Рубцовые стенозы и деформации желудка

Чаще всего отмечаются в пилорическом отделе или в начальном отделе двенадцатиперстной кишки (пилородуо;";нальный cicnoj), ну возможно их образование и в других отделах (напр., желудок в виде песочных часов).

По отношению к другим осложнениям язвенной болезни рубцовые сте­нозы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют до 30%. Они разви­ваются в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника и двенадцати­перстной кишки в области каллезной язвы. При этом стенозы чисто рубцовые, на почве полностью зарубцевавшейся язвы, встречаются сравнительно редко (13-15%), они чаще обусловлены стенозирующей каллезной или пенет-рирующей язвой.

С развитием стеноза меняется и клиника язвенной болезни.Типичный язвенный симптомокомплекс при этом затушевывается, уступая место сим­птомам, связанным с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка.

При рубцовом стенозе наблюдаются тупые боли в верхнем отделе жи­вота, достигающие своего апогея к концу дня в результате переполнения желудка. Кислые отрыжки, обычные при неосложненной язве, сменяются горькими или тухлыми. Тошнота и рвота появляются не на высоте болевого приступа, а через несколько часов после еды или к концу дня. При стенози-рующих язвах, наряду с новыми жалобами, остается прежний симптомо­комплекс (острые боли).

При осмотре больных отмечается исхудание, сухость кожи и снижение ее тургора. Определяется вздутие в верхнем отделе живота за счет расширен­ного желудка, видимая перистальтика его и "шум плеска" в желудке нато­щак.

Классической триадой симптомов рубцового стеноза желудка и двена­дцатиперстной кишки являются:

1) рвота пищей, съеденной накануне,

2) видимая перистальтика желудка

3) шум плеска в желудке натощак.

Однако, эти симптомы встречаются не всегда, и частота их зависит от стадии развития заболевания.

Кроме того, в клиническом развитии рубцового стеноза привратника выделяются три взаимосвязанных синдрома:

1) синдром нарушения эвакуации,

2) синдром нарушения тонуса желудка

3) синдром биохимических нарушении.

Все они зависят от степени сужения желудка, но зависимость эта не прямая, важны длительность заболевания, состояние других органов и сис­тем организма.

Первыми симптомами являются чувство быстрого насыщения, тяжести в эпигастралыюй области после еды, отрыжка, редкий стул, задержка барие­вой взвеси в желудке. Вначале, при сохраненном тонусе мускулатуры желуд­ка, рвота бывает редко. Затем, при комнецсаторной гипертрофии мышц и прогрессировании нарушения проходимости, рвота начинает появляться чаще. При утрате тонуса желудка размеры его значительно увеличиваются, рвота вновь становится редкой, лишь периодически наступают приступы типа острого расширения желудка, сопровождающиеся большим объемом рвотных масс, нередко пищей, принятой накануне. У этих больных, как пра­вило, анамнез очень длительный, нередко в прошлом у них перенесенное ушиванис перфоративной язвы.

Объективно определяются увеличение размеров желудка, в подложеч­ной области натощак - "шум плеска".При быстро наступающем стенозиро-вании (в этих случаях нельзя забывать о возможности стенозирующего рака либо о возникновении новой язвы) и сохраненном тонусе, особенно у худых; можно увидеть перистальтику увеличенною желудка В запущенных случаях у больных наступают такие осложнения cichm'i;!, кяк гастрогснпая (хлори-привная) тетания и острое расширение желудка.

При хлорипривной тетании возникаю! приступы судиро! imia клони-ческих. До этого у больных появляются приступи кратковременных судорог икроножных мышц или мышц предплечья ("рука акушера"). При этом со­стоянии у больных отмечается падение хлоридов,.потсмия, гипокальциемия, гипопротеинемия; снижается содержание аминокислот, угнетается иммунная реактивность. В этом состоянии оперировать больных чрезвычайно опасно. Требуются массивные переливания плазмы, гипертонических растворов NaCI, растворов калия и кальция, аминокислот (альвсчин, аминокровин, аминопептид, лифузоль и пр.). Ежедневными промываниями желудка доби­ваются уменьшения его размеров.Операция возможна лишь при нормализа­ции биохимических и клинических нарушений.

Реже встречается синдром острого расширения желудка, заключаю­щийся во внезапном ухудшении состояния, появлении слабости, тахикар­дии, снижении АД до 60-70 ммрт.ст., вздутии верхней половины живо га, где определяется шум плеска. Рвоты при этом у бош.ных не бывает. Лечение этого состояния заключается в опорожнении желудка толстым зон­дом,массивном псреливании трансфузионных сред.

В зависимости от степени выраженности нарушений проходимости вы­деляются компенсированный, субкомпенсированный м дскомпенсирован-ный стеноз привратника (компенсированное, субкомпенсировапное и декомпенсированное сужение выходного отдела желудка). От этого, соответ­ственно, зависит и выбор срока операции.

При компенсированном стенозе (редкие рпшы.жсцудок почт не уве­личен, бариевая взвесь эвакуируется в срок до 6 ч) операция возможна прак­тически сразу. При субкомпенсированном стенозе (частые рвоты, увеличение размеров желудка, бариевая взвесь эвакуируется в срок 6-24 ч, биохимиче­ских отклонений нет) требуется короткая подготовка и ючинис 1-2 дней. Декомпенсированный стеноз (резкое увеличение размеров желудка, редкие рвоты, бариевая взвесь эвакуируется в срок до 24 ч, судороги, биохими­ческие нарушения, приступы гастрогенной тетании или острого расширения желудка) требует длительной и настойчивой подготовки под контролем повторных биохимических исследований до их нормализации.

Как правило, при стенозе привратника производится резекция желудка по Бильрот-П (в модификации Гофмейстера-Финстерера), у крайне тяжелых больных - гастроэнтеростомия, при которой, как правило, необходимо дре­нирование желудка трансназально.

В последние годы при компенсированном и субкомнснсированном сте­нозе производится СПВ (селсктивная проксимальная ваготомия) в сочетании с дренирующими операциями (чаще всего - это пилороп частика по Фин-нею).

При стенозировании желудка, а также при выполнении СтВ требуются дополнительные вмешательства, осуществляющие эвакуацию содержимого из желудка.К ним относятся вмешательства на привратнике (пилоропласти-ка) и гастроэнтероанастомоз. Пилоропластика по Гейнскс-Микуличу

(Heineke-Miculicz) заключается в продольном рассечении и поперечном сшивании привратника. Гастродуоденоанастомоз по Жабулею (Jaboulay) создается без пересечения привратника, по Фиинсю (Finney) - с пересе­чением.

Гастроэнтеростомия, бывшая ранее очень распространенной операци­ей, сейчас выполняется крайне редко, при высоком риске операции у по­жилых и стариков.

