Анатомо-физиологические особенности желудка и

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний университет

Кафедра факультетської хiрургії

УСКЛАДНЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

Методичні рекомендації для студентiв IV курсу

медичного факультету)

Запорiжжя 2015 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, (ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, асистенти – к.мед.н. В.В. Вакуленко, к.мед.н., В.В. Ізбицький, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н., А.С. Тугушев, к.мед.н. О.С.Черковська.

 

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Цель занятия: научиться диагностировать осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, отличать их от других забо­леваний органов брюшной полости, назначать дополнительные инструмен­тальные и лабораторные обследования, интерпретировать их результаты, в полном объеме назначать консервативное лечение и своевременно опреде­лять показания к хирургическому лечению.

Результатом самостоятельной работы должны быть знания студента:

1. Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперст­ной кишки.

2. Клиника и симптоматология язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки.

3. Клиника и симптоматология осложнений язвенной болезни: перфо­рация, пенетрация, малигнизация язвы; сужение выходного отдела желудка (стеноз привратника), жедудочно-кишечное кровотечение.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с другими острыми хирурги­ческими за болеваниями органов брюшной полости.

5. Построение клинического диагноза и его обоснование.

6. Принципы консервативного и оперативного лечения осложнений язвенной болезни желудка и двснадца i иперстной кишки.

7. Ведение послеоперационного периода при различных осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

8. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных при ослож­нениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов

1. Перечислите основные факторы, приводящие к развитию язвенной болезни.

2. Перечислите теории возникновения язвенной болезни.

3. Назовите 3 типа желудочных язв по классификации Джонсона.

4. Какие осложнения язвенной болезни Вы знаете?

5. Перечислите степени тяжести желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии (по В.И. Стручкову,Э.В. Луцевичу).

6. Что включает в себя хирургическая тактика при остром гастродуо-денальном кровотечении?

7. В чем опасность перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?

8. Назовите периоды течения (клинического) перфорации язвы желуд­ка или двенадцатиперстной кишки.

9. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать перфора-тивную язву желудка или двенадцатиперстной кишки?

10. Какие стадии различают в клиническом течении сужения выходного отверстия желудка (стеноз привратника)?

11. Назовите патогномоничный симптом перфорации язвы?

12. Назовите необходимые мероприятия для профилактики болезней оперированного желудка.

Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет важную медицинскую и социальную проблему. Она встречается довольно часто и с ней приходится иметь дело не только хирур­гам, но и терапевтам и врачам других сисциальносюй. В последние годы отмечается увеличение числа больных язвенной болезнью желудка и двена­дцатиперстной кишки, особенно в молодом возрасте: 20-45 лет. Увеличива­ется и количество тяжелых осложнений этой болезни (кровотечение, перфорация, малигнизация и пр.), требующих срочного оперативного лече­ния. С ростом количества операций на желудке возрастает и число болезней оперированного желудка.

Определение, статистика._Язвенная болезнь желудка и двенадцатипер­стной кишки хроническое, циклически протекающее и периодически обост­ряющееся заболевание организма, местно проявляющееся образованием язв в желудке и. двенадцатиперстной кишке. В течение многих лет язва желудка или двенадцатиперстной кишки считалась местным процессом и в соответст­вии с этим проводилось и ее лечение, г;ак консервативное, так и оператив­ное. В последующем стали юворить не о язве, а о язвенной болезни, как страдании всего организма.

Клинический опыт позволяет утверждать, что нет язвенной болезни без наличия язвы. Неоспоримо то, что вначале появляется язва и только после этого развивается то состояние, которое и именуется язвенной болезнью.

Язвенная болезнь - одно из распространенных заболеваний во всех странах мира. На основании статистических, клинических и секционных данных можно считать, что в настоящее время среди взрослого населения она встречается в 0,8-1,0% с определенной тенденцией к учащению заболе-ияемости.

Язвенная болезнь может возникать в любом возрасте. Наибольшее ко­личество больных наблюдается в возрасте от 20 до 45-50 лет (70-80%), при­чем максимальная частота язв двенадцатиперстной кишки отмечается в возрасте 30-40 лет, а язв желудка - в 50-60 лет. Реже она встречается в дет­ском и юношеском (5-12%) возрасте. В последнее время наблюдается тенден­ция к увеличению числа страдающих язвенной болезнью среди пожилых и лиц преклонного возраста. По данным различных авторов, от 19,4 до 39,3% больных язвенной болезнью составляют лица пожилого и преклонного воз­раста.

Мужчины почти в 10 раз чаще болеют язвенной болезнью, чем женщины.

