Эпидемический паротит у детей

Проект

Утверждено

Экспертным советом

Объединенной комиссии

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и

социального развития

Республики Казахстан

от «» 2016 года

протокол №

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ У ДЕТЕЙ

· Содержание:

Пункт	Название раздела	страница
	Содержание
	Код протокола
	Дата разработки/пересмотра протокола
	Пользователи протокола
	Категория пациентов
	Шкала уровня доказательности
	Определение
	Классификация
	Диагностика и лечение на амбулаторном уровне
9.1	Диагностические критерии постановки диагноза
9.2	Диагностический алгоритм
9.3	Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
9.4	Тактика лечения
9.5	Показания для консультации специалистов
9.6	Профилактические мероприятия:
9.7	Мониторинг состояния пациента
9.8	Индикаторы эффективности лечения
	Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
10.1	Показания для плановой госпитализации
10.2	Показания для экстренной госпитализации
	Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи
11.1	Диагностические мероприятия
11.2	Медикаментозное лечение
	Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию
	Диагностика и лечение на стационарном уровне
13.1	Диагностические критерии на стационарном уровне
13.2	Диагностический алгоритм
13.3	Перечень основных диагностических мероприятий
13.4	Перечень дополнительных диагностических мероприятий
13.5	Тактика лечения
13.6	Показания для консультации специалистов
13.7	Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
13.8	Индикаторы эффективности лечения
	Медицинская реабилитация
	Паллиативная помощь
	Сокращения, используемые в протоколе
	Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных
	Указание на отсутствие конфликта интересов
	Список рецензентов
	Список использованной литературы
	Условия пересмотра протокола
	Список использованной литературы

1. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10	МКБ-9
Код	Название	Код	Название
В 26	Эпидемический паротит	-	-
В 26.0	Паротитный орхит
В 26.1	Паротитный менингит
В 26.2	Паротитный энцефалит
В 26.3	Паротитный панкреатит
В 26.8	Эпидемический паротит с другими осложнениями
В 26.9	Эпидемический паротит без осложнений

 

2. Дата разработки протокола: 2016 год.

3. Пользователи протокола: инфекционисты детские, врачи общей практики, педиатры, врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры.

4. Категория пациентов: дети.

 

5. Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественных (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

6. Определение: [1, 2]

эпидемический паротит (parotitis epidemica) – вирусное инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, характеризующееся преимущественным поражением слюнных желез, реже — других железистых органов (поджелудочная железа, яички, яичники и др.), а также центральной нервной системы (менингит, менингоэнцефалит), сопровождающееся симптомами умеренно выраженной интоксикации и обладающее склонностью к эпидемическому распространению.

Классификация: [1, 2]

Тип	Тяжесть	Течение
1.Типичная форма   а) поражение железистых органов; б) поражение нервной системы; в) смешанные формы. 2.Атипичная: а) стертая; б) субклиническая.	· легкая; · среднетяжелая; · тяжелая.	Острое. По характеру осложнений: • бесплодие, сахарный диабет, глухота, стойкие парезы, или параличи мышц конечностей, отит, пневмония; • Микст- инфекция.

 

 

Классификация случаев эпидемического паротита: [5,11]

 

Клинический случай эпидемического паротита- острое заболевание, протекающее с односторонним или двухсторонним увеличением околоушных слюнных желез и одним или несколькими из следующих синдромов и симптомов:

· повышение температуры тела;

· болезненное увеличение одной или нескольких слюнных желез (подчелюстной, подязычной);

· резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота, напряженные мышцы живота, симптомы раздражения брюшины (панкреатит);

· сильные боли в области мошонки (чаще с одной стороны), иррадиирующие в нижние отделы живота, увеличение размеров яичка (орхит);

· болезненность в подвздошной области (чаще с одной стороны) — оофорит;

· сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и/или симптом Брудзинского — серозный менингит.

Подозрительный случай эпидемического паротита, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков эпидемического паротита.

Вероятный случай эпидемического паротита, при котором имеются клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая эпидемического паротита, и эпидемическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.

Подтвержденный случай эпидемического паротита, классифицированный как подозрительный или вероятный, после лабораторного подтверждения диагноза:

− обнаружение IgM к вирусу эпидемического паротита в сыворотке крови, или

− из образца цельной крови или слюны или мочи выявление РНК вируса паротита методом ПЦР; или

− значительное нарастание IgG-антител к вирусу эпидемического паротита в парных сыворотках (4 раза и более).

При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований вероятный случай эпидемического паротита автоматически классифицируется как подтвержденный.

У недавно вакцинированных лиц при IgM-положительных случаях диагноз эпидемического паротита исключается, если они соответствуют следующим критериям:

- вакцинация вакциной эпидемического паротита проводилась в течение от 7 дней до 6 недель до взятия проб;

- активный эпидемиологический надзор не выявил случаев передачи вируса;

- не было поездок в районы, о которых известно, что там циркулирует вирус эпидемического паротита.