Пенетрирующая язва

Частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки является пенетрирующая, или проникающая, язва. Она является разновидностью прикрытой перфорации, а именно: характеризунтся мед­ленным постоянным течением. Механизм образования пенетрирующей язвы состоит в том, что хроническая каллезная язва с развитием в ней воспали­тельного процесса, постепенно углубляясь и интимно спаиваясь с прилегаю­щими соседними органами, разрушает стенку желудка или двенадцатиперстной кишки в области дна язвы и проникает в соседний ор­ган. Пенетрация - процесс всегда ограниченный и не связанный со свободной брюшной полостью или клеточными пространствами. В развитии пенетрации язвы различают 3 стадии:

1) хронической каллезной язвы или внутристеночной пенетрации - ста­дия проникновения язвы через стенку желудка или двенадцатиперстной

кишки (39-51%);

2) препенстрации, когда язва разрушает все слои стенки желудка или

двенадцатиперстной кишки и образуются плотные сращения с соседним ор­ганом (25-30%) и 3) стадия завершения пенетрации, при которой язва про­никает в соседний орган, образуя в нем кратер различной глубины (22-29%). Язвы желудка чаще всего пенетрируют в малый сальник, в юловку поджелудочной железы,в печень, в печеночио-двснадцатиперстную связку, поперечную ободочную кишку или ее брыжейку, реже - в селезенку и диа­фрагму, желчный пузырь или желчные протоки с образованием внутренней фистулы. При язвах двенадцатиперстной кишки иенетрация чаще бывает в головку поджелудочной железы, гепатодуодснальную связку, желчный пу­зырь.

Пенетрация язв часто сопровождается развитием воспалительного про­цесса в окружающих тканях с образованием воспалительных инфильтратов, деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко ведущих к на­рушению эвакуаторной функции желудка. При пенетрации язв в полые ор­ганы (общий желчный проток, желчный пузырь, поперечную ободочную кишку) могут образоваться свищи между желудком, двенадцатиперстной

кишкой и этими органами.

Клинические проявления зависят от стадии пенетрации в орган, в ко­торый проникла язва. Характерными симптомами пенетрации являются бо­ли в спине, сильные ночные боли, утрата ритма эпигастральных болей (они становятся постоянными), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося лечебным мероприятиям. При пенетрации в любой орган боли становятся менее правильными, теряется их свн-н. с приемом пищи, чаще - это ночные приступы болей. R-логически определяется неподвиж­ность желудка в области пенетрации.

Пенетрация в поджелудочную железу сопровождается болями в спине, которые носят опоясывающий характер. Возннкаа рвота ин высоте болей, повышаются показатели, характеризующие функцию железы (амилаза кро­ви, диастаза мочи, трипсин, липаза и др.). Для пснстрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желтухи происходит при пспстрации язвы как в головку поджелудочной железы, так и в псченочио-двенадцатиперстную связку. Кроме того, при пенетрации язвы в нечеиочно диснадцатипсрстную связку могут возникать стриктуры (рубцовые сужения) желчного протока, приводящие к холелитиазу. Развитие внутренних свищей (холедохо-дуоденального, холецисто-дуоденального и др.) и стриктур сопровождается клиникой холангита (периодически появляются ознобы, сопровождающиеся гектической лихорадкой, увеличивается немного печень, обнаруживается незначительная желтуха).Из тканей свища может развиться кровотечение.

При R-логическом исследовании иногдавыявляется газ d протоках, их расширение, попаданиеконтраста в протоки или желчный пузырь во время обычного исследования желудка, особенно вгори-илиалыюм положении больного или в положении ТренделенбургаЭндоскопическое исследование может выявить свищ.

При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной стенки, локальную болезненность. В анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. R-логическим признаком пенс i рации является наличие глубокой "ниши" в желудке или двенадц.1 шпгрспюн кишке, выходящей за пределы органа (при завершенной пенетрации).

Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию патологиче­ского соустья (фистулы) между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и органом, в который произошло проникновение язны. Образованию фистулы предшествует период выраженного болевого синдрома, сопровождающегося субфебрильной температурой, лейкоцитозом и нсйтрофильным сдвигом формулы крови влево.

Пенетрация язвы в поперечную ободочную кишку может привести к образованию желудочно-ободочного свища. При этом осложнении у боль­ных появляются поносы, а при большом диаметре свища в кале обнаружи­ваются непереваренные кусочки пищи Быстро развивается истощение, вплоть до алиментарной дистрофии, когда отмечается увеличение печени, асцит, отеки нижних конечностей, анасарка. Может помочь диагностике (но не исключит) дача метиленового синего через рот или в клизме (при введен-Ho?»i в желудок зонде или фиброскопс)

При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным прото­ком наблюдается иррадиация болей из эпш асгральной обласги под правую лопатку, в правую надключичную обласгь, рвота с примесью значитспьного количества желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание содержимого желуд­ка или двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, желчный пузырь может явиться причиной развития острого холангита или острого холеци­стита.

Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происходит при локализации язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел же­лудка, задняя стенка двенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого осложнения характеризуется развитием забрюшинной флегмоны и образо­ванием натечников в правую половину поясницы, на боковую поверхность груди, в правую паховую область. Выражены признаки тяжелого гнойного септического процесса - высокая темипература тела, интоксикация.

Пенетрация язвы в переднюю брюшную стенку характеризуется очень сильными болями и мышечной защитой, очень похожей на "доскообразный живот" при прободении. Описаны и другие редкие виды пенетрации - в почку, почечную лоханку, в нижнюю полую вену,даже в сердце (через диа­фрагму).

Некоторые хирурги включают пенетрацию в число условно абсолют­ных показаний к операции, если она не сопровождается другими абсолют­ными показаниями (кровотечением, свищами, стенозированием). Соглашаясь с этим мнением, нужно подчеркнуть, что только очень тяжелое состояние больного и непереносимость им операции могут послужить при­чиной отказа от операции.

Острое желудочно-кишечное кровотечение

Является самым частым осложнением язвенной болезни. Это осложне­ние встречается у 10-20% больных язвенной болезнью, преимущественно в возрасте старше 40 лет и чаще у мужчин. Летальность при нем остается еще довоьно высокой как при консервативном (6-7%), так и при оперативном лечении (12-17%). У половины больных, умерших от язвенной болезни, оно было основной причиной смерти.

Патогенез кровотечения при язве чроикий. Наиболее опасно кровоте­чение из аррозированного сосуда. Вторым механизмом является расширение сосудов, особенно вен, слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к гипоксии и нарушению сосудистой проницаемости. Третьим механизмом является местный фибринолиз около язвы.

Возникновению кровотечения могут способствовать механическая травма, механические и химические раздражения слизистой оболочки, физи­ческие перенапряжения, гиповитаминоз, тромбоэмболические и нейротро-фические процессы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и другие факторы.

Диагностика, клиническая симптоматология и течение. Диагностика кровотечения на первый взгляд проста. Всем известны рвота кровью (haematemesis), черный стул (melaena). Наиболее яркий признак - кровавая рвота - бывает в различных вариантах: от "кофейной гущи" до рвоты неиз­мененной кровью со сгустками. Мелена также встречается в различных ва­риантах, чго зависит от величины, скорости кровотечения, его уровня (желудок, кишечник). Хирурги обычно не считают кровотечением скрытое, определяемое лишь химическими реакциями. Мелена может проявиться плотным стулом черного цвета 1-2 раза и сутки; жидким дгггсойршным сту­лом, повторяющимся через короткие промежутки времени; очень опасным стулом "вишневого" оттенка; струнками мной крови или примесью крови к калу, что характерно для кровотечении ич ободочной и прямой кишки.

