Проблема лікування і загоєння ран після оперативних втручань на промежині і анальному каналі уявляє значну складність і залишається однією з актуальних в хірургії і проктології. Ці рани мають особливості: вони підпадають постійному обсіменінню мікрофлорою, важко піддаються імобілізації і введенню місцевих лікарських препаратів. В зв'язку з цим при лікуванні ран анального каналу і промежини виникають дві основні проблеми: попередження інфікування рани і прискорення репаративних процесів.
Успіх лікування гострого парапроктиту в післяопераційному періоді залежить від забезпечення постійного адекватного дренування рани. В першу чергу це треба віднести до лікування поверхневого абсцесу, який вдається повністю розкрити і радикально висікти первинний гнійний хід.
При лікуванні хворих потрібно дотримуватись наступних принципів. Впродовж першої доби після операції хворому пропонується відмовитись від вживання їжі, що запобігає появі позивів на дефекацію. Через 3-4 дні хворого переводять на розширену дієту з обмеженням лише гострих блюд. Головним в лікуванні залишається нагляд за процесом загоєння рани.
Після закінчення операції рани заповнюються тампонами з маззю на сучасній гідрофільній основі. Дозволяється ходити на 2-й день. Стілець затримувати не має сенсу, оскільки кишка до операції виявляється заповненою калом і не завжди спорожнюється відразу після розрізу. Якщо не було дефекації після розкриття гнійника, то потреба в спорожненні кишки з'являється частіше на 2 або 3-й день. Зменшення болючості акту дефекації забезпечується застосуванням клізми з 500 мл прохолодної води, змішаної з 50 мл вазелінової олії. Після стільця – перев'язка.
Дотримується індивідуальний підхід до лікування залежно від форми перенесеного парапроктиту і локалізації рани. Якщо в ділянці сфінктера є радіальна поверхнева рана, то протягом 4-5 днів перед стільцем за 30 хвилин вводяться анальгетики. Наступної доби після операції виймають тампон з анального каналу. Починаючи з четвертої доби рана анального каналу перевіряється пальцем в рукавичці, для того, щоб попередити злипання країв рани і утворення нориці. Рана зрошується розчинами антисептиків, на промежину зазвичай накладається асептична марлева пов'язка з маззю на сучасній гідрофільній основі відповідно фази ранового процесу.
В найближчі 3-4 дні післяопераційного періоду дефекація і виходження газів стають майже абсолютно безболісними. Хворих попереджають, що перед дефекацією вони повинні за допомогою чергової медичної сестри зняти пов'язку, накладену під час операції. Після кожної дефекації медична сестра обмиває хворому ділянку заднього проходу і накладає нову пов'язку.
Починаючи з 5-6 дня хворі з відкритими зовнішніми ранами після стільця до перев'язки застосовують теплі сидячі ванночки з настоєм ромашки. Поступово хворий сам навчається після відвідування туалету змінювати пов'язку.
Слід зазначити, що правильне післяопераційне ведення сприяє прискоренню загоєння рани, попередженню появи нориці і недостатності сфінктера. Здійснюється це шляхом підтримки максимально ефективного дренування ран, використання контролю пальцем і відмови від тампонади ран в анальному кільці по завершенні 1 доби після операції.
VІ. Завдання для перевірки кінцевого рівня знань
Ситуаційні завдання для перевірки кінцевого рівня знань
1. На прийом до хірурга прийшов пацієнт зі скаргами на біль у правій пахвовій ділянці, що посилюється при рухах в правому плечовому суглобі. Хворіє третю добу.
При огляді в пахвовій ділянці виявлено три щільні обмежені інфільтрати діаметром від 0,8 до 1,2 см, що випинають над шкірою, з гіперемією останньої над ними. В центрі інфільтратів ділянки розм’якшення.
Що трапилося з хворим? Якою повинна бути лікувальна тактика?
Відповідь. У хворого правобічний пахвовий гідраденіт в стадії абсцедування.
Лікування слід почати з туалету шкіри в цій ділянці: остригти або поголити волосся, шкіру протерти спиртом, обробити йодонатом. При абсцедуванні гідраденіту проводиться розтин гнояків розрізами над запальними вогнищами паралельно шкірним складкам. Щоб пов'язка щільно прилягала до шкіри, а не провисала, краще всього на пахвову ямку і надпліччя накласти колосоподібну пов'язку.
