Список основной литературы 58 страница

4. Домашняя работа. Этот способ, поощряющий перенос поведенческих изменений во внешний мир, служит «экологической проверкой» приобретенных навыков. Кроме того, дома осваиваются различные методы релаксации и угашения тревоги.

Группы П. т. наиболее эффективны при обучении такому важному умению, как уверенность в себе. Разный жизненный опыт членов группы является благоприятной почвой для создания и отработки уверенных, неуверенных и агрессивных ответов и для обеспечения обратной связи.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. П. п., как отмечается в отечественной литературе, обычно используется для продолжения психотерапевтической работы с больными неврозами, алкоголизмом, другими нервно-психическими и соматическими заболеваниями после завершения основного курса амбулаторного или стационарного лечения. Различные формы П. п. показаны пациентам, которым не удалось выполнить весь комплекс лечебно-реабилитационных задач в отведенное для этого время и у которых сохраняются некоторые проявления заболевания. Это могут быть как отдельные больные, так и группа амбулаторной П. п. при том же отделении или том же медицинском учреждении, в котором они находились на лечении. Задачей П. п. является продолжение начатой ранее психотерапии с целью стабилизации и поддержания удовлетворительного состояния и возможно более полной социально-трудовой реабилитации пациентов, а также предотвращения рецидива заболевания.

П. п. позволяет поддерживать тесный контакт между больным и врачом, который осуществляет все необходимые мероприятия по оказанию помощи пациенту в разрешении имеющихся у него трудностей, конфликтных ситуаций, по перестройке нарушенных отношений личности, проводя эту работу с учетом особенностей клиники, патогенеза, целей и задач, а также результатов предшествующих этапов лечения.

В зависимости от характера и клинической картины заболевания в ходе П. п. могут применяться различные психотерапевтические методы: рациональная психотерапия во всем многообразии ее форм и приемов, активирующая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка,разные варианты поведенческой и групповой психотерапии и др., а также общеоздоровительные мероприятия. П.п. с больными проводится 1 раз в неделю или реже в течение периода времени (от нескольких месяцев до 1 года и более), определяемого психотерапевтом с учетом клинических особенностей заболевания и реадаптационных показаний.

Одной из распространенных форм П. п. является амбулаторная индивидуальная П. п., которую проводит врач, осуществлявший психотерапевтическую работу на предшествующих этапах лечения. В отдельных случаях, чтобы избежать передачи больного другому психотерапевту (при необходимости П. п. по месту жительства пациента), она может быть продолжена путем контактов по телефону и по почте. Эта форма П. п. применяется как зарубежными, так и отечественными специалистами (Карвасарский Б. Д., 1990).

Другой разновидностью П. п. с вышеописанными задачами и методами является клуб бывших пациентов. П. п. широко используется в системе лечения и реабилитации больных с различными нервно-психическими (алкоголизм, шизофрения, органическое поражение головного мозга и др.) и психосоматическими (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма и др.) заболеваниями как в индивидуальной, так и в групповой форме.

В рамках семейной психотерапии П. п. приобретает особое значение. Даже если поставленные цели достигаются в процессе лечения, благополучие семьи при наличии у одного или нескольких ее членов нервно-психических и других расстройств обычно бывает неустойчивым, и поэтому необходимой, особенно в случаях возникновения кризисных ситуаций, оказывается поддерживающая семейная психотерапия (Эйдемиллер Э. Г., 1978).

См. также Суппортивная психотерапия.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ. В контексте учения о высшей нервной деятельности П. называется сочетание безусловного раздражителя, вызывающего биологически значимую реакцию, с предваряющим ее индифферентным стимулом, что приводит к формированию классического условного рефлекса. В качестве подкрепляющего рассматривают любой стимул, увеличивающий вероятность определенной реакции или формы поведения.

Если в трудной ситуации пациентка почувствует, например, головную боль и одновременно с этим заметит повышенное внимание к себе и заботу со стороны окружающих и/или близких, это выступит в качестве фактора, подкрепляющего симптом. И тогда всякий раз в сходных обстоятельствах у больной могут обостряться ощущения, связанные с этим симптомом. Пациентка, которая получает П. своих страхов (например, боязнь самостоятельно ходить по улице из-за представлений о возможности внезапного обморока) в форме постоянного сопровождения ее мужем и не получает соответствующей помощи от других членов семьи, научается распознавать условия, ведущие к получению П. и не ведущие к нему. Единственное различие в данном случае заключается во внешних условиях. Таким образом, в идеале пациентка должна усвоить разницу между своими ощущениями, между страхом и физическим дискомфортом, с одной стороны, и чувством комфорта — с другой. Когда она научится направлять свое поведение в зависимости от этих стимулов, оно будет поставлено под стимульный контроль.

