Эталон ответа по клиническому случаю

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Диагностика рак легкого»

 

Ситуационная задача: Вы – врач поликлиники.Обратился мужчина 60 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента (стандартизированный пациент)

Ø Проведите аускультацию легких (на «имитаторе Кплюс»)

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Поставьте диагноз

Ø Определите план лечения (принципы лечения)

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы: на кашель с прожилками крови, боли в грудной клетке справа, слабость, недомогание, осиплость голоса, похудание.

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Характер кашля	Какой характер носит кашель, частый, приступообразный, сухой, влажный, постоянный?	Кашель постоянный с мокротой
Выделяется ли мокрота, если да то какой характер носит мокрота	Есть ли при кашле мокрота, как она выглядит?	Мокрота с прожилками крови
Характер боли в грудной клетке	Связано ли появление боли в грудной клетке с дыханием?	Боль в грудной клетке усиливается на вдохе
Давность похудания	В течении какого времени и на сколько килограмм похудели?	Похудел на 15-20 кг в течение 6 месяцев

 

В анамнезе: Болен в течение нескольких месяцев, когда стали беспокоить слабость, быстрая утомляемость, позже присоединилась одышка при физической нагрузке, пропал аппетит, похудел на 15-20 кг. Больной курит около 32-х лет.

Объективно: рост 165 см, вес 55 кг, ИМТ-16. Больной вялый, слабый, одышка смешанного характера. Астенического телосложения. Питание пониженное. Кожные покровы бледные. ЧДД 18 в мин. В легких везикулярное дыхание ослаблено в нижним отделе справа, хрипов нет (на «имитаторе Кплюс» код: LSAT В 07).

 

Лабораторно-инструментальные исследования:

 

Общий анализ крови Гемоглобин – 105 г/л Эритроциты - 2,91 х 1012 /л Цветовой показатель 0,80 Тромбоциты – 450х109/л Лейкоциты – 8,3 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 4% Сегментоядерные нейтрофилы – 70% Эозинофилы – 5% Моноциты – 5% Лимфоциты – 10% СОЭ – 65 мм/час	Анализ мокроты Цвет – кровянистый Консистенция – густая Эпителий – 8 – 10 в/ зр Лейкоциты – 2 – 3 в п/з Эритроциты – 10-17 в п/з Атипические клетки- 4-5 в п/з
Биохимия крови: общий кальций - 4,5 ммоль/л (норма – 2,0-2,5 ммоль/л)	ИФА крови: Кровь на CYFRA 21-1:5,3 нг/мл (норма – не более 2,3 нг/мл)
Бронхоскопия:стенка правого бронха утолщена, гиперемирована; слизистая оболочка гиперемирована, на ее поверхности имеются изъязвления, покрытые фибрином и некротическими пленками. Взят материал на биопсию	Цитологическое исследование биопсийного материала: обнаружены атипические клетки

Рентгенография ОГК

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией легких

Ø Клиническая диагностика рака легкого

Ø Интерпретация общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализа мокроты, анализа крови на онкомаркеры, рентгенографии ОГК, бронхоскопии.

Ø Определение плана лечения (принципы лечения)

 

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Диагностика рак легкого»

Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________

Эзаменатор _______

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор жалоб и анамнеза	2,0	1,0
	Физикальное обследование – осмотр	2,0	1,0
	Аускультация легких	2,0	1,0
	Предварительный диагноз	2,0	1,0
	Назначение плана обследования	2,0	1,0
	Интерпретация общего анализа, биохимии, ИФА крови	2,0	1,0
	Интерпретация анализа мокроты	1,0	0,5
	Интерпретация данных бронхоскопии	2,0	1,0
	Интерпретация результатов рентгенографии органов грудной клетки	2,0	1,0
	Определение плана лечения (принципы лечения)	2,0	1,0
	Налаживание оптимального контакта с пациентом	1,0	0,5
Всего

Эталон ответа по клиническому случаю

«Диагностика рака легкого»

№	Критерии оценки
	Сбор жалоб и анамнеза	Характер кашля, мокроты, боли в грудной клетке, похудание Наличие факторов риска (курение).
	Осмотр	Бледность кожных покровов, пониженное питание
	Аускультация легких	В легких везикулярное дыхание ослаблено в нижним отделе справа, хрипов нет.
	Предварительный диагноз	Центральный рак правого легкого
	Назначение плана обследования	ОАК Общий анализ мокроты Биохимия, ИФА крови Рентгенография органов грудной клетки Бронхоскопия с биопсией
	Интерпретация ОАК, биохимии крови, анализа крови на онкомаркеры	ОАК: анемия, тромбоцитоз, ускоренное СОЭ Гиперкальциемия, в норме общий кальций в плазме крови 2,0-2,5 ммоль/л; Повышение показателя онкомаркераCYFRA 21-1, в норме не более 2,3нг/мл
	Интерпретация анализа мокроты	Наличие в мокроте эритроцитов, атипических клеток
	Интерпретация бронхоскопии	Изменения в слизистой оболочке правого бронха в виде утолщения, гиперемии и изъязвления
	Интерпретация результатов R-графии органов грудной клетки	в прикорневой зоне справа округлая тень в паренхиме легкого с неровными бугристыми контурами
	Определение план лечения	Комбинированная терапия: хирургическое лечение + лучевая терапия или химиотерапия. Современная терапия – технология кибер-нож.
	Налаживание оптимального контакта с пациентом	Установлен оптимальный контакт Коммуникация эффективна

Исполнители д.м.н., проф.Касенова С.Л., асс.Шишкаева Д.С.

 

Обсуждено и утверждено на заседании кафедры Внутренние болезни № 2

(25 декабря 2015, протокол № 5)

Обсуждено и утверждено на заседании КОП по «Терапии» (21 января 2016, протокол №5)