Как видно из сказанного, показания для помещения в психиатрическую больницу довольно разнообразны, но самое важное, что все они исходят из двух принципов. В одних случаях имеются в виду интересы лечения самого больного, с другой—интернирование необходимо в интересах окружающих. В прежнее время психиатрическая больница стремилась взять на себя всю работу по борьбе с психической заболеваемостью, причем в ней не было четкого разделения функции лечения и призрения. Вместе с расширением задач психиатрии и с вовлечением в круг ее ведения начальных форм психозов, так называемых пограничных форм—пограничных между нервными и душевными заболеваниями, между нормой и патологией—были уточнены ее задачи по отношению к каждой отдельной группе болезней, благодаря чему выросла целая сеть перечисленных выше лечебно-профилактических мероприятий. Вместе с тем стало необходимо и большее дифференцирование стационарной помощи с точным выяснением того, что требуется: лечение или только содержание в больнице по тем или другим показаниям. Это разделение должно найти выражение и в организационной работе и в самом строительстве. При большой дороговизне стоимости содержания психиатрических больниц такое разделение диктуется и финансовыми соображениями. Однако оно не должно приводить к пренебрежению интересов больных с затяжным течением, т. е. тех групп, которые носят общее название хроников. Здесь тоже необходимо дифференцирование, так как кроме действительно неизлечимых, нуждающихся только в призрении, очень часто оказываются больные (главным образом шизофреники), дающие полное выздоровление с возвращением работоспособности после ряда лет стационарного состояния, когда они и на опытных психиатров производили впечатление безнадежности.
Естественно современное стремление строить для выполнения лечебных задач отдельные сравнительно небольшие больницы, функции же призрения передать учреждениям типа колоний. Это дает возможность иметь большое количество лечебных учреждений, расположив их в разных местах одной и той же области или округа. Такой способ, когда несколько разбросанных мелких больниц заменяют одну центральную, соответствует и принципу приближения психиатрической помощи к населению. Понятно также поэтому современное стремление строить небольшие учреждения лечебного типа в промышленных и рабочих районах. В уже существующих больших психиатрических больницах естественно также должен найти себе выражение принцип разделения лечения и призрения путем предоставления специально для лечения известного количества отделений, в том числе и выстраиваемых вновь, предусматривая при их постройке и организации, что они именно предназначаются для лечения острых заболеваний.
Психиатрические больницы лечебного типа устраиваются обычно где-нибудь за городом, на участке, обладающем достаточным количеством земли и лесных насаждений. Желательно, чтобы больница была соединена с городом удобными путями сообщения для облегчения связи ее с населением. Ввиду разнообразного состава больных, находящихся в психиатрических больницах, каждая благоустроенная больница должна иметь несколько отделений: 1) приемно-наблюдательное отделение для остробольных, 2) беспокойное отделение, 3) полубеспокойное отделение, 4) отделение для выздоравливающих, 5) отделение для случаев с затяжным течением (не для неизлечимых хроников в собственном смысле), 6) отделение для слабых, 7) отделение для детей и подростков.
Большой необходимостью является также устройство при больших психиатрических больницах хотя бы маленького отделения для инфекционных больных, так как в большинстве случаев чрезвычайно затруднительно направлять таких больных в обычные соматические больницы. Надо признать желательным также устройство особых отделений для эпилептиков, что несомненно обеспечит возможность наилучшего ухода за ними. При постройке психиатрических больниц лучше всего соблюдать павильонную систему, которая дает широкие возможности для индивидуализации больных, делает весь облик больницы гораздо более привлекательным и обеспечивает надлежащее пользование светом и воздухом. По этой схеме выстроены лучшие из русских психиатрических больниц, например больница, выстроенная покойным русским психиатром В. И. Яковенко для душевнобольных Московской губернии и названная его именем (рис. 36).
Рис. 36. Общий вид психиатрической больницы имени В. И. Яковенко.
Устройство отдельных небольших одноэтажных зданий-павильонов, окруженных большим садом (рис. 37), с большим количеством окон, обращенных на солнечную сторону, выгодным образом контрастирует с теми двух- и трехэтажными мрачными зданиями, снабженными длинными узкими коридорами (коридорная система), далеко не безопасными при локализации той или другой вспыхнувшей эпидемии и в пожарном отношении, по типу которых строились многие психиатрические больницы, в особенности так называемые окружные, обслуживавшие в прежние времена несколько губерний каждая.
