На эмоциональной жизни шизофреников можно в особенно ясной форме видеть основные черты психики больных этого рода. Прежде всего следует отметить, что их эмоциям не хватает живости, яркости, причем эти особенности, очень заметные уже в начале болезни, в дальнейшем развитии все усиливаются и дают вместе с общим психическим оскудением резкую картину вялости и безразличия. Но самое существенное все-таки заключается не в этих количественных изменениях, а в глубоких нарушениях качественного характера, в особенных сдвигах с нарушением равновесия. В этой области у шизофреников происходят постоянные колебания от одного полюса к другому, от состояния возбуждения и необычайной чувствительности до полной холодности.
Периодами бывают такие обострения чувствительности, что малейшее соприкосновение с действительностью кажется невыносимым («обнаженные нервы»), временами же приходится констатировать полную нечувствительность, неспособность к каким-либо переживаниям горя, радости, гнева и т. п. Эти свойства шизофренической психологии и обозначаются по предложению Кречмера, как психэстетическая пропорция.
Колебания аффективной сферы между обоими полюсами могут иметь место на протяжении очень короткого времени и в различных стадиях болезни но если иметь в виду все течение болезни от начала до конца, то нужно сказать, что эти колебания происходят не на одном и том же эмоциональном фоне. Схематически можно сказать, что в начале болезни та относительно постоянная средняя, от которой происходят колебания в ту и другую сторону, лежит ближе к гиперестетическому полюсу, с дальнейшим же течением она постоянно передвигается в противоположную сторону. Вместе с этим происходит все большее притупление аффективной сферы вообще доходящее в исходных стадиях болезни до полной эмоциональной тупости. В первые периоды болезни возможны проявления большой тоскливости с мыслями о самоубийстве, которые нередко приводят к серьезным попыткам лишить себя жизни. Но даже при наличии способности к глубоким чувствованиям в них приходится констатировать одну характерную особенность: подобно мышлению эмоции шизофреника как-то малопонятны и малодоступны для вчуствования другому человеку. Общее понижение тонуса эмоциональных проявлений более всего касается высших эмоции, причем и здесь характер наблюдаемых изменений соответствует основным моментам шизофренического расщепления. Аутизму в области эмоции соответствует то что преимущественное значение приобретают элементы, ближе всего касающиеся «я» пациента; отсюда преобладание эгоистических проявлений выражающихся в том, что для больного как бы перестают существовать окружающие, близкие, становятся безразличны их интересы, материальное благополучие и даже самое существование. Амбивалентность очень свойственна и эмоциональным проявлениям. Соответственно этому все в окружающем вызывает двойственное отношение: притягивание и отталкивание расположение и отвращение. В противоречивых, колебаниях между теми я другими нередко выпадают или по крайней мере ослабляются положительные переживания и перевес оказывается на стороне отрицательных Это в особенности наблюдается в отношениях к наиболее близким, к родным; к ним предъявляется много несправедливых требований на них направляются раздражение, ничем не вызываемая ненависть и бредовые установки Неровности течения интеллектуальных процессов, неожиданным остановкам, случайным ассоциациям и импульсивности поведения соответствуют аналогичные особенности и в эмоциональной жизни. Ей не только не хватает плавности, закругленности, которую можно отметить у ци-клоидов и больных с циркулярным психозом, но даже можно сказать, что ее специфические черты — жесткая неподвижность и как бы полная остановка эмоциональных переживаний или неожиданные скачки и взрывы. Характерным также нужно считать несоответствие эмоции с содержанием сознания, вообще неадекватность их с интеллектом, это — одно из самых ярких проявлений интрапсихическои атаксии. Бредовые идеи величия не связаны в противоположность тому, что наблюдается у маниакальных больных, с повышением самочувствия: равно как и бред преследования с описанием мучений, которым будто бы подвергают пациента, не вызывает ни тоски пи тревоги и высказывается с видом полнейшего безразличия, иногда даже скуки. Эта неадекватность еще больше бросается в глаза, если принять во внимание состояние двигательной сферы, мимики и поведения. В этом отношении более всего сказывается амбивалентность и амбитендентность шизофреника, которая не дает возможности появиться какой-нибудь цельной и ясно выраженной реакции. Выразительные движения, жесты и мимика, однообразные, склонные к стереотипии и неяркие вообще, обычно не соответствуют тем переживаниям, которые в данное время нужно у них предполагать. В особенности типичны явления парамимии, выражающейся например в застывшей улыбке, с которой больные сообщают о переживаемых ими ужасах. Малая подвижность мимики, безжизненность и отсутствие внутреннего света, который так оживляет в норме лицо, делают лицо шизофреника похожим на какую-то маску.
Вместе с выявлениями психического оскудения все больше выступает изъянов и в эмоциональных переживаниях. Как на один из существенных признаков нужно указать на ослабление сексуального влечения. В мыслях шизофреника эротике уделяется очень много внимания, но она у них носит особый характер, v именно головной по преимуществу и питается больше сексуальными фантазиями, иногда с примесью известного количества извращений; нередко можно определенно говорить об особой сублимации сексуальной жизни шизофреника в смысле создания бредовых идей со специфическим содержанием, иногда с механизмами, которые устанавливает для генеза истерических расстройств фрейдовская школа. Несколько специфический характер носит и мастурбация у больных этого рода: она не является только простым удовлетворением физической потребности, а должна быть рассматриваема как своеобразный аутоэротизм, проявления которого, равно как и собственно нарциссизма, очень свойственны шизофреникам.
На смену нередко наблюдающейся в начале болезни повышенной стыдливости и конфузливости в дальнейшем всегда выступает утрата тонких эмоций, притупляется чувство такта, а еще дальше можно констатировать полное безразличие к этим чувствованиям. Больные, не стесняясь присутствием лиц другого пола, раздеваются и обнажают свои половые органы, мастурбируют на глазах окружающих. Вместе с этим выступает на сцену и неряшливость в костюме, безразличие к загрязнениям разного рода. Больные, живущие дома, нередко настолько не заботятся о поддержании должной чистоты в своей комнате, не позволяя в то же время делать это и другим, что их жилище принимает самый отталкивающий вид, и один уже запах, который поражает постороннего при входе в комнату, заставляет предполагать, что для развития его должны быть какие-то особенные причины.
Вполне выраженные случаи болезни характеризуются резко выраженным эмоциональным притуплением, распространяющимся на все виды чувствования.
Элементы этой эмоциональной тупости, считаемой по справедливости самым характерным явлением шизофрении, в более или менее ясной форме можно констатировать во всех случаях и в самых начальных стадиях болезни.
Соматические типы и соматические изменения при шизофрении. Описанная картина психических изменений является естественно отражением процессов, происходящих во всем организме и прежде всего в мозгу. В клинической картине при веем ее разнообразии можно выделить известные варианты, типы течения, которые естественно не случайны. Повторяясь с известной правильностью, они соответствуют каким-то закономерностям, каким-то вариантам в соматических и мозговых изменениях и самых типах соматического сложения. Шизофрения очень часто развивается на фоне особой препси-хотической личности — ряда характерологических черт (замкнутость, недоверчивость и пр.), входящих в понятие шизоида. Кречмером установлены корреляции между этим шизоидом, равно как и шизофренией и лептозомным (астеническим) иногда гигантическим типом сложения. Многочисленные проверочные исследования в разных странах в общем подтвердили верность наблюдения Кречмера, хотя эти корреляции не могут считаться закономерностью в собственном смысле. Заслуживают внимания данные Шмидта, касающиеся распределения 200 шизофреников по соматическим типам.
