Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


Ёмоциональна€ сфера шизофреников




Ќа эмоциональной жизни шизофреников можно в особенно €сной форме видеть основные черты психики больных этого рода. ѕрежде всего следует отметить, что их эмоци€м не хватает живости, €ркости, причем эти особенности, очень заметные уже в начале болезни, в дальнейшем развитии все усиливаютс€ и дают вместе с общим психическим оскудением резкую картину в€лости и безразличи€. Ќо самое существенное все-таки заключаетс€ не в этих количественных изменени€х, а в глубоких нарушени€х качественного характера, в особенных сдвигах с нарушением равновеси€. ¬ этой области у шизофреников происход€т посто€нные колебани€ от одного полюса к другому, от состо€ни€ возбуждени€ и необычайной чувствительности до полной холодности.

ѕериодами бывают такие обострени€ чувствительности, что малейшее соприкосновение с действительностью кажетс€ невыносимым (Ђобнаженные нервыї), временами же приходитс€ констатировать полную нечувствительность, неспособность к каким-либо переживани€м гор€, радости, гнева и т. п. Ёти свойства шизофренической психологии и обозначаютс€ по предложению  речмера, как психэстетическа€ пропорци€.

 олебани€ аффективной сферы между обоими полюсами могут иметь место на прот€жении очень короткого времени и в различных стади€х болезни но если иметь в виду все течение болезни от начала до конца, то нужно сказать, что эти колебани€ происход€т не на одном и том же эмоциональном фоне. —хематически можно сказать, что в начале болезни та относительно посто€нна€ средн€€, от которой происход€т колебани€ в ту и другую сторону, лежит ближе к гиперестетическому полюсу, с дальнейшим же течением она посто€нно передвигаетс€ в противоположную сторону. ¬месте с этим происходит все большее притупление аффективной сферы вообще доход€щее в исходных стади€х болезни до полной эмоциональной тупости. ¬ первые периоды болезни возможны про€влени€ большой тоскливости с мысл€ми о самоубийстве, которые нередко привод€т к серьезным попыткам лишить себ€ жизни. Ќо даже при наличии способности к глубоким чувствовани€м в них приходитс€ констатировать одну характерную особенность: подобно мышлению эмоции шизофреника как-то малопон€тны и малодоступны дл€ вчуствовани€ другому человеку. ќбщее понижение тонуса эмоциональных про€влений более всего касаетс€ высших эмоции, причем и здесь характер наблюдаемых изменений соответствует основным моментам шизофренического расщеплени€. јутизму в области эмоции соответствует то что преимущественное значение приобретают элементы, ближе всего касающиес€ Ђ€ї пациента; отсюда преобладание эгоистических про€влений выражающихс€ в том, что дл€ больного как бы перестают существовать окружающие, близкие, станов€тс€ безразличны их интересы, материальное благополучие и даже самое существование. јмбивалентность очень свойственна и эмоциональным про€влени€м. —оответственно этому все в окружающем вызывает двойственное отношение: прит€гивание и отталкивание расположение и отвращение. ¬ противоречивых, колебани€х между теми € другими нередко выпадают или по крайней мере ослабл€ютс€ положительные переживани€ и перевес оказываетс€ на стороне отрицательных Ёто в особенности наблюдаетс€ в отношени€х к наиболее близким, к родным; к ним предъ€вл€етс€ много несправедливых требований на них направл€ютс€ раздражение, ничем не вызываема€ ненависть и бредовые установки Ќеровности течени€ интеллектуальных процессов, неожиданным остановкам, случайным ассоциаци€м и импульсивности поведени€ соответствуют аналогичные особенности и в эмоциональной жизни. ≈й не только не хватает плавности, закругленности, которую можно отметить у ци-клоидов и больных с циркул€рным психозом, но даже можно сказать, что ее специфические черты Ч жестка€ неподвижность и как бы полна€ остановка эмоциональных переживаний или неожиданные скачки и взрывы. ’арактерным также нужно считать несоответствие эмоции с содержанием сознани€, вообще неадекватность их с интеллектом, это Ч одно из самых €рких про€влений интрапсихическои атаксии. Ѕредовые идеи величи€ не св€заны в противоположность тому, что наблюдаетс€ у маниакальных больных, с повышением самочувстви€: равно как и бред преследовани€ с описанием мучений, которым будто бы подвергают пациента, не вызывает ни тоски пи тревоги и высказываетс€ с видом полнейшего безразличи€, иногда даже скуки. Ёта неадекватность еще больше бросаетс€ в глаза, если прин€ть во внимание состо€ние двигательной сферы, мимики и поведени€. ¬ этом отношении более всего сказываетс€ амбивалентность и амбитендентность шизофреника, котора€ не дает возможности по€витьс€ какой-нибудь цельной и €сно выраженной реакции. ¬ыразительные движени€, жесты и мимика, однообразные, склонные к стереотипии и не€ркие вообще, обычно не соответствуют тем переживани€м, которые в данное врем€ нужно у них предполагать. ¬ особенности типичны €влени€ парамимии, выражающейс€ например в застывшей улыбке, с которой больные сообщают о переживаемых ими ужасах. ћала€ подвижность мимики, безжизненность и отсутствие внутреннего света, который так оживл€ет в норме лицо, делают лицо шизофреника похожим на какую-то маску.

¬месте с вы€влени€ми психического оскудени€ все больше выступает изъ€нов и в эмоциональных переживани€х.  ак на один из существенных признаков нужно указать на ослабление сексуального влечени€. ¬ мысл€х шизофреника эротике удел€етс€ очень много внимани€, но она у них носит особый характер, v именно головной по преимуществу и питаетс€ больше сексуальными фантази€ми, иногда с примесью известного количества извращений; нередко можно определенно говорить об особой сублимации сексуальной жизни шизофреника в смысле создани€ бредовых идей со специфическим содержанием, иногда с механизмами, которые устанавливает дл€ генеза истерических расстройств фрейдовска€ школа. Ќесколько специфический характер носит и мастурбаци€ у больных этого рода: она не €вл€етс€ только простым удовлетворением физической потребности, а должна быть рассматриваема как своеобразный аутоэротизм, про€влени€ которого, равно как и собственно нарциссизма, очень свойственны шизофреникам.

Ќа смену нередко наблюдающейс€ в начале болезни повышенной стыдливости и конфузливости в дальнейшем всегда выступает утрата тонких эмоций, притупл€етс€ чувство такта, а еще дальше можно констатировать полное безразличие к этим чувствовани€м. Ѕольные, не стесн€€сь присутствием лиц другого пола, раздеваютс€ и обнажают свои половые органы, мастурбируют на глазах окружающих. ¬месте с этим выступает на сцену и нер€шливость в костюме, безразличие к загр€знени€м разного рода. Ѕольные, живущие дома, нередко настолько не забот€тс€ о поддержании должной чистоты в своей комнате, не позвол€€ в то же врем€ делать это и другим, что их жилище принимает самый отталкивающий вид, и один уже запах, который поражает постороннего при входе в комнату, заставл€ет предполагать, что дл€ развити€ его должны быть какие-то особенные причины.

¬полне выраженные случаи болезни характеризуютс€ резко выраженным эмоциональным притуплением, распростран€ющимс€ на все виды чувствовани€.

Ёлементы этой эмоциональной тупости, считаемой по справедливости самым характерным €влением шизофрении, в более или менее €сной форме можно констатировать во всех случа€х и в самых начальных стади€х болезни.

—оматические типы и соматические изменени€ при шизофрении. ќписанна€ картина психических изменений €вл€етс€ естественно отражением процессов, происход€щих во всем организме и прежде всего в мозгу. ¬ клинической картине при веем ее разнообразии можно выделить известные варианты, типы течени€, которые естественно не случайны. ѕовтор€€сь с известной правильностью, они соответствуют каким-то закономерност€м, каким-то вариантам в соматических и мозговых изменени€х и самых типах соматического сложени€. Ўизофрени€ очень часто развиваетс€ на фоне особой препси-хотической личности Ч р€да характерологических черт (замкнутость, недоверчивость и пр.), вход€щих в пон€тие шизоида.  речмером установлены коррел€ции между этим шизоидом, равно как и шизофренией и лептозомным (астеническим) иногда гигантическим типом сложени€. ћногочисленные проверочные исследовани€ в разных странах в общем подтвердили верность наблюдени€  речмера, хот€ эти коррел€ции не могут считатьс€ закономерностью в собственном смысле. «аслуживают внимани€ данные Ўмидта, касающиес€ распределени€ 200 шизофреников по соматическим типам.

