1. установить факт кровотечения;
2. выявить характер и локализацию источника кровотечения;
3. выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;
4. определить величину кровопотери
Язвенный пилородуоденальный стеноз
У 5 ‑10 % больных с язвой развивается стеноз выходного отдела желудка. Его причина в 80% случаев многократные рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Реже сужение развивается при язвах препилорического и пилорического отделов желудка.
Этиология и патогенез
Сужение пилородуоденального отдела, на почве язвенной болезни носить рубцовый или воспалительно – спастический характер. Такое перерождение привратника приводит к его ригидности, не смыканию, что создает условия для постоянного дуодено - гастрального рефлюкса. Проникая в желудок, компоненты желчи изменяют pH среды до щелочной и этим стимулируется секреция гастрина с увеличением выработки соляной кислоты и пепсина. Постоянно чередующиеся периоды обострения язвенной болезни и процессов рубцевания и являются непосредственной причиной прогрессивного стенизирования пилородуоденального отдела.
В начальной стадии заболевания размеры желудка не изменены, стенка несколько утолщена, имеется рубцовая деформация пилородуоденального канала, а также рубцовый процесс вокруг язвы. Тонус желудка в норме, а превратника повышен, с явлениями спазма, усилена моторика антрального отдела желудка. Затем желудок растягивается, гипертрофия его стенки увеличивается. Помимо рубцового сужения пилородуоденального канала, в этой зоне определяется выраженный спаечный процесс в виде перигастрита и перидуоденита. Тонус и моторика желудка в этой стадии снижаются. В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания, желудок становится резко растянутым, стенка его истончается, проходимость пилородуоденального канала снижена до полной его непроходимости. В окружности пилорического отдела определяется грубый спаечный процесс в виде рубцово- спаечной “ мантии”. Тонус и моторика желудка резко снижены, практически отсуствуют.
Язвенный стеноз привратника сопровождается тяжелыми нарушениями гомеостаза связанными с невозможностью усвоения пищи и потерей большого количества при рвоте жидкости и электролитов. Возможен значительный дефицит ионов калия, натрия, хлора, а дефицит воды может достигать 4 – 5 литров. Вследствие голодания развивается глубокая нарушение обмена веществ, интоксикация, тяжелый ацидоз. Выражены явления катаболизма с распадом белков, жиров и углеводов.
Клиника, классификация стенозов, диагностика
Больные со стенозом имеют обычно длительный язвенный анамнез. Общими симптомами являются: снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, чувство полноты в эпигастрии, тошноты и рвоты непереваренной пищей, съеденной за несколько часов или суток до этого.
Классификация. Различают следующие стадии стеноза:
Компенсированный стеноз.
Субкомпенсированный стеноз
Декомпенсированный стеноз
В стадии компенсированного стеноза больные предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку. Общее состояние в этой стадии стеноза удовлетворительно. При контрастном рентгенологическом исследовании желудок несколько увеличен или же нормальных размеров, перистальтика может быть усилена, имеется умеренное сужение пилоруса, контрастное вещество задерживается в желудке не более, чем на 12 часов.
В стадии субкомпенсации сократительная способность мышечного слоя стенки желудка истощается. Отмечаются постоянное чувство тяжести, приступообразные боли в эпигастрии, связанные с усилением перистальтики, отрыжка с запахом тухлых яиц. Почти ежедневно возникают обильная рвота, приносящая облегчение. В рвотных массах содержится пища, принятая накануне. Нередко для улучшения состояния больные вызывают ее искусственно. Прогрессируют общая слабость, быстрая утомляемость, похудание. Объективно находят шум плеска в желудке натощак, менее выраженную, чем при компенсированном стенозе, видимую на глаз перистальтику.