Выделяют первичные подкрепляющие стимулы, или прямые физические вознаграждения, и вторичные способы П., т. е. нейтральные стимулы, которые ассоциируются с первичными подкрепляющими средствами и таким образом сами выступают в качестве поощрения. При неврозах это опека близкого человека и, как следствие, освобождение от многих обязанностей по дому или в быту, при появлении или обострении патологических расстройств — уменьшение по той же причине нагрузок в производственной сфере или полное отстранение от работы, — все это является для пациента факторами первичного П. болезни. А роль больного дает дополнительные привилегии — создаются условия, например, для хронической «эксплуатации» других людей или для манипуляций их поведением, что следует рассматривать как фактор, уже вторично подкрепляющий невротические расстройства.

Существуют различные схемы П. В ответ на многочисленные жалобы больного, например, с ипохондрическим симптомокомплексом, сотрудники лечебного учреждения (сестра или врач), не зная точно, имеют ли жалобы достаточно объективное основание, вполне могут следовать простому правилу: если пациенту только что предоставили все необходимое (провели диагностическое обследование или лечебную процедуру, дали соответствующее лекарство), не обращать внимания на его жалобы в течение ближайших 2 часов. Однако по истечении этого срока следует подойти к нему по первой же просьбе. С помощью такого правила будет установлена определенная схема П. В данном случае П. дается, когда пациент впервые вновь будет обеспокоен своим самочувствием по истечении 2 часов после получения предыдущего П. Это схема П. с фиксированным (2-часовым) интервалом. Хотя цель медперсонала — установить стимульный контроль, т. е. научить пациента предъявлять жалобы на ухудшение самочувствия только тогда, когда для этого действительно имеются серьезные предпосылки или основания. Вероятно, в подобных случаях больной быстро приспосабливается к схеме и начинает повторно жаловаться на недомогание через 2 часа после П., полученного на его предшествующее обращение за медицинской помощью.

Возможны и другие схемы. Так, врач может варьировать упомянутое правило, выжидая когда по 30 минут, а когда и по 2— 3 часа. Если при этом средний промежуток составляет по-прежнему 2 часа, то это схема П. с переменным (2-часовым) интервалом. Если сестра просто считает обращения пациента за дополнительной медицинской помощью и удовлетворяет, например, каждое пятое, выделяют пятикратную схему П. с фиксированной кратностью. Если же число жалоб больного, после которых он все же добивается повышенного внимания к себе со стороны медперсонала, варьируется при прежней средней кратности, это схема П. с переменной кратностью.

До сих пор рассматривалось положительное П., при котором пациенты получают то, чего они хотят. Аналогичная система правил определяет их реакции на отрицательное П. — условия, связанные с неприятными или опасными для них событиями.

По ходу лечебного процесса психотерапевт должен эффективно использовать основные механизмы различных вариантов П. Избирательно подкрепляя определенные высказывания и формы поведения больного, врач может способствовать его самораскрытию и большей аутентичности. Передавая информацию по двум основным каналам (путем невербальной коммуникации и языковыми средствами), психотерапевт активно и дифференцированно влияет на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты системы отношений пациента с целью ее психологической коррекции и восстановления адаптивных возможностей индивида.

Современная видеотехника, в основных формах ее применения в психотерапии, также может служить надежным инструментом для повышения эффективности лечения через интенсивное и направленное использование механизмов П.

См. также Жетонная система, Положительное и отрицательное подкрепление.

ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО Н. ПЕЗЕШКИАНУ И X. ПЕЗЕШКИАНУ. Авторское название психотерапевтической концепции, разрабатываемой с 1972 г. Н. Пезешкианом (Peseschkian N.) и его сыном X. Пезешкианом (Peseschkian H.). Н. Пезешкиан обращает внимание на происхождение термина positive psychotherapie от лат. positum — «имеющее место, реально существующее», а не от positivum — «положительное», подчеркивая тем самым необходимость проработки и позитивных, и негативных аспектов проблемы и жизни пациента, диалектического расширения его мировоззрения. Это терминологическое уточнение позволяет использовать в качестве синонимов данного вида позитивной психотерапии название «психотерапия реальностью» или «психотерапия здравым смыслом».