меньшая часто та заболеваемос 111 среди женщин объясняется сбойс i -нами половых гормонов, что подтверждается благоприятным течением яз­венной болезни во время беременности (B.C. Савельев и соавт.,1986). Ч астота заболеваемости зависит от возрастно! о фактора. В детском возрасте как v мальчиков,так и у девочек заболевание встречается одинаково часто. Начиная с периода половой зрелости, женщины заболевают в 5-10 раз реже мужчин. В возрасте 31-40 лет у лиц обоего пола язвенная болезнь возникает приблизительно одинаково часто, а после менопаузы частота заболеваний у женщин резко возрастает с преобладанием желудочной локализации язвы. Неудовлетворенность результатами консервативного лечения язвенной бо­лезни и развивающихся в процессе лечения различных ее осложнений побу­дили все чаще и чаще прибегать к оперативному лечению данной патологии.

В настоящее время, считают, что оперативному лечению подлежат больные только с осложнениями язвенной болезни. При хирургическом ле­чении таких больных получают хорошие отдаленные результаты. Одной из сумых сложных проблем желудочной хирургии является жслудочто-кишечное кровотечение. Существует несколько точек зрения по вопросам обследования, определения степени тяжести кровопотери и тактики лечения этого осложнения. С целью раннего выявления источника кровотечения широко применяют эндоскопическое исследование - фиброгастродуодено-скопию (ФГДС); при лечении кровотечения используют желудочную гипо-термию и препараты, угнетающие местный фибринолиз.

Большие трудности в практической работе вызывает проблема малиг-низации желудочных язв. В современной литературе излагаются совершенно противоположные взгляды на причины озлокачествления гастродуоденаль-ных пептических язв, что настоятельно требует дальнейших исследований, посвященных решению этого вопроса.

Как сама язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, так и ее осложнения представляют одну из основных проблем современной гаст­роэнтерологии. Из-за своей частоты, хронического течения, наличия угро­жающих осложнений эта патология продолжает интенсивно изучаться. По этим же причинам, а также из-за- частой инвалидизации больных, недоста­точно удовлетворительных результатов лечения, определенной тенденции к учащению заболеваемости язвенная болезнь и ее осложнения (у 25% боль­ных показаниями к хирургическому вмешательству являются сужение вы­ходного отдела желудка, кровотечение или подозрение на малигнизацию язвы) становятся важной социальной проблемой, требующей своего решения.

Анатомо-физиологические особенности желудка и

Двенадцатиперстной кишки

Желудок имеет переднюю и заднюю стенку,малую и большую кривиз­ны. В нем выделяют кардиальный отдел, цно, те.ю и пилорический отдел. Синтопия желудка подсказывает возможность пенстрации язв в окружаю­щие органы. Так, вверху он соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени, левым куполом диафрагмы, сзади - с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностыо поджелу­дочной железы, внизу - с брыжейкой поперечной ободочной кишки и самой кишкой, спереди - с брюшной стенкой. Если желудок пуст, он уходит в глу­бину, а освободившееся пространство занимает поперечная ободочная киш­ка, оказывающаяся таким образом впереди,

Двенадцатиперстная кишка имеет 3 части: верхнюю горизонтальную, нисходящую и нижнюю горизонтальную. Излюбленная локализация язв в желудке - малая кривизна, передняя и задняя сгенки пилорического отдела. В других отделах желудка язвы также встречаются, но гораздо реже. Язвы две­надцатиперстной кишки встречаются чаще всего в ее верхней горизонталь­ной части.

Рентгенологически выделяется луковица двенадцатиперстной кишки, что анатомически определяется расстоянием от привратника до первой складки слизистой оболочки. Язвы, локализующиеся ниже луковицы, носят название постбульбарных. Внутренней стороной своего изгиба кишка сра­стается с головкой поджелудочной железы Верхняя горизонтальная часть соприкасается с квадратной долей печени. Большой дуоденальный сосок находится чаще всего на медиальной стенке нисходящей части двенадцатииерстной кишки. Описано нахождение большого дуоднального соска в непосредственной близости от привратника, поэтому возможно его повреж­дение во время резекции желудка. Общий желчный проток проходит в толще нечепочно-двенадцатиперстной связки. Рубцовая деформация связки может создавать изменение анатомических взаимоотношений; возможно развитие стриктур (рубцовых сужений) протока и внутренних свищей.

Кровоснабжение желудка осуществляется из чрсвного ствола. Непо­средственно от него отходит левая желудочная артерия, снабжающая Ьоль-шую часть кардиального отдела и тела желудка- Все другие артерии желудка отходят от ветвей чревного ствола: от селезеночной артерии отходит левая желудочно-сальниковая артерии, от общей печеночной - правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии.

