Одной из наиболее известных гипотез влияния матери и семьи на больного шизофренией является гипотеза «двойного зажима» (double bind) Г. Бейтсона /143/. «Ситуацию двойного зажима иллюстрирует анализ небольшого происшествия, имевшего место между пациентом-шизофреником и его матерью. Молодого человека, состояние которого заметно улучшилось после острого психотического приступа, навестила в больнице его мать. Обрадованный встречей, он импульсивно обнял ее, и в то же мгновение она напряглась и как бы окаменела. Он сразу убрал руку. «Разве ты меня больше не любишь?» — тут же спросила мать. Услышав это, молодой человек покраснел, а она заметила: «Дорогой, ты не должен так легко смущаться и бояться своих чувств». После этих слов пациент был не в состоянии оставаться с матерью более нескольких минут, а когда она ушла, он набросился на санитара и его пришлось фиксировать.
Очевидно, что такого исхода можно было избежать, если бы молодой человек был способен сказать: «Мама, тебе явно стало не по себе, когда я тебя обнял. Тебе трудно принимать проявления моей любви». Однако для пациента-шизофреника такая возможность закрыта. Его сильная зависимость и особенности воспитания не позволяют ему комментировать коммуникативное поведение матери, в то время как она не только комментирует его коммуникативное поведение, но и вынуждает сына принять ее сложные, путаные коммуникативные последовательности и как-то с ними справляться» /144, с. 5/.
Двойной зажим — противоречивые, путаные послания, которые больному запрещено комментировать, — нередко встречается в семьях больных шизофренией. Некоторыми приверженцами этой гипотезы шизофрения трактуется, как способ справиться с невыносимым противоречием двойного зажима. При такой трактовке шизофрения превращается в психогенную реакцию. Более реалистично предположить, что ситуация двойного зажима провоцирует возникновение болезни, но лишь у тех, кто к ней предрасположен или вызывает обострение, хронификацию уже имеющего место заболевания.
Другим известным термином является понятие «шизофреногенной матери» — schizophrenogenic mother /145/. Допустимо выделять, по крайней мере, два типа таких матерей. Первый тип — это стеничные, с паранойяльными чертами женщины, жестко гиперопекающие своих детей, планирующие для них программу всей жизни. Второй тип — так называемые «курицы-наседки». Большая часть их жизни посвящена бестолковому и неугомонному хлопотанию над своими чадами. Они боятся жизни, тревожны и неуверенны в себе. Подсознательно ощущая свою беспомощность, они вкладывают в детей все свои страхи и тревоги, как если бы это могло чем-нибудь помочь. В них самих отчетливо проглядывает шизофреническая разлаженность. Взаимоотношения матери и ребенка бедны душевным теплом. Они крепко объединены функциональной связью: матери есть на кого выплескивать свою тревогу перед жизнью, а испуганному ребенку есть за кого от этой тревоги прятаться. Обоим типам матерей иногда свойственно завуалированное внешней заботой эмоциональное отвержение детей. Отцы либо занимают комплиментарную позицию по отношению к материнскому способу воспитания, либо, отстраняясь, не принимают серьезного участия в воспитании ребенка. Художественный образ шизофреногенной матери представлен в композиции «Mother» из музыкального альбома «The Wall» группы Pink Floyd.
Э. Г. Эйдемиллер полагает, что больные шизофренией нередко воспитываются в духе доминирующей гиперпротекции в ригидной псевдосолидарной семье с жестко регламентированными внутрисемейными отношениями /146/.
Концепции двойного зажима, шизофреногенной матери, псевдосолидарной семьи представляют большой теоретический интерес и имеют основания в клинической реальности. Они помогают некоторым пациентам в понимании своей личной истории. Однако представляется важным подчеркнуть опасность генерализации этих концепций. Существует немало пациентов, для которых данные концепции не являются корректными. Неприятная сторона этих концепций состоит в том, что они имплицитно обвиняют родственников, особенно матерей, в страданиях пациента.
Конечно, в психотерапии предполагается, что пациент поймет, что родители сами не ведали, что творили, и старались, насколько могли, правильно его воспитать. В конце концов, родители стали шизофреногенными, потому что такими их сделала судьба и травмы собственного детства. Но это предположение может не оправдаться, и пациент затаит в душе обиду и даже агрессию к родным. Родственникам шизофренических людей и так очень тяжело. Думать, что они сами во всем виноваты, — жестоко и несправедливо, потому что, как показывает практика, многие из них самоотверженно служат своим детям и любят их. Необходимо осторожно и внимательно подходить к каждому индивидуальному случаю, проявляя уважение ко всем его участникам.