Н. Пезешкиан родился в Иране в 1933 г.; с 1954 г. проживает и работает в Германии (Висбаден). Исповедует бахаизм, налагающий отпечаток и на его психотерапевтическое мировоззрение. Начиная с 1990 г. провел обучающие семинары и основал центры позитивной психотерапии в Казани, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге.

П. п. п. Н. П. и X. П. основывается на 3 принципах — надежд, баланса (гармонизации) и консультирования, которые соответствуют 3 этапам работы с пациентом как в процессе отдельного занятия, так и на протяжении всего психотерапевтического курса (в среднем 10 занятий по 1-2 часа).

На этапе работы с учетом принципа надежды используются:

1) позитивная интерпретация проблемы пациента (например, нервная анорексия — проявление способности терпеть ограничения, сопереживать голодающим всего мира и т. п.);

2) транскультурный подход — расширение представлений пациента о проблеме посредством знакомства с иным (часто — прямо противоположным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других культурах (например, различия в отношении к еде и голоданию в восточных и западных культурах);

3) притчи и анекдоты с психотерапевтическим радикалом (авторы выделяют 9 психотерапевтических функций притчи: посредничество между врачом и пациентом, модель разрешения проблемы, привлечение культуры пациента и т. д.).

На этапе работы с учетом принципа гармонизации используется распределение энергии по 4 основным сферам жизнедеятельности — телесной, ментальной, социально-коммуникативной и духовной. К телесной относятся еда, сон, секс, телесные контакты, забота о внешности, физические упражнения, переживания боли и телесного комфорта—дискомфорта; к ментальной — удовлетворение познавательной потребности и любознательности, профессиональные достижения; к социально-коммуникативной — общение человека; к духовной — мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, надличностные («гражданские») переживания и поступки. В идеальной, гармоничной модели на каждую сферу выделяется 25% жизненной энергии. Реальное же распределение энергии выявляется с помощью неформализованного теста; дисбаланс отмечается при совместном его обсуждении и распределении 10 значимых событий за последние 4 года жизни по 4 сферам жизнедеятельности. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматических и психосоматических заболеваний, в ментальной — агрессивных дисстрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной — чувства одиночества и депрессии, а в духовной — чувства тревоги и психотических нарушений. При выявлении дисбаланса (менее 10% или более 50%) в какой-либо сфере с пациентом сначала рассматривают возможности гармонизации, перераспределения остальных 3 сфер и только на последнем этапе целенаправленно обсуждают мероприятия для сбалансирования наиболее проблемной сферы, если необходимость в этом остается. Достигается это посредством директивных, конкретных и простых предписаний по изменению стиля жизни пациента, а также с помощью методики планирования будущего с учетом всех 4 сфер жизнедеятельности.

На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базальный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смена места работы, смерть близких и т. д.), микротравм в значимых межличностных отношениях при недостаточной способности к преодолению этих проблем. Авторы выделяют первичные (любовь, надежда, доверие) и вторичные способности (вежливость, честность, послушание, бережливость, пунктуальность и т. п.). Типичным базальным конфликтом является конфликт между «честностью и вежливостью». Ярко выраженная вежливость способствует социально обусловленному поведению агрессии, парасимпатикотонии и тревоге; доминирование же честности приводит к симпатикотонии и агрессии. Эти «пусковые механизмы» вызывают функциональные расстройства, а при наличии «зон наименьшего сопротивления» (см. выше о дисбалансе 4 сфер жизни) — и соматические или психические нарушения. На концептуальном уровне речь идет о гармонизации «правополушарных» проявлений и объектов (любовь—интуиция—тело—поиск смысла) и «левополушарных» аспектов (знание— время—поиск значения).