Кровотечение сопровождается изменением симочувствин: возникнове­нием беспричинной слабости, обморока, бопи чя грудиной (пшокгнн). Это нередко приводит больных в кардиологические учреждения, но правильное исследование помогает исправить эту uiiiiii<Ky. У искоюры». Оольных на­блюдается непроизвольная дефекация, 'по i сверит о тяжелом кровотечении. У других - при наступлении кровотечения надолго исчезает болевой син­дром, бывший ранее (симптом Авиценны-Бергмана).

Наличие болевого синдрома, усиление боли после кровотечения всегда должно настораживать в отношении возможности перфорации во время кровотечения и повторения кровотечения в будущем. У очень ослабленных людей иногда не возникает рвоты кровью или мелены, ч то служит поводом для самых различных ошибок диагностики, и следовательно, и лечения.

У больных учащается пульс, снижается АД. Величину кровопотери ха­рактеризуют: дефицит объема циркулирующей крови (01 \К), особенно гло­булярный объем (ГО); уровень гематокрита и гемоглобина; количество эритроцитов. Следует помнить, что даже после остановки кровотечения уро­вень гематологических показателей снижается в течение нескольких дней. Быстрее всего определить тяжесть кровотечения помогают ОЦК, ГО, гема-токрит.

Выделяют отановившееся, продолжающееся и раннее повторное (реци-дивирующее) кровотечение. Остановившимся кровотечением считают то, когда нет признаков мелены или кров;шой рвшы,.i через •юнд, введенный в желудок, поступает только желудочное содержимое без примеси крови.

Продолжающееся или непрерывно рсциднвирующее кровотечение ди­агностируется, если у больного в течение кирогкогч времени пит ирис i см кровавая рвота или жидкий черный стул, данные гемодинамнки и показа­тели крови ухудшаются, по зонду из желудка выделяется кровь. Раннее по­вторное кровотечение (ранний рецидив) диа1 ностируется, если у больного после четко доказанной остановки кровотечения (клинически, зондировани­ем, при фиброгастроскопии) наступает повторное кровотечение (но не поз­же 3-4 недель после первой волны - что называют почдпим повторным кровотечением).

Лечение. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями подле­жат срочной госпитализации в хирургические стационары. Серьезной так­тической ошибкой следует считать госпитализацию таких больных в терапевтические отделения, а также обследование их для выяснения причины кровотечения в амбулаторных условиях.

По установлении диагноза желудочно-кишсчного кровотечения боль­ным предписывают строгий постельный режим. На высоте кровотечения по­казан голод.

Всем больным, независимо от причины кровотечения, проводят гемостатическую терапию, в комплекс которой включают: переливание крови в зависимости от величины кровопотери (гемостатические дозы по 100-150 мл,либо 200-600 мл капельно медленно), плазму и Ьелковые препараты, эп-силон-амипокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, 10% раствор хлористого кальция по 10 мл, подкожно 0,1% раствор атропина по 1 мл для снижения желудочной секреции, внутримышечно 1% раствор викасола по 3-5 мл.

Тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении за много лет претерпела целый ряд изменений. Первоначальный период безусловно меди­каментозного лечения сменился призывами к активной оперативной тактике. Затем возобладала выжидательная тактика (чаще ее называют активно-выжидательной), заключающаяся в обязательных попытках остановить кровотечение в течение различных промежутков времени.С введением экс­тренной рентгеноскопии желудка, а позже фиброэндоскопии стала разви­ваться тактика активной ("агрессивной") диагностики, что позволило рано диагностировать источник, а иногда и применять методы лечебного воздей-ситвия(коагуляция сосуда в язве, лазсрокоагуляция, нанесение клея МК-6 и др.). Последним направлением является тактика дифференцированной тера­пии, учитывающая факторы риска и предполагающая строго определенную тактику для каждого больного.

Схема лечебной тактики при остром жслудочно-кишечиом кровотечении

Первоначальные мероприятия; зондирование, трансфузионная терапия, медикаментозное лечение, экстренные исследования, экстренная операция.

Наблюдение. Плановые исследования и лечение

Мероприятия начинаются с первоначальных мер диагностики и лече­ния, трансфузионной терапии. На этом этапе принимается решение о необ­ходимости переливания крови к экстренной операции или продолжения наблюдения, или экстренных исследований. В случае неустойчивой гемоди-намики и принятия решения об экстренной операции экстренная эндоскопия производится на операционном столе. Экстренная операция может понадо­биться также и после экстренных исследований, уточнения диагноза, веро­ятности возобновления кровотечения. Плановая же операция производится при необходимости, после соответствующей подготовки больного.

В лечении кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки среди хирургов существует 4 направления:

1) активная хирургическая тактика - операция на высоте кровотечения;

2) выжидательная тактика - остановка кровогечения консервативной терапией и операция по показаниям в холодном иериоде(через 2-4 недели);

срочная операция - при неэффективности консервативного лечения;

3) активная и консервативная тактика по определенным показаниям;

4) консервативная тактика - остановка кровотечения консервативными мероприятиями.

Данные большинства хирургов свидетсш.стуют о том, чю при крово­точащей язве тактика должна быть активном. ')то подшсржднют высокие показатели летальности (20-25%) у больных с повторными кровотечениями при выжидательной тактике, а также то, что пост." копссрннтинной терапии у 60-70% больных наблюдаются повторные кровотечении, тяжесть которых трудно предугадать.

Хирургическая тактика при крившочащсн ячис должна быть основана па рациональном сочетании консерВпТмвпчи и ранни и опср.пшншю лече ния, в зависимости от тяжести кровотечения, характсрн ячиы, иозраста и об щего состояния больного.

Показаниями к срочной операции являю тся:

1) кровотечения тяжелой степени независимо от характера ячвы;

2) кровотечения средней тяжести в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни (пилородуоденальный стеноз, каллезныс, пенетрирующие язвы);

3) неостанавливающееся кровотечение под влиянием консервативной терапии в течение 6-8 часов;

4) повторные кровотечения.

У больных с повышенным операционным риском (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) лечение следует ничнннть с консерва­тивных мероприятий.Операция у них показана лишь при безуспсшносги гс-мостатической терапии.

Консервативное лечение показано при быстро останаливающихся кро­вотечениях легкой и средней тяжести. В дальнейшем у больных с абсолют­ными или относительными показаниями к xiipypi ическому лечению в связи с характером патологического процесса (большие кяллезныс язвы желудка, стеноз, пенетрация, подозрение на малигпизацню) операция показана через 2-4 недели после восполнения кровопотери и коррекции белкового и элек-

Методом выбора при оперативном лечении острого желудочпо-кишечного кровотечения должна быть резекция желудка по Бильрот-11 в модификации Гофмеистера-Финстерера или но Бильрот-1, особенно у боль­ных, предрасположенных к демпинг-синдрому. При низко расположенных пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки допустим;! ргзскцня же­лудка на выключение язвы, но с обязательным обшиванисм дна мзвы или прошиванием сосудов в язве на открытой культе кишки.

У тяжелых, обескровленных больных, у пожилых и у лиц преклонного возраста с тяжелыми сопу гствующими заболеваниями /vim остановки крово­течения можно применять паллиативные операции (иссечение язвы, прожи­вание сосудов в язве) в сочетании с вагогомией или без нес, дающие меньшую летальность.