Двенадцатиперстная кишка кровоснабжается из системы чревной арте­рии (верхняя панкреато-дуоденальная артерия) и из верхней брыжеечной (нижняя панкреато-дуоденальная артерия). Уменьшение кровотока в чрев-ном стволе может симулировать (а возможно, и вызывать) язвенную бо­лезнь.

Венозная кровь от желудка и двенадцатиперстной кишки оттекает в воротную вену. В связи с этим при повышении давления в последней и снижении детоксика! (ионной функции печени при циррозе возможно обра­зование так называемых "гепатогенных" язв.

Выделяют три фазы пищеварения. Нейрорефлекторная фаза осуществ­ляется условнорефлекторно через блуждающий нерв. Химическая фаза реа­лизуется при контакте пищи со стенкой желудка. Основным возбудителем секреции являются химические вещества (гасгрин, гистамин и т.д.).

Действуют они непосредственно (через кровь) или опосредованно - че­рез возбуждение блуждающего нерва. Кишечная фаза изучена меньше, осу­ществляется, возможно, вследствие гормональных влияний при прохождении пищи.

В желудке выделяются кислая и щелочная зоны. В кислой зоне (верхняя треть, свод) продуцируются пепсин и соляная кислота, в щелочной зоне (привратниковьтй или антральный отдел) секретируется гастрин.

Блуждающий нерв влияет на секрецию путем передачи условнорефлек-торного и химического возбуждения и при контакте пищи со стенкой же­лудка, участвуя в обеих фазах пищеварения. Анатомически различают 3 ветви блуждающего нерва после разделения ствола - переднего (левого) и заднего (правого): ветвь, иннервирующая желчный пузырь, печень, поджелу­дочную железу, кишечник; ветвь, иннервирующая дисгальный отдел желудка и привратник (нерв Латарже, идущий вдоль малой кривизны и ветвей левой желудочной артерии); ветвь, иннервирующая кислотовыделяющую фун-дальную зону. Повышенное выделение гастрина может зависеть от увеличения коли­чества g-клеток, в которых он производится, а также от повышенной функции блуждающего нерва. Возможно внсжелудочное образование гаст­рина в опухолях- "гастрнномах" (синдром Золляигера-Эллисона, полчглан-дулярный аденом атоз).

Хроническая язва - результат процессов некроза и рубцевания, приво­дящих к дефекту стенки желудка и двенадцагиперсгной кишки, начинающе­муся со слизистой оболочки. Рубцевание начинается с воспалительной реакции. Кровеносные сосуды при этом могут быть аррозированы и вовле­чены в рубцовый процесс. В первом случае чаще возможны массивные кро­вотечения.Глубокие язвы при склеивании органов могут проникать в прилежащие органы (пенетрация) или подвергаться прободению (перфорация).

Рубцевание язвы в местах физиологических сужений приводит к стено-зированию, деформации органов. Наконец, язвы могут превращаться в рак.

По последним данным, основанным на применении фиброгастродуоде-носкопии(ФГДС), большинство начальных форм рака - из язвы.

В настоящее время между хирургами и терапевтами достигнуто почти полное единодушие в вопросе о показаниях к хирургическому лечению яз­венной болезни. Как терапевты, так и хирурги считают, что большинство больных с неосложненной язвенной болезнью подлежат консервативной терапии. Хирургическое же лечение показано при безуспешности консерва­тивного лечения и развитии тяжелых осложнений язвенной болезни.

Показания к операции у больного язвенной болезнью следует разделять на относительные и абсолютные, муроме этого,з экстренное хирургии следу­ет выделять экстренные, неотложные и плановые операции.

К абсолютным показаниям относят:

1) перфоративные язвы,

2) тяжелые профузные кровотечения,

3) подозрение на превращение язвы в рак,

4) нилородуоденальный стеноз (сужение выходного отдела желудка) и деформации желудка с нарушением моторно-эвакуаторной функции всех степеней;

5) некоторые болезни оперированного желудка (пептическая язва гаст-роэнтероанастомоза,,желудочно-ободочные свищи, жслудочно-ободочные свищи, "порочный круг" после гастроэнтеростомии.

К условно-абсолютным показаниям следует относить:

1) пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,

2) большие хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,

3) умеренные повторяющиеся жслудочно-кишечные кровотечения, ос-танавливаю-щиеся под влиянием консервативной терапии,

4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (уши-вание перфоративной язвы, гастроэнтеростомии и др. операции).