Ћептозомы (астеники) 41,0

Ћептозомные смешанные типы 10,0

√игантический (мышечный) тип 7,5

ƒиспластические типы 2,0

Ќеопределенные типы 27,0

ѕикнические смешанные типы 9,0

ѕикнический тип 3,5

»з этой таблицы видно, что при несомненном преобладании лептозомов все же значительно представлены и другие типы, в частности не такую уже редкость представл€ют чистые пикнические типы. ’от€ конституции, в пон€тие которых вход€т и соматические типы строени€, не определ€ют собой всей картины развивающихс€ на их фоне заболеваний, но все же известные коррел€ции между теми и другими несомненны. —оматические типы могут быть рассматриваемы как один из факторов, группирующих симптоматику в определенных направлени€х. “е или другие варианты клинической картины с известной степенью посто€нства соответствуют определенным соматическим типам. »меют значение известна€ обща€ слабость и повышенна€ заболеваемость шизофреников. Ёта слабость относитс€ прежде всего к сердечно-сосудистой системе и к легким, особенно к последним. Ќаиболее €ркое выражение это находит в очень частом развитии легочного туберкулеза. «аболевание им отчасти зависит от малой активности таких больных, от малоподвижности с недостаточным пребыванием на воздухе, с недостаточными экскурси€ми грудной клетки и от нерегул€рного питани€. Ќо большое значение имеет и астеническое сложение, предрасполагающее более всего именно к туберкулезу; на этой почве нередко развиваетс€ картина необычайно резкого истощени€ (рис. 51). „астое €вление представл€ет также туберкулез и в других органах: больша€ часть шизофреников погибает от туберкулеза.

–ис. 51. Ўизофреник с истощением в св€зи с туберкулезом.

 

ќчень частые изменени€ приходитс€ констатировать в железах внутренней секреции, из которых особенно часто затронутыми оказываетс€ щитовидна€ железа, половые органы и надпочечники. „то касаетс€ первой, то в начале болезни нередко более или менее €сное увеличение, давшее повод некоторым психиатрам предлагать в качестве лечебного средства при шизофрении частичную тиреоидектомию. “акие случаи, где эта операци€ может считатьс€ до известной степени показанной, не часты, и обычным €влением, в особенности в более выраженных случа€х, нужно считать понижение функции этой железы. ќпределенно можно говорить о гипофункции половых желез, выражающейс€ с клинической стороны в позднем по€влении менструаций и вообще позднем половом созревании как у мужчин, так и у женщин. — наступлением болезни эта гипофункци€ становитс€ еще более выраженной, причем у женщин менструации обыкновенно прекращаютс€ или ход€т очень нерегул€рно. —лабость де€тельности надпочечников отражаетс€ очень €сно на характере вегетативных реакций шизофреников, причем определ€ющим моментом €вл€етс€ то, что страдает главным образом медулл€рное вещество. ѕо отношению к надпочечникам приходитс€ считатьс€ не столько с особенност€ми врожденной организации, сколько с изменением на почве болезни. ѕо некоторым исследовани€м ( астан и другие) имеетс€ значительное уменьшение количества адреналина в крови, хот€ нужно иметь в виду, что нет еще точных методов дл€ его определени€.

≈стественно, что обмен веществ шизофреников очень страдает главным образом в смысле понижени€ энергии, хот€ данные в этом отношении варьируют в зависимости от особенностей случа€, от конституции, соматических осложнений, например туберкулеза, и от стадии болезни. »меютс€ основани€ говорить о понижении окислительных процессов. ј. ». ёщенко констатировал это по отношению к окислению бензола. Ќа это же указывают некоторые реакции, полученные при кип€чении мочи с азотнокислым кобальтом (liquor Bellostii), с азотнокислым серебром (реакци€ Ѕусканио). ќчень много данных в этом отношении собрано  ауфманом, јллерсом и ¬утом. »з обзора результатов работ по обмену веществ, составленного –. јллерсом, можно убедитьс€, что при шизофрении уменьшаетс€ выделение с мочой органических веществ, фосфора и азота, особенно в хронических случа€х; увеличиваетс€ выделение нейтральной неокисленной серы. Ѕорнштейн, исследу€ дыхательный объем, нашел уменьшение количества вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с каждым дыхательным движением, а также отметил вообще низкие цифры дл€ жизненной емкости легких. «а последние годы на исследование обмена при шизофрении обращено большое внимание, но данные авторов в значительной степени противоречивы. ѕричина последнего обсто€тельства заключаетс€ в том, что дл€ результатов исследовани€ большое значение имеет состо€ние больного, а оно далеко не всегда учитывалось. ќсновной обмен очень часто (преимущественно в спокойном состо€нии) бывает понижен. ¬ыделение общего фосфора в случа€х с возбуждением повышаетс€. „то касаетс€ углеводного обмена, то в некоторых случа€х наход€т гипергликемию и гликозурию. “акже противоречивы данные липоидного обмена. ѕри состо€ни€х ступора наход€т ацидоз, св€занный с понижением питани€. »нтересны данные Ўривьер и ЎривьерЧ√ерцберг относительно состава белков в плазме при шизофрении, именноЂотносительно стабильности белкового состава.

«аслуживают внимани€ также исследовани€ химического состава мозга шизофреников. ѕо данным, сообщаемым ћ. я. —ерейским, с одной стороны, констатируетс€ резкое понижение нейтральной серы, относительное увеличение неорганической и белковой серы, с другой стороны, увеличение воды, относительное увеличение белка и холестерина, уменьшение фосфатидов, цереброзидов и сульфатидов. ƒл€ оценки этих данных нужно учесть, что относительное увеличение белка и холестерина зависит от уменьшени€ общей массы мозга и увеличени€ количества воды. –еальное значение имеет уменьшение остальных веществ, в особенности липоидов. ќбмен веществ при шизофрении таким образом расстраиваетс€ и притом в том направлении, что в организме происходит накопление €довитых веществ, отравл€ющих нервную систему; это отравление накладывает особый отпечаток на клиническую картину. ¬ особенности кататонический р€д €влений должен быть сопоставлен именно с процессами самоотравлени€, но последние могут иметь значение и дл€ всей клинической картины. «а это говорит возможность обратного развити€ болезненных €влений и не случайно, что это в особенности часто имеет место по отношению к случа€м с кататоническим синдромом. «аслуживают также внимани€ эксперименты де »онга, получившего при впрыскивании животным бульбокапнина каталепсию, негативизм, вегетативные расстройства. Ќе случайно, что такие синдромы могут быть вызваны также некоторыми гормонами, циркулирующими в нормальной человеческой крови. «аслуживает внимани€, что мескалин, дающий в экспериментах шизофреноподобную картину, очень близок к адреналину, и это тем интереснее, что по р€ду работ, сделанных, правда, с не вполне безупречной методикой, количество адреналина в крови при шизофрении уменьшаетс€, и это делает возможным по€вление в крови каких-то дериватов, действующих отравл€ющим образом. ƒоказана повышенна€ токсичность сыворотки и мочи шизофреников, в особенности спинномозговой жидкости. Ќесомненны отклонени€ химических процессов в мышечной ткани, и это определенным образом сказываетс€ на ее работе. Ёто всего виднее из анализа кривой мышечного сокращени€, котора€ характеризуетс€ удлинением скрытого периода, более медленным подъемом и таким же медленным падением. »нтересно отметить, что такую же кривую и такое же медленное и в€лое сокращение нормальна€ мышца дает в состо€нии утомлени€.   довольно посто€нным €влени€м нужно отнести и так называемый мышечный валик. ¬ св€зи с измененным химизмом наход€тс€ и своеобразные отеки, очень часто наблюдаемые у шизофреников. ’от€ они часто наблюдаютс€ на стопах и голен€х у больных, которые много и неподвижно сто€т на ногах, все же главное значение нужно приписать не механическим моментам, тем более что сердце в таких случа€х оказываетс€ совершенно здоровым.  ак известно, содержание воды в том или другом органе зависит в очень большой степени от изменени€ химизма; благодар€ этому нередко возникают отеки не сердечного происхождени€, а с таким же генезом, как при скорбуте или голодании. “акие именно отекиЧнередкое €вление у шизофреников. ћногие вегетативные расстройства шизофреников представл€ют несомненно своего рода авитаминозы, возникающие в св€зи со скудостью и односторонностью питани€. ќни в особенности могут развитьс€ при искусственном питании зондом; может иметь значение и ослабление дезинтоксикационного действи€ по отношению к €дам, содержащимс€ в пище, так наз. алитоксинам. ¬ св€зи с нарушением обмена наход€тс€ и различные изменени€ крови как в смысле частого уменьшени€ количества гемоглобина, форменных элементов, так и лейкоцитарной формулы.