Лептозомы (астеники) 41,0
Лептозомные смешанные типы 10,0
Гигантический (мышечный) тип 7,5
Диспластические типы 2,0
Неопределенные типы 27,0
Пикнические смешанные типы 9,0
Пикнический тип 3,5
Из этой таблицы видно, что при несомненном преобладании лептозомов все же значительно представлены и другие типы, в частности не такую уже редкость представляют чистые пикнические типы. Хотя конституции, в понятие которых входят и соматические типы строения, не определяют собой всей картины развивающихся на их фоне заболеваний, но все же известные корреляции между теми и другими несомненны. Соматические типы могут быть рассматриваемы как один из факторов, группирующих симптоматику в определенных направлениях. Те или другие варианты клинической картины с известной степенью постоянства соответствуют определенным соматическим типам. Имеют значение известная общая слабость и повышенная заболеваемость шизофреников. Эта слабость относится прежде всего к сердечно-сосудистой системе и к легким, особенно к последним. Наиболее яркое выражение это находит в очень частом развитии легочного туберкулеза. Заболевание им отчасти зависит от малой активности таких больных, от малоподвижности с недостаточным пребыванием на воздухе, с недостаточными экскурсиями грудной клетки и от нерегулярного питания. Но большое значение имеет и астеническое сложение, предрасполагающее более всего именно к туберкулезу; на этой почве нередко развивается картина необычайно резкого истощения (рис. 51). Частое явление представляет также туберкулез и в других органах: большая часть шизофреников погибает от туберкулеза.
Рис. 51. Шизофреник с истощением в связи с туберкулезом.
Очень частые изменения приходится констатировать в железах внутренней секреции, из которых особенно часто затронутыми оказывается щитовидная железа, половые органы и надпочечники. Что касается первой, то в начале болезни нередко более или менее ясное увеличение, давшее повод некоторым психиатрам предлагать в качестве лечебного средства при шизофрении частичную тиреоидектомию. Такие случаи, где эта операция может считаться до известной степени показанной, не часты, и обычным явлением, в особенности в более выраженных случаях, нужно считать понижение функции этой железы. Определенно можно говорить о гипофункции половых желез, выражающейся с клинической стороны в позднем появлении менструаций и вообще позднем половом созревании как у мужчин, так и у женщин. С наступлением болезни эта гипофункция становится еще более выраженной, причем у женщин менструации обыкновенно прекращаются или ходят очень нерегулярно. Слабость деятельности надпочечников отражается очень ясно на характере вегетативных реакций шизофреников, причем определяющим моментом является то, что страдает главным образом медуллярное вещество. По отношению к надпочечникам приходится считаться не столько с особенностями врожденной организации, сколько с изменением на почве болезни. По некоторым исследованиям (Кастан и другие) имеется значительное уменьшение количества адреналина в крови, хотя нужно иметь в виду, что нет еще точных методов для его определения.
Естественно, что обмен веществ шизофреников очень страдает главным образом в смысле понижения энергии, хотя данные в этом отношении варьируют в зависимости от особенностей случая, от конституции, соматических осложнений, например туберкулеза, и от стадии болезни. Имеются основания говорить о понижении окислительных процессов. А. И. Ющенко констатировал это по отношению к окислению бензола. На это же указывают некоторые реакции, полученные при кипячении мочи с азотнокислым кобальтом (liquor Bellostii), с азотнокислым серебром (реакция Бусканио). Очень много данных в этом отношении собрано Кауфманом, Аллерсом и Вутом. Из обзора результатов работ по обмену веществ, составленного Р. Аллерсом, можно убедиться, что при шизофрении уменьшается выделение с мочой органических веществ, фосфора и азота, особенно в хронических случаях; увеличивается выделение нейтральной неокисленной серы. Борнштейн, исследуя дыхательный объем, нашел уменьшение количества вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с каждым дыхательным движением, а также отметил вообще низкие цифры для жизненной емкости легких. За последние годы на исследование обмена при шизофрении обращено большое внимание, но данные авторов в значительной степени противоречивы. Причина последнего обстоятельства заключается в том, что для результатов исследования большое значение имеет состояние больного, а оно далеко не всегда учитывалось. Основной обмен очень часто (преимущественно в спокойном состоянии) бывает понижен. Выделение общего фосфора в случаях с возбуждением повышается. Что касается углеводного обмена, то в некоторых случаях находят гипергликемию и гликозурию. Также противоречивы данные липоидного обмена. При состояниях ступора находят ацидоз, связанный с понижением питания. Интересны данные Шривьер и Шривьер—Герцберг относительно состава белков в плазме при шизофрении, именно«относительно стабильности белкового состава.
Заслуживают внимания также исследования химического состава мозга шизофреников. По данным, сообщаемым М. Я. Серейским, с одной стороны, констатируется резкое понижение нейтральной серы, относительное увеличение неорганической и белковой серы, с другой стороны, увеличение воды, относительное увеличение белка и холестерина, уменьшение фосфатидов, цереброзидов и сульфатидов. Для оценки этих данных нужно учесть, что относительное увеличение белка и холестерина зависит от уменьшения общей массы мозга и увеличения количества воды. Реальное значение имеет уменьшение остальных веществ, в особенности липоидов. Обмен веществ при шизофрении таким образом расстраивается и притом в том направлении, что в организме происходит накопление ядовитых веществ, отравляющих нервную систему; это отравление накладывает особый отпечаток на клиническую картину. В особенности кататонический ряд явлений должен быть сопоставлен именно с процессами самоотравления, но последние могут иметь значение и для всей клинической картины. За это говорит возможность обратного развития болезненных явлений и не случайно, что это в особенности часто имеет место по отношению к случаям с кататоническим синдромом. Заслуживают также внимания эксперименты де Ионга, получившего при впрыскивании животным бульбокапнина каталепсию, негативизм, вегетативные расстройства. Не случайно, что такие синдромы могут быть вызваны также некоторыми гормонами, циркулирующими в нормальной человеческой крови. Заслуживает внимания, что мескалин, дающий в экспериментах шизофреноподобную картину, очень близок к адреналину, и это тем интереснее, что по ряду работ, сделанных, правда, с не вполне безупречной методикой, количество адреналина в крови при шизофрении уменьшается, и это делает возможным появление в крови каких-то дериватов, действующих отравляющим образом. Доказана повышенная токсичность сыворотки и мочи шизофреников, в особенности спинномозговой жидкости. Несомненны отклонения химических процессов в мышечной ткани, и это определенным образом сказывается на ее работе. Это всего виднее из анализа кривой мышечного сокращения, которая характеризуется удлинением скрытого периода, более медленным подъемом и таким же медленным падением. Интересно отметить, что такую же кривую и такое же медленное и вялое сокращение нормальная мышца дает в состоянии утомления. К довольно постоянным явлениям нужно отнести и так называемый мышечный валик. В связи с измененным химизмом находятся и своеобразные отеки, очень часто наблюдаемые у шизофреников. Хотя они часто наблюдаются на стопах и голенях у больных, которые много и неподвижно стоят на ногах, все же главное значение нужно приписать не механическим моментам, тем более что сердце в таких случаях оказывается совершенно здоровым. Как известно, содержание воды в том или другом органе зависит в очень большой степени от изменения химизма; благодаря этому нередко возникают отеки не сердечного происхождения, а с таким же генезом, как при скорбуте или голодании. Такие именно отеки—нередкое явление у шизофреников. Многие вегетативные расстройства шизофреников представляют несомненно своего рода авитаминозы, возникающие в связи со скудостью и односторонностью питания. Они в особенности могут развиться при искусственном питании зондом; может иметь значение и ослабление дезинтоксикационного действия по отношению к ядам, содержащимся в пище, так наз. алитоксинам. В связи с нарушением обмена находятся и различные изменения крови как в смысле частого уменьшения количества гемоглобина, форменных элементов, так и лейкоцитарной формулы.