Лабораторно подтвержденный случай эпидемического паротита необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).

 

 

7. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии: [1,2, 8, 9, 10]

Жалобы:

· повышение температуры тела до 38,0- 40,0°С;

· головная боль;

· боль в эпигастральной области;

· рвота;

· боли в области яичек, иррадиирующие в пах;

· нарушение сна и аппетита;

· слабость, недомогание;

· болезненность при жевании и открывании рта;

· боли в области уха;

· жидкий стул;

· увеличение одной или обеих околоушных слюнных желез;

· сухость во рту.

Анамнез:

• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем эпидемического паротита за 11-21 дней до появления симптомов заболевания;

 

· острое начало заболевания;

· болезненное увеличение одной или нескольких слюнных желез (одностороннее или двухстороннее);

· резкие боли в эпигастральной области, тошнота, напряженные мышцы живота;

· многократная рвота;

· сильные боли в области мошонки у мальчиков (чаще с одной стороны), иррадиирующие в нижние отделы живота, увеличение размеров яичка (орхит);

· болезненность в подвздошной области у девочек (чаще с одной стороны);

· сильная головная боль;

· отсутствие вакцинации и перенесенного в прошлом эпидемического паротита.

Физикальное обследование:

Интоксикационный синдром:

· Повышение температуры от субфебрильных цифр (при легкой степени тяжести) до 38,0-40,0°С (при средней и тяжелой степени тяжести). Лихорадка достигает максимальной выраженности на 1-2 день болезни и продолжается 4-7 дней, снижение температуры происходит литически. При смешанных формах эпидемического паротита интоксикация и лихорадка протекают волнообразно, каждая волна связана с поражением очередного железистого органа или нервной системы.

Синдром поражения железистых органов:

паротит (одно- двустороннее поражение околоушных слюнных желез):

к концу первых, реже вторых суток от начала заболевания появляется увеличение околоушных слюнных желез. Обычно процесс начинается с одной стороны, а затем через 1—2 дня поражается вторая железа. При этом отмечается новый подъем температуры тела. Воспаление околоушной слюнной железы при паротитной инфекции сопровождается появлением отека мягких тканей, расположенного впереди уха, в вершине угла, образуемого восходящей ветвью нижней челюсти и верхней 1/3 грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В центре припухлость упруго-эластичной, а к периферии — тестообразной консистенции, поэтому в большинстве случаев четкие границы ее отсутствуют. Кожа над ней не изменена, пальпация вызывает умеренную болезненность. Иногда отек распространяется на лицо, шею, подключичную область. Во время осмотра внутренней поверхности щеки больного эпидемическим паротитом можно обнаружить гиперемию и отек устья выводного протока околоушной слюнной железы — симптом Мурсу (Moursou). Последний не является специфичным для паротитной инфекции, но в комплексе с другими симптомами позволяет поставить диагноз, так как появляется уже в продромальном периоде. Саливация снижена, вязкость слюны увеличена, но слюна прозрачная.

Субмаксиллит (одно- двустороннее поражение подчелюстных слюнных желез):

· в подчелюстной области появляется веретенообразное образование, тестоватой консистенции, умеренно болезненный при пальпации. Под языком можно наблюдать гиперемию и отек устья выводного протока пораженной железы.

Сублингвит:

· припухлость и болезненность в подбородочной области и под языком;

· снижение саливации;

· возможно развитие отека глотки, гортани, языка при выраженном увеличении подчелюстных, подъязычных слюнных желез.

Панкреатит (поражение поджелудочной железы):

· повышение температуры тела;

· тошнота, рвота;

· боли в животе, иррадиирующие в спину, правое подреберье, иногда — опоясывающие;

· у детей раннего возраста может появиться жирный жидкий стул, у старших — запор.

· при пальпации живота отмечаются болезненность, положительные симптомы Мейо—Робсона и Воскресенского.

Орхит (поражение половых желез):

· повышение температуры тела;

· боли в пораженном яичке с иррадиацией в паховую и бедренную области;

· увеличение яичка в 2-3 раза (чаще одностороннее поражение правого яичка);

· плотная консистенция;

· болезненность при пальпации;

· кожа мошонки гиперемирована;

· «первичный» орхит (предшествует увеличению околоушных слюнных желез);

· «сопутствующий» орхит (развивается одновременно с паротитом);

· чаще поражается только правое яичко, что связано с особенностями кровоснабжения. Однако у 15% больных процесс может быть двусторонним. Кроме того, возможно развитие эпидидимита;

· выраженные патологические изменения в яичке сохраняются в течение 5 — 7 дней, затем наступает медленное выздоровление. Признаки атрофии органа наблюдаются через 1—2 мес.

· проявления левостороннего орхита более стойкие;

· «автономный» орхит (единственное» проявление болезни).

Простатит (поражение предстательной железы):

· повышение температуры тела;

· боли в области промежности и заднего прохода;

· увеличение предстательной железы.

Оофорит (поражение женских половых желез):

· повышение температуры тела;

· слабость, недомогание;

· боли в подвздошной области.