»меет большое значение в смысле определени€ типа различных вегетативных реакций то, что очень многие шизофреники оказываютс€ ваготониками, хот€ часто также наблюдаетс€ амфотони€. Ётим нужно объ€снить особенности со стороны глазных €блок, меньшее раскрытие глазной щели и некоторое- западение глаз, а также некоторое изменение в отделении кожного сала и пота.  ожа шизофреника часто бывает сальной, блест€щей, особенно на лице. ¬ некоторых случа€х бывает усилено отделение слюны, с чем нужно поставить в св€зь нередко наблюдающуюс€ у шизофреников наклонность плеватьс€; также усилено отделение пота, причем в некоторых случа€х он становитс€ особенно пахучим; запах иногда бывает так силен, что его можно различить на рассто€нии.

¬азомоторные расстройства часто бывают выражены очень значительно, но ничего характерного дл€ шизофрении они не представл€ют. Ќередко наблюдаетс€ покраснение кожи лица или других участков тела, но этот рум€нец представл€ет много особенностей: в нем нет €ркости, живости, и обычно покрасневшие участки кожи не станов€тс€ гор€чими, а скорее холодными, так что речь идет не об активной гиперемии, а о чем-то другом. „астое €вление также Ч красный дермографизм, обычно долго не исчезающий.

“ечение болезни

Ќачало болезни в очень многих случа€х характеризуетс€ малозаметными в глазах окружающих €влени€ми. “очно определить его дату тем затруднительно, что очень часто до €сного обнаружени€ психоза отмечаютс€ те или другие про€влени€ нервности, которые при внимательном изучении оказываютс€ так сказать препсихотическими особенност€ми личности, не €вл€ющимис€ собственно началом болезни, но характеризующими почву, на которой она развиваетс€. —юда относ€тс€ те симптомы замкнутости, недоверчивости, иногда странности, которые вход€т в характеристику так называемых шизоидных личностей. Ќо в очень многих случа€х препсихотическа€ личность шизофреников оказываетс€ свободной от таких €влений или даже характеризуетс€ циклоидными чертами. ѕо нашему мнению от препсихотической личности, как чего-то более или менее посто€нного и наблюдающегос€ в детстве, следует отличать препсихотические изменени€, развивающиес€ за некоторое врем€ до €сного обнаружени€ болезни, как нечто совершенно новое и в то же врем€ имеющее пр€мое отношение к существу психоза. ≈сли например аутизм, подозрительность по€вл€ютс€ только в самое последнее врэм€, то это и может быть названо препсихотическим изменением личности. ¬ то же врем€ эти признаки в этом случае с полным правом могут считатьс€ уже началом психоза, €вл€€сь, так сказать, продромальными симптомами. Ќачало болезни как правило относитс€ к молодому возрасту, обыкновенно к периоду, следующему непосредственно за половым созреванием. —ледующа€ таблица, составленна€ Ё.  репелином, характеризует распределение случаев шизофрении по возрасту, в котором начинаетс€ болезнь (рис. 52).

–ис. 52. –аспределение 1054 случаев шизофрении по возрасту начала заболевани€. “аблица  репелина.

 

 ак видно из таблицы, начало шизофрении может иметь место в различные периоды болезни. Ќо на долю детства и отрочества приход€тс€ совсем ничтожные цифры.  роме того, как мы увидим далее, эти случаи отличаютс€ от обычных случаев шизофрении целым р€дом особенностей. —лучаи шизофрении в позднем возрасте, обозначаемые как поздн€€ кататони€, также принадлежат к исключени€м. —равнительно нередко шизофрени€ начинаетс€ в среднем возрасте, в частности около 35Ч40 лет. Ёти случаи сто€т также до известной степени особн€ком, так как характеризуютс€ более или менее стойкими картинами бреда, почему они выдел€ютс€ обыкновенно в особую так называемую параноидную форму шизофрении. ≈сли выделить все эти группы, окажетс€, что главна€ масса случаев шизофрении начинаетс€ между 15 и 25 годами. „то касаетс€ пола, то нет особенно большого различи€ в частоте заболеваемости между мужчинами и женщинами, но все же можно отметить некоторое преобладание мужчин.

Ўизофрени€ чаще всего начинаетс€ в тот период, когда созревает и окончательно складываетс€ весь организм и когда от него требуетс€ очень много физического и нервного напр€жени€. ≈стественно, что первые про€влени€ шизофрении приходитс€ наблюдать в окружении симптомов общей нервности, завис€щей от общего перенапр€жени€, очень обычного в этом периоде жизни. Ќачальные симптомы шизофрении по этой причине иногда легко прогл€деть, тем более что шизофрени€ не сразу начинаетс€ теми основными и €ркими симптомами расщеплени€ психики с аутизмом, с изменением органических ощущений, с галлюцинаци€ми и бредом, о которых была речь немного раньше. »стинное лицо шизофрении вы€сн€етс€ далеко не сразу, и на первых порах выступают мало характерные симптомы раздражени€. Ёто Ч различные непри€тные ощущени€, головные боли, повышенна€ раздражительность, неустойчивость настроени€ и нередко неохота к труду и повышенна€ утомл€емость. ¬се эти симптомы легко могут импонировать как про€влени€ общей нервности, так что их можно прин€ть за неврастенические, тем более что, как мы видели, в этих случа€х очень часто имеютс€ услови€, которые могут вполне оправдать по€вление неврастении как невроза истощени€. ћежду тем по существу они относ€тс€ к самой шизофрении и могут наблюдатьс€ даже при отсутствии каких бы то ни было экзогенных моментов. –азвитие каждого органического психоза характеризуетс€ тем, что прежде всего выступают не основные симптомы выпадени€, свидетельствующие об ослаблении интеллекта, а €влени€ раздражени€, с внешней стороны напоминающие картины того или другого невроза. ќбщеизвестное €вление например, что в начале развити€ прогрессивного паралича может быть иногда выделена особа€ стади€, в которой на первый план выдвигаютс€ такие симптомы раздражени€ и котора€ часто обозначаетс€ как предпаралитическа€ неврастени€. Ќечто аналогичное может наблюдатьс€ и при шизофрении с тем отличием, что ввиду более медленного развити€ процесса при шизофрении и отсутстви€ таких критериев, как данные исследовани€ крови, спинномозговой жидкости и физические признаки паралича, при шизофрении така€ стади€ общенервных симптомов продолжаетс€ более долгое врем€. ѕо тем же причинам ее принадлежность к шизофрении долгое врем€ может быть не так €сна. Ёто тем более, что слабо выраженные шизофренические симптомы, как например аутизм, амбивалентность, трудно поддаютс€ дифференцированию, так как и по существу их нелегко отграничить от аналогичных €влений, вход€щих в характеристику психастенической конституции. ¬ частности €влени€ аутизма сами шизофреники, наход€щиес€ в самых начальных периодах болезни и могущие говорить о своих внутренних переживани€х, описывают как нечто, очень близкое к тому, что у психастеников известно под именем утраты чувства реального. Ѕредовые идеи, когда они еще не вполне оформились, нелегко дифференцировать от нав€зчивых; последние кроме того могут наблюдатьс€ у шизофреников параллельно с бредом и независимо от него. ¬ообще можно считать установленным, что развитие шизофрении в начале болезни может характеризоватьс€ преобладанием в картине ее €влений, импонирующих то как психопати€ то как истерические реакции.  онечно это не невротические со. сто€ни€, а та же шизофрени€, в которой шизофреническое €дро не вы€влено еще с достаточной €сностью и кроме того скрыто под невротической оболочкой. ”рштейн в особой монографии описал много таких случаев шизофрении, которые некоторое врем€ протекают под видом неврастении или истерии.

