Список основной литературы 53 страница

Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула инструментального условного рефлекса Скиннер предложил обозначать первый как Sd (дискриминантный стимул), а второй — Sr (pecпондентный стимул). Sd — стимул, по времени предшествующий определенной поведенческой реакции, Sr — стимул, подкрепляющий определенную поведенческую реакцию и по времени следующий за ней. Хотя в повседневной жизни эти стимулы часто совмещены в одном объекте, они могут быть разделены путем анализа с целью систематизации и определения последовательности мер воздействия на модифицируемое поведение. При использовании оперантных методов управление результатами поведения осуществляется для воздействия на само поведение. Поэтому здесь очень важен этап функционального анализа или поведенческой диагностики. Задача этого этапа состоит в определении подкрепляющей значимости окружающих пациента объектов, установлении иерархии их подкрепляющей силы. Это делается путем прямого наблюдения за поведением человека и установления связи между частотой и интенсивностью проявляемого поведения (зависимая переменная) и имеющимися в это время объектами и событиями, происходящими в окружении (независимая переменная).

Оперантные методы могут быть использованы для решения ряда задач.

1. Формирование нового стереотипа поведения, которого до этого не было в репертуаре поведенческих реакций человека (например, кооперативное поведение ребенка, поведение самоутверждающего типа у пассивного ребенка и т. д.). Для решения этой задачи может быть использовано несколько стратегий выработки нового поведения.

Под шейпингом понимается поэтапное моделирование сложного поведения, которое не было свойственно ранее индивиду. В цепи последовательных воздействий важным является первый элемент, который, хотя и отдаленно, связан с конечной целью шейпинга, однако с большой степенью вероятности направляет поведение в нужное русло. Этот первый элемент должен быть точно дифференцирован, а критерии оценки его достижения четко определены. Для облегчения проявления первого элемента желательного стереотипа должно быть выбрано условие, которое может быть достигнуто быстрее и легче всего. Для этого используется разнообразное варьирующее подкрепление,от материальных предметов до социального подкрепления (одобрение, похвала и др.). Например, при обучении ребенка навыкам самостоятельного одевания первым элементом может быть привлечение его внимания к одежде.

В случае «сцепления» используется представление о поведенческом стереотипе как о цепи отдельных поведенческих актов, при этом конечный результат каждого акта является дискриминантным стимулом, запускающим новый поведенческий акт. При реализации стратегии сцепления следует начинать с формирования и закрепления последнего поведенческого акта, находящегося ближе всего к самому концу цепи, к цели. Рассмотрение сложного поведения как цепи последовательных поведенческих актов позволяет понять, какая часть цепи хорошо сформирована, а какая должна быть создана с помощью шейпинга. Тренинг должен продолжаться до того момента, пока желательное поведение всей цепи не осуществляется с помощью обычных подкрепляющих стимулов.

Фейдинг — это постепенное уменьшение величины подкрепляющих стимулов. При достаточно прочно сформированном стереотипе пациент должен реагировать на минимальное подкрепление прежним образом. Фейдинг играет важную роль при переходе от тренировок с психотерапевтом к тренировкам в повседневном окружении, когда подкрепляющие стимулы исходят от других людей, замещающих психотерапевта.

Побуждение является вариантом вербального или невербального подкрепления, который повышает у обучающегося уровень внимания и фокусировки на желательном стереотипе поведения. Подкрепление может выражаться в демонстрации этого поведения, прямых инструкциях, центрированных или на нужных действиях, или на объекте действия и т. д.

2. Закрепление уже имеющегося в репертуаре индивида желательного стереотипа поведения. Для решения этой задачи может использоваться положительное подкрепление, отрицательное подкрепление, контроль стимула.

3. Уменьшение или угашение нежелательного стереотипа поведения. Достигается с помощью методик наказания,угашения, насыщения.

4. Лишение всех положительных подкреплений.

5. Оценка ответа.

