II. Боли в ноге
1. Боли, иррадиирующие из поясничной области в верхнюю часть бедра чаще всего связаны с ирритацией седалищного нерва или его корешков (обычно в связи с протрузией или пролапсом грыжи диска поясничного отдела позвоночника). Пояснично-крестцовые корешковые боли могут быть проявлением хронического адгезивного лептоменингита или опухоли. Аналогичная картина наблюдается при опухолях крестцового сплетения (например, при ретроперитонеальном туморе). В отличие от повреждения корешков компрессия этого сплетения вызывает нарушение потоотделения (судомоторные волокна выходят из спинного мозга через передние корешки hi — Ьз и проходят через сплетение). Нарушение потоотделение характерно также для ишемической нейропатии седалищного нерва (васкулит). В редких случаях боли этой локализации являются проявлением опухоли спинного мозга. Другие причины: синдром грушевидной мышцы, бурсит сухожилий ягодичных мышц, каудиогеннная перемежающаяся хромота (варикозу эпидуральных вен в настоящее время придаёт
ся меньшее значение).
2. Боль в боковой области бедра может быть обусловлена псевдокорешковой иррадиацией при болезнях бедренного сустава (лампасоподобное распределение боли). Такая боль может быть связана также с поражением верхних поясничных корешков (например, при грыже диска) и проявляется острым люмбаго, соответствующим вертебральным синдромом, слабостью четырёхглавой мышцы бедра, снижением коленного рефлекса, болью при ротации выпрямленной ноги и сенсорным дефицитом в зоне L4 корешка. Жгучие боли в боковой зоне бедра характерны для парес-тетической мералгии Рота-Бернарда (туннельный синдром латерального кожного нерва бедра).
3. Боль, иррадиирующая по передней поверхности бедра чаще всего обусловлена преимущественным поражение бедренного нерва (например, после операции грыжесечения или при других хирургических вмешательствах в нижней части живота). Такие повреждения проявляются слабостью четырёхглавой мышцы бедра, снижением или выпадением коленного рефлекса, чувствительными нарушениями, типичными для страдания бедренного нерва.
Дифференциальный диагноз между корешковым поражением Ьз — L4 и опухолевой компрессией поясничного сплетения часто весьма труден. Выраженная боль с атрофией мышц бедра чаще всего обусловлена асимметричной проксимальной нейропатией при сахарном диабете. Крайне сильная боль в этой области, появляющаяся вместе с парезом m. quadriceps femoris может вызываться ретроперитонеальной гематомой (обычно при лечении антикоагулянтами).
4. Боль в области коленного сустава как правило связана с ортопедическими нарушениями (надколенник, мениск, заболевания коленного и иногда бедренного сустава). Парестезии и боли в зоне иннервации запирательного нерва могут иногда распространяться на медиальную область коленного сустава (рак простаты или других органов малого таза, перелом костей таза), что сопровождается также слабостью аддукторов бедра.
5. Боль в области голени может быть билатеральной: синдром беспокойных ног, синдром мышечных болей и фасцикуляции, хронические полинейропатии. Односторонний болевой синдром иногда связан с синдромом мышечного ложа.
Каудогенная перемежающаяся хромота (см. выше) может быть односторонней или двусторонней. Миалгический синдром в области голеней характерен для инфекций, поражающих верхние дыхательные пути (острый миозит). Болевой синдром характерен для ночных крампи (может быть как односторонним, так и двусто
ронним). Другие причины: облитерирующий эндартериит (характерно отсутствие пульса на a.dorsalis pedis, типичная перемежающаяся хромота, трофические нарушения), поясничный стеноз, туннельные синдромы на ногах (см. выше), окклюзия передней тибиальной артерии (острая артериальная непроходимость).
6. Боль в области стопы чаще всего вызывается ортопедическими причинами (плоскостопие, «шпоры», hallux valgus и др.). Двусторонние боли в стопе могут принимать форму жгучих парестезии при полинейропатий, или служить проявлением эритроме-лалгии (идиопатической и симптоматической). Одностороння боль в стопе характерна для синдрома тарзального канала и мета-тарзалгии Мортона (см. выше).
Диагностические исследования при болях в спине и ноге:
| 1. | Нейроортопедическое исследование. |
| 2. | Рентгенография поясничного и крестцового отделов |
| позвоночника с функциональными пробами. | |
| 3. | Компьютерная томография |
| 4. | Магнитно-резонансная томография |
| 5. | Миелография (сейчас применяется реже). |
| 6. | УЗИ органов брюшной полости |
| 7. | Позитронная эмиссионная томография |
| 8. | Клинический и биохимический анализ крови |
| 9. | Кальций, фосфор и щелочная и кислая фосфатаза |
| 10. | Анализ мочи |
| 11. | Исследование и посев ликвора |
| 12. | ЭМГ |
NB: Могут понадобиться: тест толерантности к глюкозе, электрофорез белков сыворотки крови, коагуляционная проба, рентгенограмма конечности, ультразвуковое исследование кровотока (а также органов брюшной полости и малого таза), артериогра-фия, сканирование костей, биопсия лимфатического узла (мышцы, нерва), артериальное давление в нижних конечностях (расслаивающая аневризма), ректороманоскопия, консультация терапевта и другие (по показаниям) исследования.
* Боли в спине у беременных женщин могут иметь и другие причины: грыжа диска (усиливается при стоянии и сидении, уменьшается в положении лёжа); лизис костной ткани в области лонного сочленения (боль усиливается при вставании и во время ходьбы); преходящий остеопороз бедра; дисфункция подвздошно-крестцового сустава.
Глава 3
БОЛИ И ПАРЕСТЕНЗИИ