ѕосле более или менее длительной стадии неопределенных нервных симптомов в картине болезни выступают €влени€, имеющие более пр€мое отношение к ее существу. ясное обнаружение болезни иногда имеет место как дальнейшее и постепенное развитие начальных симптомов шизофренической расщепленности, иногда же приходитс€ наблюдать нечто вроде острой вспышки с галлюцинаци€ми, бредом и значительным возбуждением. ќстрому вы€влению болезни иногда способствуют различные внешние моменты, умственное переутомление, алкогольна€ идругие интоксикации, инфекционные болезни, беременность и роды, а также психические потр€сени€. ¬ дальнейшем течение может представл€ть большие различи€ и в смысле быстроты и бурности €влений и в смысле выступлени€ на первый план каких-нибудь одних групп симптомов. –азнообразие течени€ в этом отношении необычайно велико, так что установить определенные формы весьма затруднительно. ¬месте с тем, дл€ того чтобы лучше разобратьс€ в калейдоскопе мен€ющихс€ форм, всегда чувствовалась потребность свести все случаи в смысле особенностей течени€ и разницы исходов к определенным типам. »з сказанного пон€тно, что разделение на отдельные подвиды может делатьс€ до известной степени условно и что оно проводитс€ неодинаково различными авторами. ƒаже сам  репелин не всегда одинаково смотрел на положение дела в этом отношении и, различа€ сначала только 4 отдельных формы, впоследствии доводил их число до 8. ƒава€ описание течени€ в главных группах, выделение которых нужно считать более или менее оправданными на основании клинического течени€, мы должны сделать оговорку, что это не различные какие-то шизофрении, а различные типы ее течени€, притом не отграниченные резко и допускающие большое количество переходных форм.

1. ѕроста€ шизофрени€ (Schizophrenia simplex). ќна характеризуетс€ тем, что в клинической картине преобладают симптомы ослаблени€ интеллекта, причем центральным пунктом €вл€етс€ все нарастающее слабоумие. ¬виду этого дл€ нее наиболее подход€щим было бы прежнее название болезни, данное еще  репелином, Ч Dementia praecox simplex. ƒл€ этой болезненной формы характерно отсутствие €влений раздражени€, галлюцинаций, а также бредовых идей.  ататонические симптомы также не об€зательны. Ќачало болезни в юношеском возрасте иногда с €сной ролью интеллектуального переутомлени€ в этиологии. “ечение с наклонностью к постепенному прогрессированию с исходом в глубокое слабоумие. –емиссии редки и неглубоки.

2. √ебефреническа€ форма или слабоумие с дурашливостью (Lдppische Verblцdung). –азвиваетс€ в возрасте полового созревани€. “ипично дл€ нее состо€ние возбуждени€ с веселостью, принимающей характер своеобразной дурашливости, с манерностью, иногда с акробатическими движени€ми. ’арактерно также расстройство речи с бессмысленными нанизывани€ми слов одного на другое и переиначиванием их, вербигерацией. Ќередко наблюдаютс€ нелепые бредовые идеи и приступы возбуждени€. ¬озможны ремиссии, но все же обычно быстро наступает глубокое слабоумие.

3.  ататоническа€ форма.  ататони€.  ататонические симптомы, в особенности вз€тые в отдельности, встречаютс€ очень часто, будучи вкраплены в картины самых различных форм, но иногда они, развива€сь на фоне общего шизофренического расщеплени€ психики, в структурном отношении занимают главное место. ¬се течение, в особенности в первые периоды болезни, состоит в чередовании состо€ний кататонического возбуждени€ и ступора. ¬озможны особые кратковременные состо€ни€ двигательного возбуждени€, нос€щего характер судорожных припадков. ¬озможны импульсивные поступки, агрессивность, покушени€ на самоубийство. Ќередко наблюдаютс€ глубокие и продолжительные ремиссии. Ќачало большей частью в молодые годы, но возможны случаи шизофрении с кататоническими €влени€ми, впервые обнаруживающимис€ в позднем возрасте. Ёти случаи так называемой поздней кататонии впрочем занимают несколько особое положение, так как многими чертами они родственны психозам возраста обратного развити€. Ќесомненно, что в некоторых, в общем очень редких, случа€х первые признаки шизофрении могут обнаружитьс€ в очень позднем возрасте Ч это будет поздн€€ кататони€ в собственном смысле. — другой стороны, кататонические симптомы не €вл€ютс€ чем-то патогномоничным дл€ шизофрении, так как могут наблюдатьс€ и при других психозах преимущественно с органической подкладкой; в частности в некоторых случа€х пресенильных психозов вместе с €влени€ми, имеющими отношение к существу болезни, могут наблюдатьс€ и кататонические признаки Ч пресенильный психоз с кататоническими симптомами. Ќесмотр€ на значительное сходство клинической картины с внешней стороны тех и других случаев по существу они глубоко различны.

4. »нтермитирующий тип, с течением отдельными вспышками. ѕериодичность течени€, свойственна€ вообще психозам, нередко может быть отмечена ипри шизофрении. „ередование €влений, то усиление их, то уменьшение и даже полное прекращение с последующим возобновлением или усилением само по себе €вл€етс€ часто внешним признаком, который может быть результатом различных причин. ќно может быть обусловлено тем, что в структуре психоза в более или менее €сной форме участвуют циклоидные гены. Ќо иногда периодичность не может быть объ€снена примесью циклоидных генов идолжна рассматриватьс€ как нечто, присущее самой шизофрении.

“акие случаи должны быть определенно отграничиваемы от циркул€рного психоза. ѕоследний характеризуетс€ не только периодичностью течени€, но и тем, что каждый приступ, вз€тый в отдельности, представл€ет вполне определенную картину, и диагноз может быть поставлен, даже если болезнь ограничиваетс€ одним приступом. ¬ рассматриваемой группе случае шизофрении в структуре приступа налицо главным образом галлюцинации и бредовые идеи с возбуждением и более или менее значительным затемнением сознани€. ѕриступы дл€тс€ очень различное врем€, от нескольких дней до нескольких недель и даже более, и кончаютс€ настолько глубокой ремиссией, что практически можно говорить о выздоровлении; больной возвращаетс€ в семью к прежним услови€м работы и выполн€ет ее настолько хорошо, что ни у кого из окружающих не возникает подозрени€ о возможности душевной болезни. ¬нимательное наблюдение обнаруживает, что сравнительно с тем, что было раньше, личность больного оказываетс€ более или менее измененной, именно в сторону замкнутости, недоверчивости и некоторых странностей в поведении. —хематически говор€, в постпсихотической личности на первом плане изменение характера, а не понижение интеллекта и ослабление работоспособности ѕромежутки между отдельными приступами также различны, большей частью это Ч мес€цы. ј. Ќ. Ѕернштейн наблюдал случаи, относ€щиес€ к этому типу с мес€чным течением, причем приступы, продолжа€сь короткое врем€, каждый раз начинаютс€ приблизительно в одни и те же числа. ќбычно в дальнейшем личность из новых приступов выходит все с большими изменени€ми, которые можно констатировать и в интеллектуальной сфере. Ќо даже если налицо имеетс€ значительное слабоумие и состо€ние стало хроническим и неизлечимым, все же приблизительно в те же сроки наблюдаетс€ нередко более или менее значительное ухудшение, хот€ бы оно Ђвыражалось только усилением интенсивности наблюдавшихс€ и раньше €влений или по€влением возбуждени€.

5. ÷иркулирующа€ и циркул€рна€ шизофрении. ѕсихиатров разных времен и школ интересовал вопрос о смешанных состо€ни€х и смешанных психозах. ¬о времена —. —.  орсакова и после него русские психиатры много занимались вопросом о так называемых везани€х, которые рассматривались как смешение элементов аменции и паранойи.  репелин особенно полно разработал вопрос, который ираньше интересовал психиатров, именно о смешанных состо€ни€х циркул€рного психоза, к которым относ€тс€ например ажитирован-на€ меланхоли€, маниакальный ступор. ¬ последнее врем€ ставитс€ вопрос о формах, смешанных из элементов шизофрении и циркул€рного психоза. ѕо-видимому периодичность €вл€етс€ таким моментом, который может передаватьс€ до известной степени отдельно от других. ќбычно однако периодичность передаетс€ в окружении других циклоидных признаков, почему картина шизофрении приобретает более или менее значительное сходство с циркул€рным психозом. ¬ зависимости от преобладани€ тех или других симптомов получаетс€ картина, более близка€ то к шизофрении то к циркул€рному психозу.