См. также Бихевиоризм, Поведенческая психотерапия, Положительное и отрицательное подкрепление.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. Психотерапевтическая помощь в России в настоящее время осуществляется системой самостоятельных психотерапевтических учреждений и психотерапевтических подразделений (других учреждений) лечебно-профилактической сети. Находящиеся на одной территории обслуживания (района, города, области, края, республики), они образуют психотерапевтическую службу, методическое руководство которой осуществляется главным психотерапевтом органа управления здравоохранением Администрации субъекта Российской Федерации. Психотерапевтическая служба тесно связана с психиатрической, вместе с которой, а также с другими специализированными службами — кризисной, сексологической и др. образует региональную систему охраны психического здоровья населения.

Основными принципами организации психотерапевтической помощи являются:

— принцип приближения психотерапевтической помощи к населению, создание психотерапевтических кабинетов лечебно-профилактических учреждений различного профиля, специализированных Центрах, многопрофильных больницах;

— принцип ступенчатости, создание системы подразделений и учреждений, осуществляющих психотерапевтическую помощь на различных уровнях;

— принцип преемственности, взаимной дополняемости учреждений и подразделений, оказывающих психотерапевтическую помощь на различных уровнях.

Основными организационными формами психотерапевтической помощи являются психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, психотерапевтический центр;к вспомогательным психотерапевтическим учреждениям относятся кабинеты психологической разгрузки, кабинеты социально-психологической помощи,психологические консультации, центры психологической реабилитации в структуре здравоохранения, психотерапевтические клубы и «клубы бывших пациентов», психотерапевтические студии.

Психотерапия в России за последние годы получила значительное развитие как самостоятельная медицинская дисциплина и самостоятельная система помощи населению. В становлении психотерапии с собственными научно-организационными и методическими подходами большую роль сыграло признание ее в качестве таковой профессиональным психиатрическим сообществом. Психотерапия понимается сегодня в России как медицинская специальность, генетически связанная с пограничной психиатрией, формирующаяся на границах медицины с общей, дифференциальной, медицинской, социальной и другими прикладными областями психологии, коррекционной педагогикой и психолингвистикой.

Пройдя длительный период (в течение более чем 10 лет) активного «импорта» психотерапевтических технологий из зарубежных школ, отечественная психотерапия, поддерживая различные научно обоснованные направления и модели психотерапии, способствующие ее развитию, государственные и негосударственные формы организации, сосредоточивает свое внимание на научно-прикладных и организационно-методических аспектах дальнейшего формирования психотерапии как медицинской специальности. При этом учитывается специфика традиционных школ отечественной психотерапии, смежных с ней научных дисциплин, а также результаты научных исследований, особенности российского здравоохранения. Укрепление психотерапии в уже определившихся в настоящее время законодательно-правовых рамках в наибольшей степени соответствует ее задачам в конкретных социально-экономических и культурных условиях современной России. Переживаемый страной в настоящее время острый политический и экономический кризис только усиливает значение психотерапии как области науки и практической деятельности, способной в возможной для медицинской практики мере оказать влияние на негативные последствия переживаемых трудностей для личности, семьи и общества, и нацеливает психотерапевтов на скорейшее внедрение оправдавших себя методических и организационных подходов. Этого требует широкая распространенность пограничных психических расстройств, кризисных, стрессовых и постстрессовых состояний (Чуркин А. А., 1980; Александровский Ю. А., 1995; Карвасарский Б. Д., 1995, 1998).

Становлению отечественной психотерапевтической службы в последние годы способствовало развитие ее нормативной базы — Законом Российской Федерации № 3185-1 от 2 июня 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», другими законодательными актами Российской Федерации и ее субъектов. Большое значение для развития психотерапии как медицинской специальности сыграли федеральные и региональные целевые программы «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (1997—2000 годы)», которые, в частности, включают меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психотерапевтической помощи, организации психотерапевтических отделений, региональных психотерапевтических центров. Они получили развитие в федеральной программе «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (2000-2004 годы)» и в действующих региональных целевых программах совершенствования охраны психического здоровья, которые в ряде регионов формулируют целостные концепции совершенствования психотерапевтической службы. Важную роль сыграло здесь привлечение Отделом психоневрологической помощи Минздрава России широкого круга организаторов, ученых и практиков в области психотерапии для разработки стратегии развития специальности и службы, а также экспертизы проектов директивных и методических документов. Результатом усилий большой группы специалистов, в том числе Федерального центра по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России (Санкт-Петербург) и Российской Психотерапевтической Ассоциации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направления и условия развития отечественной психотерапии.