2. Увечері в хірургічний стаціонар госпіталізована молода жінка через 16 днів після пологів зі скаргами на біль в правій молочній залозі, пропасницю.
Хворіє більше тижня. Займалася самолікуванням, але воно ефекту не дало.
Температура тіла 39,9 °С. Права молочна залоза збільшена. У нижніх квадрантах її глибоко пальпується обширний, щільний, болючий інфільтрат з розм'якшенням в центрі. Пахвові лімфовузли справа збільшені і болючі.
Ваш діагноз? Як повинен поступити черговий хірург? Як бути з годуванням дитини?
Відповідь. У хворий післяпологовий інтрамамарний гнійний мастит, ускладнений лімфаденітом. Для верифікації діагнозу слід виконати пункцію гнояка товстою (!) голкою. Отриманий гній потрібно дослідити на мікрофлору і чутливість до антибіотиків.
Невідкладно під внутрішньовенним наркозом гнояк повинен бути розкритий. В даному випадку найбільш відповідним є доступ Барденгейера, суть якого полягає у виконанні дугоподібного розрізу паралельно перехідній складці молочної залози, відступивши від неї приблизно 1 см. Залоза відшаровується і зміщується догори, потім робиться розріз по задній поверхні власне тканини залози. Гній евакуюють, рану промивають 3% розчином перекису водню, дека саном та дренують.
Молоко необхідно зціджувати (а краще відсмоктувати) з обох молочних залоз. Його слід давати дитині після попередньої пастеризації або кип'ятіння.
3. У хірургічне відділення госпіталізована хвора зі скаргами на біль в лівій молочній залозі, який турбує протягом 6 днів. Годує груддю. Дитині 12 днів від народження. Шкірні покриви бліді.
У верхньозовнішньому квадранті лівої молочної залози визначається болюче ущільнення діаметром до 6-7 см, з розм'якшенням в центрі.
Який діагноз Ви поставите? Ваша лікувально-діагностична тактика?
Відповідь. У хворої гострий післяпологовий гнійний мастит. Для верифікації діагнозу необхідно провести пункцію передбачуваного гнояка. При отриманні гною (бакпосів!) абсцес молочної залози під внутрішньовенним знеболенням слід розкрити. У наведеному випадку найбільш раціональний доступ Ангерера: роблять радіальний розріз, відступивши від ареоли 2-3 см. Обов'язкова ревізія порожнини гнояка пальцем. Після спорожнення абсцесу порожнину останнього промивають антисептиком і дренують гумовим випускником і тампоном з маззю на гідрофільній гіперосмолярній основі (Нітацид). Жінці рекомендують зціджувати молоко або, краще всього, використовувати для цього молоковідсмоктувач.
4. На прийом до хірурга прийшла жінка зі скаргами на біль в ділянці соска лівої молочної залози через 22 дні після пологів.
Ареола набрякла. Спостерігаються припухлість, інфільтрація в нижньому півколі її з чіткою флюктуацією в центрі.
Ваші діагноз і лікувальна тактика?
Відповідь. У хворої гострий післяпологовий субареолярний гнійний мастит. Показано оперативне лікування. За косметичними міркуваннями в приведеному випадку бажано виконати дугоподібний розріз на межі ареоли. Молочні протоки тут мають зазвичай невеликі розміри і розташовані глибоко під абсцесом, що знижує небезпеку їх пошкодження.
Розвиток гнійно-запального процесу протягом першого місяця після пологів свідчить про внутрішньолікарняне інфікування під час перебування жінки в пологовому будинку. Слід відправити екстрене повідомлення до санітарно-епідеміологічної станції.
5. У приймальний спокій лікарні звернулася 45-річна жінка зі скаргами на біль в правій гомілці, головний біль, слабкість, розбитість. Хворіє 2 доби. Температура тіла щовечора підвищувалася до 39 °С.
На передньозовнішній поверхні нижньої і середньої третин гомілки є обширна, яскраво-червоного кольору пляма з декількома дрібними наповненими серозно-геморагічним ексудатом міхурами. Межі гіперемії чіткі, нерівні (у вигляді географічної карти). На місці гіперемії шкіра тістувата, різко болюча при пальпації.