Имеет большое значение в смысле определения типа различных вегетативных реакций то, что очень многие шизофреники оказываются ваготониками, хотя часто также наблюдается амфотония. Этим нужно объяснить особенности со стороны глазных яблок, меньшее раскрытие глазной щели и некоторое- западение глаз, а также некоторое изменение в отделении кожного сала и пота. Кожа шизофреника часто бывает сальной, блестящей, особенно на лице. В некоторых случаях бывает усилено отделение слюны, с чем нужно поставить в связь нередко наблюдающуюся у шизофреников наклонность плеваться; также усилено отделение пота, причем в некоторых случаях он становится особенно пахучим; запах иногда бывает так силен, что его можно различить на расстоянии.
Вазомоторные расстройства часто бывают выражены очень значительно, но ничего характерного для шизофрении они не представляют. Нередко наблюдается покраснение кожи лица или других участков тела, но этот румянец представляет много особенностей: в нем нет яркости, живости, и обычно покрасневшие участки кожи не становятся горячими, а скорее холодными, так что речь идет не об активной гиперемии, а о чем-то другом. Частое явление также — красный дермографизм, обычно долго не исчезающий.
Течение болезни
Начало болезни в очень многих случаях характеризуется малозаметными в глазах окружающих явлениями. Точно определить его дату тем затруднительно, что очень часто до ясного обнаружения психоза отмечаются те или другие проявления нервности, которые при внимательном изучении оказываются так сказать препсихотическими особенностями личности, не являющимися собственно началом болезни, но характеризующими почву, на которой она развивается. Сюда относятся те симптомы замкнутости, недоверчивости, иногда странности, которые входят в характеристику так называемых шизоидных личностей. Но в очень многих случаях препсихотическая личность шизофреников оказывается свободной от таких явлений или даже характеризуется циклоидными чертами. По нашему мнению от препсихотической личности, как чего-то более или менее постоянного и наблюдающегося в детстве, следует отличать препсихотические изменения, развивающиеся за некоторое время до ясного обнаружения болезни, как нечто совершенно новое и в то же время имеющее прямое отношение к существу психоза. Если например аутизм, подозрительность появляются только в самое последнее врэмя, то это и может быть названо препсихотическим изменением личности. В то же время эти признаки в этом случае с полным правом могут считаться уже началом психоза, являясь, так сказать, продромальными симптомами. Начало болезни как правило относится к молодому возрасту, обыкновенно к периоду, следующему непосредственно за половым созреванием. Следующая таблица, составленная Э. Крепелином, характеризует распределение случаев шизофрении по возрасту, в котором начинается болезнь (рис. 52).
Рис. 52. Распределение 1054 случаев шизофрении по возрасту начала заболевания. Таблица Крепелина.
Как видно из таблицы, начало шизофрении может иметь место в различные периоды болезни. Но на долю детства и отрочества приходятся совсем ничтожные цифры. Кроме того, как мы увидим далее, эти случаи отличаются от обычных случаев шизофрении целым рядом особенностей. Случаи шизофрении в позднем возрасте, обозначаемые как поздняя кататония, также принадлежат к исключениям. Сравнительно нередко шизофрения начинается в среднем возрасте, в частности около 35—40 лет. Эти случаи стоят также до известной степени особняком, так как характеризуются более или менее стойкими картинами бреда, почему они выделяются обыкновенно в особую так называемую параноидную форму шизофрении. Если выделить все эти группы, окажется, что главная масса случаев шизофрении начинается между 15 и 25 годами. Что касается пола, то нет особенно большого различия в частоте заболеваемости между мужчинами и женщинами, но все же можно отметить некоторое преобладание мужчин.
Шизофрения чаще всего начинается в тот период, когда созревает и окончательно складывается весь организм и когда от него требуется очень много физического и нервного напряжения. Естественно, что первые проявления шизофрении приходится наблюдать в окружении симптомов общей нервности, зависящей от общего перенапряжения, очень обычного в этом периоде жизни. Начальные симптомы шизофрении по этой причине иногда легко проглядеть, тем более что шизофрения не сразу начинается теми основными и яркими симптомами расщепления психики с аутизмом, с изменением органических ощущений, с галлюцинациями и бредом, о которых была речь немного раньше. Истинное лицо шизофрении выясняется далеко не сразу, и на первых порах выступают мало характерные симптомы раздражения. Это — различные неприятные ощущения, головные боли, повышенная раздражительность, неустойчивость настроения и нередко неохота к труду и повышенная утомляемость. Все эти симптомы легко могут импонировать как проявления общей нервности, так что их можно принять за неврастенические, тем более что, как мы видели, в этих случаях очень часто имеются условия, которые могут вполне оправдать появление неврастении как невроза истощения. Между тем по существу они относятся к самой шизофрении и могут наблюдаться даже при отсутствии каких бы то ни было экзогенных моментов. Развитие каждого органического психоза характеризуется тем, что прежде всего выступают не основные симптомы выпадения, свидетельствующие об ослаблении интеллекта, а явления раздражения, с внешней стороны напоминающие картины того или другого невроза. Общеизвестное явление например, что в начале развития прогрессивного паралича может быть иногда выделена особая стадия, в которой на первый план выдвигаются такие симптомы раздражения и которая часто обозначается как предпаралитическая неврастения. Нечто аналогичное может наблюдаться и при шизофрении с тем отличием, что ввиду более медленного развития процесса при шизофрении и отсутствия таких критериев, как данные исследования крови, спинномозговой жидкости и физические признаки паралича, при шизофрении такая стадия общенервных симптомов продолжается более долгое время. По тем же причинам ее принадлежность к шизофрении долгое время может быть не так ясна. Это тем более, что слабо выраженные шизофренические симптомы, как например аутизм, амбивалентность, трудно поддаются дифференцированию, так как и по существу их нелегко отграничить от аналогичных явлений, входящих в характеристику психастенической конституции. В частности явления аутизма сами шизофреники, находящиеся в самых начальных периодах болезни и могущие говорить о своих внутренних переживаниях, описывают как нечто, очень близкое к тому, что у психастеников известно под именем утраты чувства реального. Бредовые идеи, когда они еще не вполне оформились, нелегко дифференцировать от навязчивых; последние кроме того могут наблюдаться у шизофреников параллельно с бредом и независимо от него. Вообще можно считать установленным, что развитие шизофрении в начале болезни может характеризоваться преобладанием в картине ее явлений, импонирующих то как психопатия то как истерические реакции. Конечно это не невротические со. стояния, а та же шизофрения, в которой шизофреническое ядро не выявлено еще с достаточной ясностью и кроме того скрыто под невротической оболочкой. Урштейн в особой монографии описал много таких случаев шизофрении, которые некоторое время протекают под видом неврастении или истерии.