Приказом от 13 февраля 1995 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь» определены штаты врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе в психиатрических учреждениях. В настоящее время в психиатрических стационарах предусмотрены штаты врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и социальных работников, из расчета 1 должность каждого из перечисленных специалистов на 50 коек. Включение этих специалистов в работу психиатрических учреждений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, создало предпосылки для внедрения в широкую лечебную сеть бригадного подхода в организации психотерапевтического процесса.

Приказом от 30 октября 1995 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» сформулированы основные требования, определяющие дальнейшее развитие психотерапии не только в рамках психиатрических учреждений. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, медицинском (клиническом) психологе, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штаты. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть созданы практически в любом специализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении.

В приказе Минздрава России от 26 ноября 1996 г. № 391 приводятся требования к профессиональной непрерывной подготовке медицинских психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе: врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога.

Приказом Минздрава России от 28 июля 1997 г. № 226 определены требования к подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников.

В перечисленных нормативных документах была сформулирована концепция дальнейшего совершенствования психотерапевтической службы, в основу которой положены следующие элементы:

— разработка образовательных стандартов и требований к подготовке специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь, в частности 700-часовой стандарт по специальности «психотерапия» для врачей-психотерапевтов и 1500-часовой стандарт для медицинских психологов;

— система образовательных учреждений, проводящих подготовку вышеуказанных специалистов;

— внедрение в практику принципов и создание организационных условий по взаимодействию специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь;

— совершенствование оснащения психотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений), создание психотерапевтических центров;

— гибкое развитие инфраструктуры психотерапевтической службы в соответствии с потребностью в психотерапевтической помощи для населения, сочетание государственных и частных, амбулаторных и стационарных, терапевтических и реабилитационных психотерапевтических подразделений;

— сохранение технологического единства психотерапевтических учреждений, входящих в психотерапевтическую службу.

В дальнейшем при реализации данной концепции определились еще несколько важных направлений в развитии психотерапевтической помощи: профессиональной экспертизы при сертификации, лицензировании и аккредитации специалистов, чему было посвящено специальное методическое письмо Минздрава России № 97 / 58 («Вопросы экспертизы при сертификации врачей-психотерапевтов и лицензировании учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь»); определение перечня психотерапевтических методов, разрешенных к применению в нашей стране. Хотя предусмотренный обоснованный норматив открытия психотерапевтических кабинетов из расчета 1 кабинет на 25 тыс. взрослого населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах, а также создание психотерапевтических отделений из расчета 1 отделение на 200 тыс. взрослого населения пока остается не достигнутым, в последние годы значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях: с 1200 в 1994 г. до 1800 в 1998 г. (в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, специализированных учреждениях). Это значительно приближает квалифицированную психотерапевтическую помощь к населению и при надлежащем ее обеспечении кадрами медицинских (клинических) психологов и социальных работников (кроме врачей-психотерапевтов) создает предпосылки к интеграции психологической и социальной помощи в традиционную для России медицинскую модель помощи пациентам. Активная разработка бригадной модели оказания психотерапевтической помощи, основанной на современных принципах организации терапевтической среды, терапевтического сообщества и более современной их формы на основе концепции «терапевтического поля», позволила не только интегрировать в общемедицинскую практику сочетание психотерапевтической и психиатрической помощи в узком понимании, но также приблизить медико-психологическую и социальную работу к населению за счет создания в психоневрологических диспансерах, поликлиниках и многопрофильных больницах психотерапевтических кабинетов. В состав терапевтических бригад в психиатрических и психотерапевтических учреждениях наряду с врачом включены также медицинский (клинический) психолог и социальный работник.