Относительным показанием к операции является безуспешность кон­сервативного лечения хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.При этом длительность заболевания и срок лечения многие хирурги определяют в 2-3 года. В последние годы некоторые авторы считают, что если у больного настойчиво и правильно проведенный курс противоязвен-ной терапии оказывается неэффективным, следует рекомендовать оператив­ное вмешательство.

Вопрос об операции по абсолютным показаниям ни у кого не вызывает сомнений. Ее производят при тяжелых и опасных для жизни осложнениях язвенной болезни. Терапевтическое лечение в этой группе больных неэффек­тивно.

Больные второй группы,с условно абсолютными показаниями к опера­тивному лечению, имеют также выраженные патоморфологические и функ­циональные изменения в желудке и двенадцашпсрсгной кишке и очень трудно или совсем не поддаются консервативной юрапим. Однако в ряде. случаев они нуждаются в динамическом наблюдении или пробном проти-воязвенном курсе лечения, как например, при каллезных язвах, либо при незаживающих и рецидивных язвах после паллиативных хирургических вмешательств.

При отсутствии эффекта от такого лечения или рецидиве язвы показа­ния к операции у этих больных становятся абсолютными. При решении во­проса об операции по относительным показаниям необходим строгий индивидуальный подход с учетом упорного течения язвенной болезни при методично и правильно проведенном медикаментозном лечении, возраста и пола больных, длительности заболевания, локализациии характера язвы, определяемой при ФГДС и R-сконическом исследовании.

В юношеском и молодом возрасте лечение неосложненной язвы должно быть, как правило, консервативным, учитывая высокие регенераторные спо­собности организма и возможность заживления язвы. При осложненной же язве показания к операции и в этом возрасте безусловны, т.к.ограничение показаний и затягивание сроков операции приводят к тяжелым функцио­нальным расстройствам.

У больных пожилого возраста при нсосложненной язвенной болезни показания к операции также можно ограничивать в связи с повышенным операционным риском, но учитывать характер клинического течения забо­левания и локализацию язвы. У них чаще наблююдаются язвы желудочной локализации, трудно поддающиеся консервативному лечению и представ­ляющие большую опасность малигнизации. Поэтому при неосложненной дуоденальной язве у большинства больных показано терапевтическое лече­ние, а при язве желудка сроки оперативного лечения следует сокращать и чаще ставить показания к операции. Срок должен быть тем короче, чем старше возраст, чем выше язва.

При обосновании показаний к хирургическому лечению у женщин не­обходимо учитывать особенности течения болезни, а также то, что отдален­ные результаты после резекции желудка у них хуже, чем у мужчин. В молодом возрасте при благоприятном течении болезни показания к опера­ции надо 01раничивать, а в период менопаузы, когда язвенная болезнь начи­нает приобретать более тяжелое течение с частыми обострениями и развитием осложнений, рекомендовать оперативное вмешательство. Осо­бенности клинического течения язвенной болезни в зависимости от локали­зации язвы обусловливают и различный подход к выбору метода лечения у больных с дуоденальной и желудочной я.;ной. Известно, что язвы двенадца­типерстной кишки отличаются от язв желудка большей склонностью к за­живлению, крайне редкой малигнизацией,развитием у многих больных выраженных нейровегетативных рассгройств. Оперативное вмешательство у последних часто не приносит полного излечения в результате развития по-стрезекп.ионных синдромов. Показания к операции у таких больных следует строго ограничивать и более настойчиво проводить полноценную консерва­тивную терапию.

Плохо поддаются терапевтическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки с высокой кислотностью желудочного сока, язвы с осложненным те­чением в прошлом (перфорация, кровотечения). Из-за упорного клиническо­го течения, частых обострений болезни и рецидивов язв показания к оперативному лечению у таких больных следует расширять. Язвы желудоч­ной локализации у большинства больных не поддаются консервативной те­рапии, у них часты рецидивы язв и различные осложнения (75-80%), особенно у больных пожилого возраста.

С.С. Юдин (1955) по поводу, хирургической тактики при желудочных язвах писал: "При язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность".

В настоящее время многие хирурги считают, что язвы желудочной ло­кализации являются почти исключительно компетенцией хирургов.

Оперативное вмешательство показано:

1) при хронической язве желудка, длительно не заживающей после на­стойчивого терапев гического лечения (6-8 нсд.),

2) у больных пожилого возраста с пониженной кислотностью желудоч­ного сока,

3) у больных с хронической язвой антрального отде.ла желудка, наибо­лее склонной к малигнизации.

