Клиника. Различают закрытые и открытые повреждения позвоночника и спинного мозга. В случае закрытых повреждений целостность кожных покровов или подлежащих тканей сохраняется, при открытых повреждениях она нарушается. Если ранения открытые, инородное тело (лезвие ножа, пуля и др.) может проникать в позвоночный канал. Такое ранение называется проникающим. В противном случае говорят о непроникающем ранении позвоночника и спинного мозга.
Возможны различные комбинации повреждений. Иногда поражается позвоночник (перелом, вывих) при сохранении целостности спинного мозга, иногда — лишь спинной мозг. Но особенно часто травмируется и то и другое; при этом перелом тела позвоночника со смещением его (перелом дужки) сопровождается сдавлением, размозжением ткани спинного мозга, кровоизлиянием в вещество и оболочки мозга. Это часто случается при нырянии в воду на мелком месте и автомобильных катастрофах.
Среди закрытых повреждений спинного мозга различают пять основных клинических разновидностей: сотрясение, ушиб, сдавление, кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия) и кровоизлияние в оболочки мозга (гематорахис).
Сотрясение спинного мозга — характеризуется преходящими функциональными нарушениями его деятельности. В остром периоде наблюдаются парезы, расстройства чувствительности, изменяются рефлексы (снижаются или повышаются), расстраивается мочеиспускание (задержка, недержание) и т. д. Очаговая симптоматика зависит от уровня повреждения. Она возникает сразу после травмы, может нарастать в течение ближайших часов, но полностью регрессирует в самое кратчайшее время (часы, сутки).
Ушиб спинного мозга возникает при ударе по позвоночнику и характеризуется нарушением целостности спинного мозга. Выраженность этих изменений зависит от тяжести травмы. Это или ограниченный отек-набухание мозговой ткани с мелкими кровоизлияниями в нее, или размозжение участков мозга с разрывом проводящих путей и массивными кровоизлияниями. Во всех случаях отмечается стойкая симптоматика поражения проводникового и сегментарного аппарата спинного мозга. Выраженность и длительность существования ее зависят от тяжести и локализации ушиба. Чаще всего обнаруживаются спастические и вялые парезы или параличи, расстройства чувствительности и функции тазовых органов. Возможны трофические нарушения, приводящие к образованию пролежней, преимущественно в области крестца.
Сдавление спинного мозга возникает при переломах тел и дужек позвонков. Смещение их в позвоночный канал может сопровождаться клинической картиной частичного или полного сдавления спинного мозга на уровне повреждения. Реже сдавление спинного мозга может быть обусловлено инородным телом (пуля, грыжа диска и др.), проникшим в полость позвоночного канала.
Клиническая картина зависит от уровня повреждения позвоночника и тяжести сдавления спинного мозга. Так, у ныряльщиков при ударе головой чаще всего повреждаются нижние шейные позвонки, смещение которых сдавливает область шейного утолщения спинного мозга. В связи с травматизацией передних рогов спинного мозга возникают атрофические (периферические) параличи рук. Книзу от уровня поражения расстраиваются все виды чувствительности и функция тазовых органов, появляются центральный паралич ног (первые дни он представляется вялым, так как тонус мышц бывает низким, а рефлексы нередко снижаются и даже исчезают) и трофические расстройства. Правда, в таком случае может быть не только сдавление, но и тяжелые ушибы спинного мозга с кровоизлиянием в мозговую ткань.
При сдавлении спинного мозга на другом уровне симптоматика иная. Важно знать, что на уровне сдавления возникают симптомы поражения корешков и сегментарного аппарата, а книзу от него — проводниковые симптомы.
Кровоизлияние в вещество спинного мозга наблюдается сразу после травмы и отличается прежде всего симптомами поражения сегментарного аппарата: диссоциированное расстройство чувствительности, снижение или утрата рефлексов и периферический парез в зоне поражения. Книзу от этой зоны появляются проводниковые расстройства (повышение рефлексов, парезы, снижение чувствительности и др.), стойкость и выраженность которых зависят от размеров гематомиелии.
После травмы некоторое время симптоматика поражения спинного мозга нарастает, затем стабилизируется и в последующем в значительной мере регрессирует.
Кровоизлияние в оболочки спинного мозга характеризуется локальными, корешковыми болями (стреляющие, стягивающие, опоясывающие), появлением в зоне пораженных корешков гиперестезии или гипесте-зии. Проводниковые симптомы отсутствуют или выражены слабо. В лик-воре кровь. В последующем симптомы, как правило, регрессируют. Однако иногда возможно развитие реактивного лептоменингита.
Течение и исход в значительной мере зависят от тяжести повреждения спинного мозга. Так, в случаях легкого ушиба, сдавления, сотрясения спинного мозга и кровоизлияния в оболочки, как правило, наступает полное выздоровление. При тяжелых ушибах, сдавлениях и обширных гематомиелиях, а тем более если они возникают в связи с переломами позвоночника, часто появляются пролежни, циститы и восходящие пиелоциститы, приводящие к септическому состоянию и гибели больных. Если болезнь принимает хроническое течение, то грубая очаговая симптоматика (парезы, параличи, расстройства чувствительности и функций тазовых органов) становится стойкой и малообратимой. Больной нередко прикован к постели и нуждается в постороннем уходе.
Оказание помощи. При травме позвоночника и спинного мозга прежде всего надо решить, в каком лечении — хирургическом или консервативном — больной нуждается. Если есть перелом тела или дужек позвонка со смещением костных отломков и сдавленней спинного мозга, то производят операцию декомпрессии его. При сомнении делают эксплоративную ляминэктомию.
Во всех случаях больной должен быть уложен, а поврежденный позвоночник иммобилизирован. Если перелом позвоночника сопровождается парезами или параличами, производят репозицию с последующим наложением гипсового корсета.
При отсутствии повреждений позвоночника больного укладывают в постель с соблюдением всех мер профилактики пролежней (тщательный уход, обтирание крестца и ягодиц камфорным спиртом и др.).
Большое внимание следует уделять функции тазовых органов. В случае необходимости — систематическая катетеризация, а при длительных нарушениях функции мочеиспускания, сопровождающихся задержкой,— наложение надлобкового свища. Необходимо помнить о возможности проникновения инфекции по мочевыводящим путям. С этой целью мочевой пузырь промывают дезинфицирующими растворами, вводят антибиотики.
В остром периоде назначают дегидратирующие болеутоляющие препараты, антибиотики, в дальнейшем — рассасывающую терапию (алоэ, ФиБС, аутогемотерапия), массаж, ЛФК.