Специально проведенное исследование показало улучшение материально-технической базы психотерапевтической службы. Несмотря на трудное экономическое положение учреждений здравоохранения, материально-техническое оснащение трети психотерапевтических кабинетов приближается к стандарту, предусматривающему включение в состав психотерапевтического кабинета помещений для проведения индивидуальной и групповой психотерапии, кабинета клинического (медицинского) психолога и социального работника. В большинстве случаев психотерапевтические кабинеты располагают помещениями, персональными компьютерами, аудиосистемами, т. е. необходимым оснащением и условиями для проведения эффективной помощи пациентам. Важным показателем является рост числа психотерапевтических кабинетов в многопрофильных больницах и профильных медицинских центрах, что указывает на оправдавшую себя стратегию приближения реальной помощи по охране психического здоровья к населению.

В здравоохранении активно осваиваются новые формы организации психотерапевтической помощи: значительно увеличилось число психотерапевтических стационарных отделений (специализированных подразделений больничных учреждений, где психотерапия играет ведущую роль в лечении заболеваний и применяется в сочетании с другими методами). Возросло число психотерапевтических стационарных отделений в многопрофильных больницах и в психиатрических стационарах. Многие из этих отделений становятся базой для подготовки врачей-психотерапевтов и других специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи населению. Признаком интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики является значительное расширение спектра стационарных подразделений больниц, использующих психотерапию в лечении широкого круга невротических и психосоматических расстройств.

Становлению самостоятельной психотерапевтической службы в системе учреждений по охране психического здоровья населения способствовало значительное увеличение числа и организационно-методического потенциала региональных психотерапевтических центров. Эти специализированные учреждения не только оказывают сложные виды психотерапевтической помощи населению на территории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевтической помощи, осуществляют координацию деятельности всех психотерапевтических подразделений на основе современных технологий и медико-экономических стандартов, что способствует дальнейшей интеграции психотерапевтической помощи в развивающиеся системы регионального здравоохранения.

Значимым элементом развития психотерапевтической службы явился институт главных психотерапевтов региональных органов управления здравоохранением. Именно их усилиями в значительной мере определяется качество развития психотерапевтической помощи на территориях субъектов Российской Федерации.

Одной из отличительных особенностей специалистов в области психотерапии является их стремление к созданию профессиональных объединений. Наиболее крупной является Российская Психотерапевтическая Ассоциация (РПА), в составе которой насчитывается 47 региональных отделений и более 600 человек, занимающихся различными видами психотерапии. Работа РПА способствовала координации усилий профессионального психотерапевтического сообщества по подготовке, поддержке и защите интересов специалистов, улучшению качества организации психотерапии в регионах.

В настоящее время в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь в стране, работают около 2000 врачей-психотерапевтов, 1400 психологов и 350 специалистов по социальной работе, тогда как специалистов по социальной работе требуется не менее 2500, социальных работников со средним образованием не менее 9000, медицинских (клинических) психологов 4000 и врачей-психотерапевтов не менее 8000.

Этапы психотерапевтической помощи. В качестве первого этапа психотерапевтической помощи больным неврозами и другими пограничными психическими расстройствами выступает психотерапевтический кабинет основного звена лечебного обслуживания — поликлиники. По данным литературы, у невропатологов поликлиник лечится 49-57%, у терапевтов — 34-47% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи. Психотерапевтическая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым относятся быстрое установление контакта между врачом и пациентом; мобилизация всех неспецифических факторов лечебного процесса; краткосрочность и интенсивность психотерапевтической помощи, преобладание рациональной психотерапии и косвенного внушения;сочетание психотерапии с другими видами лечения.