Реализация принципа консультирования означает передачу пациенту функций психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психологического консультирования. В практике уже с первого занятия используются структурированное интервью и опросники (дифференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих проблем. Широко практикуются «домашние задания», о выполнении которых пациент отчитывается на последующем занятии. Семейная терапия зачастую применяется в «заочной» форме: пациент получает инструкции для самостоятельных проведений занятий дома. Для преодоления межличностных конфликтов предлагается пятиступенчатая стратегия:

1) дистанцирование (наблюдение) — отказ от критики, от стереотипных оценок;

2) инвентаризация (описание) — оценка способностей партнера, как негативных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него;

3) ситуативное ободрение — подкрепление хорошего и правильного, с точки зрения пациента, поведения партнера;

4) вербализация — выбор соответствующей ситуации и стратегии обсуждения проблемы с партнером;

5) расширение целей — выбор новых целей и сфер взаимодействия с партнером с учетом его позитивных качеств и без переноса негативного опыта.

Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных правил:

1) предлагайте партнеру обсуждение в удобное для него время и в отсутствие посторонних;

2) начинайте беседу с упоминания о достоинствах партнера и положительных аспектов его поведения;

3) перейдя к проблеме, не повышайте голос, говорите от первого лица;

4) избегайте смещения обсуждения самой проблемы на личностные особенности партнера;

5) помните, что выявляющиеся различия во мнениях и взглядах — это показатель доверия и искренности;

6) старайтесь ограничить длительность обсуждения 1 часом;

7) напоминайте себе и партнеру, что конструктивное разрешение проблемы — выигрыш для вас обоих;

8) при интенсивных, но неудачных попытках прийти к откровенному диалогу с партнером обратитесь за помощью к психологу или психотерапевту как к посреднику.

Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззренческому аспекту. Авторы отмечают, что ни в какой другой области не вытесняются так отчетливо религия и смысл, как в психологии, медицине и психотерапии. Между тем веру, религию и мировоззрение можно считать общей системой отношений (базовой концепцией), формирующей установки и способы поведения. Так, религиозно-мировоззренческие установки могут служить базовой информацией об отношении к сексуальности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), о воспитании (роль родителей, авторитарное воспитание, антиавторитарные тенденции, предпочтение сына или дочери), о профессии (ограничение профессиональных возможностей, мотивация, стоящая в основе профессиональной деятельности, например служение человечеству, стремление к самореализации, работа как цель жизни, работа как общественное поручение, работа как нагрузка или уклонение от реальных задач), о партнерстве (равноправие между мужчиной и женщиной, мировоззренческая оценка партнерства как средства воспитания детей, как ячейки общества, как союза для получения удовольствий, как совместного прогресса), о социальных контактах (предписываемые социальные отношения, например между индийскими кастами или социальными группировками, слоями и классами; предписываемые религией ситуации общения, например совместные молитвы, общие праздники, хоровое пение, медитация или работа, требования социального аскетизма).

Авторы не противопоставляют свою психотерапевтическую систему другим концепциям, используют при необходимости психодинамические и поведенческие приемы, подчеркивая значимость собственной концепции в формировании контакта с пациентом и доступных его пониманию психотерапевтических целей (баланса). В отличие от других позитивно-ориентированных современных методов, П. п. п. Н. П. и X. П. не фиксируется только на позитивных аспектах, а последовательно прорабатывает и позитивные, и негативные (от позитивных аспектов проблемы — к негативно окрашенным конфликтам и далее — к реалистичной проработке перспектив).

См. также Краткосрочная позитивная психотерапия.

ПОЗИЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА. Ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом во взаимоотношениях с пациентами.

Ведущие параметры: авторитарность— партнерство в выборе целей и задач психотерапии и директивность—недирективность в их технической реализации, являющаяся одновременно мерой разделения ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта.

Предлагаемая схема, опирающаяся на оси авторитарности—партнерства и директивности—недирективности, позволяет разграничить метафорически описываемые «родительские и партнерские» позиции. Выбор позиции, с одной стороны, зависит от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок пациента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а с другой — диктуется концептуальной позицией («школой») психотерапевта и техническими особенностями используемых методов психотерапии. Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а «матери» — для медитативных техник. Позиция «сестры» адекватна клиент-центрированной психотерапии,нейтральная позиция «зеркала» — психодинамическим методам и позиция «директивного брата» — позитивной психотерапии. Показателем профессионализма психотерапевта является его способность сознательно и пластично занимать различные позиции исходя из интересов пациента и требований используемых методов.

Авторитарная позиция «сверху» подразумевает отношение к пациенту как к «объекту» врачебных манипуляций, сопровождается пространственным дистанцированием (гипнотизер, возвышающийся над своими пациентами) и подкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерский подход базируется на видении пациента в качестве равноправного «субъекта», на пространственном расположении «лицом к лицу» или «плечом к плечу в круге», на демократичном образе психотерапевта («простого парня» или «затейника»).