Операции при кровоточащей язве должны нрошнодить опытные хи­рурги под прикрытием переливания больших доз крови дли восполнения кровопотери и устранения гипоксии (В.Г.Астапенко,1980).

Кровотечение после операции может иочникпут либо r спободцучо брюшную полость, либо в просвет желудка или кишки. U обоих случаях вна­чале имеются сходные симптомы - беспокойство больного, тахикардия, холодный пот, реже - снижение АД. Кровотечение и просвет ЖКТ может воз­никнуть из неудаленных язв, из линии твои, из острых язв, вследствие ге­моррагического гастрита после грамматичных операций. Лечение начинается с введения зонда,осмотра содержимого желудка. Зонд должен вводиться обязательно, даже если была рвота кровью. Он позволяет аспири-ровать содержимое, промыть желудок, ввести гсмостатические средства (аминокапроновую кислоту, адреналин, андроксон, тромбин и др.), подгото­виться к экстренной ФГДС. Эндоскопия проводится после коррекции гемо-динамики. Далее тактика зависит от диагноза источника кровотечения и возможностей эндоскопического гемостаза (см. выше). При невозможности остановить кровотечение по линии швов производится гастротомия и про-шивание кровоточащего участка.

При подозрении на кровотечение в брюшную полость требуется кон­троль гематологических показателей. Диагностике помогает снятие шва в одном месте раны и введение "шарящего" дренажа в брюшную полость. Вы­деление крови подтверждает диагноз и требует релапаротомии.

Перфоративная язва

Под прободением, или перфорацией, язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки в клинике принято понимать прорыв язвы. Такая язва представ­ляет собой одно из тяжелых и опасных для жизни осложнений, почти неминуемо ведущее к смерти больного, если своевременно не будет предпри­нято оперативное вмешательство.

Среди взрослого населения частота перфоративной язвы составляет 1,5-2 на 10000 человек; по отношению ко игсм больным язвенной болезнью -5-10%, а среди других осложнений гасгродуоденальной язвы - 23-25%. При­чиной прободения язвы является прогрессирование деструктивно-язвенного процесса, а способствовать перфорации могут механические факторы, веду­щие к повышению давления в желудке (обильный прием пищи, резкое физи­ческое напряжение, рентгеноскопия, зондирование и промывание желудка и т.д.).

Прободение чаще встречается у мужчин молодого возраста (20-40 лет). Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (до 80%), язвы двенадцатиперстной кишки (60-70%), в 90-95% расположенные на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Классификация клинических форм перфорации язвы: перфорация в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация.

Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем - препилорические, язвы. Язвы передней стенки тела же­лудка редко осложняются перфорацией в свободную брюшную полость; яз вы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно сущест­вующих язв.

А. Мондор (1938) разделил на 2 группы все признаки прободной язвы:

1) главные симптомы - боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез;

2) побочные симптомы, которые делятся ня функциональные, физиче­ские и общие.

Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может наступить у людей, не имевших ранее симптомов пситичсской язвы (частота "немой язвы" составляет около 20%).

Опасность открытой перфорации язны сняшна с истечением н брюш­ную полость содержимого двенадцатиперс тон кишки или желудки, денег вующих на брюшину как физический,химически» и ппктсри.шьиын раздражитель Перфорация язвы быстро ведет к перитониту.

Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезап­ное раздражение брюшины излившимся гастродуодснальным содержимым и последующим развитием перитонита.

Клинически различают три вида перфорации. Наиболее часто всгреча-ется перфорации в свободную брюшную полосгь, реже - двухмоментная ("прикрытая"), еще реже - так называемая атиничная (в полость малого сальника, в забрюшинную клетчатку).В течение наиболее часто встречаю­щейся перфорации в свободню брюшную полость выделяется три периода.

Начальный период, видимо, не следует Испынп и> сгядисй шока, так как типичных гемодинамических изменений, свойственных шоку, у больных не наблюдается. Это явление отмечается чаще в ответах студентов, чем в жични.

Перед перфорацией у ряда больных наблюдается усиление болей, что всегда должно настораживать врача. Для своевременной госпитализации больных даже предложен термин "цреднсрфор.чивное сосюннис". В диагио-стике начального периода имеет значение выявление одно! о или всех сим­птомов известной триады ("кинжальная боль", "доскообрпзчыи живот", "язвенный анамнез").

К сожалению, иногда могут отсутствовать вес чти симптомы. Ьоль в начальном периоде чаще всего возникает внезапно, сравнивается с сильным уд^ро*^ в жи5от, является ведущим признаком прободной язпы. Ни фоне предперфоративного состояния усиление болей иногда воспринимается как обычное. Поэтому любое усиление болей должно иасгроить кричи на диаг­ностику возможной перфорации. Боль, как и напряжение брюшной стенки, возникает вследствие попадания в брюшную полость активных химических, физических и бактериальных раздражителей (соляная кислота, пепсин, желчь,трипсин).

Начинается боль с того места, где имеется ячва - в иодлоджсчной об­ласти или в правом подреберье, а затем, при распространении содержимого, быстро распространяется по всему животу. Она бывао настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, надает. Иногда боль иррадиирует в область ключицы или лопатки (сими том Элексра), а также в правую лопатку - при перфорации язвы, расположенной в пилородуоде-нальной зоне, в левую - при перфорации ячвы свода и юли желудка. При перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и кярдиалыюго отдела желудка, когда содержимое его нопндяп н чябркпнннную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром выражен ш-зппчи тспыю

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, нилоричсском от­деле желудка боль распространяется но правому фланку и правую нодвздошную область, что дает повод к ошибочному диагнозу острого аппен­дицита. При локализации язвы на малой кривизне желудка, в левой полови­не содержимое (а соответственно и боль) распространяется по левому фланку. В дальнейшем боль носит разлитой, постоянный характер, свойст­венный перитониту.

У ряда больных при раздражении диафрагмальной брюшины боли ир-радиируют в правую ключицу,появляется "фрсникус-симптом" справа. При движениях боли резко усиливаются, поэтому больные довольно часто при­нимают вынужденное положение. Они лежат либо на спине, либо на боку с полусогнутыми ногами, либо стремятся сесть, прижав колени к животу. Это зависит от скопления экссудата в определенных отделах брюшной полости.

Язвенный анамнез для постановки диагноза имеет большое значение. Правильно собранный анамнез позволяет обычно установить у больного наличие "желудочных" жалоб, однако он не обязательно содержит сведения о диагностированной ранее язве. У некоторых больных язвенный анамнез отсут-ствует, прободение наступает среди полного здоровья - "немая" пер­форация (2-37,2%). Из анамнестических данных ценными являются продро-мальные явления, усиление болей в животе, ознобы, субфебрильная температура, тошнота, рвота, запоры.

Из объективных признаков доминирует напряжение живота, дости­гающее в типичных случаях степени доскообразного. Это первый симптом, который находит врач при пальпации, а иногда и визуально. Напряжение мышц живота может отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой и у тучных людей из-за толстого жирового слоя, у больных с разлитым пери­тонитом вследствие паретического состояния кишечника, а также при ати-пичных перфорациях.

При выхождении достаточно большого количества воздуха в брюшную полость определяется уменьшение или исчезновение границ печеночной ту­пости. Скопление жидкости по правому фланку позволяет обнаружить при­тупление в правой подвздошной области.У подавляющего числа больных с первых часов появляется симптом Щсткина- Блюмберга.