В связи с перераспределением контингентов больных с психической патологией и увеличением круга пограничных расстройств и психических заболеваний в состоянии ремиссии, увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов, признанием роли психотерапевтического кабинета в качестве основного элемента в структуре психотерапевтической службы, значительной специализации психотерапевтического процесса, расширения спектра психотерапевтических методов, развития бригадных подходов при оказании психотерапевтической помощи, следует признать, что проведение психотерапии неспециалистами (врачами общей практики) имеет уже лишь историческое значение. В основном их роль в обеспечении современного психотерапевтического процесса сводится к ранней диагностике и своевременному направлению пациентов в психотерапевтический кабинет, который и проводит все необходимые мероприятия. При этом врач-психотерапевт, имеющий специальную подготовку по психиатрии, на данном этапе осуществляет задачи взаимодействия психотерапевтического кабинета с психоневрологическими диспансерами и другими учреждениями, оказывающими психиатрическую помощь. В связи с повышением роли психотерапевтического кабинета как самостоятельного подразделения психотерапевтической службы и системы охраны психического здоровья в целом первый этап психотерапевтической помощи может выходить за пределы территориальной поликлиники. Эту же роль выполняет психотерапевтический кабинет медико-санитарной части промышленного предприятия, гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического специализированных стационаров, профильного центра профилактики ВИЧ, венерологического диспансера, а также психотерапевтические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет специализированный психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сходстве с психотерапевтическим кабинетом других лечебно-профилактических учреждений структуры и организации своей деятельности такие кабинеты проводят лечение больных с более тяжелыми психическими расстройствами, а также пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими нарушениями. При хорошей организации психотерапевтической службы психотерапевтические кабинеты разных учреждений координируют свои действия, оказывая помощь пациентам различной нозологической принадлежности. Следующее, второе звено психотерапевтической помощи — стационарные и полустационарные психотерапевтические отделения и из них — специализированные отделения для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров. Их особенностями является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими, тяжелыми формами невротических расстройств, неврозами и непсихотическими психическими расстройствами на фоне органических заболеваний головного мозга, больных, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпенсации и тяжелого эмоционального стресса настолько, что это делает чрезвычайно трудной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминирующим видом психотерапии в таком отделении является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Отделение предполагает значительную интенсификацию лечебного процесса в сравнении с тем, что осуществляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок таким образом, что практически все проводимые мероприятия обладают психотерапевтическими свойствами, при этом нередко стирается грань между социотерапевтическим и собственно психотерапевтическим воздействием, повышается мотивация пациентов к участию в психотерапии, повышается эффективность как специфических, так и неспецифических мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии. Важнейшей спецификой деятельности современного психотерапевтического отделения является проведение комбинированного лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, а также организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели «терапевтического поля». Психотерапевтические отделения, создаваемые в различных лечебно-профилактических учреждениях, различаются по своей спецификации и контингентам обслуживаемых пациентов.

С учетом интеграции в отечественную психотерапию методов долгосрочной психотерапии и признания достижений школы динамической психотерапии, а также в связи с тем, что за сравнительно короткое время пребывания пациента в психотерапевтическом отделении (от 1 до 3 месяцев) не удается в полной мере выполнить весь комплекс лечебно-реабилитационных задач, психотерапевтическое отделение не может рассматриваться в качестве единственно возможной специализированной и завершающей формы организации психотерапевтической помощи.

Активно создаются так называемые психотерапевтические центры — учреждения, осуществляющие разнообразные виды психотерапевтической помощи, имеющие в своем составе кабинеты, специализирующиеся на проведении сложных видов психотерапии (амбулаторной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также дневные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Психотерапевтические центры выступают в качестве третьего звена психотерапевтической помощи. Это учреждения, которые в определенной мере оправдали высказывавшиеся в свое время прогнозы относительно возможности создания психотерапевтических диспансеров со специфическими для психотерапевтической специальности особенностями, представляющие собой учреждения — координатора психотерапевтической работы на определенной территории, создающего предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов.

ОСВОБОЖДАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ШИПКОВЕНСКОГО. Направлена на изменение отношения больного к собственному заболеванию, в конечном итоге — на «возвращение смысла существования», и включает в себя также освобождение и отстранение пациента от патогенных воздействий окружающей среды и организма.

