості факторів згортання крові й підвищеного їхнього споживання (ДВС). Разом з гипопротеінемією ці фактори обумовлюють втрату внутрісудинної рідини в інтерстицій, що служить стимулом для посиленої інкреції альдостерону й інших гормонів стресу - катехоламінів і кортикостероїдів. Результатом стає затримка натрію й води в інтерстиціальному секторі, внаслідок чого утворюються набряки. Особливо несприятливий ефект гіпергідратації при дефіциті білка - затримка рідини в міжклітинному просторі ЦНС і легенів.

Альдостеронізм є також одним з механізмів розвитку гіпокаліємії. Калій губиться організмом при активації катаболічних процесів, що полягають у збільшенні розпаду білка й зменшення його синтезу з амінокислот. Ще однією причиною стає посилення глікогенолізу. Крім цих факторів, гіпокаліємію у хворих з ГПечН може обумовити попередня терапія салуретиками.

При тривалому призначенні салуретиков є спостереження гіпонатріємії. У термінальній стадії ГПечН концентрація натрію в плазмі крові може досягати 110 ммоль/л. У такому випадку, звичайно, говорять про синдром «хворих кліток». Іони натрію переміщаються при термінальних станах у внутрішньоклітинну рідину при значній втраті кліткою іонів калію. У позаклітинному просторі утвориться надлишок вільної води, що й приводить до гіпонатрійплазмії. Корекція змісту іонів калію в організмі забезпечує усунення гіпонатрійплазмії без додаткового введення натрію.

Розладу водно-електролітного обміну при ГПечН відіграють значну роль у формуванні й прогресуванні гемодинамічних порушень. Вони спияють розвитку електричної нестабільності міокарда, зниженню його скорочувальної здатності. Виникаючий гіподинамічний режим кровообігу обумовлює циркуляторну гіпоксію, зниження перфузії життєво важливих органів, розладу мікроциркуляції, запускає механізми ДВЗ.

Гемодинамічні порушення призводять до збільшення ваги енцефалопатії, формуванню респіраторного дистрес-синдрому, преренальнії ниркової недостатності. Гіпокаліємія є однією з безпосередніх причин парезу кишковику, при якому швидко наростає клініка ендогенної інтоксикації, страждають функції ЦНС. Зниження вироблення в печінці альбумінів і перевага в плазмі крові крупноглобулярних білкових фракцій сприяють збільшенню в'язкості крові, погіршенню її реології, внаслідок чого розвиваються набряки, наростають микроциркуляторні розлади й прогресує гіпоксія.

Синдром порушень кислотно-лугової рівноваги

Патологічні зміни концентрації іонів гідроксонія (водневих іонів) постійно присутні при ГПечН і є одним з основних механізмів порушення життєво важливих функцій організму.

Аміак, що надходить у системний кровообіг при всіх видах ГПечН, і зумовлює важкі ушкодження органів і тканин, відповідно до сучасних теорій кислотно-лугового стану (Бронстеда-Лоурі, Льюіса) має типові властивості підстави. У водному середовищі він зв'язує водневі іони (Бронстед) або віддає електронні пари (Льюіс) з утворенням катіона амонію. Аміак також здатний з'єднуватися з водою з утворенням гідроксида амонію (нашатирного спирту, що володіє лужними властивостями), при дисоціації якого вивільняються гідроксильні аніони. У результаті співвідношення між кількістю водневих і гідроксильних іонів у позаклітинній рідині зміщається в лужну сторону. В організмі накопичуються буферні підстави, відзначається ріст водневого показника - розвивається метаболічний алкалоз. Прогресуванню метаболічного алкалозу сприяють альдостеронізм, гіпернатріємія, гіпокаліємія й гіпохлоремия. Отже, провокувати його маніфестацію можуть: надлишкове введення іонів натрію (особливо розчину натрію гідрокарбонату), недостатнє надходження калію в організм, застосування сильних диуретиков (втрата калію), терапія глюкокортикостероїдами (супутній минералокортикоїдний ефект). При частих блювотах з більшими втратами кислого шлункового вмісту формується гіпохлоремічний алкалоз.

Алкалоз, у першу чергу, небезпечний тим, що сприяє порушенню аеробного окислювання енергетичних субстратів усередині клітки. Активуються процеси анаеробного гліколізу, внаслідок чого організм страждає від важкого енергодефіциту. У внутрішньоклітинній рідині через посилену продукцію лактата й пирувата концентрація водневих іонів зростає.