В стадии декомпенсации пилородуоденального стеноза желудочное содержимое из-за резкого нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка подвергается брожению и гниению. Чувство тяжести, полнота в подложечной области, отрыжка кислым, нередко со зловонным запахом становятся постоянными. Ежедневно неоднократно возникает рвота разложившимися пищевыми массами. Нарастает общая слабость, появляются мучительная жажда, судороги. В ряде случаев развиваются запоры, что связано с недостаточным поступлением в кишечник пиши и воды. Нередки поносы, обусловленные проникновением из желудка в кишечник продуктов гниения. Объективно находят значительный дефицит массы тела, шум плеска натощак
Диагностика
При ФГДС желудок имеет большие размеры, слизистая атрофична. Пилородуоденальный канал меньше 0,5 см.
Рентгенологическое исследование - контрастная масса скапливается в нижнем отделе желудка в виде широкой чаши или полулуния с горизонтальным верхним уровнем. Эвакуация происходит больше чем за 24 часа.
Малигнизация язв желудка
Малигнизация ‒ перерождение язвы желудка в рак. Язвы двенадцатиперстной кишки малигнизируются крайне редко. Данное осложнение наблюдается у 5-10% больных язвенной болезнью при длительном течении заболевания. Наиболее часто малигнизируются каллезные язвы малой и особенно большой кривизны (малигнизируются 80-90% язв), антрального и кардиального отдела желудка. Сами по себе размеры и локализация не могут быть решающими в дифференциальной диагностике язвы и рака, тем не менее при размерах язвенного дефекта в желудке более 2 см всегда следует думать о возможности озлокачествления и в связи с этим необходимо проводит тщательное обследование больного.
Патоморфологическими признаками малигнизированных язв являются следующее:
1. в области дна язвы имеется полное разрушение мышечного слоя и широкая зона рубцевания;
2. в крае язвы отсутствует подслизистый слой, имеется инфильтрация раковыми клетками с самых начальных стадий заболевания;
Гистологически малигнизированная язва представляет собой аденокарциному.
Различают две формы злокачественных новообразований желудка — малигнизания хронической язвы желудка и инфильтративно-язвенная форма рака, протекающая на начальном этапе как доброкачественная язва желудка. Малигнизация язвы долгое время может протекать бессимптомно.
Клиническая картина
Малигнизация язвы (переход в рак) долгое время может протекать бессимптомно. Клинические проявления ранних стадий перерождения язвы в рак не имеют каких-либо особенностей, характерных только для них. О возможности малигнизации язвы может свидетельствовать синдром ―малых признаков Савицкого: ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, например, мясной, быстрая утомляемость, психическая депрессия. Малигнизация язвы также часто сопровождается изменением характера болевого синдрома (уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приема пищи), а также появлением общих и местных симптомов, свойственных раку желудка. Боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура
Диагностика основывается на оценке клинической картины заболевания, данных лабораторных, рентгенологических и эндоскопических исследований.
ВЫВОДЫ
Практическая часть
Карты вызова
Повод к вызову: На общую слабость, головокружение, однократный черный стул.
Мужчина
Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение
Жалобы:
На общую слабость, головокружение, однократный черный стул.
Со слов больного вчера употреблял алкоголь в большом количестве, после чего появились боли в животе затем однократный черный стул. Постоянно принимает эналаприл, омепразол. До приезда бригады СМП нечего принимал.
Анамнез:
Гипертоническая болезнь – II степени, язвенная болезнь желудка.
Аллерго-эпиданамнез спокойный.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Глазго 15,положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпь отсутствует, зев - чистый, миндалины – не увеличены, лимфоузлы не увеличены. Пролежни отсутствуют, отеки – нет, температура 36,7.
Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту. Патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет.
Органы кровообращения: пульс 60, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=60. Дефицита пульса нет. АД=100\60, привычное 130\90,максимальное 200\100. тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке.
Органы пищеварения. Язык влажный, чистый; живот правильной формы, безболезненный. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо – Робсона, Щеткина – Блюмберга, Вааля) отрицательные. Перистальтика выслушивается, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - нет, стул
Нервная система: поведение спокойное, контактен, чувствительность сохранена, речь внятная, дизартрия, афазия –нет, зрачки ОD = OS, обычные. Фотореакция положительная, нистагма - нет, ассиметрии лица нет.Менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет.
Мочеполовая система мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательные с обеих сторон.
Status localis