¬опрос о смешанных психозах в смысле сочетани€ в структуре психоза элементов шизофрении и маниакально-депрессивного психоза был впервые поставлен немецким психиатром √ауппом. ѕозднее тот же вопрос о смешении двух конституций был выдвинут  речмером. —отруднику √ауппа ћауцу принадлежит выделение особого типа течени€ шизофрении Ч шизофрени€ с пикническим сложением. Ётот тип характеризуетс€ благопри€тным течением и наклонностью давать глубокие и стойкие ремиссии.  ак можно думать, примесь к основному заболеванию элементов из другого круга, так сказать гетерономных, несколько видоизмен€ет его картину, дава€ известное сходство с циркул€рным психозом. “акие случаи можно было бы назвать циркулирующими шизофрени€ми, так как по своей структуре психоз здесь представл€ет не что иное, как шизофрению. Ќо бывают случаи другого рода, где сходство с циркул€рным психозом по крайней мере в известной стадии болезни оказываетс€ гораздо более полным. Ќеоднократно описывались в литературе такие сложные, текущие отдельными приступами заболевани€, когда в один период болезни вы€вл€етс€ как будто полностью картина шизофрении, в другой Ч маниакальна€ или депрессивна€ фаза циркул€рного психоза. „аще по-видимому бывает так, что первые приступы нос€т циркул€рный характер, т. е. представл€ют более или менее чистую картину маниакального или депрессивного состо€ни€, последующие Ч шизофрении. «десь возможны по-видимому различные картины и вообще эта область не может считатьс€ изученной. »з русских психиатров на точке зрени€ возможности смешени€ двух рассматриваемых психозов стоит проф. ¬. ѕ. ќсипов. ћногим же психиатрам кажетс€ сомнительной сама€ возможность сочетани€ двух эндогенных заболеваний. — точки зрени€ генетики здесь действительно возможны некоторые сомнени€. ѕо нашему мнению однако можно принимать как нечто вполне совместимое с общими принципами патологии развитие на фоне циклоидной конституции различных заболеваний из группы процессов, в том числе и шизофрении. ѕодобно тому как это бывает при так называемом циркул€рном прогрессивном параличе, первые приступы протекают в чисто маниакальной или депрессивной форме без наличи€ снижени€ интеллекта и без симп-гомов собственно шизофренического пор€дка, последующие же приступы в своей структуре все больше нос€т печать шизофрении, включа€ и все более €сное деградирование. ѕри этом нельз€ однако думать о механическом смешении двух заболеваний, так как приходитс€ констатировать взаимную св€занность и внутреннее проникновение картины одного психоза ¬ другой. ¬ наиболее чистой форме, которую можно было бы назвать циркул€рной шизофренией, но  отора€ видимо не исчерпывает всех возможностей, развитие болезни идет таким образом. ѕервый приступ маниакального состо€ни€ или депрессии может наблюдатьс€ в возрасте около 20 лет, но как правило между 30 и 40 годами. ќн проходит, не оставл€€ заметного деградировани€, но вслед за ним вскоре развиваетс€ второй, третий и так далее, с очень незначительными промежутками с переходами маниакального состо€ни€ в депрессивное и наоборот. „асто уже во врем€ первого маниакального приступа дл€ чистоты картины не хватает €ркости и обили€ переживаний, в дальнейшем же все больше делаетс€ €сной печать шизофренического оскудени€, причем состо€ние делаетс€ уже более стационарным. “рактовать эти случаи только как шизофрению не представл€етс€ возможным не только ввиду €сной циркул€ции с светлыми промежутками между нервными приступами, но и по особенност€м структуры психоза;.  артина маниакального или депрессивного состо€ни€ бывает настолько полна, что обычно не возбуждает сомнени€ в принадлежности к циркул€рному психозу, диагноз которого и ставитс€ с полной определенностью. “ечение, с другой стороны, показывает, что этот, так сказать, циркул€рный дебют ведет в конце концов к шизофрении. ¬ то же врем€ здесь налицо и приступы циркул€рного психоза, но они не распредел€ютс€, как бывает обычно, по различным возрастам жизни, а св€заны определенным периодом, именно тем, когда начинаетс€ шизофренический процесс. ќн при наличии циклоидной конституции вы€вл€ет приступы циркул€рного психоза, дава€ в результате очень своеобразную картину. “акое толкование описываемой группы случаев тем более представл€етс€ оправданным, что и другие органические заболевани€, развивающиес€ на фоне циклоидной конституции, дают более благопри€тное течение. Ёто относитс€ не только к прогрессивному параличу, но и к артериосклерозу и даже к старческому слабоумиюї.

“ечение шизофрении может видоизменитьс€ и дать более или менее характерную картину в зависимости от вли€ни€ экзогенных моментов. «амечено например, что заболевание сифилисом может наложить особый отпечаток на картину шизофрении. ѕо мнению некоторых авторов в таких случа€х течение болезни более медленное.

Ѕолее определенно можно говорить о вли€нии алкоголизма. ” лиц, по своим наследственным данным имеющих заболеть шизофренией и злоупотребл€ющих спиртными напитками, нередко наблюдаетс€ своеобразна€ комбинаци€ двух заболеваний. ” пациента более или менее остро развиваетс€ картина, котора€ по своим признакам должна трактоватьс€ как бела€ гор€чка, но, начавшись вполне типично дл€ этого заболевани€, она не дает в обычный срок выздоровлени€, а зат€гиваетс€, причем по€вл€ютс€ симптомы, не свойственные вообще ни белой гор€чке ни алкогольным заболевани€м; развиваетс€ больша€ замкнутость, по€вл€ютс€ бредовые идеи преследовани€, бред физического воздействи€ и в дальнейшем вместе со стушевыванием симптомов белой гор€чки все €снее вырисовываетс€ картина шизофрении; иногда при этом первый приступ дает сравнительно хорошие ремиссии, чаще с незначительными изменени€ми психики в смысле шизофрении, в дальнейшем же развитие последней не подлежит никакому сомнению. Ќа эти случаи впервые обратил внимание √ретер, и имеютс€ все основани€ обозначать их как алкогольные дебюты шизофрении.

6. ѕараноидна€ формы шизофрении (Dementia paranoides). Ёта форма, очень определенна€ по своей симптоматике и течению, всвоем существе возникает на почве т€желой эндогении, без участи€ или с очень малым участием внешних моментов. “акже и в смысле наследственных взаимоотношений она свободна от каких-нибудь чуждых шизофрении генов, примыка€ в этом отношении к простой форме, гебефреничеекой и кататонической формам. Ќо она более отчетливо отграничиваетс€ от всех других и с самого начала возникновени€ учени€ о раннем слабоумии была прин€та всеми психиатрами и получила до известной степени право гражданства. ќна развиваетс€ обычно после 30 лет, иногда еще позднее. Ќередко обнаружению болезни способствуют какие-нибудь внешние моменты, но это не об€зательно. Ќаиболее характерные €влени€ Ч медленное, постепенное развитие бреда преследовани€ и величи€ с наклонностью складыватьс€ в известную систему. ¬ генезе бреда играют большую роль различные непри€тные ощущени€ и галлюцинации, преимущественно общего чувства и в области слуха; имеет значение и наклонность бредовым образом истолковывать действительные событи€. ƒело начинаетс€ с подозрительности, котора€ направл€етс€ на кого-либо из окружающих; больному кажетс€, что против него что-то имеют, шепчутс€ за его спиной, говор€т про него в его отсутствии и сразу замолкают, когда он входит в комнату; пища иногда кажетс€ подозрительной на вкус, и в нее несомненно положен €д; больной слышит подозрительные шорохи, стуки, голоса, угрозы по своему адресу, в газетах ќн посто€нно находит какие-то странные намеки. “аким образом постепенно развиваетс€ более или менее сложный бред, в который оказываетс€ замешанным все большее количество лиц. Ѕред часто абсурден, нелеп, в тенденци€ складыватьс€ в систему- идет не настолько глубоко, чтобы дать цельные и в известной смысле логически построенные системы бреда того типа, которые свойственны паранойе. —ложению стройных концепций мешает и ослабление интеллекта, которое при параноидной шизофрении не выступает в €сной форме с самого начала, но с течением времени становитс€ все отчетливее, в конечных стади€х дава€ картины такого глубокого слабоуми€ и такого психического оскудени€, что лишь с трудом можно уловить обломки прежних пышных картин бреда.

¬ исходных состо€ни€х разница между отдельными формами стираетс€ в такой степени, что если бы отграничение отдельных форм делать в этом периоде, оно встретило бы непреодолимые трудности. ƒл€ иллюстрации приведем описание одного случа€ параноидной формы шизофрении.