Студенты в своих ответах иногда путают клинику перфорации и кро­вотечения и одним из первых симптомов прободения называют кровавую рвоту, что бывает крайне редко. Рвоту, задержку стула и газов, сильную жажду А.Мондор относит к функциональным признакам прободения. Ран­няя рвота наступает сразу же после прободения и носит рефлекторный ха­рактер, поздняя - возникает в стадии перитонита, когда развивается парез желудка и кишечника. Нередко при прободной язве отмечается и сильная жажда. Наблюдается сухость слизистой оболочки рта и губ. Больные много пьют, но жажду утолить не могут. Сочетание перфорации и кровотечения отмечается довольно редко (5%).

Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, пер­куссии и аускультации. Больные обычно занимают вынужденное положение с приведенными к животу коленями, избегая малейших движений, имеют типичное страдальческое выражение лица, бледные кожные покровы. При перфоративной язве всегда положителен симптом Щеткина-Блюмберга, от­мечается гиперестезия кожи живота.

К общим признакам перфорации я-звы относятся состояние пульса, ды-ха-ния,температуры тела. В первые часы после перфорации пульс обычно замед-лен, при нарастании симптомов перитонита он учащается. Часто на­блюдается затрудненное дыхание, являющееся ранним признаком пробод­ной язвы. Температура тела зависит от периода и течения заболевания.

Клиническая картина прободной язвы меняется и зависимости от рас­пространенности воспалительного процесса и ипфицирон.шнм брюшины, начиная с появления резких болей (пернодпюк;!), iu-pn«/i,;i мнимого благопо­лучия, или "предательского периода", и кончая периодом прогрессирующего перитонита.

Тем самым в клиническом течении осложнения условно выделяют три периода:

1) первичного шока,

2) мнимого благополучия,

3) разлитого перитонита.

Первый период длится 3-6 часов.Ею продолжи тельность зависит от ве­личины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудки содержи­мым к моменту перфорации. Этот период обуслоп.исн тем, что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки поглс нгрфорнции понндиет на брюшину, вызывая характерную реакцию организм. В первые часы этот процесс имеет характер небактериалыюго перитонит», Общее состояние больного бывает тяжелым. Больной бледен, бсзучасген, на вопросы отвечает шопотом, покрыт холодным липким потом, губы ци<1но1ИЧ111>1, черты лицн заострены, конечности холодные, АД снижено, пульс замедлен, дыхание час­тое, поверхностное В дальнейшем симптомы iiiok.i постепенно исчечаю'1, боли ослабевают общее состоянии Оо.пыю] ч и ci» ^амочуваниу улучшаются.

Пальпация живота резко болезненна, симптом Щсткина-Влюмбсрга положительный. ^бо\>одпыи гйз б орющнои полости (ппсвмопсрнтонсум) ' характерный признак перфорации органа, содержащею газ. Для выявления свободного газа в брюшной полости в нравом ноддиафрагмальном про­странстве надо в положении больного на левом боку произвести перкуссию по правой средне-ключичной линии. Вместо обычно выявляемого притупле­ния над областью печени перкуторно будет тимпани! - положительный симптом Спижариого (выявляется у 65-70% больных).При перфорации язп двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости" наблюдает­ся реже, чем при перфорации язв желудка Сохранение притупления перку-торного звука над областью печени не исключав! наличия перфорации язвы (!).Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишки расположена перед печенью.

Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отелях живота). Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальце­вое ректальное исследование и вагинальнос могут пыяннть болсчненносгь тазовой брюшины в случае затекания в малый 'газ жидкости, иэлив-шейся в брюшную полость, и экссудата.

В диагностике перфорации большую, но не решающую роль, играет рентгенологическое исследование. При обзорной (бесконтрастной) рентге­носкопии брюшной полости в вертикальном положении больного можно обнаружить газ в виде серповидной полоски просветления, хорошо замет­ный над печенью.

В положении лежа в латеропозиции можно обнаружить полоску газа по боковому каналу. Газ выявляется далеко не всегда (приблизительно в 2/3 случаев), поэтому отсутствие этого симптома не может служить поводом к отрицанию диагноза.

Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз перфорации язвы в типичных случаях, в раннем периоде не представляет затруднений. Необходимо помнить, что для этого осложнения характерны:

внезапное возникновение очень острой постоянной боли в эпигастральной области, "доскообразное напряжение" мышц передней брюшной стенки, исчезновение притупления над областью печени и, у большинства больных, наличие язвенного анамнеза.

Можно допустить много ошибок, если не помнить о том,что течение прободения подчиняется законам развития перитонита, соответствует его стадийному течению.

Наиболее коварный второй перион- "токсический", или "мнимого благополучия"), который часто является причиной диагностических ошибок. Все бурные признаки раздражения брюшины уменьшаются,боли несколько стихают, Живот становится мягче, имеющееся ранее доскообразное напря­жение передней брюшной стенки начинает исчезать и сменяется небольшим вздутием, нормализуются АД и пульс, у больных возможна эйфория. Внима­тельный врач отметит тахикардию, несоответствующую всего лишь субфеб-рильной температуре,сухость во рту.Он отметит резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга, определит прогрессирующее исчезновение печеночной тупости. Данные R-логического исследования такие же, как и в первом периоде, появляется пневматоз кишечника. В крови умеренный лей­коцитоз, может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Коварство периода "мнимого благополучия" в том, что улучшение со­стояния больного может ввести в заблуждение как его самого, так и врача.

Этот период наступает через 6 ч от начала заболевания и длится около 8-12 ч и сменяется терминальной стадией перитонита, когда боли уменьша­ются или даже отсутствуют, но у больного нарастают жажда, тахикардия, появляются рвота, лицо Гиппократа, вздутие живота,возможно самопроиз­вольное отхождение жидкого кала.

Третий период - период прогрессирующего перитонита (наступает после 6 ч и длится 12 ч и более) - с момента прекращения бактерицидного действия желудочного сока начинает развиваться гнойный перитонит, вызываемый кишечной палочкой и стрептококками,которые попадают из желудка через прободное отверстие.

Состояние больного тяжелое, боль в животе умеренная, рвота много­кратная, температура тела понижена или высокая (до 40 град.), пульс значи­тельно учащен (110-120/мин), слабого наполнения, АД понижено, возможен коллапс.

Вследствие интоксикации и обезвоживания черты линя заострены, гла­за теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие. Живот вздут вследствие нареза кишечника,брюшная стенка растянута и напряжена (спастическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина-Ьпюмберга рсчко положите­лен,перистальтика кишечника отсутствует, имеется свободная жидкость в брюшной."олости.

Скопление в малом тазу большого k...iin4i;i: 1на •)ко:уд<<|;| мижно обна­ружить при пальцевом исследовании прямой кишки (написание и болезнен­ность передней стенки кишки), при вагина.пьном исслсдонании (уплотнение и болезненность сводов влагалища).

В крови: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повы­шение НЬ и Ht (результат обезвоживания), гинсркалисмия, метаболический ацидоз.

При R-исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ог­раничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневма тоз тонкой и толстой кишок.

В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводят между перфорацией язвы и всеми острыми чаболснннинмн органон брюшной полости, осложняющимися перитонитом (острый деструктивный аппендицит, острый деструктивный холецистит, острый деструктивный пан­креатит, острая кишечная непроходимость, тромбоз мечен тсриальных сосу­дов и др.).

