Свыше 50 % пациентов, которые лечатся в детском челюстно-лицевом стационаре, составляют больные с дефектами и деформациями тканей лица и челюстей. Половина этих больных имеют деформации костей лица, как врожденные, так и приобретенные. Врожденные составляют наибольшую группу по количеству и самую сложную относительно лечения и реабилитации. К врожденным аномалиям челюстно-лицевой области, чаще всего встречающимся и сопровождающимся разнообразными деформациями костей, принадлежат: несращения верхней губы и нёба, синдромы I—II жаберных дуг, синдром Франческетти, микро- и макрогении, нейрофиброматоз, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и т. п. При несращениях верхней губы и нёба страдает средняя зона лица. Наблюдается уменьшение ее высоты, западение мягких тканей верхней губы, сужение верхней челюсти, то есть изменения происходят в трех плоскостях (по сагиттали, трансверзали и глубине).
Синдромы I—II жаберных дуг, Франческетти сопровождаются нарушениями преимущественно в средней и нижней трети лица. Наблюдается недоразвитие (гипоплазия) лицевого скелета с укорочением пораженной половины лица в горизонтальном и вертикальном направлениях, нарушение развития ушной раковины и среднего уха. У некоторых больных определяются клинические проявления деформаций, выходящих за пределы эмбриогенеза I и II жаберных дуг (деформации шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, синдактилии и т. п.).
Приобретенные деформации лица у детей наблюдаются преимущественно в области челюстей, чаще нижней, они являются следствием перенесенных травм, воспалительных процессов (остеомиелита), послеоперационных вмешательств (удаление амелобластомы, остеобластокластомы и т. п.). Клинически эти деформации чаще проявляются нарушениями прикуса, адентией, смещением центральной линии,резцов, западением нижней трети лица.
Однако все деформации костей челюстно-лицевой области, независимо от их происхождения и клинических проявлений, объединяет то, что они чаще, чем деформации мягких тканей, являются причиной функциональных нарушений (жевания, глотания, дыхания, речи) и эстетических (разной степени выраженности асимметрии лица). Это, в свою очередь, приводит к формированию у ребенка негативных психологических реакций. Кроме того, такие костные деформации при длительном существовании вызывают грубые вторичные деформации костей лицевого скелета, увеличивающие имеющуюся асимметрию лица.
/ \ А
В связи с вышеназванным, задачей лечения таких больных является устранение анатомических и функциональных нарушений. Для этого необходимо использование комплекса хирургических и ортодонтических мероприятий, сочетание и объем, последовательность и сроки проведения которых определяются индивидуальными особенностями, этиологией, патогенезом деформаций и возрастом пациента.
Для решения этих задач при оказании специализированной лечебной помощи ребенку с деформациями костей лица челюстно-лицевой хирург определяет:
1. Последовательность и объем необходимых методов обследования больного.
2. Оптимальный метод оперативного вмешательства в зависимости от возраста пациента, вида и степени деформации.
3. Сроки проведения вмешательства.
4. Поэтапную реабилитацию.
Обследование ребенка с деформацией лицевого скелета предусматривает изучение местного статуса (соотношение третей лица, его контуры, симметричность, форма прикуса, деформация челюстей, зубных рядов, объем движений нижней челюсти, осуществление функций дыхания, глотания, речи, жевания), фотографирование больного, проведение антропометрических измерений лица, изготовление диагностических моделей. Обычное рентгенологическое обследование таких больных малоинформативно, поэтому им сразу назначают ортопантомографию, компьютерную томографию, телерентгенографию. Особенно сложно провести их у детей до 5 лет. У них эти исследования осуществляют либо на фоне премедикации, либо под общим (внутривенным) обезболиванием.
После оценки общего и местного статуса ребенка планируется хирургическое
вмешательство.
Условно все реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства на костях у детей можно разделить на:
1) остеотомии, компактостеотомии;
2) остеоэктомии, компактостеоэктомии;
3) костную пластику с использованием разнообразных трансплантатов: ауто-, алло-, брефокости, комбинированных, титановых пластин.
Остеотомия — это хирургическое вмешательство, предусматривающее различное по форме рассечение всех слоев костной ткани и фиксацию фрагментов в новом положении. Эта операция позволяет одномоментно удлинить (до 2 см) или уменьшить челюсть по высоте и длине и показана при микро- и макрогнатиях и гениях как врожденного, так и приобретенного генеза. Различают вертикальную, горизонтальную, косую, прямоугольную, ступенчатую и плоскостную остеотомии. Этот вид оперативного вмешательства применяется обычно в возрасте 12-15 лет при заболеваниях, сопровождающихся недоразвитием или избыточным развитием челюстей. В более раннем возрасте остеотомия менее эффективна, что связано с ростом челюстей и отставанием в росте оперируемого участка.