Рис. 37. Сад при одном из павильонов больницы им. Яковенко.
Психиатрическая больница должна строиться лучше всего не более как на 400—500 человек; большее количество несомненно ведет к громоздкости и усложнению всего административного аппарата. Несмотря на дороговизну оборудования каждой психиатрической койки надо иметь в виду такое сравнительно небольшое количество больных, исходя и из наших специфических условий, где территориальные особенности требуют децентрализации психиатрической помощи и делают нецелесообразным постройку таких больших больниц, как на Западе.
При внутреннем оборудовании различных отделений должны быть приняты во внимание как требования общесанитарного характера, так и индивидуальные условия каждого отделения. Необходимо, чтобы в каждом отделении кроме просторных спален были помещения для дневного пребывания больных (рис. 38).
Рис. 38. Помещение для дневного пребывания в одном из павильонов больницы имени Яковенко.
Непременной принадлежностью каждого отделения должно быть достаточное количество ванн. В отделениях для спокойных и выздоравливающих больных надо стремиться к возможно более уютной и комфортабельной обстановке, украшая помещение вещами домашнего обихода, цветами, картинами, занавесками и пр., тогда как в приемно-наблюдательных и беспокойных отделениях не должно быть ничего кроме кроватей и столиков. Для развлечения больных устраивается отдельный зал с роялем и подмостками для сцены, в котором силами самих больных или приглашенных артистов организуются спектакли и концерты. Современная психиатрия много внимания уделяет активной рабочей терапии, и поэтому всякая благоустроенная больница должна быть снабжена достаточным количеством мастерских, именно: столярной, переплетной, сапожной, корзиночной, швейной и т. д. Весь режим психиатрической больницы должен быть построен так, чтобы, с одной стороны, с самого начала поступления душевнобольного оказывать на него большое моральное воздействие, с другой стороны—обеспечить ему надлежащий уход и безопасность. Система нестеснения (no-restraint): отсутствие решеток, связывания больных и применения смирительных рубашек, всего того, что создало печальную репутацию прежним «домам для умалишенных», подбор соответствующего среднего и низшего медицинского персонала, правильная организация надзора—вот те условия, которым должна удовлетворять современная психиатрическая больница. Надо упомянуть, что в отношении мер нестеснения наша русская школа еще со времени покойного С. С. Корсакова идет впереди Запада, где во многих психиатрических больницах до сих пор употребляются камзолирование, запирание на замок, особые кровати с сетками и даже связывание возбужденных больных. В целях безопасности больных из отделений должно быть удалено все то, что может при случае служить орудием самоубийства или нападения на окружающих, как например все острые предметы: вилки, ножи, ножницы, шпильки, иголки, булавки, а также всевозможные тесемки, шнурки, веревки и пр. Само собой разумеется, что в зависимости от широкой индивидуализации больных должна проводиться и некоторая индивидуализация режима в различных отделениях. Свидание и переписка больных подлежат строгому контролю врача, который в каждом отдельном случае руководится как состоянием больного, так и различными внешними моментами, могущими вызвать ухудшение его психического состояния. Необходимость тщательного надзора за душевнобольными служит основанием для введения постов беспрерывного дневного и ночного дежурства. Количество постов обусловливается внутренним устройством отделения, а также количественным и качественным составом больных.
Приемно-наблюдательные и беспокойные отделения требуют большего количества постов, чем спокойные отделения. Большое значение имеет достаточное количество постов в наблюдательной палате, куда обычно помещаются все больные для более тщательного выяснения их психического состояния. Правильный подход к душевнобольному со стороны персонала, находящегося при нем неотлучно и днем и ночью, может быть осуществлен только при усвоении правильных взглядов на психические заболевания и при наличии необходимых психиатрических навыков. Поэтому является вполне желательной организация при психиатрических больницах санитарных курсов по уходу за душевнобольными и курсов для поднятия квалификации низшего и среднего медицинского персонала.