Аналіз крові: лейкоцити — 15,1×109/л, паличкоядерні нейтрофіли – 7%, ШОЕ – 34 мм/год.
Ваш діагноз? Чи слід хвору при госпіталізації ізолювати від решти хворих у відділенні? Яке Ви лікування призначите?
Відповідь. У хворої бешиха правої гомілки, бульозна форма. Жінку слід госпіталізувати у відділення гнійної хірургії, але в ізоляції її від інших хворих немає необхідності.
З лікувальних заходів призначаються постільний режим, антибіотики (ретарпен, цефтріаксон). Місцево рекомендуються накладання сухої асептичної пов'язки, опромінювання суберитемними дозами ультрафіолетових променів, обробка ділянки ураження 1% розчином діамантового зеленого.
Загальні і місцеві ванни, а також вологі пов'язки при бешисі протипоказані!
6. Хворий Д., 26 років, викликав додому дільничного лікаря з приводу болю в горлі, підвищення температури тіла, пропасниці. Захворів 1 добу тому.
При огляді піднебінні мигдалики значно збільшені, виступають з-за піднебінних дужок, яскраво гіперемовані, при натисканні на них шпателем виділяється гній. При пальпації в обох підщелепних ділянках визначаються щільні, округлі, рухомі, не спаяні зі шкірою болючі утворення до 2 см в діаметрі. Шкіра над ними не змінена.
Що трапилося з хворим? Чи має потребу він в екстреному хірургічному втручанні?
Відповідь. У хворого гостра фолікулярна ангіна, серозний двобічний лімфаденіт. Пацієнта бажано госпіталізувати в терапевтичне або ЛОР-відділення для лікування з приводу основного захворювання. Вторинний лімфаденіт, як правило, купується самостійно у міру усунення патології, що його викликала. У екстреному хірургічному втручанні хворий на момент огляду потреби не має.
7. На прийом до лікаря прийшов військовослужбовець, який скаржиться на біль в правій стопі, який турбує протягом 3 днів.
При огляді на тилі II-III пальців правої стопи є подряпини з гнійним нашаруванням. Стопа на тильній поверхні набрякла, тут же спостерігається гіперемія у вигляді червоних поздовжніх смуг, болючих при доторканні. У правій паховій області пальпується помірно болючий, щільноеластичної консистенції, розміром до 1,5 см в діаметрі вузол. Шкіра над ним не змінена.
Ваші діагноз і лікувальна тактика?
Відповідь. У хворого інфіковані подряпини II-III пальців правої стопи, що ускладнилися стовбуровим лімфангоїтом тилу стопи і паховим серозним лімфаденітом.
Військовослужбовця слід госпіталізувати, провести туалет подряпин, накласти пов'язки з антисептиками. У перші дні показаний ліжковий режим з піднесеним положенням правої нижньої кінцівки.
8. У стаціонар поступив хворий 64 років зі скаргами на біль в задньому проході, що посилюється під час акту дефекації, підвищення температури тіла ввечері до 37,6-38,0°С. Хворіє протягом 5 діб.
При пальцевому ректальному дослідженні по лівій боковій стінці анального каналу з переходом на ампулу кишки визначається болючий інфільтрат з розм'якшенням в центрі.
Аналіз крові: помірний лейкоцитоз із зрушенням формули вліво, ШОЕ – 19 мм/год.
Який діагноз Ви поставите хворому? Чи показано оперативне лікування? Якщо так, то як Ви проведете операцію?
Відповідь. У хворого гострий гнійний підслизовий парапроктит. Не слід чекати самовільного прориву гнояка, він повинен бути розкритий. Під спинномозковим знеболенням за допомогою ректального дзеркала в ділянці найбільшого випинання розтинається слизова оболонка прямої кишки, висікається «зацікавлена» крипта. Рана промивається 3% розчином перекису водню, декасаном, в пряму кишку ставиться тампон з маззю на гідрофільній основі.
9. Хворий М., 79 років, звернувся зі скаргами на біль, набряк та наявність пухирів в ділянці лівої гомілки та стопи. Захворів гостро 8 діб тому після отримання подряпин (збирав аґрус). Захворювання почалось з підйому температури до 40,1°С, почервоніння шкіри навколо подряпин, яке мало чіткі межі.