После более или менее длительной стадии неопределенных нервных симптомов в картине болезни выступают явления, имеющие более прямое отношение к ее существу. Ясное обнаружение болезни иногда имеет место как дальнейшее и постепенное развитие начальных симптомов шизофренической расщепленности, иногда же приходится наблюдать нечто вроде острой вспышки с галлюцинациями, бредом и значительным возбуждением. Острому выявлению болезни иногда способствуют различные внешние моменты, умственное переутомление, алкогольная идругие интоксикации, инфекционные болезни, беременность и роды, а также психические потрясения. В дальнейшем течение может представлять большие различия и в смысле быстроты и бурности явлений и в смысле выступления на первый план каких-нибудь одних групп симптомов. Разнообразие течения в этом отношении необычайно велико, так что установить определенные формы весьма затруднительно. Вместе с тем, для того чтобы лучше разобраться в калейдоскопе меняющихся форм, всегда чувствовалась потребность свести все случаи в смысле особенностей течения и разницы исходов к определенным типам. Из сказанного понятно, что разделение на отдельные подвиды может делаться до известной степени условно и что оно проводится неодинаково различными авторами. Даже сам Крепелин не всегда одинаково смотрел на положение дела в этом отношении и, различая сначала только 4 отдельных формы, впоследствии доводил их число до 8. Давая описание течения в главных группах, выделение которых нужно считать более или менее оправданными на основании клинического течения, мы должны сделать оговорку, что это не различные какие-то шизофрении, а различные типы ее течения, притом не отграниченные резко и допускающие большое количество переходных форм.
1. Простая шизофрения (Schizophrenia simplex). Она характеризуется тем, что в клинической картине преобладают симптомы ослабления интеллекта, причем центральным пунктом является все нарастающее слабоумие. Ввиду этого для нее наиболее подходящим было бы прежнее название болезни, данное еще Крепелином, — Dementia praecox simplex. Для этой болезненной формы характерно отсутствие явлений раздражения, галлюцинаций, а также бредовых идей. Кататонические симптомы также не обязательны. Начало болезни в юношеском возрасте иногда с ясной ролью интеллектуального переутомления в этиологии. Течение с наклонностью к постепенному прогрессированию с исходом в глубокое слабоумие. Ремиссии редки и неглубоки.
2. Гебефреническая форма или слабоумие с дурашливостью (Lдppische Verblцdung). Развивается в возрасте полового созревания. Типично для нее состояние возбуждения с веселостью, принимающей характер своеобразной дурашливости, с манерностью, иногда с акробатическими движениями. Характерно также расстройство речи с бессмысленными нанизываниями слов одного на другое и переиначиванием их, вербигерацией. Нередко наблюдаются нелепые бредовые идеи и приступы возбуждения. Возможны ремиссии, но все же обычно быстро наступает глубокое слабоумие.
3. Кататоническая форма. Кататония. Кататонические симптомы, в особенности взятые в отдельности, встречаются очень часто, будучи вкраплены в картины самых различных форм, но иногда они, развиваясь на фоне общего шизофренического расщепления психики, в структурном отношении занимают главное место. Все течение, в особенности в первые периоды болезни, состоит в чередовании состояний кататонического возбуждения и ступора. Возможны особые кратковременные состояния двигательного возбуждения, носящего характер судорожных припадков. Возможны импульсивные поступки, агрессивность, покушения на самоубийство. Нередко наблюдаются глубокие и продолжительные ремиссии. Начало большей частью в молодые годы, но возможны случаи шизофрении с кататоническими явлениями, впервые обнаруживающимися в позднем возрасте. Эти случаи так называемой поздней кататонии впрочем занимают несколько особое положение, так как многими чертами они родственны психозам возраста обратного развития. Несомненно, что в некоторых, в общем очень редких, случаях первые признаки шизофрении могут обнаружиться в очень позднем возрасте — это будет поздняя кататония в собственном смысле. С другой стороны, кататонические симптомы не являются чем-то патогномоничным для шизофрении, так как могут наблюдаться и при других психозах преимущественно с органической подкладкой; в частности в некоторых случаях пресенильных психозов вместе с явлениями, имеющими отношение к существу болезни, могут наблюдаться и кататонические признаки — пресенильный психоз с кататоническими симптомами. Несмотря на значительное сходство клинической картины с внешней стороны тех и других случаев по существу они глубоко различны.
4. Интермитирующий тип, с течением отдельными вспышками. Периодичность течения, свойственная вообще психозам, нередко может быть отмечена ипри шизофрении. Чередование явлений, то усиление их, то уменьшение и даже полное прекращение с последующим возобновлением или усилением само по себе является часто внешним признаком, который может быть результатом различных причин. Оно может быть обусловлено тем, что в структуре психоза в более или менее ясной форме участвуют циклоидные гены. Но иногда периодичность не может быть объяснена примесью циклоидных генов идолжна рассматриваться как нечто, присущее самой шизофрении.
Такие случаи должны быть определенно отграничиваемы от циркулярного психоза. Последний характеризуется не только периодичностью течения, но и тем, что каждый приступ, взятый в отдельности, представляет вполне определенную картину, и диагноз может быть поставлен, даже если болезнь ограничивается одним приступом. В рассматриваемой группе случае шизофрении в структуре приступа налицо главным образом галлюцинации и бредовые идеи с возбуждением и более или менее значительным затемнением сознания. Приступы длятся очень различное время, от нескольких дней до нескольких недель и даже более, и кончаются настолько глубокой ремиссией, что практически можно говорить о выздоровлении; больной возвращается в семью к прежним условиям работы и выполняет ее настолько хорошо, что ни у кого из окружающих не возникает подозрения о возможности душевной болезни. Внимательное наблюдение обнаруживает, что сравнительно с тем, что было раньше, личность больного оказывается более или менее измененной, именно в сторону замкнутости, недоверчивости и некоторых странностей в поведении. Схематически говоря, в постпсихотической личности на первом плане изменение характера, а не понижение интеллекта и ослабление работоспособности Промежутки между отдельными приступами также различны, большей частью это — месяцы. А. Н. Бернштейн наблюдал случаи, относящиеся к этому типу с месячным течением, причем приступы, продолжаясь короткое время, каждый раз начинаются приблизительно в одни и те же числа. Обычно в дальнейшем личность из новых приступов выходит все с большими изменениями, которые можно констатировать и в интеллектуальной сфере. Но даже если налицо имеется значительное слабоумие и состояние стало хроническим и неизлечимым, все же приблизительно в те же сроки наблюдается нередко более или менее значительное ухудшение, хотя бы оно «выражалось только усилением интенсивности наблюдавшихся и раньше явлений или появлением возбуждения.
5. Циркулирующая и циркулярная шизофрении. Психиатров разных времен и школ интересовал вопрос о смешанных состояниях и смешанных психозах. Во времена С. С. Корсакова и после него русские психиатры много занимались вопросом о так называемых везаниях, которые рассматривались как смешение элементов аменции и паранойи. Крепелин особенно полно разработал вопрос, который ираньше интересовал психиатров, именно о смешанных состояниях циркулярного психоза, к которым относятся например ажитирован-ная меланхолия, маниакальный ступор. В последнее время ставится вопрос о формах, смешанных из элементов шизофрении и циркулярного психоза. По-видимому периодичность является таким моментом, который может передаваться до известной степени отдельно от других. Обычно однако периодичность передается в окружении других циклоидных признаков, почему картина шизофрении приобретает более или менее значительное сходство с циркулярным психозом. В зависимости от преобладания тех или других симптомов получается картина, более близкая то к шизофрении то к циркулярному психозу.