Помимо психиатрических больниц, предназначенных главным образом для лечения остробольных, для больных-хроников, нуждающихся в длительном пребывании в психиатрическом учреждении, организуются колонии и патронажи. Ввиду особого контингента больных, обычно призреваемых в колониях, последние рассчитываются на большее количество больных, чем больницы (1 000—1 500): они устраиваются преимущественно далеко за городом и располагают большим участком земли для ведения собственного сельского хозяйства, устройства садов, огородов, пашен, молочной фермы и пр. Относительная свобода, которой пользуются спокойные хроники, дает им возможность проводить большое количество времени на воздухе, а сельский и иной труд, который широко практикуется в колониях, служит чрезвычайно полезным средством для тонизирования их угасающей психической жизни. Ввиду того что и у больных-хроников временами наблюдаются ухудшения психического состояния, которые могут привести к новой вспышке болезненных явлений, в колониях необходимо выделить небольшое отделение лечебного типа. Призрение душевнобольных раньше осуществлялось также путем устройства патронажа— помещения за известную плату в чужую семью. Для патронажа обычно избирается семья невдалеке от больницы, что диктуется необходимостью постоянной связи последней с патронажем. Значение патронажа сводится к благотворному воздействию, которое оказывает здоровая среда на психику больного, к возможности использовать посильный для больного труд в лечебных целях. При патронажах устраивается небольшой приемный покой, оборудованный ванной, куда эвакуируются больные при ухудшении их психического состояния. Постоянная связь, которая существует между патронажем и больницей, дает возможность по мере необходимости направлять больного обратно в больницу.
Изменившиеся за последнее время условия жизни, в особенности жилищные стеснения, делают пребывание душевнобольных в населении, тем более в чужих семьях, затруднительным и заставляют иначе ставить вопрос об организации патронажа и в частности о контингенте больных, наиболее подходящих для этой формы борьбы с нервно-психической заболеваемостью. Но положительные стороны и как лечебной меры и как дешевой формы призрения настолько очевидны, что несомненно могут быть выработаны какие-то особые формы, подходящие и к новым формам жизни.
Большой интерес, который привлекают к себе в последнее время пограничные состояния; психоневротики и психопаты требует устройства для них специальных учреждений типа открытых психиатрических стационаров, где больным при известных условиях обеспечивается свободный выход и где отсутствует строгий режим психиатрических больниц. Эти стационары должны быть в широких размерах снабжены аппаратурой для гидро- и электротерапии и мастерскими для рабочей терапии. К этому типу относятся и невро-психиатрические отделения, первый опыт организации которых принадлежит Донской лечебнице. Наконец нужно упомянуть еще об учреждениях для криминальных психически больных в Москве. Тот взрывчатый материал, который представляют собой обычно душевнобольные-преступники, принадлежащие в большинстве случаев к различного рода психопатам, является малопригодным для обычных психиатрических больниц, где большое скопление их может внести дезорганизацию в больничный режим. Поэтому в некоторых городах организованы институты судебно-психиатрической — экспертизы, куда направляются все подсудимые, требующие заключения об их психическом здоровье. Принудительное лечение криминальных душевнобольных как мера социальной защиты осуществляется пока в психиатрических больницах. Надо надеяться, что в ближайшем будущем для них будут созданы особые пенитенциарные отделения с соответствующим лечебно-трудовым режимом. Принципы дифференцированной помощи и ступенчатости сети выдвинули в самое последнее время необходимость создания специальных стационаров для лечения алкоголиков и наркоманов, где наряду с гидротерапией, лекарственной терапией, подкожным вдуванием кислорода и гипнозом широко практиковался бы метод лечения трудовыми процессами. Лечение алкоголизма и наркотизма может быть и принудительным. Показанием для последнего служит антисоциальное поведение больных.
Сеть учреждений для детей и подростков также должна быть построена по принципу ступенчатости с учетом особенностей отдельных групп и в наиболее развернутом виде должна бы иметь тот вид, какой она приняла на конференции в Москве по детской психоневрологии в марте 1934 г.
1. Невро-психиатрические стационары—детские отделения при психиатрических больницах, детские психиатрические больницы, детские психиатрические клиники, невро-психиатрические отделения при педиатрических больницах.