При огляді відмічається набряк лівої гомілки та стопи, в нижній треті лівої гомілки три пухирі розмірами 3×5 см, заповнені рідиною солом’яного кольору, ділянка локального поблідніння шкіри до 6×8 см, яка при подразненні на біль не реагує.
Ваш діагноз. Яке лікування показано хворому?
Відповідь. Бешиха лівої гомілки та стопи, бульозно-некротична форма. Хворому показана операція некректомія. З лікувальних заходів призначаються постільний режим, антибіотики (ретарпен, цефтріаксон). Місцево рекомендуються накладання сухої асептичної пов'язки, обробка шкіри лівої гомілки та стопи 1% розчином діамантового зеленого. Після очищення рани і появи в ній грануляційної тканини хворому показана операція аутодермопластика вільним шкірним клаптем.
Загальні і місцеві ванни, а також вологі пов'язки при бешисі протипоказані!
10. Хвора Р., 38 років, прийшла на прийом до хірурга зі скаргами на біль та наявність пухлиноподібного новоутворення в ділянці заднього проходу, підвищення температури тіла до 38 °С.
На 7 годинах за умовним циферблатом біля відхідника наявний інфільтрат грушоподібної форми розмірами 3×5 см, верхівкою в бік задньої крипти. Перианальні шкірні складки згладжені, пальпація інфільтрату викликає посилення болю, палькується в центрі ділянка розм’якшення.
Сформулюйте діагноз. Чи показані хворому теплові процедури? В чому полягає радикалізм оперативного лікування в наведеному клінічному випадку?
Відповідь. У хворого гострий задній парапроктит. Теплові процедури в стадії гнійного розплавлення, про що свідчить розм’якшення інфільтрату, категорично заборонені. Хворому показана операція, яка полягає в розкритті та дренуванні гнійного вогнища в параректальній клітковині з обов’язковим висіченням гнійного ходу і внутрішнього отвору, який знаходиться в анальній крипті.
11. Жінка 43 років 2 дні тому випадково роздерла прищик, що був розташований в нижній третині правого передпліччя. Через 1 добу в цій ділянці з’явилася щільна болюча припухлість.
Місцево: по передній поверхні нижньої третини правого передпліччя визначається пухлиноподібне новоутворення до 1 см в діаметрі в центрі якого знаходиться волос, в проксимальному напрямку спостерігається гіперемія у вигляді червоних поздовжніх смуг, болючих при доторканні. В центрі інфільтрату ділянка розм’якшення. У правій пахвовій ділянці пальпується помірно болючий, щільноеластичної консистенції, розміром до 1,0 см в діаметрі вузол. Шкіра над ним не змінена.
Ваш діагноз. Яке лікування показано?
Відповідь. У хворої абсцедуючий фурункул правого передпліччя, що ускладнився стовбуровим лімфангоїтом передньої поверхні правого передпліччя і пахвовим серозним лімфаденітом. Їй показана операція розкриття та дренування фурункула. Санація вогнища інфекції призведе до зворотного розвитку лімфангоїту та лімфаденіту. Вторинний лімфаденіт, як правило, купується самостійно в міру усунення патології, що його викликала.
12. Хвора К., 19 років, 2 доби тому відмітила появу болючого пухлиноподібного інфільтрату в лівій пахвовій ямці. Пальпаторно хірург поліклініки виявив, що інфільтрат на поверхні шкіри, туго-еластичної консистенції, над ним локальна гіпертермія, рухи в суглобі призводять до посилення болю.
Сформулюйте діагноз. Коли слід проводити оперативне лікування?
Відповідь. У хворої лівобічний пахвовий лімфаденіт в стадії серозної інфільтрації. Лікування слід почати з туалету шкіри в цій ділянці: остригти або поголити волосся, шкіру протерти спиртом, обробити йодонатом. В цій стадії показана консервативна терапія: антибіотики (цефазолін 1,0 в/м 3 рази на день), фізіотерапія (УВЧ, магнітотерапія). Потім накласти суху пов'язку або з маззю на гідрофільній гіперосмолярній основі (Офлокаїн, Левосин) або компрес (новокаїн 0,25% - 200 мл, димексид 20 мл, цефтріаксон 1,0). Щоб пов'язка щільно прилягала до шкіри, а не провисала, краще всього на пахвову ямку і надпліччя накласти колосовидну пов'язку, провести імобілізацію. Ці заходи можуть призвести до зворотного розвитку інфільтрату. При переході процесу в стадію гнійного розплавлення, що місцево проявляється розм’якшенням інфільтрату, показана операція розкриття та дренування гнояка.