Существуют и точки зрения, которые «реабилитируют» близких даже тогда, когда сами больные прямо обвиняют их. Г. Е. Сухарева писала: «Характерной особенностью бредовых расстройств у подростков является также распространенность их бредовой настроенности главным образом на членов семьи, на самых любимых и близких людей (чаще всего на мать). Привязанность к близким обычно утрачивается задолго до возникновения явных бредовых идей» /119, с. 256/. Итак, не следует трактовать недоброе бредовое отношение подростков к своим родителям непременно как ответный знак на плохое родительское отношение. Часто это знак того, что у подростка до болезни была душевная близость со своими родителями.
Родственникам больных полезно объединяться в группы самопомощи, где они смогут делиться опытом, психологически и практически поддерживать друг друга, ибо, замыкаясь в своей беде, легко впасть в отчаяние.
Диагностика шизофрении
Психиатры разных стран с уважением относятся к диагностическим «Симптомам первого ранга», предложенным К. Шнайдером:
1. Слуховые галлюцинации, при которых «голоса» проговаривают мысли пациента вслух.
2. Слуховые галлюцинации, при которых два «голоса» спорят между собой.
3. Слуховые галлюцинации, при которых «голоса» комментируют действия пациента.
4. Тактильные галлюцинации, когда пациент ощущает прикосновение чего-то постороннего.
5. «Изымание» мыслей из головы пациента.
6. «Вкладывание» мыслей в голову пациента, осуществляемое посторонними лицами.
7. Вера в то, что мысли пациента передаются другим, словно по радио.
8. «Вкладывание» в сознание пациента ощущений других людей.
9. «Вкладывание» посторонними лицами в сознание пациента непреодолимых импульсов.
10. Ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически.
11. Бред, при котором нормальные события воспринимаются как имеющие особый, «скрытый» смысл.
/симптомы процитированы из книги Э. Фуллер Тори «Шизофрения» 147, с. 113-114/
Симптомы первого ранга обладают большой диагностической силой, но, как отмечают Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок, ссылаясь на воззрения самого К. Шнайдера, ни их наличие, ни их отсутствие однозначно не определяют диагноз /30, с. 234/.
Можно заметить, что большой удельный вес в этих симптомах имеют психические автоматизмы, элементы синдрома Кандинского—Клерамбо. Эти симптомы подчеркивают душевную несвободу человека и слабость границ его личности: что-то изымается или вкладывается в его психику посторонним влиянием, которое к тому же «берет право» на то, чтобы комментировать и оценивать переживания больного.
Наиболее важными в диагнозе шизофрении представляются следующие два критерия:
1. Отчетливая динамика болезни,прогредиентность процесса, то есть усложнение позитивной симптоматики, нарастание негативной, переслаивание структуры личности.
2. Истинная шизофреническая расщепленность. Расщепленность (шизофренический личностный фон), как полагает М. Е. Бурно, «отмечается у всякого больного шизофренией независимо от формы и давности болезни» /148, с. 3/. Без наличия душевной расщепленности нельзя говорить о наличии шизофрении (само название болезни — расщепление души — указывает на это).
Обывательское представление о том, что если человек чудаковат, непонятно почему страдает или ведет себя, как сумасшедший, то он болен шизофренией, представляется неверным. Главное — качество этой чудаковатости и страдания. С «чудинкой» бывают люди любого характера, но эта «чудинка» не вырастает из расщепленности, а объясняется другими качествами личности. «Сумасшествие» же в узком смысле есть психоз. В психозе больной перестает быть самим собой, выходит за границы своей конкретной индивидуальности в мир принципиально новой «воображаемой» реальности, в которой действуют свои законы. Психотик теряет контакт с обычной реальностью и, как это бывает в снах, не осознает потери этого контакта. Психозы встречаются не только при шизофрении, но и при других психических заболеваниях.
Что касается существования вялотекущей шизофрении, то научной проблемы тут нет. Начиная с Блейлера, психиатры выделяют мягкое течение шизофренического процесса, называя его по-разному, но оно обязательно должно соответствовать двум вышеупомянутым диагностическим критериям. Использование этого диагноза в политических целяхне доказывает отсутствия данной формы заболевания.