Следует остановиться на клинике прикрытой перфорации, описанной впервые в 1912 г. А. Шницлером, указавшим и;] возможность закрытия пер форатиниого отверстия в желудке или двецадца тисргпюи кишке соеецними органами (печенью, сальником), фибрином, частицей пищевых масс.

Прикрытая перфорация язвы или "двухмоментпое прободение" - вари­ант кликкчсского течения перфорации язвы и сьчйодную брюшную iiujiucii., при которой клиническая картина осложнения меняется, станочится менее ясной.

После характерного начала происходи')' прикрытие псрфоратинного отверстия и ограничение процесса. При этом клиники начального периода постепенно стихает, возможно даже самоизлечение. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боли и напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно уменьшаются, а состояние больного улучшается. Характерной клинической особен­ностью прикрытой перфорации является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера-Виккера).

Следует помнить, что чаще прикрытие перфоративной язвы бывает не­надежным. При приеме пищи, воды, газированных напитков отверстие вновь открывается и снова развивается клиника перфорации. На этом осно­вана диагностика перфорации при отсутствии свободного газа, когда через пот или через фиброгастроскоп, дается шипучая смесь соды и лимонной кислоты, что дает возможность не упустить время для диагноза, т.к. даже при самоизлечении при прикрытой перфорации возможно образование абсцессов брюшной полости и даже разлитого перито­нита, излечить который нелегко.

Учитывая, что диагностика прикрытой перфорации бывает трудной, поэтому даже при малейшем подозрении па пес, показано срочное опера­тивное вмешательство.

Еще реже встречаются "атипичныс" виды нер4)орации. Это название условно, так как течение их давно описано и атипичными их может назвать лишь врач. не знакомый с их клиникой. Перфорация в сальниковую сумку не сопровождается явлениями перитонита до тех пор, пока содержимое не из­ливается в свободную брюшную полость. Течение ее напоминает клинику формирующегося абсцесса брюшной полости, но с сильным болевым син­дромом внача-ле.

При перфорации язвы между листками малого сальника или в забрю-шинное пространство развивается флегмона забрюшинного пространства с переходом на средостение. Состояние резко ухудшается, появляется гектиче-ская лихорадка, возникает эмфизема средостения, возможна подкожная эм­физема шеи.

При дифференциальном диагнозе псрфоративной язвы в сомнительных случаях следует иметь ввиду заболевания, требующие оперативного лече­ния, и те, при которых операция бсзуслоино наносит пред больному. При уточнении диагноза заболеваний органов грудной клетки и забрюшинного пространства следует тщательно выслушивать больных, произвести рентге­нологическое исследование, ЭКГ, консультировать больных с урологом, произвести специальное урологическое исследование. При этом могут быть обнаружены базальные пневмонии и плеврит, острый инфаркт миокарда, почечная колика и т.д.

Меньшую ошибку допустит хирург,который при операции по поводу предполагаемой перфорации язвы обнаружит острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, острую кишечную непроходимость. Общи­ми проявлениями для этих заболеваний и перфоративной язвы являются боль в эпигастральной области, напряжение там же, симптом Щеткина-Блюмберга. Следует помнить о локальной псркуторной болезненности в правой подвздошной области, о возможности симптома Кохера при аппен­диците, о характере начала болезни: резком, внезапном вначале, постоянном впоследствии при перфоративной язве, или постепенном, нарастающем, схваткообразном при панкреатите, аппендиците, обтурационной непрохо­димости. Помогут исследования печеночной тупости, шума плеска, пульса­ции брюшной аорты, амилазы крови и мочи и др.

При диагнозе перфорации язвы больного следует немедленно опериро­вать. Основными операциями являются ушивание прободного отвер­стия,закрытие прободного отверстия.-я.пьником на: ножке (по Поликарпову), ушивание и ваготомия, ьаготомяя с иссечением перфоративной язвы и ии-лоропластикой, пилороантрумэктомия с ваготомией, певичная резекция же­лудка (при условии, что с момента перфорации прошло не более 6 ч и отсутсвуют признаки разлитого перитонита).

Показаниями к простому ушиванию перфоративной язвы являются разлитой перитонит, недостаточный опыт хирурга, прободение острых "немых" язв с мягкими краями.При ушивании швы накладываются в на­правлении, параллельном оси желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы не допустить сужения просвета, что контролируется проведением толстого желудочного зонда ниже места ушивания.

При сочетании перфорации и кровотечения из каллезной язвы, подоз­рении на малигнизацию и противопоказниях к речекции жсяудка, особенно у пожилых и ослабленных больных, показано иссечение язв (дополненное ни лоропластикой),

При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, остутствни выра женных явлений перитонита в сроки не более 6-12 ч. от момента перфорации производится ваготомия, чаще стволовая с пилоронластикой. Во всех про чих случаях, при отсутствии явлений перитонита, производится резекция желудка.Если иссечена язва с признаками малигнизации, при выздоровлении больного от перитонита производится резекция желудка (через 3-4 нед).

Малигиизация язв желудка

Одной из особенностей язвенной болезни желудка, отличающей ее от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, является возможпосгь злока­чественного перерождения желудочных язв. Это осложнение встречается не так уже и редко. По данным большинства отечественных и зарубежных хи­рургов частота превращения язвы в рак в среднем составляет 12-17%. Рако вому превращению подвергаются почти исключительно язвы желудка, притом чаще язвы пилороантрального и субкардиалыгого отделов, язвы большой и малой кривизны. Язвы же. двенадцатиперстной кишки минигни-зируются весьма редко. Усгановлено, что развитие ракя ш я.шы чище и;|-блюдается у больных старше 50-60 лет с хроническими каллезными язвя ми Частота малигнизации зависит от длительности существования и величины язвы. кйллезные язвы желудка, длительно сущс;С1ьующис и билсс 2,^ см в диаметре, чаще подвергаются малигнизации.

Различают три вида рака из язвы:

1) когда рак развивается из края язвы желудка;

2) когда малигнизация возникает на дне язвы:

3) когда рак развивается на месте рубца зажившей язвы. Все авторы, изучавшие вопроса ранней диагностики рака из язвы, ре­комендуют пользоваться такими клиническими симптомами, как ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к мясной пище, прогресси­рующее снижение кислотности желудочною сока, появление молочной ки­слоты в желудочном соке.