Реакция личности на болезнь является центральным понятием О. п. Ш. Шипковенский (Schipkowensky N., 1965) полагал, что изменение реакции на болезнь невозможно без целостного познания личности и раскрытия этиопатогенеза заболевания. В связи с этим важное место в психотерапевтической работе отводилось беседам с пациентом, направленным на поиск обстоятельств жизни, с которыми могут быть связаны болезненные реакции, письменному изложению больным своей биографии и биопатографии, анализу сновидений.

О. п. Ш. включает также освобождение от ипохондрического самонаблюдения, так как оно по механизмам, идентичным суггестии, усиливает функциональные расстройства, которые интероцептивно вторично становятся источником ипохондрических опасений и страхов. О. п. Ш., наконец, выдвигает требование придерживаться «лечащего молчания», т. е. освобождения от постоянного ежедневного рассказа о болезни и ее проявлениях, от «обмена невротическим опытом». Беспрестанное обсуждение патологических расстройств провоцирует их проявление и, следовательно, углубляет реакции на болезнь, а повышенная внушаемость пациентов способствует присоединению к невротической симптоматике собственного заболевания проявлений чужих болезней.

Таким образом, О. п. Ш. предполагает и требует от больного освобождения от сосредоточенности на болезни, перемещения ее на периферию существования. Психотерапия рассматривается как модель естественного защитного поведения психически здорового человека.

ОСОЗНАНИЕ. Достижение пациентом в процессе психотерапии отчетливого, явного понимания ранее неосознаваемых аспектов и взаимосвязей собственной психической жизни, внутренних (интрапсихических) проблем и конфликтов, особенностей своего поведения и эмоционального реагирования, взаимоотношений с окружающими, а также причин формирования и развития этих психологических феноменов. О. в более широком смысле означает также формирование адекватного понимания других людей и окружающего мира. Однако в рамках психотерапии термин «О.» характеризует прежде всего достижение пациентом понимания самого себя, собственной психической жизни, взаимосвязей и взаимоотношений в самом себе и с самим собой, с другими людьми и окружающим миром, т. е. О. способствует становлению адекватного самопонимания, «образа "Я"», представления о самом себе за счет интеграции сознанием неосознаваемого ранее материала. О. играет определенную роль практически во всех существующих психотерапевтических направлениях и школах, однако его значение и удельный вес в психотерапевтическом процессе, фокусировка (историческая или интерперсональная, «здесь и теперь» или «там и тогда» и пр.) представления о собственно материале О., методы и приемы, используемые психотерапевтами для достижения О., полностью определяются базовой теоретической ориентацией.

Основная цель психоанализа выражена Фрейдом (Freud S.): «Где было Ид, там будет Эго». Психоанализ использует знание специфических приемов и особое (психоаналитическое) понимание психического функционирования для выбора и проведения психотерапевтического вмешательства. Для развития «Я» как одного из компонентов структуры личности в психоанализе психотерапевт с помощью специальных технических приемов (терапевтический союз, свободное ассоциирование, анализ сновидений, интерпретация защит и переноса,высокая частота психотерапевтических сеансов и др.) стремится привести пациента к О. защитных психологических механизмов его реакций переноса, в частности, в том виде, в каком они проявляются в ходе взаимодействия пациента с психотерапевтом. Задача психоанализа и психоаналитической психотерапии состоит также в выявлении у пациента характера психотравмирующих переживаний личностных конфликтов и в освобождении от них путем достижения инсайта и катарсиса, О. вытесненных влечений, понимания психологических причин невротических симптомов. Наиболее важным умением, которым должен обладать психоаналитик, является его способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение пациента с их бессознательными предшественниками (Greenson R. R., 1994). Понимание (наряду с выслушиванием и ответом с последующим возвращением к выслушиванию пациента) является одной из 4 фаз при реализации методики выражения мыслей и чувств пациента в ходе психоаналитической психотерапии (Luborsky L., 1984). О. сопряжено с неизбежным сопротивлением больного, главным образом в силу действия специальных механизмов, препятствующих этому О. Успешное преодоление сопротивления в процессе психотерапии завершается О. механизмов дезадаптивной психологической защиты.