Вопрос о смешанных психозах в смысле сочетания в структуре психоза элементов шизофрении и маниакально-депрессивного психоза был впервые поставлен немецким психиатром Гауппом. Позднее тот же вопрос о смешении двух конституций был выдвинут Кречмером. Сотруднику Гауппа Мауцу принадлежит выделение особого типа течения шизофрении — шизофрения с пикническим сложением. Этот тип характеризуется благоприятным течением и наклонностью давать глубокие и стойкие ремиссии. Как можно думать, примесь к основному заболеванию элементов из другого круга, так сказать гетерономных, несколько видоизменяет его картину, давая известное сходство с циркулярным психозом. Такие случаи можно было бы назвать циркулирующими шизофрениями, так как по своей структуре психоз здесь представляет не что иное, как шизофрению. Но бывают случаи другого рода, где сходство с циркулярным психозом по крайней мере в известной стадии болезни оказывается гораздо более полным. Неоднократно описывались в литературе такие сложные, текущие отдельными приступами заболевания, когда в один период болезни выявляется как будто полностью картина шизофрении, в другой — маниакальная или депрессивная фаза циркулярного психоза. Чаще по-видимому бывает так, что первые приступы носят циркулярный характер, т. е. представляют более или менее чистую картину маниакального или депрессивного состояния, последующие — шизофрении. Здесь возможны по-видимому различные картины и вообще эта область не может считаться изученной. Из русских психиатров на точке зрения возможности смешения двух рассматриваемых психозов стоит проф. В. П. Осипов. Многим же психиатрам кажется сомнительной самая возможность сочетания двух эндогенных заболеваний. С точки зрения генетики здесь действительно возможны некоторые сомнения. По нашему мнению однако можно принимать как нечто вполне совместимое с общими принципами патологии развитие на фоне циклоидной конституции различных заболеваний из группы процессов, в том числе и шизофрении. Подобно тому как это бывает при так называемом циркулярном прогрессивном параличе, первые приступы протекают в чисто маниакальной или депрессивной форме без наличия снижения интеллекта и без симп-гомов собственно шизофренического порядка, последующие же приступы в своей структуре все больше носят печать шизофрении, включая и все более ясное деградирование. При этом нельзя однако думать о механическом смешении двух заболеваний, так как приходится констатировать взаимную связанность и внутреннее проникновение картины одного психоза В другой. В наиболее чистой форме, которую можно было бы назвать циркулярной шизофренией, но Которая видимо не исчерпывает всех возможностей, развитие болезни идет таким образом. Первый приступ маниакального состояния или депрессии может наблюдаться в возрасте около 20 лет, но как правило между 30 и 40 годами. Он проходит, не оставляя заметного деградирования, но вслед за ним вскоре развивается второй, третий и так далее, с очень незначительными промежутками с переходами маниакального состояния в депрессивное и наоборот. Часто уже во время первого маниакального приступа для чистоты картины не хватает яркости и обилия переживаний, в дальнейшем же все больше делается ясной печать шизофренического оскудения, причем состояние делается уже более стационарным. Трактовать эти случаи только как шизофрению не представляется возможным не только ввиду ясной циркуляции с светлыми промежутками между нервными приступами, но и по особенностям структуры психоза;. Картина маниакального или депрессивного состояния бывает настолько полна, что обычно не возбуждает сомнения в принадлежности к циркулярному психозу, диагноз которого и ставится с полной определенностью. Течение, с другой стороны, показывает, что этот, так сказать, циркулярный дебют ведет в конце концов к шизофрении. В то же время здесь налицо и приступы циркулярного психоза, но они не распределяются, как бывает обычно, по различным возрастам жизни, а связаны определенным периодом, именно тем, когда начинается шизофренический процесс. Он при наличии циклоидной конституции выявляет приступы циркулярного психоза, давая в результате очень своеобразную картину. Такое толкование описываемой группы случаев тем более представляется оправданным, что и другие органические заболевания, развивающиеся на фоне циклоидной конституции, дают более благоприятное течение. Это относится не только к прогрессивному параличу, но и к артериосклерозу и даже к старческому слабоумию».
Течение шизофрении может видоизмениться и дать более или менее характерную картину в зависимости от влияния экзогенных моментов. Замечено например, что заболевание сифилисом может наложить особый отпечаток на картину шизофрении. По мнению некоторых авторов в таких случаях течение болезни более медленное.
Более определенно можно говорить о влиянии алкоголизма. У лиц, по своим наследственным данным имеющих заболеть шизофренией и злоупотребляющих спиртными напитками, нередко наблюдается своеобразная комбинация двух заболеваний. У пациента более или менее остро развивается картина, которая по своим признакам должна трактоваться как белая горячка, но, начавшись вполне типично для этого заболевания, она не дает в обычный срок выздоровления, а затягивается, причем появляются симптомы, не свойственные вообще ни белой горячке ни алкогольным заболеваниям; развивается большая замкнутость, появляются бредовые идеи преследования, бред физического воздействия и в дальнейшем вместе со стушевыванием симптомов белой горячки все яснее вырисовывается картина шизофрении; иногда при этом первый приступ дает сравнительно хорошие ремиссии, чаще с незначительными изменениями психики в смысле шизофрении, в дальнейшем же развитие последней не подлежит никакому сомнению. На эти случаи впервые обратил внимание Гретер, и имеются все основания обозначать их как алкогольные дебюты шизофрении.
6. Параноидная формы шизофрении (Dementia paranoides). Эта форма, очень определенная по своей симптоматике и течению, всвоем существе возникает на почве тяжелой эндогении, без участия или с очень малым участием внешних моментов. Также и в смысле наследственных взаимоотношений она свободна от каких-нибудь чуждых шизофрении генов, примыкая в этом отношении к простой форме, гебефреничеекой и кататонической формам. Но она более отчетливо отграничивается от всех других и с самого начала возникновения учения о раннем слабоумии была принята всеми психиатрами и получила до известной степени право гражданства. Она развивается обычно после 30 лет, иногда еще позднее. Нередко обнаружению болезни способствуют какие-нибудь внешние моменты, но это не обязательно. Наиболее характерные явления — медленное, постепенное развитие бреда преследования и величия с наклонностью складываться в известную систему. В генезе бреда играют большую роль различные неприятные ощущения и галлюцинации, преимущественно общего чувства и в области слуха; имеет значение и наклонность бредовым образом истолковывать действительные события. Дело начинается с подозрительности, которая направляется на кого-либо из окружающих; больному кажется, что против него что-то имеют, шепчутся за его спиной, говорят про него в его отсутствии и сразу замолкают, когда он входит в комнату; пища иногда кажется подозрительной на вкус, и в нее несомненно положен яд; больной слышит подозрительные шорохи, стуки, голоса, угрозы по своему адресу, в газетах Он постоянно находит какие-то странные намеки. Таким образом постепенно развивается более или менее сложный бред, в который оказывается замешанным все большее количество лиц. Бред часто абсурден, нелеп, в тенденция складываться в систему- идет не настолько глубоко, чтобы дать цельные и в известной смысле логически построенные системы бреда того типа, которые свойственны паранойе. Сложению стройных концепций мешает и ослабление интеллекта, которое при параноидной шизофрении не выступает в ясной форме с самого начала, но с течением времени становится все отчетливее, в конечных стадиях давая картины такого глубокого слабоумия и такого психического оскудения, что лишь с трудом можно уловить обломки прежних пышных картин бреда.