Образование рака из язвы сопровождается своеобразным изменением клинической картины. Обычно наблюдается ухудшение течения язвенной болезни. Светлые промежутки в течении заболевания в прошлом, наступив­шие после консервативного лечения, сокращаются или совсем исчезают. Соблюдение больным диеты и покоя не дает эффекта. Прежде всего спадает острота болей, что начинает расценивает­ся больным как улучшение состояния. Постепенно исчезают приступы болей, а сами боли становятся умеренными но интенсивности, но постоянными. Они лишь не-значительно усиливаются после еды, а затем связь болей с пи­щей совсем исчезает. Часто больной с малигнизирующейся язвой отмечает. что повышенный или нормальный аппетит снижается вплоть до его отсут­ствия, тогда как больные язвенной болезнью, даже при наличии каллезной язвы, имеют хороший аппетит. Вскоре появляется отвращение к пище и ряд признаков, которые именуют малыми симптомами ракового поражения или синдромом малых признаков (синдром Савицкого): потеря интереса к рабо­те, семье, окружающей обстановке, беспричинная слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, беспокойный сон, тяжесть в эпигастральной области, смена кислых отрыжек тухлыми,

Острые боли в эпигастральной области, появляющиеся после еды, ста­новятся тупыми, постоянными, разлитыми и усиливаются через различные промежутки после еды. Медикаментозное лечение, устранявшее ранее раз­личные неприятные диспепсические явления, становится малоэффективным. Появляется рвота, больной худеет. Отмечается снижение кислотности желу­дочного сока, хотя иногда содержание свободной НС1 держится на сравни­тельно высоком уровне. Давность язвенного анамнеза также не может служить дифференциально-диагностическим критерием. Средний возраст больных с малигничиррвавшимися язвами - 45-65 лет, "то несколько ниже среднего возраста при первичном раке желудка (50-75 лет) и выше возраста при доброкачественной язве (40-60 лет).

Постепенно присоединяются и другие симптомы, свойственные раку желудка: бледность и землистый цвет лица, неприятный запах из ротовой полости, нарастающие явления желудочною дискомфорта, прогрессирую­щее исхудание, а затем прощупываемая опухоль. При локализации язвы в пилорическом отделе желудка, растущая из него раковая опухоль вызывает симптоматику стеноза привратника.

Критериями перерождения является локализация язвы и ее размеры. Но использовать локализацию и размеры язвы как абсолютный дифферен­циальный признак нельзя, тем не менее при определенной локализации язвы (большая кривизна, пилороантральный отдел) и больших ее размерах необ­ходимо думать о злокачественном перерождении и обязательно применять в таких случаях срочное гистологическое исследование язвы.

Для диагностики ракового превращения язвы определенное значение имеют лабораторные исследования. В крови отмечаются повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. При цитологическом исследовании промывных вод желудка у большинства больных (до 80%) удается обнаружить раковые клетки.

R-исследование и ФГДС являются пока главными методами диагностики как язвенной болезни, так и рака желудка. Рентгенологическое иссле­дование может обнаружить при наличии пищи краевой дефект наполнения, ригидность прилежащей слизистой оболочки, сглаженность складок слизи­стой оболочки, отсутствие перистальтики, зазубренность края ниши, сим­птом мениска, асимметрию вала просветления вокруг ниши.

Большую диагностическую ценность представляет фиброгастроскопия с прицельной биопсией подозрительных участков язвы, позволяющая почти у всех больных поставить правильный диагноз либо высказать обос­нованное подозрение на малигнизацию.

Тем не менее, в ряде случаев распознать раковое превращение язвы, особенно в ранних стадиях, трудно, поэтому необходим учет всех клиниче­ских данных: локализации и размеров язвы, длительности заболевания, воз­раста больного и тех изменений, которые, произошли в клиническом течении болезни.

В связи с опасностью малигнизации зачастую нет возможности диаг­ностировать ранние стадии перерождения желудочных язв рекомендуется более активная хирургическая тактика, особенно у больных с большими каллезными язвами. Срочная операция показана не только при точно уста­новленном диагнозе, но и при обоснованном подозрении на малнгнизацию.

Методом выбора операции при малигнизированшихся язвах желудка должна быть субтотальная резекция желудка с удалением милого и боль­шого сальника и регионарных лимфоузлов при язвях нижней и средней тре­ти желудка и гастрэктомия или проксимальная резекция при высоких малигнизированных язвах, при множественных - то г.щьняя гастрзктомия. По мнению многих авторов, прогноз при удаленных малигнизировавшихся язвах лучше, чем при первичном раке желудка. Чем меньше язва, тем лучше прогноз, но труднее диагностика (Мауо, 1978).

Ситуационные задачи

1. Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудки.

В связи с развитием распространенного перитонита произведено ушивание перфорационного отверстия. На пятые сутки операции у больного появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После произведенной паранефральной блокады и сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились, но появилась рвота желчным содержимым.

Состояние больного средней тяжести, пульс I02 уд/мин. Язык сухой. Жи­вот умеренно вздут, при пальпации мягкий во всех отделах. При аускультации определяется редкая, но усиленная перистальтика кишечника. Определяется положительный симптом Склярова ("шум плеска"). При по­вторной обзорной рентгеноскопии брюшной полости, выполненной через 14 ч после первой, рентгенологическая картина та же - имеется множество "чаш" Клойбера.

Какое осложнение послеоперационного периода развилось у больного?

Какова дальнейшая лечебная тактика?

2. Больной 60 лет в течение 25 лет страдает язвой желудка. В чеченце последнего года отметил изменение характера болей - они стали постоянны­ми, тупыми, исчезла "сезонность" болей. Аппетит резко снизился, появилась выраженная слабость. При обследовании в клинике выявлено снижение об­щей кислотности до 10, свободная НО = 0 При рентгеноскопии желудка в антральном отделе его определяется "ниша" в диаметре до 2,5 см, ригидность стенки желудка, "географический рисунок" складок слизистой обо­лочки.

О каком заболевании можно думать?

Какими методами можно уточнить диагноз?

Какое лечение показано больному?

3. У больного 63 лет, оперированного с диагнозом перфорация полого органа, хирург установил, что в брюшной полости умеренное количество серозного выпота с кусочками пищи. 1 онкий и толстый кишечник, парие­тальная брюшина обычного цвета, с отдельными участками незначительной гиперемии.

На передней стенке пилороантрального отдела желудка имеется перфо­рационное отверстие диаметром 0,5 см, вокруг которого определяется плот­ная, бугристая опухоль размером 5х7 см, подвижная. В малом сальнике имеются единичные увеличенные лимфатические узлы.

Укажите характер патологии в брюшной полости.

Определите дальнейшую тактику хирурга.

4. У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Язва, диаметром 5 мм, расположена на задней стенке кишки, тотчас за при­вратником. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими показателями кислотности моторно-эвакуаторная функция желудка нормальная, выход из желудка не сужен, деформации двенадцатиперстной кишки нет. Длительность заболевания 6 лет, за это время дважды было кро­вотечение.

Какая операция показана больному?

Каковы показания к операции?

5. У больного 48;iei диагностирован субкомненсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсскрсция желудка с высоки­ми цифрами кислотности. Во время операции в плановом порядке обнару­жено, что двенадцатиперстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке после бывшей язвы.

Укажите возможные варианты оперативного вмешательства.

Назовите оптимальный вид вмешательства.

6. Больной 58 лет страдает язвой желудка в течение 4 лет; обострение заболевания возникает ежегодно осенью и весной. При гастроскопии обна­ружена язва тела желудка диаметром 1,5 см. Биопсия подтвердила доброка­чественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. Больному проведено консервативное ле­чение в течение двух месяцев, однако болевой синдром остается.

Назовите показания к оперативному лечению и объем операции.

7. У больного 36 лет, при обследовании, обнаружена язва двенадцати­перстной кишки и язва желудка. Страдает язвой двенадцатиперстной кишки 9 лет. Год назад появились признаки стеноза привратника. Найдена гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности, понижение моторно-эвакуаторной функции. Язва небольших размеров, расположена в антральном отделе на малой кривизне.