Ѕ-на€ яЕ 30 лет, девица, окончила среднюю школу, домашн€€ хоз€йка, лежала в психиатрической клинике II ћћ» три раза в 1925, 1926 и 1927 гг. ѕри каждом поступлении она жаловалась на боли и неопределенные ощущени€ во всем теле, особенно в половых органах, высказывала уверенность, что организм ее разрушаетс€ воздействием на него каких-то электромагнитных аппаратов, которыми управл€ет особа€ еврейска€ организаци€.

¬ наследственности только Ђсердечные припадкиї у матери; б-на€ полагает, что они вызываютс€ тоже вли€нием Ђорганизацииї, так как воздействи€, производимые ими на нее, отражаютс€ и на всей семье. –одилась она в “ифлисе, развитие протекало вполне нормально, в детстве перенесла скарлатину и корь. ¬ гимназии была с 10 до 18 лет, училась хорошо, увлекалась литературой, историей. ѕо окончании средней школы поступила на педагогические курсы в Ћенинграде, но их не окончила, потер€в к ним интерес; ей не сиделось на месте, стала разъезжать без определенных целей и зан€тий по своим знакомым в разных городах, жила у них не подолгу; некоторое врем€ работала машинисткой, но все же были мысли об окончании своего образовани€; решала поступать то в педагогический институт, то на медицинский факультет, то в консерваторию. ќдно врем€ думала устроить свою семейную жизнь, но не удалось; половой жизнью совсем не жила, menses проходили правильно. Ќачина€ с 1923 г. (28 лет), б-на€ переехала к своей сестре в ’арьков; считает, что жизнь ее с этого времени потекла по-особенному. ќна уже не могла сама собой распор€жатьс€, не была вольна в выборе своих зан€тий, начала чувствовать себ€ нездоровой физически, по€вились не€сные ощущени€ во всем теле. ¬се эти €влени€ б-на€ поставила в св€зь с особой Ђорганизациейї, котора€ поселилась в квартире над помещением, занимаемым б-ной. “ам было много молодежи, котора€ устраивала какие-то таинственные заседани€ и вечера. ¬скоре она услыхала, как домашн€€ работница в кухне рассказывала, что верхние жильцы за€вили: Ђјнна »вановна (больна€) не уйдет из наших рукї. Ёта фраза еще более укрепила ее мысли о преследовании; когда она шла по лестнице или по двору, жильцы верхней квартиры выходили тоже и следили за ней. ќднажды она встретила двух студентов Ђиз организацииї; они ее остановили, сказали, что у них есть кружок, который интересуетс€ гипнотизмом, они считают б-ную медиумом и предлагают ей работать с ними, даже спросили, какое она желает за это вознаграждение. Ќа свой отказ в участии она услышала замечание, что они тогда помимо ее воли подчин€т ее своим желани€м. Ѕ-на€ решила избавитьс€ от их домогательств и уехать в  рым, но на вокзале она заметила этих студентов, уезжавших с тем же поездом. ¬ пути к ней подошел какой-то человек, который предложил ей сооби ить ему врем€ ее возвращени€ в ’арьков, сказав,что по приезде она может зайти к нему; он хиромант и предскажет ей будущее. ≈е удивил его вопрос о сроке приезда, она поставила его посещение в св€зь с Ђорганизациейї, решив, что онЧодин из ее членов. ¬скоре в вагон, в котором ехала б-на€, зашел какой-то студент, Ђточно он пришел посмотреть, как € себ€ чувствуюї, мелькнула у нее мысль; она решила, что Ђони и в дороге не хот€т выпускать ее из видуї, ¬ —евастополе члены организации поселились в том же доме, где остановилась и б-на€, стали распускать о ней различные Ђслухиї. ќднажды она слышала, как соседка по балкону сказала ей: Ђ¬ас все врем€ преследуют эти евреи, они говор€т, что имеют на вас какие-то праваї. Ќа улице члены организации предупредили ее, чтобы она не пыталась расследовать их дела, так как они настолько богаты, что всегда могут подкупить мешающих им людей; они имеют нефт€ные участки и свои пароходы; распростран€ли слухи, что б-на€ Ђненавидит евреев, так как один еврей помешал ей выйти замужї; слухи распростран€лись дл€ того, чтобы очернить ее в глазах соседей. Ќаход€сь все врем€ в каком-то напр€женном состо€нии, всецело поглощенна€ переживани€ми, св€занными с Ђорганизациейї, она наконец решила все расследовать и с этой целью поехала в ’арьков. ѕриехав домой, она увидела, что они усилили свои воздействи€: над потолком ее комнаты они установили машину и начали ее Ђпропитывать электричествомї, в потолке выдвигалась кака€-то дощечка, и она слышала голоса трех членов Ђорганизацииї, которые говорили ей, что здесь истори€ романическа€ и что один из студентов в нее влюблен, он гипнотизирует ее дл€ того, чтобы добитьс€ взаимности; больна€ считает, что это только Ђмаскировкаї основной причины преследовани€. ‘изически чувствовала себ€ очень плохо, по утрам вставала с шумом в ушах и с головной болью; все это ставила в св€зь с воздействием. ≈е попытки устроить обыск в верхней квартире не удались, и тогда она поехала в ћоскву, обратилась в √лавнауку, жела€ разыскать проф. Ѕехтерева и поручить ему это Ђделої.

ќна твердо задалась целью доказать фактическое существование голосов и решила обратитьс€ к проф. Ћазареву; не добившись толку, она отправилась к ƒурову и все ему рассказала ѕрид€ домой, она услыхала его голос, говоривший, что с разрешени€ —емашко он может совместно с инж.  оржинским зан€тьс€ ею и исследовать ее при помощи какого-то аппарата. ≈й было сказано, чтобы она изолировала себ€ от вли€ни€ токов при помощи звонковой проволоки, пришитой к оде€лу и матрацу; предложено было носить одежду из металлической сетки. ќна хотела ехать в »талию к Ђзнаменитому профессору, занимающемус€ вопросами передачи мыслейї. ¬се это не удавалось, и она собралась еще раз попытатьс€ укрепить свой Ђрачрушенный токами организмї к с этой целью обратилась в амбулаторию психиатрической клиники II ћћ», после чего и поступила в стационар.

Ѕ-на€ астенического телосложени€, отмечаетс€ тахикарди€, глоточный рефлекс отсутствует. —ознательна, ориентирована, подавлена, себ€ считает больной физически, высказывает мысли о разрушении в различных органах, растаивает на приглашении специалистов, от экспериментальных исследований психической сферы категорически отказываетс€, настаивает на том, что в этом смысле она совершенно здорова, но ее нервна€ система обладает свойствами воспринимать мысли и воздействи€ на рассто€нии, и дл€ того, чтобы обнаружить эти Ђособенностиї и освободить ее от них, следует произвести обследование физиологическое. ¬се интересы, все про€влени€ б-ной концентрируютс€ на ее бредовых иде€х, которые не лишены некоторой стройности. ¬ центре Ч Ђорганизаци€ї, поставивша€ себе целью лишить ее возможности жить половой жизнью и стрем€ща€с€ обладать всем ее существом, подчинить ее своей власти. ќрганизаци€ добилась своего Ч организм ее почти разрушен, она вс€ Ђпропитанаї электричеством. ќрганизаци€ держит ее в посто€нном общении со своими членами, она слышит их голоса, получает приказани€, которым об€зана подчин€тьс€, посто€нно чувствует изменени€, происход€щие в различных органах под вли€нием Ђвоздействи€ї, ощущает Ђструйки, идущие от глаз к темени и выход€щие из черепа, как дымї. ¬сецело поглощенна€ этими бредовыми и галлюцинаторными переживани€ми она не в силах сосредоточить свое внимание на чем-либо другом, не может ничем зан€тьс€, про€вл€ет полный индифферентизм к окружающему, ко всему реальному.   больным подозрительна, подозревает их в участии в Ђкружкеї. —о стороны интеллектуальной сферы наблюдаетс€ оскудение, пам€ть не представл€етс€ расстроенной, но переработка всех воспри€тий, сто€щих вне ее бредовой системы, совершенно невозможна, ассоциации разорваны, бедны. —тойкий, не поддающийс€ коррекции, €сно выраженный бред преследовани€, воздействи€, отношени€; все врем€ галлюцинации обон€тельные, слуховые и общего чувства; чтобы избавитьс€ от слуховых галлюцинаций, она начинает производить особые движени€ нижней челюстью.