В исходных состояниях разница между отдельными формами стирается в такой степени, что если бы отграничение отдельных форм делать в этом периоде, оно встретило бы непреодолимые трудности. Для иллюстрации приведем описание одного случая параноидной формы шизофрении.
Б-ная Я… 30 лет, девица, окончила среднюю школу, домашняя хозяйка, лежала в психиатрической клинике II ММИ три раза в 1925, 1926 и 1927 гг. При каждом поступлении она жаловалась на боли и неопределенные ощущения во всем теле, особенно в половых органах, высказывала уверенность, что организм ее разрушается воздействием на него каких-то электромагнитных аппаратов, которыми управляет особая еврейская организация.
В наследственности только «сердечные припадки» у матери; б-ная полагает, что они вызываются тоже влиянием «организации», так как воздействия, производимые ими на нее, отражаются и на всей семье. Родилась она в Тифлисе, развитие протекало вполне нормально, в детстве перенесла скарлатину и корь. В гимназии была с 10 до 18 лет, училась хорошо, увлекалась литературой, историей. По окончании средней школы поступила на педагогические курсы в Ленинграде, но их не окончила, потеряв к ним интерес; ей не сиделось на месте, стала разъезжать без определенных целей и занятий по своим знакомым в разных городах, жила у них не подолгу; некоторое время работала машинисткой, но все же были мысли об окончании своего образования; решала поступать то в педагогический институт, то на медицинский факультет, то в консерваторию. Одно время думала устроить свою семейную жизнь, но не удалось; половой жизнью совсем не жила, menses проходили правильно. Начиная с 1923 г. (28 лет), б-ная переехала к своей сестре в Харьков; считает, что жизнь ее с этого времени потекла по-особенному. Она уже не могла сама собой распоряжаться, не была вольна в выборе своих занятий, начала чувствовать себя нездоровой физически, появились неясные ощущения во всем теле. Все эти явления б-ная поставила в связь с особой «организацией», которая поселилась в квартире над помещением, занимаемым б-ной. Там было много молодежи, которая устраивала какие-то таинственные заседания и вечера. Вскоре она услыхала, как домашняя работница в кухне рассказывала, что верхние жильцы заявили: «Анна Ивановна (больная) не уйдет из наших рук». Эта фраза еще более укрепила ее мысли о преследовании; когда она шла по лестнице или по двору, жильцы верхней квартиры выходили тоже и следили за ней. Однажды она встретила двух студентов «из организации»; они ее остановили, сказали, что у них есть кружок, который интересуется гипнотизмом, они считают б-ную медиумом и предлагают ей работать с ними, даже спросили, какое она желает за это вознаграждение. На свой отказ в участии она услышала замечание, что они тогда помимо ее воли подчинят ее своим желаниям. Б-ная решила избавиться от их домогательств и уехать в Крым, но на вокзале она заметила этих студентов, уезжавших с тем же поездом. В пути к ней подошел какой-то человек, который предложил ей сооби ить ему время ее возвращения в Харьков, сказав,что по приезде она может зайти к нему; он хиромант и предскажет ей будущее. Ее удивил его вопрос о сроке приезда, она поставила его посещение в связь с «организацией», решив, что он—один из ее членов. Вскоре в вагон, в котором ехала б-ная, зашел какой-то студент, «точно он пришел посмотреть, как я себя чувствую», мелькнула у нее мысль; она решила, что «они и в дороге не хотят выпускать ее из виду», В Севастополе члены организации поселились в том же доме, где остановилась и б-ная, стали распускать о ней различные «слухи». Однажды она слышала, как соседка по балкону сказала ей: «Вас все время преследуют эти евреи, они говорят, что имеют на вас какие-то права». На улице члены организации предупредили ее, чтобы она не пыталась расследовать их дела, так как они настолько богаты, что всегда могут подкупить мешающих им людей; они имеют нефтяные участки и свои пароходы; распространяли слухи, что б-ная «ненавидит евреев, так как один еврей помешал ей выйти замуж»; слухи распространялись для того, чтобы очернить ее в глазах соседей. Находясь все время в каком-то напряженном состоянии, всецело поглощенная переживаниями, связанными с «организацией», она наконец решила все расследовать и с этой целью поехала в Харьков. Приехав домой, она увидела, что они усилили свои воздействия: над потолком ее комнаты они установили машину и начали ее «пропитывать электричеством», в потолке выдвигалась какая-то дощечка, и она слышала голоса трех членов «организации», которые говорили ей, что здесь история романическая и что один из студентов в нее влюблен, он гипнотизирует ее для того, чтобы добиться взаимности; больная считает, что это только «маскировка» основной причины преследования. Физически чувствовала себя очень плохо, по утрам вставала с шумом в ушах и с головной болью; все это ставила в связь с воздействием. Ее попытки устроить обыск в верхней квартире не удались, и тогда она поехала в Москву, обратилась в Главнауку, желая разыскать проф. Бехтерева и поручить ему это «дело».
Она твердо задалась целью доказать фактическое существование голосов и решила обратиться к проф. Лазареву; не добившись толку, она отправилась к Дурову и все ему рассказала Придя домой, она услыхала его голос, говоривший, что с разрешения Семашко он может совместно с инж. Коржинским заняться ею и исследовать ее при помощи какого-то аппарата. Ей было сказано, чтобы она изолировала себя от влияния токов при помощи звонковой проволоки, пришитой к одеялу и матрацу; предложено было носить одежду из металлической сетки. Она хотела ехать в Италию к «знаменитому профессору, занимающемуся вопросами передачи мыслей». Все это не удавалось, и она собралась еще раз попытаться укрепить свой «рачрушенный токами организм» к с этой целью обратилась в амбулаторию психиатрической клиники II ММИ, после чего и поступила в стационар.
Б-ная астенического телосложения, отмечается тахикардия, глоточный рефлекс отсутствует. Сознательна, ориентирована, подавлена, себя считает больной физически, высказывает мысли о разрушении в различных органах, растаивает на приглашении специалистов, от экспериментальных исследований психической сферы категорически отказывается, настаивает на том, что в этом смысле она совершенно здорова, но ее нервная система обладает свойствами воспринимать мысли и воздействия на расстоянии, и для того, чтобы обнаружить эти «особенности» и освободить ее от них, следует произвести обследование физиологическое. Все интересы, все проявления б-ной концентрируются на ее бредовых идеях, которые не лишены некоторой стройности. В центре — «организация», поставившая себе целью лишить ее возможности жить половой жизнью и стремящаяся обладать всем ее существом, подчинить ее своей власти. Организация добилась своего — организм ее почти разрушен, она вся «пропитана» электричеством. Организация держит ее в постоянном общении со своими членами, она слышит их голоса, получает приказания, которым обязана подчиняться, постоянно чувствует изменения, происходящие в различных органах под влиянием «воздействия», ощущает «струйки, идущие от глаз к темени и выходящие из черепа, как дым». Всецело поглощенная этими бредовыми и галлюцинаторными переживаниями она не в силах сосредоточить свое внимание на чем-либо другом, не может ничем заняться, проявляет полный индифферентизм к окружающему, ко всему реальному. К больным подозрительна, подозревает их в участии в «кружке». Со стороны интеллектуальной сферы наблюдается оскудение, память не представляется расстроенной, но переработка всех восприятий, стоящих вне ее бредовой системы, совершенно невозможна, ассоциации разорваны, бедны. Стойкий, не поддающийся коррекции, ясно выраженный бред преследования, воздействия, отношения; все время галлюцинации обонятельные, слуховые и общего чувства; чтобы избавиться от слуховых галлюцинаций, она начинает производить особые движения нижней челюстью.