Збільшення змісту недоокислених продуктів обміну у внутрішньоклітинній рідині приводить до зростання її осмолярності, і вода за законами осмотичної рівноваги починає надходити усередину кліток з позаклітинної рідини. У першу чергу, відбувається набрякання нейронів ЦНС, за цим ідуть важкі порушення їхньої функції, що збільшує токсичну енцефалопатию.

Внутрішньоклітинний ацидоз ЦНС і подразнення аміаком хеморецепторів вентральної поверхні довгастого мозку стимулюють роботу системи зовнішнього подиху. У хворих з ГПечН розвивається й прогресує гіпервентиляція, у крові знижується напруга вуглекислого газу, що стає причиною респіраторного алкалозу. Як правило, ступінь прояву респіраторного алкалозу відбиває вага поразки ЦНС. При вираженій гіпервентиляції відбувається звуження судин головного мозку й знижується мозковий кровообіг.

Гепаторенальный синдром

ГНН за даними клініцистів ускладнює гостру недостатність печінки (ГПечН) в 40-80% випадків. При деяких інфекціях (лептоспіроз) і отруєннях (четирьоххлористим вуглецем, хлорованими вуглеводами, токсинами блідої поганки) печінка й нирки уражуються одночасно. ГНН часто спостерігається у хворих із цирозами печінки, особливо в стадії декомпенсації. Патогенез синдрому повністю дотепер не ясний, хоча припускають, що ГНН має преренальне походження й обумовлена зниженням кровообігу в корковій речовині нирок у відповідь на підвищення печінкового внутрісинусоїдального тиску при портальній гіпертензії або запальному набряку органа. Велике значення в патогенезі гепаторенального синдрому надається також ендотоксемії. Якщо розглядати ГНН як один з варіантів ендотоксичного шоку, то поразку паренхіми нирок можна розцінити як одне з його закономірних ускладнень. Диссемінноване внутрісудинне згортання крові, погіршення мікроциркуляції, наростання артеріовенозного шунтування - несприятливі фактори, у всіх випадках сприяють зниженню ниркового кровообігу, ішемії нирки й формуванню преренальной ниркової недостатності. Для фази функціональної недостатності нирок характерна низька концентрація натрію (не більше 10-12 ммоль/л) у сечі при її щодо високої молярности. Недостатність нирок при ГПечН часто оборотна й при поліпшенні функції печінки проходить.

Синдром поразки шлунково-кишкового тракту (ШКТ)

Розвиток геморагічного гастродуоденіту значно обтяжує перебіг ГПечН. В 30-40 роки ХХ сторіччя, коли був установлений зв'язок виразкоутворення із цирозом печінки, виникло поняття «гепатогенна виразка». Частота появи гастродуоденальних ерозій і виразок при цирозах коливається від 5 до 20%. Вона збільшується зі зростанням строку захворювання й погіршенням функції печінки. Безсумнівно, однієї з основних причин розвитку гастродуоденальних ерозий і виразок є портальна гіпертензія, що призводить до венозного застою в ШКТ і зниженню трофічних властивостей слизової оболонки. Варикозне розширення вен стравоходу й шлунка в сполученні з дефіцитом факторів згортання крові (зниження продукції факторів згортання в печінці, ДВЗ) створюють високий ризик розвитку кровотеч із верхніх відділів ШКТ.

Крововтрата обумовлює приєднання гемодинамічних порушень, циркуляторної і гемічної гіпоксії. Відзначається зниження печінкового кровообігу, що веде до подальшого збільшення дефіциту функцій органа. Кров, що вилила, у ШКТ, розкладається з утворенням токсичних продуктів (аміаку), тому гострі шлунково-кишкові кровотечі у хворих цирозом печінки найчастіше стають пусковим механізмом гепатопортальної енцефалопатії. Розвитку геморагічного гастродуоденіту може сприяти й важка ендогенна інтоксикація. При зниженні детоксикаційної функції незнешкоджені отрути, що потрапляють в системний кровообіг печінки починають активно виділятися слизовою ШКТ, у результаті чого відбувається її ушкодження.

Недостатнє надходження жовчі в кишковик, гіпокаліємія, гемодинамічні розлади й інтоксикація призводять до зниження моторики кишковику, внаслідок чого у хворих з'являється клініка парезу ШКТ (динамічної непрохідності). При цьому активується кишкова мікрофлора, підсилюється симбіонтное травлення, знижується бар'єрна функція епітелію кишковика, підвищується проникнення в організм ендотоксинів кишкової флори. Динамічна кишкова непрохідність стає причиною росту патологічних втрат рідини (блювота) і збільшення розладів водно-електролітного обміну й кислотно-лугового стану (гіпокаліємія, гіпохлоремічний алкалоз), сприяє ішемії ШКТ, виразкоутворенню. При сильному здутті кишкових петель розвивається виражений синдром болю, обмежуються екскурсії діафрагми й знижується легенева вентиляція.