13. Хвора У., 29 років, звернулася до хірурга поліклініки зі скаргами на невизначену лихоманку та біль в глибині нижнього відділу черевної порожнини і при дефекації.
Хвора послідовно лікувалася у терапевта, уролога, гінеколога.
При огляді і зовнішньому обстеженні живота патологічних змін не виявлено. Натискання в ділянці заднього проходу болючості не викликає. При дослідженні пальцем, введеним в задній прохід, високо, через стінку прямої кишки, по передній стінці, визначається щільний, болючий інфільтрат, який дещо випинає в просвіт прямої кишки. Пальцем обстежити верхній край інфільтрату не вдається.
Сформулюйте діагноз. Чому у лікарів інших спеціальностей виникли труднощі в діагностиці?
Відповідь. У хворої гострий пельвіоректальний (тазово-прямокишковий) парапроктит.
Тазово-прямокишковий парапроктит, що розташовується безпосередньо під очеревиною малого тазу, спричиняє реактивне запалення, яке може викликати біль в черевній порожнині, напругу м'язів нижнього відділу передньої стінки живота і створити хибну картину гострого апендициту.
14. При виконанні оперативного втручання з приводу гострого парапроктиту у хворого Д., 48 років, введений за допомогою шприця в порожнину гнояка розчин барвника вийшов в ділянці задньої крипти. При розрізі гнояка отримано 30 мл рідкого гною сіруватого кольору. Ґудзикуватий зонд, введений в перианальну рану, пройшов зовні від сфінктера (екстрасфінктерно) і також вийшов в ділянці задньої крипти.
Якою повинна бути подальша тактика хірурга?
Відповідь. Розітнути екстрасфінктерний гнійний хід в просвіт кишки не можна, бо при цьому буде пересічений м'язовий каркас сфінктера, що безпосередньо загрожує подальшою стійкою анальною недостатністю. Можлива радикальна операція, розроблена ще Гіппократом. Вона полягає в тому, що через рану на промежині, зовні, в пряму кишку через внутрішній отвір абсцесу проводять і затягують шовкову лігатуру. Поступово затягуючи таку лігатуру перетинають сфінктер і ліквідують внутрішній отвір парапроктиту. Перетнуті волокна сфінктера у міру просування лігатури зростаються між собою, що попереджає розвиток анальної недостатності. Одночасно санують рану на промежині.
Проте перетиснення і повільний перетин м'язу сфінктера лігатурою, особливо при гострому гнійному процесі, завжди небезпечно для майбутньої замикальної функції. Тому краще через 10-12 днів після розтину гнійника і стихання гострих запальних змін в області внутрішнього отвору вдатися до відстроченого закриття внутрішнього отвору шляхом низведення слизової оболонки дистального відділу прямої кишки. Зведений життєздатний клапоть забезпечить головний принцип хірургічного лікування гострого парапроктиту – надійну ліквідацію внутрішнього отвору без порушення замикальної функції анального сфінктера.
15. Хвора Л., 67 років, звернулась в поліклініку зі скаргами на наявність пухлиноподібного новоутворення в верхньозовнішньому квадранті лівої молочної залози, яке виявила при самообстеженні 1 місяць тому і яке поступово збільшується в розмірах. Температура тіла 36,6 °С. При пальпації новоутворення до 1,5 см в діаметрі, щільне, бугристе, спаяне з навколишніми тканинами, шкіра над ним звичайного кольору і температури, змінена у вигляді «лимонної кірки». Лівобічні пахвові лімфовузли збільшені до 1,5 см в діаметрі, помірно болючі.
Чи можна стверджувати, що у хворої гостра гнійна хірургічна патологія? Перерахуйте сформульовані Гіппократом ознаки запалення на українській і латинській мовах.
Відповідь. Даних за гостру гнійну хірургічну патологію у хворої немає. Ознаками запалення є: tumor (припухлість), rubor (почервоніння), calor (місцеве підвищення температури), dolor (біль), functio lesae (порушення функції).