В начале и в конце лечения обязательно должно проводиться эндоско­пическое исследование с гистологическим подтверждением отсутствия ма­лигнизации или доказательством эпителизации. Дольше можно лечить медикаментозно язву двенадцатиперстной кишки. Даже при непрерывно рецидивирующем течении и отсутствии заживления должно пройти не менее 3 курсов лечения (если нет данных за другие осложнения). Следует' быстрее предлагать операцию больным с кровотечением или перфорацией в анамне­зе. Необходима операция при множественных язвах, особенно в сочетании с высокой кислотностью, при каллезных язвах желудка (особенно при ахилии), при "гигантских" язвах, даже при гистологически доказанной доброкачест­венности.

Абсолютные показания к хирургическому лечению возникают при ос­ложнениях язвенной болезни. Осложнения язвенной болезни, угрожающие больному смертью, являются абсолютными показаниями к экстренному опе­ративному вмешательству. Это – рубцовые деформации и стенозы желудка, сопровождающиеся в значительной степени нарушением эвакуации; желудочнокишечные кровотечения; перфорация язвы; злокачественное превра­щение.

Условно-абсолютным показанием является пенетрация язвы, не сопровождающаяся вышеперечисленными осложнениями или свищами. Степень их опасности в ближайшее иди отдаленное время определяет и время выбора операции: экстренной, срочной или плановой.

Оперативное лечение язвенной болезни насчитывает более 100 лет. Первую резекцию желудка успешно выполнил венский хирург Бильрот (Th. Rilroth) в 1881 г. С тех пор эта операция прошла испытание временем и стала основным пособием при язвенной болезни. Лишь некоторое время с ней конкурировала гастроэнтеростомия, а в последние годы на сцену выхо­дит ваготомия: стволовая с дренирующими операциями или селективная проксимальная (СПВ), применяемая при язве двенадцатиперстной кишки.

При выборе операции в плановом порядке по относительным показа­ниям следует иметь в виду следующее. При язве желудка основной операцией является резекция желудка (в любой модификации). В резекцию желудка включаются два этапа: иссечение части жсдудка и восстановление непре­рывности желудочно-кишсчиого тракта. Различают резекции:

1) дистальные (иссечение нижнего отдела желудка),

2) проксимальные (иссечение верхнего отдела желудка);

- по размерам удаляемой части желудка:

1) экономные (1/З, S),

2) обширные (2/3, s),

3) субтотальные,

4) тотально-субтотальные,

5) тотальные (гастрэктомия);

- в зависимости от метода восстановления непрерывности ЖКТ:

1) резекция желудка с гастродуоденальным анастомозом,

2) резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом. При язве двенадцатиперстной кишки основной операцией является СПВ. Противопоказанием к ней является неуверенность в возможности со­хранения ветви Латарже в малом сальнике при выраженном рубцовом про­цессе.

Патофизиологическим обоснованием резекции желудка является уда­ление гормональной зоны (где выделяется гастрин) и самой язвы. Достаточ­ным уровнем резекции желудка является часть желудка и двенадцатиперстной кишки от начального отдела последней до уровня, оп­ределяемого на желудке по линии между первой поперечной ветвью левой желудочной артерии и проксимальнее двух последних желудочных ветвей правой желудочно-сальниковой артерии. Более физиологичным является способ сохранения непрерывности ЖКТ по способу Бильрот-1 (Б-1). При нем остающуюся культю желудка сшивают с культей двенадцатиперстной киш­ки. В последние годы ряд хирургов разрабатывает методику Б-1 с сохранени­ем пилорического жома, что еще более приближает метод к физиологическому- Сторонники этого способа считают, что сохранение час­ти гормональной зоны не опасно рецидивом язвы, т.к. при прохождении пищи выделение гастрина уменьшается.

При операциях по способу Бильрот-П (Б-П) культю двенадцатиперст­ной кишки зашивают ниже язвы, а с культей желудка создаю') соустье с пет­лей тощей кишки. При расстоянии соустья 5-10 см от трейцевой связки взятая петля кишки считается короткой. При расстоянии соустья более 10 см от трейцевой связки (по тощей кишке) петля кишки считается длинной. При большинстве модификаций желудочно-кишсчного анастомоза с длинной петлей между приводящим (по отношению к анастомозу) и отводящим коле­нами формируется межкишечный (брауновский) анастомоз.

В большинстве случаев язва удаляется, но в случае выраженных техни­ческих трудностей при язве двенадцатиперстной кишки возможно выполне­ние резекции желудка для выключения язвы. При этой операции язва остается в кульче двенадцатиперстной кишки, которая после иссечения сли­зистой оболочки зашивается в зависимости от условий под пни над при­вратником. При значительном повышении кислотности желудочного сока более показана резекция желудка вплоть до субтотальной.