Підгостра печінкова недостатність у хворих гепатитом нерідко ускладнюється гнійно-септичною інфекцією й кандидозом, особливо в осіб, що лікувалися кортикостероїдами. Найбільш частими інфекційними ускладненнями є септицемія й флегмона кишковику, особливо сліпий і висхідний відділ ободочной кишки. Флегмона кишки проявляється погіршенням загального стану, гіпертермією, розлитими інтенсивними болями в животі, діареєю, високим нейтрофільним лейкоцитозом. У термінальній стадії з'являються перитонеальні симптоми. Іноді перитоніт при ГПечН розвивається незалежно від флегмони кишки.

Порушення клітинного складу крові

Лабораторні дослідження, проведені у хворих з ГПечН, нерідко виявляють наявність прогресуючої анемії. Досить часто безпосередньою її причиною є геморагічний синдром, що супроводжує ДВЗ крові, гострі шлунково-кишкові кровотечі. Однак у багатьох випадках поява анемії передує клінічній маніфестації ДВЗ. Механізм формування її тісно пов'язаний з вираженою активацією катаболічних процесів в організмі й недостатньому змісті протеїну. Гематологічні дослідження показують, що якщо швидкість втрати білка з організму перевищує швидкість його синтезу, навіть при повноцінній по калорійності дієті рано або пізно розвивається анемія від уповільнення еритропоезу. Іншим немаловажним фактором, що обумовлює прогресуюче зниження кількості еритроцитів у крові хворих з ГПечН, є гнітюча дія незнешкоджених токсичних продуктів на еритропоез. Особливо швидко анемія з'являється при гепаторенальному синдромі, коли в організмі наростає гіперазотемія.

У формуванні анемії при ГПечН певне значення також має порушення обміну вітамінів.

Анемія у хворих з ГПечН сполучається з нейтрофільним лейкоцитозом. При цьому присутні анеозинофілія й лейкопенія. Такі зміни формули крові відповідно до сучасної теорії адаптації є відбиттям складних нейроендокринних зрушень в організмі й указують на наявність реакції гострого стресу.

Клінічний перебіг

Клінічна картина печінково-клітинної недостатності

Клінічні прояви ГПечН визначаються просторістю й глибиною ушкодження гепатоцитов. Найчастішою причиною є вірусний гепатит. Виділяють ранню, пізню й підгостру форми печінкової недостатності, що ускладнюють гепатит.

Рання форма розвивається в перші 10 днів хвороби й характеризується бурхливим і нетривалим (у середньому 6-8 днів) перебігом, що виправдовує назву блискавичної (фульмінантної). Зрідка ГПечН виникає в переджовтяничному періоді й при безжовтяничних формах гепатиту. Провісниками бувають ейфорія, запаморочення, нудота, блювота, тахікардія й наростаюча жовтяниця. Іноді прекома виникає раптово на тлі масивної гострої шлунково-кишкової кровотечі.

Прояви прекоми різноманітні: поплутана свідомість, нестійкий настрій, психомоторне порушення (рідше - адинамія), порушення сну, страх смерті, почуття «провалу» або «падіння в прірву», зрідка - непритомність, позіхання, гикавка, головний біль. Звичайно через кілька годин розвивається помірна кома. Збережено реакцію на сильні подразники, іноді спостерігають гіперрефлексію, патологічні рефлекси й автоматизми, судоми. У період розвитку коми можуть з'явитися ознаки менінгізма. Майже постійно у хворих у передкомі бувають блювота й тахікардія. У більшої частини пацієнтів відзначається зменшення розмірів печінки. Жовтяниця звичайно помірна, а в окремих випадках вона не встигає розвитися. Частина хворих скаржиться на болі в животі, іноді дуже сильні. «Печінковий» запах з рота й лихоманка не належать до постійних симптомів. З більшою сталістю присутній геморагічний синдром, що проявляється появою петехій на шкірі, слизових оболонках, гострі шлунково-кишкові кровотечі. Нерідко приєднуються інфекційні ускладнення.