С другой стороны, поскольку диагноз «шизофрения» воспринимается как клеймо, понятна тенденция современной психиатрии ставить его только в случаях характерных и длительных психозов с формированием грубого дефекта личности. Действительно, больные вялотекущей шизофренией по внешнему облику, жизненным ценностям, психической сохранности весьма близки разным группам психопатов. Не удивительно, что данная форма заболевания на Западе попадает в рубрику расстройств личности: прежде всего это шизотипальные и пограничные расстройства личности. С социальной точки зрения, отнесение вялотекущей шизофрении в группу расстройств личности представляется весьма оправданным. Однако по классическим клиническим критериям мягкие формы шизофрении не могут быть отменены.
Упомянем более подробно негативную симптоматику, которая в легких случаях едва намечена, а в тяжелых приводит к дефекту личности. Речь идет о нарастающей аутизации, эмоциональном уплощении, снижении психической активности, усиливающейся пассивности, психической ригидности, изменениях личности, усилении некритичности, а в тяжелых случаях (особенно детских) — о приостановке психического развития, регрессе поведения. Иногда снижение психической активности маскируется однообразной или бесцельной деятельностью; эмоциональное уплощение — внешней общительностью без глубокой привязанности; аутизация — дистанцированностью в виде «бастиона» утонченной вежливости. Общим во всех случаях является то, что страдают глубина и многообразие эмоциональных связей с окружающим миром.
Из нарушений мышления наиболее специфическими являются истинный ментизм и шперрунги. Шперрунг (нем. Sperrung — закупорка) проявляется автоматической остановкой мышления. Мысль обрывается и застывает. Человек совершает усилие (даже физическое), чтобы думать дальше, но чувствует, что от его воли это абсолютно не зависит. Ментизм — это безостановочный поток мыслей, который больной не в состоянии остановить. При попытке повлиять на течение своих мыслей человек ощущает, что этот поток совершается как бы не в плоскости его воли, а параллельно и независимо от нее. Такой параллельности не наблюдается при астеническом ментизме и ментизме при эпилепсии и органических заболеваниях мозга. В последних случаях человек также не может сравниться с напором мыслей, но ощущает, что хоть как-то может на него повлиять, что этот напор происходит в плоскости его воли. Шизофренические шперрунги и ментизм относятся к истинным психическим автоматизмам. Когда они появляются впервые, больной бывает ошеломлен зловещей неподвластностью собственного процесса мышления. Обычно больные жалуются на это неточными словами, такими, как «пустота в голове», «наплывы мыслей». Эти явления могут отмечаться при любой форме шизофрении.
Другими характерными нарушениями мышления являются «соскальзывания», аморфность, расплывчатость мышления, его алогичность, резонерство. Больной не замечает, как соскальзывает с одной темы на другую, не возвращаясь к первоначальной. Его мысль не ясна, трудно четко понять, что же он хочет на самом деле сказать. Он не может собраться и однозначно обобщить свои рассуждения. Часто отвечает не на вопрос, мимо вопроса, контрвопросами, не понимая этого. На почве строгой логики с больным трудно установить взаимопонимание.
Внешний облик больного имеет свои специфические особенности. Прежде всего, это однотонность. Больной может быть восторженным, грустным, озабоченным — но все это без выразительной палитры внешней экспрессии. Возникает ощущение некоторой «застывшести» его эмоциональных проявлений. Они могут быть шумными, но им не хватает живой выразительности, тонких модуляций — как будто бы все застывает на одной, первоначально взятой больным ноте.
Характерна гипомимичная матовость лица. Больной рассказывает о чем-то глубоко волнующем его, но мимика остается бедной, иногда даже без самых скупых проявлений. При этом можно заметить, что он стереотипно, «гармошкой» морщит лоб на фоне амимичности остальной части лица — особенность, которой Майер-Гросс придавал значение раннего диагностического признака /123, с. 47/. Глаза также застывают в каком-то одном выражении: будь то тревога, вялость, трагичность и т. д. Отчасти однотонность взгляда объясняется тем, что у больных зрачок не реагирует живо на внутренние переживания (наблюдение Блейлера). Даже цвет лица отличается неподвижностью, нередко характерной холодноватой бледностью.
Рассказывая о чем-то важном и желая получить от собеседника сочувствие, больной отрешен, внешне не пытается пробиться в душу собеседника; его жалобы обращены в никуда. По причине однотонности и застывшей отрешенности психиатры говорят, что с больным нет живого контакта в беседе, и придают этому признаку важное значение. В тяжелых случаях ощущается как бы внешняя «омертвелость» больного. Такое чувство, будто от него исходят особая тишина и вакуум, что может контрастировать с его глубокими и осознанными высказываниями.