Ваготомия разделяется на стволовую (СтВ), селективную (СВ) и селек­тивную проксимальную (СПВ). Стволовая и селективная ваготомии произ­водятся в настоящее время лишь при экстренных операциях, т.к. после них нарушается моторика пилорического отдела вследствие пересечения нерва Латарже. При СПВ пересекаются лишь ветви блуждающего нерва,идущие к телу и кардиальному отделу желудка, что позволяет снизить кислотность и сохранить нормальную моторику привратника.

Наиболее грозными осложнениями операций при язвенной болезни яв­ляются перитонит, легочно-сердечные осложнения, менее грозными - крово­течение, нагноение послеоперационной раны. Перитонит возникает как вследствие несостоятельности швов, так и без нее. Слабым местом резекции желудка по Б-11 является культя двенадца Ti-mepci ний кишки. Реже возника­ет- несостоятельность гастроэнтероанастомоза.Пря несостоятельности швов отмечается период острых болей в животе, напоминающих клинику перфо­рации язвы, а затем развиваются симптомы перитонита. Иногда в начале осложнения встречается коллапс, что дает повод к диагностическим ошиб­кам. Отмечается вначале напряжение брюшной стенки, позже - вздутие жи­вота, картина динамической кишечной непроходимости (послеоперацион­ного пареза). Определяется симптом Щеткина-Влюмберга, притупление в отлогих местах живота; если до этого выявлялась печеночная тупость, то она исчезает. При R-исследовании появинстся и нарастает количество сво­бодного газа под диафрагмой.

Во втором варианте, без перфорации, начало постепенное,но имеются небольшие боли в животе, постепенно нарастает лихорадка с повышением вечерней температуры выше 38-39 град.,причем это повышение температуры в определенное время дня.обычно вечером, сопровождается ознобом.

При этом пальпаторно в брюшной полости можно обнаружить где-либо болезненное уплотнение. При формировании ограниченного перитони­та (гнойника) в поддиафрагмальном пространстве R-логически обнаружива­ется высокое стояние диафрагмы, огр.шпчспис подвижности нижнего легочного края на стороне поражения, перку горно и R-логически - выпот в плевральном синусе, болезненность при надавливании на реберную дугу, на XI ребро (симптом Крюкова). К-логически можно увидеть уровень жидко­сти с газовым пузырем над ним. При образовании гнойника в малом тазу он диагностируется лучше всего при ректальном или вагинальном исследова­нии. Встречается разлитой перитонит. Диагноз послеоперационного гнойно­го перитонита является показанием к срочной операции.

Распознавание и лечение послеоперационных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем иногда затруднено послеопера­ционным состоянием больного, поэтому требуется более частое использова­ние ЭКГ, R-логического исследования при малейшем подозрении на пневмонию, острый инфаркт мимокарда и т.д.

Нагноение послеоперационной раны под швами проявляется умерен­ными болями в ране, лихорадкой,часто с ознобами, гиперемией и болезнен­ностью, припухлостью в одном из отделов рапы. Последовательное снятие швов с кожи, если гной расположен глубже - с апоневроза, полноценное дренирование раны с применением ферментов, физиотерапии, по показани­ям - антибиотиков быстро улучшает состояние больного.

Летальность после операций, предпринятых в плановом порядке, по относительным показаниям, невысока, достигает лишь 2-3%.

Реабилитация больных, перенесших операции на желудке, проводится в местных санаториях с применением минеральных вод.физиотерапии, диети­ческого питания.

Профилактика осложнений язвенной болезни состоит из комплекса мероприятий. Важнейшим является рациональное питание больных, отказ от вредных привычек. Необходимо рациональное трудоустройство больных, перевод на работу, не связанную с нарушением пищевого режима, вибраци­ей, другими профессиональными вредное! ями.

Все положения о лечении язвенной болезни - заслуга огромной армии хирургов.Из них следует отметить Н.В.Экка, который раньше Билърота предложил способ Б-11, нередко именуемый способом Экка-Бильрота-П.

Талантливыми пропагандистами резекции желудка и выбора тактики врача при язвенной болезни были С.С. Юдин и Е.Л. Березов.На современ­ном уровне разрабатывается хирургия язвенной болезни в клиниках, руко­водимых А.А.Шалимовым, М.И. Кузиным, В.С.Маятом, Ю.М.Панцыревым, Д.П.Чухриенко, И.С.Белым, В.М.Ситенко, B.C. Савельевым, А.И. Нечаем, М.А. Труниным, В.Г. Астапенко и др.

Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной киниси

Основными факторами развития язвенной болезни по С.М.Рыссу и Е.С.Рыссу (1966) являются:

1) расстройство регулирующих механизмов - нервных и гормональных;

2) местных нарушений пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) конституция и наследственность;

4) условия внешней среды.

С момента появления учения о язвенной болезни было предложено много теорий ее возникновения.

Сосудистая теория (Р. Вирхов, 1852) объясняла возникновение язвы нарушениями кровообращения в желудке в результате поражения сосудов слизистой оболочки склеротическим процессом,а гакжс их тромбоза или эмболии. При возникновении инфаркта с размягчением стенки желудка она легко переваривается желудочным соком и в результате этого образуется язва.

Пептическая теория (Бернар,1856; Квинке,1878). Авторы этой теории считали, что язва желудка возникает в результате повышенного пептическо-го действия соляной кислоты и пепсина. Однако известно, что язва может возникать и при нормальной, и даже пониженной, кислотности. В настоя­щее время считают, что кислотцо-пептический фактор играет важную роль в этиологии язвенной болезни.

Механическая (травматическая) теория (Ашофф, 1912) объясняет, что язвы в большинстве случаев располагаются на малой кривизне желудка,по которой движется основная масса пищи. Ашофф считал, что язва возникает в результате механических, химических и термических травм слизистой оболочки желудка. Роль фактора питания, погрешностей и неправильного приема пищи, различных вредных привычек (алкоголь, курение, острая пи­ща и пр.) нельзя отрицать в возникновении хронического гастрита, который часто сопутствует язвенной болезни, но объяснить возникновение язвы толь­ко с таких позиций невозможно.

Воспалительная теория (Конечный,1925) основана на том, что частому сочетанию язвы желудка с гастритом предшествует воспалительное состоя­ние слизистой оболочки желудка с ослаблением ж регенерашвных свойств.

Нейрорефлекторная теория (Рессль, 1912; А-Д.Спсрапский, 1935) объ­ясняла возникновение язвы висцеро-висцеральными рефлексами с различных внутреннних органов, в частности с илеоцекальной области, через блуж­дающий нерв на желудок. По данным И.И.Грекова аппендицит обнаружи­вается у всех больных язвенной болезнью. Однако удаление червеобразного отростка у этих больных не приводит к излечению основного заболевания.

Нейровегетативная теория (БергманД913). Согласно этой теории яз­венная болезнь возникает у конституционально предрасположенных людей вследствие нарушения функции вегетативной нервной системы. К этой группе автор относит молодых мужчин астенического телосложения с узкой грудной клеткой, острым реберным углом и преобладанием тонуса блуж­дающего нерва. Последующие исследования показали, что поражения веге­тативной нервной системы играют определенную роль,но конституци-онального фатализма в возникновении язвенной болезни не существует.

Нейротрофическая теория (А.Д.Сперанский,! 935) рассматривает язву как результат нарушения нервной трофики. Автор считал, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки-развивай гея при поражении любого участка нервной системы и является проявлением патологического процесса в ней,

Кортико-висцеральная теория (К.М. Быков, И.Н. Курцин, 1949) осно­вывается на учении о кортико-висцсральной патологии. Расстройства выс­ших регуляторных механизмов ЦНС, возникающие вследствие нарушений в системе двух сигнализаций коры головною мозга - экстрорецепторной и интерорецепторной, приводят к возникновению язвенной болезни.

Кортико-висцеральная теория, учитывая ряд важных факторов в разви­тии язвенной болезни, вместе с тем не вскрывает конкретных механизмов, приводящих к возникновению язвенной болезни. Лечение последней воздей­ствием на ЦНС (терапия сном) не дало ожидаемых рзультатов.

Теория стресса (Г.СельеД952). На основании многократных исследо­ваний автор пришел к заключению, что в основе реакции организма лежат изменения функции эндокринных желез. Рассматривая язвенную болезнь как адаптационный синдром, Г-Селье считает, что любой раздражитель-стресс (нервно-психический, физический, инфекционный и др.) ведет к по­вышенному выделению гормонов передней доли гипофиза и коры надпо­чечников, которые усиливают желудочную секрецию,что, в свою очередь, является причиной образования язвы.

Теория слизистого барьера (Холландер,1954). Согласно этой теории яз­ва возникает в результате нарушения образования слизи в желудке и повре­ждения клеток, вырабатывающих ее.

Теория Джонсона (1957) близка к теории Холландера. Причиной воз­никновения язв желудка автор считает местное переваривающее действие желудочного сока в результате понижения защитных свойств слизистой обо­лочки желудка. Секреция слизи нарушав юн в результате истощения слизе-образующих клеток, местной гипоксии, увеличения объема желудка вследствие гипотонии его.