Пізня форма ГПечН при вірусному гепатиті розвивається в строки від 10 до 40 днів від початку жовтяничного періоду. Початок захворювання, здавалося б, не передвіщає нічого грізного, однак поступовий стан хворого погіршується, наростають інтоксикація й жовтяниця, зникає апетит, приєднуються нудота, блювота, біль у животі, виникають артралгії, підвищується температура, з'являються геморагії й зменшуються розміри печінки. Остання ознака є найбільш грізним провісником розвитку ГПечН, як і характерний «печінковий» запах. На цьому тлі поступово наростає неврологічна симптоматика. З'являються слабість, адинамія, запаморочення, непритомність, позіхання, гикавка, почуття «смерті, що наближається» і «провалу», кошмари, уповільнюється мова. Потім приєднуються провали пам'яті, негативізм, галюцинації, марення. Адинамія може перемежовуватися з руховим порушенням, але частіше без видимого порушення хворі впадають у помірну, а потім у глибоку кому. У пізній стадії захворювання спостерігаються децеребраційна ригідність, патологічні рефлекси, судоми, осередкова неврологічна симптоматика.

Підгострий вірусний гепатит, що ускладнився ГПечН, розглядається як самостійна форма захворювання (затяжна печінкова недостатність, злоякісний гепатит з виходом у підгостру дистрофію). Він характеризується тривалим переджовтяничним періодом з диспепсіями й артралгіями, значним збільшенням печінки й інтенсивною жовтяницею при помірній інтоксикації. При прогресуючому перебігу наростає слабість, з'являються шкірна сверблячка, нудота, блювота. Часто виникають геморагії. Жовтяниця наростає, розміри печінки зменшуються, з'являються асцит і набряки на ногах. Печінкова енцефалопатія розвивається поступово: наступають сонливість удень із безсонням уночі, тремор, оглушення, адинамія, що переміняється руховим порушенням. Через кілька днів хворі впадають у кому. У випадках масивних гострих шлунково-кишкових кровотеч спостерігається гострий розвиток коми.

Важко протікає ГПечН, викликана лікарськими й токсичними поразками печінки. Некрози печінки лікарського походження у хворих у багатьох випадках закінчуються летально. По клініко-біохімічних проявах лікарські поразки печінки досить нагадують вірусний гепатит, відрізняючись від нього коротким переджовтяничним періодом, менш вираженою жовтяницею й великою частотою алергійних реакцій.

При отруєнні технічними хімічними речовинами, крім поразки печінки, спостерігаються ознаки ушкодження інших органів, властиві кожній отруті. Поява жовтяниці при гострих алкогольних гепатитах свідчать про некрози в печінці. Несприятливі виходи можуть бути на тлі цирозу печінки.

Досить характерну клінічну картину мають отруєння отрутами блідої поганки. Спостерігається схований період, період гострого гастроентериту й період токсичного гепатиту. Протягом схованого періоду, що триває 6-40 годин, клінічна симптоматика відсутня. Надалі в потерпілих з'являються нудота й блювота, але особливу інтенсивність здобуває понос, що розвивається незабаром. Шлунково-кишкові розлади тривають 2-5 днів і обумовлюють важку дегідратацію. Клінічні ознаки токсичного гепатиту з'являються незабаром за поразкою кишковику. Характерний важкий цитолітичний синдром, що сполучається з гепатомегалією, жовтяниця, геморагічний синдром, гостра ниркова недостатність. Протягом 24-48 годин розвивається необоротна печінкова кома.

Клінічна картина портально-печінкової недостатності

Портосистемна енцефалопатія звичайно розвивається поступово - протягом тижнів, місяців і навіть років. Перебіг хвилеподібний, прогресуючий, із чіткою залежністю від кількості білка в їжі. У деяких випадках після більших харчових навантажень і особливо гострих шлунково-кишкових кровотеч енцефалопатія розвивається швидко.

Прояви портосистемної енцефалопатії можуть бути протягом тривалого часу мінімальними й стосуватися насамперед змін особистості. Оскільки в розвитку цирозу печінки певне значення часто має хронічна алкогольна інтоксикація, зміни особистості можуть носити поєднаний характер. Це проявляється ейфоричним настроєм, товариськістю й простотою соціальних взаємин, примітивним гумором, пустотливістю. В інших випадках спостерігаються дратівливість, нелагідність, «упадання в дитинство». Ці, здавалося б, малозначимі зміни особистості у хворого із хронічним захворюванням печінки повинні привертати увагу як ранні прояви енцефалопатії, що вимагають активного лікування.