¬анны, укрепл€ющее лечение, кальциева€ терапи€ не оказывали никакого действи€ на б-ную; наблюдалась медленна€ деградаци€ личности.

ѕеречисленным не исчерпываетс€ все разнообразие течени€ шизофрении, в которой можно было бы выделить значительно большее количество отдельных форм, как это и делают накоторые авторы. ќднако такому разделению, основывающемус€ на внешних особенност€х, нельз€ придавать особое значение. Ѕолее существенным нужно считать деление Ѕерце на активные и неактивные формы. »ногда болезнь протекает с такими незначительными изменени€ми и развиваетс€ так медленно, что истинный характер болезни вы€вл€етс€ значительно позднее. Ёто так называемые м€гкие формы шизофрении. ¬ некоторых случа€х болезнь дебютирует нерезко выраженными и кратковременными вспышками, кончающимис€ настолько благопри€тно, что больные считаютс€ выздоровевшими. ќднако повторение заболевани€ в той же форме, но с более €сной картиной шизофрении указывает, что и перва€ вспышка не была чем-то самосто€тельным, а была первым приступом той же болезни. ѕрин€то считать, что в промежутках между приступами шизофрени€ была в скрытом, латентном состо€нии. —лучаетс€ изредка, что первый €сный приступ шизофрении развиваетс€ впервые в позднем возрасте (поздний дебют шизофрении).

ћы упоминали уже, что иногда шизофрению в начале течени€ трудно отличить от картины нервного истощени€. Ѕывают, с другой стороны, случаи, которые дебютируют истерическими припадками, причем долгое врем€ больные диагностируютс€ как страдающие Ђдегенеративной истериейї. » в этих случа€х постепенное снижение личности указывает на истинную природу болезни.

«начительные отличи€ представл€ет и шизофрени€ в детском возрасте. Ўизофрени€, развивающа€с€ в пубертатном периоде и позднее, не представл€ет особых отличий от того, что наблюдаетс€ у взрослых. Ќо бывают случаи, когда у ребенка 3Ч4 лет по€вл€етс€ картина, котора€ по своей симптоматике и всей психической структуре должна быть отнесена к шизофрении, в правильности такой квалификации этих случаев убеждает и дальнейшее течение. —лучаи, начинающиес€ в раннем детстве, по предложению италь€нского психиатра —анкто де —анктис давно стали называтьс€ dementia praecocissima. Ѕолее тщательное изучение психозов детского возраста, в чем особенно большое участие прин€ли русские психиатры привело к необходимости замены этого суммарного пон€ти€ более дифференцированными названи€ми, учитывающими особенности различных возрастных периодов. «десь в особенности вы€снилась необходимость отойти от прежнего пон€ти€ раннего слабоуми€ и заменить его названием шизофрени€, так как во многих случа€х речь идет главным образом гб отклонени€х от правильного развити€ личности, а не об интеллектуальном недоразвитии в собственном смысле. Ётот момент нельз€ не признать очень существенным, если прин€ть во внимание, что речь идет именно о психике, идущей вперед по определенным этапам развити€. ≈стественно поэтому, что теперь говор€т не вообще о детской шизофрении, а о пубертатных шизофрени€х, школьных и дошкольных шизофрени€х и даже шизофрени€х раннего детства.

»стори€ развити€ учени€ о детской шизофрении св€зана с историей так называемой dementia infantilis √еллера. Ёто Ч картина слабоуми€, развивающа€с€ без внешних толчков в возрасте 2Ч4 лет, она была описана как заболевание sui generis. ѕозже ее стали сближать с шизофренией раннего детства; теперь имеетс€ тенденци€ относить ее не к шизофрении, а в группу псевдосклерозов.

ќчень ранние заболевани€ этой болезнью всегда представл€ют трудности дл€ диагноза по различным причинам. ≈сли предположить, что шизофрени€ начнет развиватьс€ в самые первые годы жизни, то она даст слабоумие, едва ли отличимое вообще от олигофрении. ¬ этом случае на принадлежность к шизофрении будет указывать только наличие кататонических или каких-нибудь иных симптомов, свойственных этой болезни. Ќа взаимное отношение между идиотией и ранним слабоумием обратил один из первых внимание ¬ейгандт, по мнению которого многие идиоты со стереотипным раскачиванием из стороны в сторону, с стереотипными и импульсивными поступками по существу должны быть отнесены к шизофреникам. ≈сли это мнение и справедливо по отношению к некоторым случа€м, то его не нужно обобщать, и вполне возможно существование клинических картин врожденного слабоуми€ со всеми только что перечисленными признаками, но не имеющих никакого отношени€ к шизофрении.  ак справедливо указывал еще  репелин, эти особенности в двигательной сфере могут быть результатом раздражени€ подкорковых узлов, автоматизм которых не находит противодействи€ в недоразвитой де€тельности коры. «атем нужно иметь в виду, что отдельные кататонические и даже как будто пр€мо шизофренические симптомы могут быть до известной степени возрастным €влением. ”пр€мство и упорство, иногда пр€мо с про€влени€ми негативизма, эхолали€, стереотипи€ речи и поведени€, иногда вербигераци€ и образование новых слов, известна€ импульсивность очень свойственны маленьким дет€м, особенно в возрасте 2Ч3 лет. ќни должны быть рассматриваемы именно как про€влени€ подкоркового автоматизма при недостаточно развитой еще коре. Ёти особенности дающие повод думать о шизофрении, с дальнейшим ростом ребенка сход€т на нет, но даже и на высоте их развити€ живость эмоций, активность, хороший и живой интеллект сразу дают возможность решить, что здесь нет ничего общего с шизофренией. Ќо если эти особенности будут наблюдатьс€ у ребенка, у которого интеллект от рождени€ невысок или неполноценен, тогда точна€ постановка диагноза будет затруднительна. «атем нужно иметь в виду, что в детском возрасте можно встретить как посто€нные черты характера замкнутость, аутистическое поведение, странности, отношение которых к шизофрении не всегда одинаково. ¬ одних случа€х это препсихотическа€ личность шизофреника, т. е. это те дети, у которых впоследствии в детском еще, отроческом возрасте или когда они сделаютс€ взрослыми развиваетс€ шизофрени€. »зучение прошлого шизофреников, заболевших после возраста полового созревани€, в особенности ознакомление с их характером в детстве, показывает, что в очень многих случа€х шизофреники обращали на себ€ внимание своеобразием психического склада, еще будучи маленькими детьми. »ногда же такие особенности должны быть рассматриваемы как про€влени€ шизоидной психопатии, котора€ до конца жизни не дает прогре-диентного процесса. –азличение тех и других главным образом по большей активности психопатов и отсутствию нарастани€ изменений у них хот€ и возможно, но €вл€етс€ очень трудным. ≈сли у взрослого отличие шизофрении как процесса от шизоидной психопатии, основывающеес€ на наличности прогрессировани€, представл€ет затруднени€, то последние еще более значительны в детском возрасте, так как личность не представл€ет еще чего-либо установившегос€. ¬ особенности трудно отличить шизофрению от шизоидной психопатии у неполноценной в интеллектуальном отношении личности. ¬ общем постановка диагноза шизофрении в детском возрасте не всегда может быть сделана с полной определенностью, и несомненно, что этим диагнозом очень злоупотребл€ют, относ€ сюда и случаи шизоидной психопатии и психопатии другого рода с €влени€ми интеллектуальной неполноценности и случаи шизоидировани€ личности под вли€нием туберкулезной интоксикации, психических, равно как и других моментов. Ќаиболее чистыми случа€ми нужно считать те, где точно показано нормальное развитие до известного периода, а затем какое-то острое психическое заболевание, давшее в результате полное крушение личности. »ногда оно развиваетс€ как будто без вс€кой внешней причины в силу вы€влени€ эндогении, но очень часто приходитс€ считатьс€ с ролью экзогенных моментов, чаще всего детских инфекций, истощени€, режеЧпсихических причин. »ногда эта экзогени€ дает толчок дл€ развити€ картины заболевани€, в генезе которого главную роль играют все же эндогенные моменты, и соответственно этому по миновании более острых €влений улучшение, которое сначала может идти быстро, все же не идет дальше ремиссии, оставл€€ после себ€ более или менее значительное ослабление психического функционировани€, делающеес€ стационарным. „то касаетс€ симптоматики, то она во многих отношени€х отлична от обычных картин, наблюдаемых у взрослых шизофреников. ѕрежде всего нужно отметить, что на первом плане у детей сто€т двигательные расстройства, именно кататонические €влени€. «астывание в одной позе, стереотипи€ речи и движений, эхолали€, импульсивные поступки, различные гримасы, часто хоботообразное выт€гивание губ Ч самые посто€нные €влени€ у детей-шизофреников. Ќередки приступы кататонического возбуждени€ и особые судорожные припадки; иногда в картине их €сно выступает кататонический характер, иногда же они ничем не отличаютс€ от обычных эпилептических припадков. ѕоследние вообще встречаютс€ при шизофрении, причем до известной степени как правило можно рассматривать положение, что они встречаютс€ тем чаще, чем моложе больной. ѕоскольку дл€ детского возраста характерна наклонность к судорожным реакци€м, постольку естественно, что судорожные припадки сравнительно чаще наблюдаютс€ у маленьких шизофреников. ¬ противоположность двигательным расстройствам интеллектуальные не играют такой большой роли. ћожет быть здесь нужно прин€ть во внимание, что психика лишена обили€ и полноты переживаний, свойственных взрослому. ¬ соответствии с не вполне развитой де€тельностью корковых механизмов преобладающее вли€ние на поведение получают импульсы, исход€щие из подкорковой зоны. Ќо могут иметь значение и другие моменты, св€занные с особенност€ми детского организма. ƒл€ психопатологии детского возраста характерны те расстройства, на которые нужно смотреть как на €влени€ раздражени€ известных отделов центральной нервной системы, например галлюцинации. „то касаетс€ бредовых идей, то они не так типичны. ≈сли отрывочные идеи, главным образом преследовани€, и не представл€ют особенно большой редкости, в частности при шизофрении, то совершенно не наблюдаетс€ стойких и сложных бредовых систем, требующих дл€ своего образовани€ длительной интеллектуальной переработки под определенным углом зрени€. ¬ исходных состо€ни€х маленькие шизофреники характеризуютс€ полным угасанием более высоко сто€щих интеллектуальных про€влений и сведением психической жизни к низшим влечени€м, своим бессмысленным поведением очень часто импониру€, как т€желые олигофрены. «нание анамнеза, именно того пути, каким пришли они к такому состо€нию, позвол€ет вы€снить, что налицо имеетс€ приобретенное слабоумие и притом определенного характера. ќднако и без знани€ анамнеза можно у€снить истинное положение дела. ¬сегда при этом можно обнаружить те или другие обломки психического крушени€, которые по самому своему характеру свидетельствуют, что в известном периоде психическа€ жизнь была на высоте. ѕрежде всего обращает внимание, что речь таких больных, поскольку можно судить по отдельным словам и отрывочным фразам, которые удаетс€ услышать даже от шизофреников, страдающих мутацизмом, лишена каких-либо признаков недоразвити€, столь характерных дл€ олигофренов, именно шепел€вости, картавости и пр. ќтдельные фразы, которые произнос€т шизофреники, построены грамматически правильно и тоже свидетельствуют об известной высоте развити€. —одержание отрывочных речевых продукций указывает почти всегда на остатки запаса сведений, приобретенных до болезни и недоступных больным с врожденным слабоумием.