Отрешенность шизоида в беседе иная. Он на дистанции от собеседника за невидимым «стеклышком». Но там, за этим «стеклышком» чувствуется, пусть причудливая, но «живая», цельная личность, нередко способная тонко оценивать ситуацию и производимое на других впечатление. Он яснее чувствует свою нестандартность. Когда шизоид говорит людям что-то нестандартное, то улыбкой, комментирующей фразой или иным метакоммуникативным способом дает понять, как необычно для собеседника могут звучать его высказывания. Шизофренику метакоммуникация дается труднее, и он реже способен показать окружающим, что видит свои странности со стороны.
Часто возникает ощущение, что шизофренический человек вроде бы с нами и в то же время сам по себе.Он как бы не чувствует, что на него смотрят, его оценивают. Его поведение идет, не определяясь реакциями собеседника, «мимо их». Это создает впечатление некритичности при общении.
Во всех проявлениях больного звучит беспомощная разлаженность, которая порой создает у собеседника ощущение своеобразной симпатичной «милоты» больного. Некоторые психиатры называют часть своих пациентов не иначе как милые шизофреники. Однако не все больные производят впечатление милых и беспомощных. Некоторые агрессивно «рычат, как звери», но вместо того, чтобы напасть и растерзать, неожиданно делают услугу. Или наоборот, когда ожидаешь спокойного и вежливого отношения, шизофреник набрасывается с бранью и упреками настолько нелепыми, что скорее удивляешься в ответ, чем сердишься или обижаешься. Порой эти проявления мозаично-парадоксально соединяются друг с другом.
Все вышеуказанные особенности внешности, экспрессии, поведения (во многом проистекающие из схизиса) приводят к тому, что больной как бы отделен от окружающего мира и не входит в резонанс с ним — по этой причине аутизм считается кардинальным признаком шизофрении. Что касается типичного для шизофрении страха общения с внешним миром, то он встречается не у каждого больного.
Шизофренический человек может быть одновременно интровертом и патологически открытым; тонким эстетом-интеллектуалом и наряду с этим простым и наивным, как ребенок. В его лице мы одновременно видим вялость и напряженность, тревогу и апатию. Порой вообще трудно определить основное выражение его лица, поскольку в нем отражаются несовместимо разные чувства. Часто больные шизофренией выглядят моложаво (особенно если болезнь началась в детстве), их телосложению присуща интересная вычурная диспластика. В их осанке, походке нередко чувствуется вялость, «опущенность».
В отличие от шизофренической, шизоидная парадоксальность объясняется структурой внутренней гармонии, в соответствии с которой экзотическое крыло бабочки трогает шизоида больше, чем жалобы на жизнь близкого родственника. Шизофреническая же парадоксальность уходит своими корнями в абсурд: больной безучастен к гибели матери и при этом переживает, что потерял ненужный ему спичечный коробок.
Многие больные шизофренией внешне замкнуты, труднодоступны, то есть аутичны, но шизоидной аутистичности (гармонического движения мысли и чувства, идущего изнутри души) в них может и не быть. Если же аутистичность имеется, то в расщепленной мозаике вместе с другими (совершенно неаутистическими) характерологическими радикалами.
Как отмечал Майер-Гросс, при органических заболеваниях мозга в отличие от шизофрении «в первую очередь распадаются интеллект и память, а аффективная сфера следует за этим распадом параллельно ему, побуждения же, связанные с чувством симпатии и межчеловеческим раппортом, никогда не страдают в такой степени, как при схизофрении. Даже в состояниях тяжелого органического тупоумия, как правило, наблюдается потребность в аффективных отношениях с окружающими, которую схизофреник, несмотря на его сохраненную в потенции интеллектуальную способность, уже потерял» /123, с. 71/.
Проникновенно образное различение циклофренической депрессии (МДП) и шизофренической печали находим у А. Кемпинского. «При депрессии больной как бы погружается в темноту. Он ощущает себя как бы отделенным от мира черной стеной. Черным представляются прошлое, настоящее и будущее. Больной, глядя на работающих, развлекающихся, смеющихся людей, испытывает такое чувство, как если бы смотрел на них из глубокого колодца; где-то высоко сияет солнечный день, который его только раздражает контрастом и безнадежностью его существования.
При шизофрении печаль соединяется с пустотой. Это — не печаль черной бездны, но печаль выжженной степи, вымершего города, лишенной жизни планеты. В этой пустоте может ничего не происходить, как при простой шизофрении; она может заполниться фантастическими фигурами или сценами, как в случае бредовой шизофрении; в ней могут происходить вспышки страха, гнева, экстаза, как, вероятно, в кататонической фазе» /67, с. 248/.