Зниження інтелекту може бути від легкого ступеня до деменції. Із самого початку при спілкуванні із хворим виявляються повільність і стислість відповідей, обмеженість спонтанних рухів, апатія, байдужність, втрата колишніх інтересів і ініціативи, фіксований погляд. Такі початкові прояви енцефалопатії нерідко помилково приймають за особливості характеру хворого. Типово для енцефалопатії порушення мови. Вона стає вповільненою і змазаною, а голос - монотонним.

Найбільш характерним неврологічним симптомом є тремор, що ляскає (астериксис). Він виникає в результаті порушення припливу афферентних імпульсів від суглобів до стовбура мозку, що веде до помилок положення. Тремор виникає при витягуванні рук і розсовуванні пальців або при піднятті руки. Іноді в тремор включаються м'язи шиї, жувальної мускулатури, язик, зімкнуті губи й віка. Тремор звичайно двосторонній, хоча й асиметричний. Тремор не є специфічним для прекоми, але представляє важливий симптом у хворих цирозом печінки. Важливою ознакою коми, що насувається, є порушення ритму сну. У хворих, що довгостроково страждають перемежованими проявами енцефалопатії, зустрічаються атіпічні необоротні неврологічні порушення: дизартрія, атаксія, інтенційний тремор, хореоатетоз, пірамідні знаки, епілептичні припадки. На цьому фоні прогресує деменція, можуть виникати гострі психози.

Варто підкреслити, що будь-які нейропсихічні синдроми, що виникають при хворобах печінки, повинні вважатися пов'язаними із цими хворобами й портокавальним шунтуванням, поки не буде доведене зворотне. Іноді початок нейропсихічних роздадів є першою вказівкою на хворобу печінки або порушення портального кровообігу.

Для прекоми й помірної коми характерне підвищення глибоких сухожильних рефлексів. При пасивних згинаннях і розгинаннях виявляється ригідність м'язів, що сполучається із клонусом стопи, рідко - симптомом Бабинського; з'являються хватальний і хоботковий рефлекси й зрідка хореоатетоз і пірамідні знаки.

Іноді спостерігається оборотна децеребраційна ригідність і декортикаційні пози. Клінічний перебіг портосистемної енцефалопатії досить варіабельний. При явній динаміці неврологічних порушень і проведенні інтенсивної терапії неврологічне дослідження повинне проводитися кілька разів у добу.

Провісниками декомпенсації при цирозі печінки є виражене зхуднення, гіпоальбумінемія з набряками й плевральним випотом, значне зменшення змісту факторів згортання крові й геморагічний синдром. У багатьох хворих виникають кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, рідше - шлунково-кишкові геморагії, які провокують розвиток енцефалопатії.

При виникненні повторних некрозів печінки клінічна картина наближається до симптоматики гострого гепатиту. Підсилюється біль в правому підребір'ї, може збільшуватися печінка, з'являється або наростає жовтяниця, розвивається геморагічний синдром, порушується функція нирок. Поява «печінкового» запаху вказує на поганий прогноз. Можливо гострий розвиток печінкової коми.

Лабораторні ознаки поразки печінки

Додаткові методи лікування звичайно дозволяють установити у хворого з ГПечН наявність наступних патологічних синдромів: гепатодепресивного (гепатопривного), холестатичного, цитолітичного, шунтування й підвищеної активності мезенхіми.

Індикатори гепатодепресивного синдрому дозволяють визначити ступінь порушення метаболічних функцій, виявити початкові форми великої печінкової недостатності. До них відносять бромсульфалеїнову, антипиринову, галактозну й кофеїнову проби, концентрацію протеїну і його фракцій у плазмі крові, дослідження протромбінового індексу.

До індикаторів холестатичного синдрому відносять, у першу чергу, концентрацію білірубіна і його фракцій у плазмі, активність лужної фосфатази.

Індикаторами цитолітичного синдрому є активність аланинової і аспарагінової амінотрансфераз. Підвищення їхньої активності в 1,5...5 разів розцінюється як помірна гіперферментемія, в 5...10 разів - як середня, в 10 разів і більше - як висока гіперферментемія.

Основним індикатором шунтування є концентрація аміаку в плазмі крові. У нормі вона становить 28,6‑85,8 мкмоль/л по методу Конвея або 14,0‑64,0 по методу Байзенхирця й Енгельгардта. Підвищення концентрації аміаку в плазмі крові, також як рівень білірубіна й активність амінотрансфераз корелює з тяжкістю перебігу патологічного процесу й станом пацієнта.

До індикаторів підвищеної активності мезенхіми відносять збільшення показників тимолової й сулемової проб, а також концентрації глобулінів у крові.