Укажите причину возникновения язвы желудка. Какой вид оперативного вмешательства показан больному?

8. У больного 18 лет, 2 ч назад внезапно начались кинжальные боли в эпигастральной области, а затем по всему животу. Ранее беспокоили изжога, боли натощак, ночью.

Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не уча­ствует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительный симптом Щсткчна-Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Для уточнения диагноза произведена обзорная рентгеноскопия брюш ной полости, на которой обнаружены серповидные полоски гпчу пол обоими куполами диафрагмы.

Ваш диагноз? Укажите рентгенологический призн.ж заболевания.

Какова тактика лечения?

9. Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом псрфоритивной язвы двенадцатиперстной кишки. На операции обнаружена псрфоративная язвя передней стенки двенадцатиперстной кишки. В верхнем ниже брюшной по­лости, в латеральных каналах, по ходу нетель 'гонкою кишечник;! в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпот.

Каким образом необходимо закончить операцию?

Опишите технику вмешательства.

10. У больного 39 лет, страдающего в течение miioi их лет ячвой двена­дцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, от­рыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне нищей.

Состояние больного удовлетворительное. Жинот мягкий. Определяется натощак "шум плеска" (симптом Скляровп). При prii пещк-кочип уп.топле­но, чю желудок значительных размеров, ]i:i4:i.iii,ii;ni iii.ikv.ihiih шмсд.т']);!, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется "депо" бариевой взвеси.Через 12 ч чничительная часть последней вес еще остается ь желудке.

Поставьте диагноз. Какова лечебная тактика?

11. У больного 26 лет, 4 часа назад появились речкяя слабость, голово­кружение, рвота алой кровью.

Состояние больного тяжелое. Кожные покроны бледные. покрыты хо­лодным потом. Пульс 11 О/мин., слабого наполнения. ЛД - 90/60 мм |п.сг. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кроиь, на задней стеке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин крови 70 г/л.

Оцените характер кровотечения. Почему больного нужно срочно опе­рировать?

Какие варианты оперативного вмешательства возможны» подобных случаях?

12. У больного 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, после чего была мелена (дегтеобразный стул).

Состояние больного средней тяжести Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 110/мин. АД - 100/60 мм pт.ст. Гемоглобин крови - 90 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки - язва с кровоточащим сосу­дом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре кровотечение вновь возобновилось-

Какова должка быть лечебная тактика в этом случае'.'

13. Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка, расположенной в его антральном отделе. От оперативного лечения отказы­вался. В течение последних трех месяцев боли в эпигастральной области приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел.

О каком осложнении заболевания можно думать? Как установить точ­ный диагноз?

Какова тактика лечения?

14. У больного 39 лет, около 12 ч назад внезапно появились сильные боли в эпигастрии, быстро распространившиеся по всему животу, резкая слабость. Известно, что 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперст­ной кишки.

Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые сли­зистые бледные. Пульс 100/мин, АД - 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, умеренно обложен белым налетом. Живот втянут и ограниченно участвует в дыхании.

Пальпаторно определяется мышечное напряжение, положителен сим­птом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно печеночная тупость не определяется.

Ваш диагноз? Какими методами исследования можно подтвердить ди­агноз?

Какова лечебная тактика?

15. У больного с длительным "желудочным" анамнезом внезапно воз­никли сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь и ле­жать неподвижно: при малейшем движении боли усиливались. Была однократная рвота.Через полчаса боли почти полностью исчезли. Больной самостоятельно ушел домой. На следующий день пришел к врачу, т.к. у него сохранялись небольшие боли в правом подреберье, а температура тела по­высилась до 37,5 гр.

При осмотре живот мягкий, безболезненный, за исключением правого подреберья, где имеется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и слабо выраженный симптом Щегкина-Блюмберга. френикус-симптом отрицательный, симптом Грекова-Ортнера положительный. Пече­ночная тупость сохранена.

Каковы Ваш диагноз и действия?

16. Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка через 2ч от начала заболевания. Язвенной болезнью страдает около 8 лет. Многократно лечился в терапевтических стационарах с кратковремен­ным улучшением состояния здоровья. На операции, при ревизии брюшной полости, в пилорическом отделе желудка обнаружено перфоративное отвер­стие 0,5х0,3 см с небольшой инфильтрацией у основания. Кислогность же­лудочного сока, по словам больного, 90.

Какого объема операцию Вы выполните у данного больного?

17. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 ч после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита.

Состояние тяжелое, срочно оперирован. Язва с перфоративиым отвер­стием находится в пилорическом отделе желудка- При ее ушивании выход из желудка резко суживается, что опасно развитием сужения выходного отвер­стия желудка (стенозом привратника).

Какое операционное пособие Вы примените в данном случае?

Как Вы закончите операцию?

18. Больного 53 лет оперируют по поводу нерфоративиой язвы желуд ка. Во время операции и тщательной ревизии брюииюи полосги никакой патологии со стороны органов брюшной полости не обнаружено.

Что следует предпринять?

19. В приемное отделение доставлен больном в бессознательном со­стоянии, с периодическими приступами клоиических судорог. Со слов род­ственников в течение многих лет страдает заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно бывает обильная рвот и он сильно похудел. При осмотре больной истощен, обезвожен, и •)иигастральной об­ласти имеется пигментация кожи и определяется шум плеска, Каков диагноз может быть поставлен? С чем связано состояние больного в момент поступления? Как следует лечить больного, начиная с момептапоступлсния?

20. Больной 46 лет поступил в стационар по поводу внезапно возник­шей у него обильной кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезе у него установить не удалось. Брят болен туберкулезом легких.

Считал себя здоровым. Перенес вирусный n'ii:i ihi (bo.iii.'iin. Боткина) 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное.

С какими заболеваниями Вам придется проводин, дифференциальный диагноз?

Каковы будут Ваши действия? Какие дополнительные методы исследо­вания можно применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза?

21. Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желуд­ка, отметил, что последние 2 дня боли у нею стали менее интенсивными, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение.Сегодня утром, поднявшись с постели, на несколько секунд потерял сознание. Бледен, в эпигастральной области очень небольшая болезненность. Симптомов раз­дражения брюшины нет.

Какое осложнение язвенной болезни Вы заподозрите у больного? Какие срочные дополнительные исследования Вы примените для под­тверждения Вашего предположения? Куда Вы отправите больного на лече­ние?

22. Больной 35 лет поступил в хирургическое отделение с клинической картиной желудочного кровотечения язвенного гснсзя. 'Это кровотечение у больного третье за 2 последних года. Лос-чс применения ряда консерватив­ных мероприятий кровяная рвота прекрлтиипп., НЬ с 60 возрос до 100 г/л. Общее состояние улучшилось, но через 2-3 ч после поступления вновь поя­вилась обильная кровавая рвота, НЬ снизился до 93,1 г/л, затем - до 58,1 г/л.

Какова Ваша лечебная тактика? Как должно быть организовано лече­ние?

23. При обследовании больного с желудочным кровотечением установ­лено, что причиной кровотечения является распадающийся рак выходного отдела желудка. В левой надключичной области определяется плотный, уве­личенный лимфоузел ("вирховская железа"). Несмотря на проведение актив­ных консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.

Какую тактику должен избрать хирург?

Тестовые задания для самостоя телыюи