2. Санаторные учреждения для пограничных состояний для дошкольников, школьников 1-й ступени и школьников 2-й ступени.
3. Невро-психиатрические учреждения для хроников различных типов: лечебные школы для эпилептиков, для тяжелых психопатов и постэнцефалитиков, лечебно-трудовые колонии для трудоспособных, но не могущих обучаться грамоте хроников.
4. Учреждения типа убежищ для нетрудоспособных и неизлечимых хроников.
Работа всех этих учреждений должна протекать в контакте с развитой школьной сетью, с детскими домами трудновоспитуемых, детскими садами для невротиков, для умственно отсталых, детскими садами-интернатами для трудновоспитуемых и социально запущенных.
Идеологические сдвиги, происшедшие в психиатрии за последние десятилетия, огромное значение, придаваемое экзогенным факторам, чрезвычайно расширили рамки психиатрической работы, вызвав к жизни целый ряд новых лечебно-профилактических учреждений. Изучение так называемых пограничных состояний, а также и начальных форм некоторых психических заболеваний, где на первый план в картине болезни выступают невротические явления, делают вполне понятной ту эволюцию психиатрических воззрений, которая привела к вопросу о необходимости лечения такого рода больных в учреждениях иного типа, чем психиатрические стационары. Больные этой группы должны быть предметом особой заботы государства, так как при соответствующем и своевременном лечении они могут быть необходимыми и полезными членами общества, принимающими активное участие в строительстве жизни. К этой группе также тесно примыкают и наркоманы. Лечение неврозов и начальных форм психических заболеваний является в то же время важным профилактическим средством по отношению к тяжелым формам. Для осуществления психопрофилактических и психогигиенических мероприятий и для лечения больных описанной выше группы и у нас и на Западе в последнее время основаны новые учреждения—невро-психиатрические диспансеры. Тесная и живая связь, которая существует между диспансерами и диспансеризуемыми предприятиями, создает чрезвычайно благоприятные условия для своевременного уловления и лечения самых ранних форм психических заболеваний и для научной разработки разнообразных профилактических мероприятий. По такому же принципу построены и диспансеры для наркоманов, наркодиспансеры, целью которых является не только лечение заведомых наркоманов, но главным образом воспитание масс, оздоровление труда и быта и борьба с теми социальными факторами, которые вызывают наркоманию. Является вполне правильным стремление, ясно обозначившееся в московской организации, объединить деятельность нарко-, туб- и вендиспансеров с невро-психиатрическими диспансерами в единые диспансеры, каждый из которых обслуживает в лечебно-профилактическом: отношении небольшой район приблизительно с 40 тыс. населения. Немаловажное значение для правильной организации лечебно-профилактической психиатрической помощи играет районная психиатрия, которая сконструирована в СССР сравнительно недавно и имеется в Москве, в Ленинграде и Ростове н/Д. Работа районных психиатров определяется следующими моментами: учет душевнобольных района, амбулаторный прием и вызовы на дом, направление по мере необходимости больных в различные психиатрические учреждения, наблюдение за душевнобольными, выписываемыми из больницы, защита прав душевнобольного, психиатрическая экспертиза на суде, участие в психогигиенической работе районных здравотделов. С организацией единых диспансеров функции районных психиатров подверглись изменениям, но как определенная организация они будут продолжать приносить свою пользу. Большое значение, которое имеют с точки зрения профилактики нервно-психические изменения детского возраста, служит определяющим моментом для организации соответствующих психоневрологических амбулаторий и стационаров и для расширения невро-психиатрической диспансеризации детей (обследование школ, фабзавучей и пр.).
Внимание, которое уделяют в последнее время экзогениям, сближает психиатрию с соматической медициной, причем вскрывается тесная причинная зависимость различных реактивных состояний от инфекций, болезней обмена и расстройств эндокринного аппарата. В связи с этим является весьма желательным устройство небольших невро-психиатрических отделений при соматических больницах. Аналогичные отделения имеются з Стокгольме, в Глазго в Шотландии, в Берлине и Мюнхене. За последнее время в осуществление плана НКЗдрава. невро-психиатрические отделения при соматических больницах стали открывать и в нашем Союзе.