 роме этих случаев встречаютс€ очень часто другие с иным более благопри€тным течением и может быть с иной основой по существу. ћожно считать доказанным существование кроме таких случаев еще и других как бы экзогенных шизофрении или шизофренных реакций,Чслучаев, которые дают право говгрлть о шизофренном типе реагировани€ психики на экзогенные моменты. Ќередко под вли€нием главным образом инфекции развиваютс€ картины, не отличимые от шизофрении, которые однако через сравнительно короткое врем€ проход€т, не оставл€€ никакого следа. ¬ детском возрасте, принима€ во внимание свойственную ему чувствительность нервной системы,, такие случаи должны наблюдатьс€ особенно часто. ѕрактика это и подтверждает. ќсобенно много детских психозов этого рода бывает после перенесенных эпидемий.

ѕарафрении

 ак видно из приведенных данных, касающихс€ различных форм шизофрении, в особенности параноидной формы, во многих случа€х бывает нелегко отграничить ее от хронической паранойи. Ёто станет вполне пон€тным, если обратить внимание на услови€, при которых возникла как отдельна€ группа параноидна€ форма. ќбособл€€ ее,  репелин включил в нее значительное количество случаев паранойи прежнего времени и так называемого хронического бреда с систематическим развитием ћань€на, причем собственно параной€ стала пониматьс€ в очень ограниченном объеме, так что сам  репелин с трудом мог найти хот€ бы один случай Ђистиннойї паранойи, когда ее нужно было демонстрировать на лекци€х. ¬згл€ды  репелина именно в области заболеваний, характеризующихс€ развитием стойкого и сложного бреда, не встретили того сочувственного отношени€, с которыми они были прин€ты по отношению к другим част€м проблемы раннего слабоуми€. ¬виду сложности вопроса в этом нет ничего удивительного, тем более что и сам  репелин неоднократно мен€л свои взгл€ды, то сужива€ то расшир€€ объем паранойи и параноидной формы раннего слабоуми€. –азнообразие параноидных форм настолько велико, что действительно посто€нно возникают диагностические затруднени€, если все случаи только и можно было относить или к раннему слабоумию сравнительно с быстро наступающим психическим распадом или к паранойе с довольно строгими требовани€ми в смысле полной сохранности интеллекта, сложности и системности бреда, развити€ его без отношени€ к галлюцинаци€м, исключительно в результате бредовых интерпретаций действительных событий. ¬виду этого пон€тна попытка, сделанна€ тем же  репелином, создать новую болезненную форму, в которую вошли бы случаи, не подход€щие ни к раннему слабоумию ни к паранойе. Ќовой форме дано было название парафрени€, и предполагалось, что это более или менее самосто€тельна€ группа; затем вы€снилось все-таки, что как по клинической картине, заканчивающейс€ более или менее выраженным слабоумием, так в особенности по наследственным данным эта форма должна быть отнесена к раннему слабоумию в качестве особой подгруппы, которой  репелин дал название эндогенных слабоумий. ¬виду довольно €ркой клинической характеристики и своеобразности течени€, характеризующегос€ лишь очень медленным нара-втанием слабоуми€, которое выступает притом далеко не сразу, эти случаи заслуживают описани€ в известной степени как особые формы течени€ той же шизофрении. »звестное право на обособлениеї этой группы дает живость эмоциональной сферы, котора€ до конца сохран€ет такой характер. ¬ недавно вышедшей монографии о паранойе  олле также считает целесообразным выделить особую группу параной, котора€ по существу €вл€етс€ парафренией.

¬ группе парафрений выдел€ют следующие отдельные формы. ј. —истематическа€ парафрени€ характеризуетс€ медленным и постепенным развитием бреда, который обнаруживает наклонность к систематизации; более или менее значительную роль играют галлюцинации. ƒолго сохран€ютс€ св€занность интеллекта, обща€ живость и работоспособность. ¬ общем это те случаи, которые раньше были выделены и отнесены к раннему слабоумию из группы параной и хронического бреда ћань€на. Ќекоторые случаи систематической парафрений  репелина и теперь с известным правом могли бы считатьс€ насто€щей параноей.

Ѕ и ¬. ‘антастические и конфабул€торные парафрении Ч две довольно близкие друг к другу формы с €рко выраженным бредом преследовани€ и величи€. ¬ одних случа€х на первый план выступает очень обильное бредообразование с созданием самых фантастических картин бреда величи€ и преследовани€, в других случа€х к бредовым настроени€м ведут конфабул€ции с участием ложных воспоминаний, бред менее €рок и не так обилен, как в первой группе.

√. Ёкспансивна€ парафрени€, при которой более или менее €ркие бредовые идеи наблюдаютс€ на фоне повышенного самочувстви€ и общего возбуждени€, напоминающего маниакальное. „аще всего наблюдаютс€ идеи величи€; течение хроническое с возможностью ремиссий и с медленным развитием слабоуми€. ћожно иметь в виду известное участие циклоидных генов, так что эта форма примыкает до известной степени к периодическим шизофрени€м.

–аспозн





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-11-23; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1298 | Ќарушение авторских прав


Ћучшие изречени€:

Ѕольшинство людей упускают по€вившуюс€ возможность, потому что она бывает одета в комбинезон и с виду напоминает работу © “омас Ёдисон
==> читать все изречени€...

1666 - | 1417 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.054 с.