Ванны, укрепляющее лечение, кальциевая терапия не оказывали никакого действия на б-ную; наблюдалась медленная деградация личности.
Перечисленным не исчерпывается все разнообразие течения шизофрении, в которой можно было бы выделить значительно большее количество отдельных форм, как это и делают накоторые авторы. Однако такому разделению, основывающемуся на внешних особенностях, нельзя придавать особое значение. Более существенным нужно считать деление Берце на активные и неактивные формы. Иногда болезнь протекает с такими незначительными изменениями и развивается так медленно, что истинный характер болезни выявляется значительно позднее. Это так называемые мягкие формы шизофрении. В некоторых случаях болезнь дебютирует нерезко выраженными и кратковременными вспышками, кончающимися настолько благоприятно, что больные считаются выздоровевшими. Однако повторение заболевания в той же форме, но с более ясной картиной шизофрении указывает, что и первая вспышка не была чем-то самостоятельным, а была первым приступом той же болезни. Принято считать, что в промежутках между приступами шизофрения была в скрытом, латентном состоянии. Случается изредка, что первый ясный приступ шизофрении развивается впервые в позднем возрасте (поздний дебют шизофрении).
Мы упоминали уже, что иногда шизофрению в начале течения трудно отличить от картины нервного истощения. Бывают, с другой стороны, случаи, которые дебютируют истерическими припадками, причем долгое время больные диагностируются как страдающие «дегенеративной истерией». И в этих случаях постепенное снижение личности указывает на истинную природу болезни.
Значительные отличия представляет и шизофрения в детском возрасте. Шизофрения, развивающаяся в пубертатном периоде и позднее, не представляет особых отличий от того, что наблюдается у взрослых. Но бывают случаи, когда у ребенка 3—4 лет появляется картина, которая по своей симптоматике и всей психической структуре должна быть отнесена к шизофрении, в правильности такой квалификации этих случаев убеждает и дальнейшее течение. Случаи, начинающиеся в раннем детстве, по предложению итальянского психиатра Санкто де Санктис давно стали называться dementia praecocissima. Более тщательное изучение психозов детского возраста, в чем особенно большое участие приняли русские психиатры привело к необходимости замены этого суммарного понятия более дифференцированными названиями, учитывающими особенности различных возрастных периодов. Здесь в особенности выяснилась необходимость отойти от прежнего понятия раннего слабоумия и заменить его названием шизофрения, так как во многих случаях речь идет главным образом гб отклонениях от правильного развития личности, а не об интеллектуальном недоразвитии в собственном смысле. Этот момент нельзя не признать очень существенным, если принять во внимание, что речь идет именно о психике, идущей вперед по определенным этапам развития. Естественно поэтому, что теперь говорят не вообще о детской шизофрении, а о пубертатных шизофрениях, школьных и дошкольных шизофрениях и даже шизофрениях раннего детства.
История развития учения о детской шизофрении связана с историей так называемой dementia infantilis Геллера. Это — картина слабоумия, развивающаяся без внешних толчков в возрасте 2—4 лет, она была описана как заболевание sui generis. Позже ее стали сближать с шизофренией раннего детства; теперь имеется тенденция относить ее не к шизофрении, а в группу псевдосклерозов.
Очень ранние заболевания этой болезнью всегда представляют трудности для диагноза по различным причинам. Если предположить, что шизофрения начнет развиваться в самые первые годы жизни, то она даст слабоумие, едва ли отличимое вообще от олигофрении. В этом случае на принадлежность к шизофрении будет указывать только наличие кататонических или каких-нибудь иных симптомов, свойственных этой болезни. На взаимное отношение между идиотией и ранним слабоумием обратил один из первых внимание Вейгандт, по мнению которого многие идиоты со стереотипным раскачиванием из стороны в сторону, с стереотипными и импульсивными поступками по существу должны быть отнесены к шизофреникам. Если это мнение и справедливо по отношению к некоторым случаям, то его не нужно обобщать, и вполне возможно существование клинических картин врожденного слабоумия со всеми только что перечисленными признаками, но не имеющих никакого отношения к шизофрении. Как справедливо указывал еще Крепелин, эти особенности в двигательной сфере могут быть результатом раздражения подкорковых узлов, автоматизм которых не находит противодействия в недоразвитой деятельности коры. Затем нужно иметь в виду, что отдельные кататонические и даже как будто прямо шизофренические симптомы могут быть до известной степени возрастным явлением. Упрямство и упорство, иногда прямо с проявлениями негативизма, эхолалия, стереотипия речи и поведения, иногда вербигерация и образование новых слов, известная импульсивность очень свойственны маленьким детям, особенно в возрасте 2—3 лет. Они должны быть рассматриваемы именно как проявления подкоркового автоматизма при недостаточно развитой еще коре. Эти особенности дающие повод думать о шизофрении, с дальнейшим ростом ребенка сходят на нет, но даже и на высоте их развития живость эмоций, активность, хороший и живой интеллект сразу дают возможность решить, что здесь нет ничего общего с шизофренией. Но если эти особенности будут наблюдаться у ребенка, у которого интеллект от рождения невысок или неполноценен, тогда точная постановка диагноза будет затруднительна. Затем нужно иметь в виду, что в детском возрасте можно встретить как постоянные черты характера замкнутость, аутистическое поведение, странности, отношение которых к шизофрении не всегда одинаково. В одних случаях это препсихотическая личность шизофреника, т. е. это те дети, у которых впоследствии в детском еще, отроческом возрасте или когда они сделаются взрослыми развивается шизофрения. Изучение прошлого шизофреников, заболевших после возраста полового созревания, в особенности ознакомление с их характером в детстве, показывает, что в очень многих случаях шизофреники обращали на себя внимание своеобразием психического склада, еще будучи маленькими детьми. Иногда же такие особенности должны быть рассматриваемы как проявления шизоидной психопатии, которая до конца жизни не дает прогре-диентного процесса. Различение тех и других главным образом по большей активности психопатов и отсутствию нарастания изменений у них хотя и возможно, но является очень трудным. Если у взрослого отличие шизофрении как процесса от шизоидной психопатии, основывающееся на наличности прогрессирования, представляет затруднения, то последние еще более значительны в детском возрасте, так как личность не представляет еще чего-либо установившегося. В особенности трудно отличить шизофрению от шизоидной психопатии у неполноценной в интеллектуальном отношении личности. В общем постановка диагноза шизофрении в детском возрасте не всегда может быть сделана с полной определенностью, и несомненно, что этим диагнозом очень злоупотребляют, относя сюда и случаи шизоидной психопатии и психопатии другого рода с явлениями интеллектуальной неполноценности и случаи шизоидирования личности под влиянием туберкулезной интоксикации, психических, равно как и других моментов. Наиболее чистыми случаями нужно считать те, где точно показано нормальное развитие до известного периода, а затем какое-то острое психическое заболевание, давшее в результате полное крушение личности. Иногда оно развивается как будто без всякой внешней причины в силу выявления эндогении, но очень часто приходится считаться с ролью экзогенных моментов, чаще всего детских инфекций, истощения, реже—психических причин. Иногда эта экзогения дает толчок для развития картины заболевания, в генезе которого главную роль играют все же эндогенные моменты, и соответственно этому по миновании более острых явлений улучшение, которое сначала может идти быстро, все же не идет дальше ремиссии, оставляя после себя более или менее значительное ослабление психического функционирования, делающееся стационарным. Что касается симптоматики, то она во многих отношениях