Синдром поражения центральной и периферической нервной системы:

Серозный менингит:

Поражение мягких мозговых оболочек чаще развивается на 3—5-й день от момента поражения слюнных желез. При этом на фоне угасающей симптоматики паротита наблюдаются:

· внезапное ухудшение общего состояния;

· новое повышение температуры тела до 38—39°С;

· вялость, адинамия;

· головная боль;

· повторная рвота;

· менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига;

· наличие стойкой очаговой симптоматики указывает на вовлечение в патологический процесс вещества головного мозга (менингоэнцефалит);

· в редких случаях симптомы серозного менингита опережают поражение слюнных желез.

Мононевриты( поражение черепных нервов), преимущественно поражения VII пары по периферическому типу и VIII пары:

· при поражении слухового нерва – головокружение, нистагм, шум в ушах, снижение слуха.

Миелиты и энцефаломиелиты появляются на 10-12 день болезни, проявляются спастическим нижним парапарезом, нарушением функции тазовых органов (недержание стула, мочи).

 

Критерии тяжести эпидемического паротита:

· выраженность симптомов интоксикации;

· выраженность поражения железистых органов и нервной системы.

Легкая форма:

· симптомы интоксикации отсутствуют или слабо выражены (повышение температуры тела до субфебрильных цифр, незначительная слабость, недомогание, головная боль);

· одно- двустороннее поражение околоушных слюнных желез.

Среднетяжелая форма:

· фебрильная температура тела (38,0-39,0°С), симптомы интоксикации выражены - общая слабость, головная боль, озноб, артралгии, миалгии;

· значительное увеличение слюнных желез;

· наличие поражения более одного железистого органа.

Тяжелая форма:

· симптомы выраженной интоксикации: температура тела свыше 39°С, резкая слабость, нарушение сна, тахикардия;

· поражение двух и более органов;

· токсикоз и лихорадка протекают в виде волн, каждая новая волна связана с поражением очередного железистого органа и/или нервной системы.

Лабораторные исследования [ 3-7]:

Клинический анализ:

· ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена.

Биохимический анализ:

· биохимический анализ крови: повышение активности амилазы;

· биохимический анализ мочи: повышение активности диастазы.

Серологический анализ крови:

· ИФА – выявление IgM к вирусу эпидемического паротита.

· РСК, РТГА – нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток (первая берется в начале заболевания, вторая через 2-3 недели).

Молекулярно-генетический метод:

· ПЦР – выявление РНК вируса паротита из образца цельной крови или слюны, или мочи.

Инструментальные исследования:

· на амбулаторном уровне не проводятся.

 

2) Диагностический алгоритм

3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований[1,2, 4,7,8,12]

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Гнойный паротит	Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, припухлость в околоушной области.	Консультация челюсно- лицевого хирурга.	Лихорадка выше 390С. Припухлость и покраснение в области слюнных желез резко болезненная, плотная с постепенным размягчением и флюктуацией. Поражение всегда одностороннее. Выделение гноя из устья стенонова протока. В ОАК лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенная СОЭ.
Инфекционный мононуклеоз	Общие симптомы: острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, припухлость в околоушной, подчелюстной областях.	Кровь на IgM к капсидному антигену вируса Эпштейн- Барр	Увеличение шейных лимфатических узлов, расположенных в виде цепочек по ходу грудинно-ключично-сосцевидных мышц, ангина, гепатоспленомегалия, сыпь, возможно наличие желтушного синдрома. Упорная длительная лихорадка. В ОАК лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. Диагноз подтверждается при выявлении в крови атипичных мононуклеаров.
Лимфогранулематоз	Общие симптомы: припухлость в околоушной, подчелюстной областях.	Консультация инфекциониста, гематолога, онколога	Поражение лимфатических узлов (все возможные группы л/узлов). При этом последнему обычно предшествуют «беспричинная» слабость, астенизация, периодическое повышение температуры тела, повышенная потливость. Заболевание характеризуется длительным прогрессирующим течением. В ОАК лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, выраженный моноцитоз, ускорение СОЭ. Окончательный диагноз лимфогранулематоза подтверждается результатами биопсии лимфатического узла.
Слюннокаменная болезнь	Общие симптомы: припухлость в околоушной области	Консультация челюстно- лицевого хирурга	Отсутствие лихорадки и интоксикации. Рецидивирующее течение заболевания. Припухлость то увеличивается, то уменьшается, «слюнная колика» усиливается при приеме пищи. Поражения других органов нет. Изменений в ОАК нет.
Синдром Микулича	Общие симптомы: припухлость в околоушной области	Консультация хирурга	Начало заболевания постепенное с хронизацией процесса. Повышение температуры тела, отсутствие интоксикации. Увеличение слюнных желез двухстороннее, бугристое, малоболезненное. Поражение других органов: увеличение лимфатических желез, печени, селезенки, птоз. В ОАК тромбоцитопения, анемия.