 

 

В групповой психотерапии вслед за Шиндлером (Schindler R.) выделяют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого «козла отпущения», объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но групповые психотерапевты занимают их сознательно соответственно фазе развития психотерапевтической группы.

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ И ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ. С его помощью решаются следующие задачи:

1) формирование нового стереотипа поведения;

2) усиление уже имеющегося желательного стереотипа поведения;

3) ослабление нежелательного стереотипа поведения;

4) поддержание желательного стереотипа поведения в естественных условиях.

Обычно на практике решаются по крайней мере две задачи (вторая и четвертая или третья и четвертая), чаще же работа с пациентом направлена на реализацию второй, третьей и четвертой задачи.

Задача формирования нового стереотипа поведения обычно возникает в работе с детьми, отличающимися выраженным девиантным поведением, или с больными, имеющими грубые постпроцессуальные изменения личности.

Использование этих методик предполагает обязательный анализ каждого клинического случая в реальной ситуации, наблюдение за поведением больного или проявлениями его симптоматики в данных условиях. Это позволяет выявить подкрепляющие стимулы, которые различаются по параметру «приятный—неприятный». Положительное подкрепление — это предъявление стимула, вызывающего у пациента позитивно окрашенную эмоциональную реакцию, усиление определенных поведенческих реакций. Отрицательное подкрепление — это изъятие, удаление стимула, вызывающего негативно окрашенную эмоциональную реакцию, и поэтому также приводящее к усилению определенных поведенческих реакций. Два указанных выше понятия позволяют охарактеризовать подкрепляющий стимул по поведенческим данным, а не по субъективной оценке наблюдателя. С учетом этого становится ясно, почему, например, переживание боли у мазохиста является положительным подкреплением. Нейтральные стимулы — это стимулы, которые не оказывают воздействия на поведение, хотя, с субъективной точки зрения наблюдателя, могут вызывать положительную эмоциональную реакцию. Безусловные подкрепляющие стимулы не зависят от предшествующего обучения. Это стимулы, вызывающие врожденные реакции (пища, вода), к ним же можно отнести и определенный уровень сенсорной стимуляции. Подкрепляющая сила их зависит от периода депривации и возрастает при удлинении последнего. В повседневной жизни преобладают подкрепляющие стимулы, приобретающие указанные выше характеристики под влиянием процесса обучения, т. е. условные подкрепляющие стимулы. Чаще всего это социальные стимулы (внимание, похвала, одобрение, признание, положительная оценка и т. д.). Анализ конкретных случаев, например истерического приступа, позволяет отметить усиление и учащение приступов в определенных ситуациях, когда проявляется забота о пациенте, оказывается ему внимание (можно сказать — нежелательное внимание) со стороны окружающих, близких, соседей по палате, медицинского персонала. Наблюдение за поведением позволяет оценить также значение других подкрепляющих стимулов (время, проведенное перед телевизором, за беседой и др.). На основании этих данных формулируется конкретная гипотеза о характере подкрепляющего стимула. Удаление гипотетического подкрепляющего стимула позволяет проверить истинность гипотезы. Однако необходимо помнить, что после удаления подкрепляющего стимула всегда есть период, в течение которого нежелательное поведение возрастает как по частоте, так и по силе проявления. В это время пациент «выжимает» из окружающих нужный ему подкрепляющий стимул, а окружающие обычно не выдерживают его натиска и идут ему навстречу. Поэтому при данной методике психотерапевт должен привлекать членов семьи больного, персонал, т. е. активно организовывать «новое» окружение больного.

В методике собственно положительной тренировки можно выделить 4 этапа.

Первый этап — определение цели тренировки. К ее обсуждению привлекается не только пациент, но и лица, которые принимают участие в лечении и от которых зависит получение или неполучение подкрепления. По возможности таких людей должно быть немного, для того чтобы лучше контролировать все окружение больного, например, желательно поместить пациента в изолированную палату или в палату с минимальным числом больных. На этом же этапе должен быть определен и способ постоянного наблюдения за поведением пациента с фиксацией внимания на изменениях в терапевтическом направлении вырабатываемого стереотипа поведения. Нужно стремиться к тому, чтобы эта информация была максимально объективной.