отлична от обычных картин, наблюдаемых у взрослых шизофреников. Прежде всего нужно отметить, что на первом плане у детей стоят двигательные расстройства, именно кататонические явления. Застывание в одной позе, стереотипия речи и движений, эхолалия, импульсивные поступки, различные гримасы, часто хоботообразное вытягивание губ — самые постоянные явления у детей-шизофреников. Нередки приступы кататонического возбуждения и особые судорожные припадки; иногда в картине их ясно выступает кататонический характер, иногда же они ничем не отличаются от обычных эпилептических припадков. Последние вообще встречаются при шизофрении, причем до известной степени как правило можно рассматривать положение, что они встречаются тем чаще, чем моложе больной. Поскольку для детского возраста характерна наклонность к судорожным реакциям, постольку естественно, что судорожные припадки сравнительно чаще наблюдаются у маленьких шизофреников. В противоположность двигательным расстройствам интеллектуальные не играют такой большой роли. Может быть здесь нужно принять во внимание, что психика лишена обилия и полноты переживаний, свойственных взрослому. В соответствии с не вполне развитой деятельностью корковых механизмов преобладающее влияние на поведение получают импульсы, исходящие из подкорковой зоны. Но могут иметь значение и другие моменты, связанные с особенностями детского организма. Для психопатологии детского возраста характерны те расстройства, на которые нужно смотреть как на явления раздражения известных отделов центральной нервной системы, например галлюцинации. Что касается бредовых идей, то они не так типичны. Если отрывочные идеи, главным образом преследования, и не представляют особенно большой редкости, в частности при шизофрении, то совершенно не наблюдается стойких и сложных бредовых систем, требующих для своего образования длительной интеллектуальной переработки под определенным углом зрения. В исходных состояниях маленькие шизофреники характеризуются полным угасанием более высоко стоящих интеллектуальных проявлений и сведением психической жизни к низшим влечениям, своим бессмысленным поведением очень часто импонируя, как тяжелые олигофрены. Знание анамнеза, именно того пути, каким пришли они к такому состоянию, позволяет выяснить, что налицо имеется приобретенное слабоумие и притом определенного характера. Однако и без знания анамнеза можно уяснить истинное положение дела. Всегда при этом можно обнаружить те или другие обломки психического крушения, которые по самому своему характеру свидетельствуют, что в известном периоде психическая жизнь была на высоте. Прежде всего обращает внимание, что речь таких больных, поскольку можно судить по отдельным словам и отрывочным фразам, которые удается услышать даже от шизофреников, страдающих мутацизмом, лишена каких-либо признаков недоразвития, столь характерных для олигофренов, именно шепелявости, картавости и пр. Отдельные фразы, которые произносят шизофреники, построены грамматически правильно и тоже свидетельствуют об известной высоте развития. Содержание отрывочных речевых продукций указывает почти всегда на остатки запаса сведений, приобретенных до болезни и недоступных больным с врожденным слабоумием.
Кроме этих случаев встречаются очень часто другие с иным более благоприятным течением и может быть с иной основой по существу. Можно считать доказанным существование кроме таких случаев еще и других как бы экзогенных шизофрении или шизофренных реакций,—случаев, которые дают право говгрлть о шизофренном типе реагирования психики на экзогенные моменты. Нередко под влиянием главным образом инфекции развиваются картины, не отличимые от шизофрении, которые однако через сравнительно короткое время проходят, не оставляя никакого следа. В детском возрасте, принимая во внимание свойственную ему чувствительность нервной системы,, такие случаи должны наблюдаться особенно часто. Практика это и подтверждает. Особенно много детских психозов этого рода бывает после перенесенных эпидемий.
Парафрении
Как видно из приведенных данных, касающихся различных форм шизофрении, в особенности параноидной формы, во многих случаях бывает нелегко отграничить ее от хронической паранойи. Это станет вполне понятным, если обратить внимание на условия, при которых возникла как отдельная группа параноидная форма. Обособляя ее, Крепелин включил в нее значительное количество случаев паранойи прежнего времени и так называемого хронического бреда с систематическим развитием Маньяна, причем собственно паранойя стала пониматься в очень ограниченном объеме, так что сам Крепелин с трудом мог найти хотя бы один случай «истинной» паранойи, когда ее нужно было демонстрировать на лекциях. Взгляды Крепелина именно в области заболеваний, характеризующихся развитием стойкого и сложного бреда, не встретили того сочувственного отношения, с которыми они были приняты по отношению к другим частям проблемы раннего слабоумия. Ввиду сложности вопроса в этом нет ничего удивительного, тем более что и сам Крепелин неоднократно менял свои взгляды, то суживая то расширяя объем паранойи и параноидной формы раннего слабоумия. Разнообразие параноидных форм настолько велико, что действительно постоянно возникают диагностические затруднения, если все случаи только и можно было относить или к раннему слабоумию сравнительно с быстро наступающим психическим распадом или к паранойе с довольно строгими требованиями в смысле полной сохранности интеллекта, сложности и системности бреда, развития его без отношения к галлюцинациям, исключительно в результате бредовых интерпретаций действительных событий. Ввиду этого понятна попытка, сделанная тем же Крепелином, создать новую болезненную форму, в которую вошли бы случаи, не подходящие ни к раннему слабоумию ни к паранойе. Новой форме дано было название парафрения, и предполагалось, что это более или менее самостоятельная группа; затем выяснилось все-таки, что как по клинической картине, заканчивающейся более или менее выраженным слабоумием, так в особенности по наследственным данным эта форма должна быть отнесена к раннему слабоумию в качестве особой подгруппы, которой Крепелин дал название эндогенных слабоумий. Ввиду довольно яркой клинической характеристики и своеобразности течения, характеризующегося лишь очень медленным нара-втанием слабоумия, которое выступает притом далеко не сразу, эти случаи заслуживают описания в известной степени как особые формы течения той же шизофрении. Известное право на обособление» этой группы дает живость эмоциональной сферы, которая до конца сохраняет такой характер. В недавно вышедшей монографии о паранойе Колле также считает целесообразным выделить особую группу параной, которая по существу является парафренией.
В группе парафрений выделяют следующие отдельные формы. А. Систематическая парафрения характеризуется медленным и постепенным развитием бреда, который обнаруживает наклонность к систематизации; более или менее значительную роль играют галлюцинации. Долго сохраняются связанность интеллекта, общая живость и работоспособность. В общем это те случаи, которые раньше были выделены и отнесены к раннему слабоумию из группы параной и хронического бреда Маньяна. Некоторые случаи систематической парафрений Крепелина и теперь с известным правом могли бы считаться настоящей параноей.
Б и В. Фантастические и конфабуляторные парафрении — две довольно близкие друг к другу формы с ярко выраженным бредом преследования и величия. В одних случаях на первый план выступает очень обильное бредообразование с созданием самых фантастических картин бреда величия и преследования, в других случаях к бредовым настроениям ведут конфабуляции с участием ложных воспоминаний, бред менее ярок и не так обилен, как в первой группе.
Г. Экспансивная парафрения, при которой более или менее яркие бредовые идеи наблюдаются на фоне повышенного самочувствия и общего возбуждения, напоминающего маниакальное. Чаще всего наблюдаются идеи величия; течение хроническое с возможностью ремиссий и с медленным развитием слабоумия. Можно иметь в виду известное участие циклоидных генов, так что эта форма примыкает до известной степени к периодическим шизофрениям.
Распозн