Теория Драгстеда (1956). Автор считает, что в возникновении пептиче-ской язвы решающее значение имеют не местные повреждения сгенки же­лудка, а кислотно-пептический фактор. При язве двенадцатиперстной кишки вследствие повышения тонуса блуждающих нервов имеет- место гиперсекре­ция нейрорефлекторного происхождения, повышение тонуса и усиление мо-торики желудка. Язвы желудка возникают при понижении тонуса блуждающих нервов вследствие гиперсекреции гормонального происхожде­ния. При этом снижается тонус и перистальтика желудка, увеличивается длительность контакта химуса с антральным отделом и появляется избыточ­ное выделение гастрина. При комбинированных гастродуодснальных язвах вначале, вследствие повышения тонуса блуждающих нервов возникает язва двенадцатиперстной кишки. Затем, вследствие эвакуации с нарушениями ее, длительной задержки пищи и выделения большого количесгыа гастрина, образуется язва желудка.

Я.Д.Витебский (1976) особое внимание уделяет рсфлюксу желчи, пан­креатического сока при нарушении деятельности 41изиологических клапанов и заслонок. Салициллаты, кортикостероиды уменьшают сопротивляемость слизистой оболочки. Улучшают регенерацию клеток простогландины.

По мнению С.М.Рысса, Е.С.Рысса и В.X.Василенко (1976) при язвенной болезем в основе нарушений нервных механизмов лежат изменения коорди­нирующей функции коры больших полушарий головного мозга в отношении подкорковых образований, что вызывает вторичное стойкое возбуждение центров блуждающего нерва и усиление кислотно-пептического фактора и моторной деятельности желудка.

Из гормональных нарушений ведущее место занимают расстройства гипофизарно-надпочечниковой системы, которые 'гак же, как и возбуждение блуждающего нерва, увеличивают кислотно-продуцирующую функцию же­лудка. При этом нарушения нервно-гормоналыюи регуляции особенно вы­ражены при язве двенадцатиперстной кишки, для которой характерно значительное повышение активности кисло тно-пептического фактора. При язве желудка тонус блуждающего нерва понижен, коря надпочечников за­торможена в покое, но избыточно реагирует на стрсссоры. Секреторная функция при ней нормальная -или понижена. Существенное значение здесь приобретают нарушения местных механизмов, которые сводятся к наруше­нию слизистого барьера, растройствам кг.оволбргицсния и структурным из­менениям слизистой оболочки (гастрит, ослабление регенерации, ишемия).

В последние годы большое внимание уделяется так называемой теории "слизистого барьера", учитывающей все многообразие факторов агрессии и защиты стенки желудка от нарушения динамики водородных ионов.

Факторами агрессии служат увеличенная обратная диффузия ионов во­дорода; повышение концентрации натрия и пепсина в желудочном содержимом; ускорение движения молекул при повышенной проницаемости слизи­стой оболочки; повышение ее электропроводимости; нарушение оттока крови; освобождение гистамина в желудочном соке и в венозной крови и др. Факторами защиты служат хорошая регенерация слизистой оболочки, хорошее кровоснабжение, отсутствие серьезных сопутствующих заболева­ний, при которых нарушается удаление СО (легкие, сердце), ионов водоро­да, мочевины (почки).

Из приведенных данных следует отметить, что в настоящее время нет общепринятой теории этиопатогенеза язвенной болезни. Существующие теории объясняют лишь отдельные стороны этиологии и патогенеза. Учиты­вая разнообразие и сочетание этиопатогенетических факторов, особенности клинико-морфологических проявлений, характер течения, язвенную бо­лезнь принято считать полиэтиологическим и полипатогенетическим забо­леванием.

В возникновении заболевания следует различать основные и предрас­полагающие факторы. К основным относятся расстройства регулирующих нервных и гормональных механизмов, местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К предрасполагающим этиологическим факторам относят конституци­онные особенности, наследственность, условия внешней среды. Особое вни­мание следует уделять факторам внешней среды (курение, алкоголь, эмоционально- нервное напряжение, характер питания). Это можно хорошо видеть на некоторых примерах: у рабочих металлургического производства, выпивающих за смену до 1,5-2,5 л подсоленной холодной воды, частота перфораций и кровотечений намного выше, чем у рабочих других произ­водств. В местностях со щелочной реакцией питьевой воды число повторных перфораций после ушивания прободных язв значительно меньше.

Вибрация способствует рубцеванию язвы, а следовательно, и сужению вы-ходного отдела желудка (стеноз привратника).

Приведенные различия в отдельных звеньях этиопатогенеза позволили выделять две формы заболевания - язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.