Основные причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
1. Дуоденальная язва.
2. Эрозивный дуоденит.
3. Гастрит, в том числе геморрагический и эрозивный.
4. Желудочная язва.
5. Варикозное расширение вен (пищевода и желудка), при портальной гипертензии.
6. Синдром Мэллори-Вейса.
7. Злокачественные опухоли пищевода и желудка.
Явный период кровотечения из верхних отделов ЖКТ, как правило, начинается со рвоты кровью (ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей») или появления мелены (черный, дегтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным запахом), однако следует отметить, что при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также может появиться обильная алая кровь.
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ
Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела являются:
1. Ангиодисплазии тонкой и толстой кишки.
2. Опухоли и полипы толстой кишки;
3. Опухоли тонкой кишки;
4. Хронические воспалительные заболевания кишечника;
5. Инородные тела и травмы кишечника;
6. Туберкулез кишечника;
Степени активности желудочно-кишечного кровотечения.
I - струйное артериальное кровотечение
I - кровотечение с медленным выделением крови (продолжающееся кровотечения
II - тромб или сосуд в дне язвы без признаков продолжающегося кровотечения
III - язва без признаков состоявшегося кровотечения
Этиология, патогенез
Кровотечения бывают артериальными, венозными и капиллярными. Источником кровотечения являются малые и крупные аррозированные сосуды, находящиеся в области дна или краёв острой или хронической язвы. Кровотечение может быть и диффузным на фоне воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа и сопутствующем язве эрозивном или геморрагическом гастродуодените. Наиболее часто кровотечение развивается из язв малой кривизны желудка и задне-медиальной поверхности двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения в этих зонах.
Особо необходимо выделить профузное кровотечение, которое наблюдается примерно у 15% больных. Чаще кровоточат каллезные пенетрирующие язвы, особенно желудочной локализации, и язвы расположенные на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение нередко повторяется. Чаще кровотечение наблюдается в периоды обострения язвенной болезни (весна и осень). Из провоцирующих факторов следует иметь в виду алкоголь, применение глюкокортикоидов.
Клиническая картина
Клиника кровотечения во многом зависит от массивности кровопотери. Могут наблюдаться головокружение, тошнота, слабость, рвота кровью (как правило, цвета кофейной гущи), нередко с примесью сгустков крови, реже ‒ рвота алой кровью. Повторная рвота кровью наблюдается, как правило, при кровотечениях средней тяжести и тяжелых. Если кровотечение происходит в присутствии медицинского персонала, следует тщательно осмотреть рвотные массы, ибо нередко так называемая рвота кровью оказывается рвотой съеденной пищей, только внешне напоминающей кровь. Больные склонны преувеличивать количество излившейся крови, поэтому при установлении величины кровопотери следует руководствоваться объективной картиной. Источник информации: http://www.dreamsmedic.com/hirurgiya/yazvennaya-bolezn-zheludka-i-dvenadtsatiperstnoy-kishki/Page-7-1.html
Не всегда язвенное кровотечение проявляется рвотой кровью. В ряде случаев, особенно при дуоденальных, а иногда и желудочных язвах кровь поступает в кишечник. Тогда на первый план выступает картина острого малокровия (коллапса). В зависимости от тяжести кровопотери могут наблюдаться бледность кожных покровов, цианоз губ, акроцианоз, холодный пот, мелькание «мушек» перед глазами, частый малый пульс, снижение артериального давления, спутанное сознание и т. д. Через несколько часов после массивной кровопотери, а чаще на следующий день наблюдается дегтеобразный стул (мелена). В особо тяжелых случаях может быть стул вишневого цвета. Если клинически проявляются признаки остановки кровотечения, но в течение 1–2 сутки, повторно отмечается мелена, это не всегда говорит о возобновившемся кровотечении, поскольку вместимость кишечника весьма значительна, а опорожнение идет постепенно. Диагноз желудочного кровотечения следует отвергнуть, если, по словам больного, наблюдалась рвота «кофейной гущей», а дегтеобразного стула не было.При кровотечении из так называемых немых язв, т. е. у больных без предшествующего язвенного анамнеза и при отсутствии рвоты, единственным симптомом кровотечения вначале может быть коллапс, что весьма затрудняет диагностику. «Немые» язвы составляют 10–20% причин язвенных кровотечений.
К развитию острых кровоточащих язв приводят такие системные заболевания как гипертоническая болезнь, атеросклероз, капилляротоксикоз, цирроз печени, уремия, шок различной этиологии, а также токсические и лекарственные воздействия на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки (приём салицилатов, стероидных гормонов). Кровотечения могут развиваться также из пептических язв ранее наложенных желудочно-
кишечных анастомозов.
Выделяют три степени кровопотери (по А.А. Шалимову):
I степень - лёгкая - наблюдается при потере до 20% объёма циркулирующей крови (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость; пульс 90-100 в 1 мин, артериальное давление 100-90/60 мм. рт. ст., беспокойство сменяется лёгкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.
II степень - средней тяжести - наблюдается при потере от 20 до 30% объёма циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120-130 в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление 90-80/50 мм. рт. ст., учащённое поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Вследствие спазма сосудов артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным. Однако оно может в любой момент снизиться вследствие истощения компенсаторных механизмов и расширения сосудов. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.
III степень - тяжёлая - наблюдается при потере более 30% объёма циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние тяжёлое или очень тяжёлое, угнетена двигательная реакция, кожа и слизистые оболочки бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шёпотом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 в 1 мин, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от 0-60 до 50 мм. рт. ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные наощупь, температура тела снижена. Олигурия сменяется анурией. Восполнение кровопотери может привести к быстрому восстановлению гемодинамики (лабильная форма). Если же быстрого улучшения не происходит, это свидетельствует о повреждении жизненно важных паренхиматозных органов (торпидная форма). В этом случае, как и при лабильной форме, имеется дилатация артерио-метартериоло-венулярного комплекса с открытыми артерио-венозными анастомозами.
Дифференциальная диагностика язвенных кровотечений проводится с кровотечениями не язвенной этиологии и легочными кровотечениями. Источником кровотечения из просвета желудочно‒кишечного тракта могут быть такие заболевания как:
1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии.
2. Эрозивный геморрагический гастродуоденит.
3. Кровотечения при химических ожогах желудка.
4. Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.
