Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Основные причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

 

 

1. Дуоденальная язва.

2. Эрозивный дуоденит.

3. Гастрит, в том числе геморрагический и эрозивный.

4. Желудочная язва.

5. Варикозное расширение вен (пищевода и желудка), при портальной гипертензии.

6. Синдром Мэллори-Вейса.

7. Злокачественные опухоли пищевода и желудка.

 

 

Явный период кровотечения из верхних отделов ЖКТ, как правило, начинается со рвоты кровью (ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей») или появления мелены (черный, дегтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным запахом), однако следует отметить, что при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также может появиться обильная алая кровь.

 

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела являются:

1. Ангиодисплазии тонкой и толстой кишки.

2. Опухоли и полипы толстой кишки;

3. Опухоли тонкой кишки;

4. Хронические воспалительные заболевания кишечника;

5. Инородные тела и травмы кишечника;

6. Туберкулез кишечника;

Степени активности желудочно-кишечного кровотечения.

 

I - струйное артериальное кровотечение

I - кровотечение с медленным выделением крови (продолжающееся кровотечения

II - тромб или сосуд в дне язвы без признаков продолжающегося кровотечения

III - язва без признаков состоявшегося кровотечения

 

 

 

Этиология, патогенез

Кровотечения бывают артериальными, венозными и капиллярными. Источником кровотечения являются малые и крупные аррозированные сосуды, находящиеся в области дна или краёв острой или хронической язвы. Кровотечение может быть и диффузным на фоне воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа и сопутствующем язве эрозивном или геморрагическом гастродуодените. Наиболее часто кровотечение развивается из язв малой кривизны желудка и задне-медиальной поверхности двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения в этих зонах.

 

Особо необходимо выделить профузное кровотечение, которое наблюдается примерно у 15% больных. Чаще кровоточат каллезные пенетрирующие язвы, особенно желудочной локализации, и язвы расположенные на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение нередко повторяется. Чаще кровотечение наблюдается в периоды обострения язвенной болезни (весна и осень). Из провоцирующих факторов следует иметь в виду алкоголь, применение глюкокортикоидов.

 

Клиническая картина

 

Клиника кровотечения во многом зависит от массивности кровопотери. Могут наблюдаться головокружение, тошнота, слабость, рвота кровью (как правило, цвета кофейной гущи), нередко с примесью сгустков крови, реже ‒ рвота алой кровью. Повторная рвота кровью наблюдается, как правило, при кровотечениях средней тяжести и тяжелых. Если кровотечение происходит в присутствии медицинского персонала, следует тщательно осмотреть рвотные массы, ибо нередко так называе­мая рвота кровью оказывается рвотой съеденной пищей, только внешне напоминающей кровь. Больные склонны преувеличивать количество излившейся крови, поэтому при установлении величины кровопотери сле­дует руководствоваться объективной картиной. Источник информации: http://www.dreamsmedic.com/hirurgiya/yazvennaya-bolezn-zheludka-i-dvenadtsatiperstnoy-kishki/Page-7-1.html

 

 

 

Не всегда язвенное кровотечение проявляется рвотой кровью. В ряде случаев, особенно при дуоденальных, а иногда и желудочных язвах кровь поступает в кишечник. Тогда на первый план выступает картина острого малокровия (коллапса). В зависимости от тяжести кровопотери могут наблюдаться бледность кожных покровов, цианоз губ, акроцианоз, холодный пот, мелькание «мушек» перед глазами, частый малый пульс, снижение артериального давления, спутанное сознание и т. д. Через не­сколько часов после массивной кровопотери, а чаще на следующий день наблюдается дегтеобразный стул (мелена). В особо тяжелых случаях может быть стул вишневого цвета. Если клинически проявляются при­знаки остановки кровотечения, но в течение 1–2 сутки, повторно отмечает­ся мелена, это не всегда говорит о возобновившемся кровотечении, по­скольку вместимость кишечника весьма значительна, а опорожнение идет постепенно. Диагноз желудочного кровотечения следует отвергнуть, если, по словам больного, наблюдалась рвота «кофейной гущей», а дегте­образного стула не было.При кровотечении из так называемых немых язв, т. е. у больных без предшествующего язвенного анамнеза и при отсутствии рвоты, единственным симптомом кровотечения вначале может быть коллапс, что весьма затрудняет диагностику. «Немые» язвы составляют 10–20% причин язвенных кровотечений.

К развитию острых кровоточащих язв приводят такие системные заболевания как гипертоническая болезнь, атеросклероз, капилляротоксикоз, цирроз печени, уремия, шок различной этиологии, а также токсические и лекарственные воздействия на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки (приём салицилатов, стероидных гормонов). Кровотечения могут развиваться также из пептических язв ранее наложенных желудочно-

кишечных анастомозов.

 

 

 

Выделяют три степени кровопотери (по А.А. Шалимову):

I степень - лёгкая - наблюдается при потере до 20% объёма циркулирующей крови (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость; пульс 90-100 в 1 мин, артериальное давление 100-90/60 мм. рт. ст., беспокойство сменяется лёгкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.

II степень - средней тяжести - наблюдается при потере от 20 до 30% объёма циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120-130 в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление 90-80/50 мм. рт. ст., учащённое поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Вследствие спазма сосудов артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным. Однако оно может в любой момент снизиться вследствие истощения компенсаторных механизмов и расширения сосудов. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.

III степень - тяжёлая - наблюдается при потере более 30% объёма циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние тяжёлое или очень тяжёлое, угнетена двигательная реакция, кожа и слизистые оболочки бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шёпотом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 в 1 мин, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от 0-60 до 50 мм. рт. ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные наощупь, температура тела снижена. Олигурия сменяется анурией. Восполнение кровопотери может привести к быстрому восстановлению гемодинамики (лабильная форма). Если же быстрого улучшения не происходит, это свидетельствует о повреждении жизненно важных паренхиматозных органов (торпидная форма). В этом случае, как и при лабильной форме, имеется дилатация артерио-метартериоло-венулярного комплекса с открытыми артерио-венозными анастомозами.

Дифференциальная диагностика язвенных кровотечений проводится с кровотечениями не язвенной этиологии и легочными кровотечениями. Источником кровотечения из просвета желудочно‒кишечного тракта могут быть такие заболевания как:

1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии.

2. Эрозивный геморрагический гастродуоденит.

3. Кровотечения при химических ожогах желудка.

4. Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.