Очень важно при проведении этого вида хирургического вмешательства правильно выбрать метод фиксации репонированных костных фрагментов, что связано с наличием зон роста, фолликулов. Чаще у ребенка для укрепления отломков используют разные виды костного шва в комбинации с шинами-каппами.
Особого внимания заслуживает так называемый компрессионно-дистракци-
Раздел 11
Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области
онный метод, суть которого — проведение остеотомии, а затем посредством комп-рессионно-дистракционных аппаратов - активизация остеогенеза путем непродолжительного сжатия (компрессии) костных фрагментов с последующим постепенным растягиванием (дистракцией) их, до образования регенерата необходимой величины. В этом костном регенерате под действием сил, растягивающих фрагменты, происходит его деструкция, вызывающая постоянное выделение белков — регуляторов остеогенеза и трансформацию перицитов в остеобласты. В то же время с костным фрагментом растягиваются слизистая оболочка, мышцы, нервы, сосуды и кожа. Дистракция осуществляется на 1 мм за сутки (по 0,25 мм 4 раза). Таким образом, действие дистракционно-компрессионных аппаратов основывается на последовательном использовании принципов Г. Елизарова: остеотомия, компрессия, дистракция, ретенция.
Показаниями к применению компрессионно-дистракционного метода являются микрогения, недоразвитие и деформации средней зоны лица. Его можно использовать у детей уже с 3-4-летнего возраста в зависимости от вида деформации и наличия условий для фиксации апарата. Дистракционно-компрессионные аппараты изготовляются из титана, существуют аппараты внутри- и внеротовые. С их помощью можно осуществлять дистракцию или компрессию в нескольких направлениях. Аппарат фиксируется на весь период лечения, то есть на период компрессии, продолжающийся 8-10 дней, период дистракции, продолжительность которого зависит от дефицита длины, который необходимо ликвидировать, и на ретенционный период (в среднем на 40-60 дней) (рис. 373, 374). После завершения ретенции аппарат удаляют. Период реабилитации включает ортодон-тическое лечение, массаж, ЛФК.
Ортодонтическое лечение обязательно после снятия аппарата и направлено на:
—закрепление полученных результатов;
—достижение оптимальных межокклюзионных взаимоотношений зубных рядов;
—сохранение правильного соотношения челюстей и симметрии лица в процессе роста ребенка;
—при необходимости — рациональное протезирование и создание условий для адекватной функциональной нагрузки на регенерат.
Таким образом, применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой области позволяет получить в большинстве случаев стойкий положительный результат, уменьшить объем оперативных вмешательств, избежать недостатков костной пластики (отторжение, рассасывание или инкапсуляция трансплантата, отсутствие роста регенерата с возрастом ребенка, взятие аутотрансплантата, являющееся дополнительной травмой для пациента).
Компактостеотомия —- это операция, предусматривающая рассечение компактной пластинки кости. Она является составной частью хирургически-ортодон-тического метода лечения деформаций челюстей у детей, ее можно проводить с 8-летнего возраста, когда деформации зубоальвеолярного комплекса значительные и только ортодонтическим лечением достичь позитивного результата невозможно. Следует отметить, что зубоальвеолярные деформации у детей до 8-10 лет (в зависимости от степени тяжести) хорошо поддаются ортодонтическому
Рис. 373. Рентгенограмма в боковой про- Рис. 374. Рентгенограмма половины ниж-
екции половины нижней челюсти больного ней челюсти того же больного на этапе
с микрогенией после остеотомии и фикса- дистракции костных фрагментов (достиг-
ции аппарата компресионно-дистракцион- нуто увеличение длины тела челюсти на
ного остеосинтеза 1,5 см)
лечению. Относительно деформаций других отделов нижней и верхней челюстей (ветви, тела), то в связи с тем что рост их генетически обусловлен преимущественно активностью ростковых зон и синхондрозов, они значительно меньше зависят от влияния ортодонтического лечения. Поэтому в таких случаях необходимо применять комбинированное лечение — сочетание хирургического и ортодонтического, которое чаще осуществляют в возрасте 10-12 лет.
Остеоэктомия — вид хирургического вмешательства, предусматривающий частичное удаление избыточного участка кости. Различают клиновидные и прямоугольные резекции. Остеоэктомия позволяет лишь уменьшить кость по высоте или длине. Поэтому этот метод используется при избыточном развитии челюстей и других костей лицевого скелета. У детей 12-14 лет эта операция применяется реже, чем у взрослых, поскольку у них костные деформации чаще определяются в виде недоразвития кости.