На втором этапе основная задача состоит в определении того, какие стимулы (объекты или действия) будут служить в качестве подкрепления. Анализ реального поведения больного позволяет выявить значимость для него различных стимулов.

На третьем этапе вырабатывается желательный стереотип поведения, для чего создаются условия, облегчающие его формирование. Следует максимально использовать действие как положительного, так и отрицательного подкрепления. На первых порах применяется схема постоянного подкрепления, т. е. за каждое выполненное действие пациент получает подкрепление, характер которого постоянно меняется, чтобы не вызвать пресыщения. Иногда появление желательного поведения облегчается при демонстрации другими лицами соответствующего поведения (моделирование).

На четвертом этапе закрепляется выработанный стереотип поведения, чтобы он сохранился и тогда, когда больной окажется в реальной ситуации и когда будут иные условия подкрепления. Схема подкрепления меняется, используются схемы с вариабельным интервалом — наиболее устойчивые к угашению. Успех методики положительного подкрепления зависит от наличия точной информации о достигнутом прогрессе, что позволяет переходить к следующему этапу, к другой схеме подкрепления; от умения психотерапевта разнообразить подкрепление, используя все его формы, в том числе и социальное подкрепление.

Вариантом методики положительного подкрепления, приспособленной к условиям стационара, является жетонная система (token economy).

Методика контроля стимула основывается на положении о том, что связь между некоторыми стимулами и реакцией на них носит довольно жесткий характер. Появление такого стимула позволяет точно предсказать ответ. Поэтому, контролируя условия появления стимулов и предшествующих реакций, можно добиваться изменения поведения с меньшей затратой времени и сил, чем контролируя результаты самого поведения. События, предшествующие поведению, можно сгруппировать следующим образом: 1) дискриминантные стимулы, в прошлом связанные с определенным подкреплением; 2) облегчающие стимулы, вызывающие определенное поведение (например, новая прическа, новая одежда могут способствовать появлению желания общаться); 3) условия, увеличивающие силу подкрепления (обычно это период депривации какой-либо потребности, например период голода). Методика контроля стимула преследует следующие цели: 1) научить пациента идентифицировать дискриминантные и облегчающие стимулы в реальной ситуации, а также выявлять условия, увеличивающие подкрепление нежелательного поведения, и избегать их (например, установление связи различных ситуаций с едой — еда за просмотром телевизора, во время случайных встреч со знакомыми, разговора по телефону и т. д. — с последующим исключением этих стимулов, т. е. еда только в определенном месте и в определенное время); 2) научить пациента укреплять стимулы, связанные с правильным, желательным поведением (например, знание списка продуктов или блюд, имеющих низкую калорийность, и овладение умением пользоваться только этим списком; письменный учет калорийности позволяет быть еще более последовательным в достижении этой цели); 3) научить пациента умению манипулировать периодом депривации, не доводя его до уровня потери контроля.

Решить задачу уменьшения нежелательного стереотипа поведения можно с помощью нескольких методик:

1) методики наказания;

2) угашения;

3) насыщения;

4) лишения всех положительных подкреплений;

5) оценки ответа.

Угашение относится к поведенческим методикам и основано на принципе исчезновения реакции, положительно не подкрепляемой. Проходит оно те же этапы, что и при положительном или отрицательном подкреплении. Важным здесь представляется диагностический этап, когда устанавливаются аспекты окружения, подкрепляющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только данного нежелательного стереотипа поведения. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот стереотип. Методика угашения требует значительного времени, потому что, прежде чем нежелательное поведение начинает угасать, оно проходит период первоначального возрастания по частоте и силе.

Методика насыщения основана на том, что поведение, даже положительно подкрепляемое, но продолжающееся в течение длительного времени, имеет тенденцию истощаться само, а положительное подкрепление теряет свою силу.

Лишение всех положительных подкреплений является одним из вариантов угашения. Наиболее эффективным способом считается изоляция, но в реальной жизни она практически сводится к социальной изоляции, например в случае удаления одного ребенка в другую комнату при сохранении окружения без изменения. Иногда такая изоляция вызывает положительное подкрепление или означает прекращение действия неприятного стимула, имевшегося в реальной ситуации (например, отсутствие столкновения ребенка с агрессивно проводящим свою линию родителем, т. е. фактически возникает ситуация негативного подкрепления).