Лицо симметрично, зрачки круглые, симметричные, на свет реагируют адекватно. Глазные щели средние, на одинаковом уровне. Больной жалуется головную боль, головокружение. Выявлен горизонтальный нистагм, головная боль усиливается при движении глазных яблок. Расстройства речи, чтения и письма нет. Походка обычная. Обоняние и слух в норме. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Предварительный диагноз:
Пищевая токсикоинфекция средней степени тяжести
Данный диагноз поставлен на основании эпид.анамнеза (употребление в пищу большого количества жареного мяса, овощных салатов, возможно, плохая гигиена), аnamnesis morbid (острое начало, тошнота, рвота, понос (10 раз), общая слабость, головокружение, тахикардия, температура тела до 38,5°С), status praesense objectivus (отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов).
План обследования больного:
Клинические лабораторные методы исследования:
1) Общий анализ крови;
2) Анализ мочи на уробилин, билирубин;
3) Анализ мочи на ацетон, сахар;
4) Копрограмма
5) Бак. Анализ на диз.группу
6) Кал на яйца глист;
Биохимические исследования:
1) Биохимический анализ крови на общий белок и белковые фракции;
2) Биохимический анализ на билирубин (по фракциям: прямой, непрямой);
3) Определение ферментов ЛДГ, АлАТ, АсАТ и коэффициент де Ритиса;
4) Определение уровня ферментов γ-глутамилтрансферазы, ЩФ.
5) Определение уровня антител (для исключения гепатитов);
Инструментальные методы исследования:
1) УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря;
2) ФГДС;
3) Рентгенограмма органов грудной клетки
Бактериологическое исследование: посевы крови, испражнений;
Серологические исследования в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней);
Результаты дополнительных исследований
1) Клинический анализ крови от 04.04.11 г.
| Показатель | Результат | Референтные значения | Флаг | |
| WBC | Кол-во лейкоцитов | 4,1х109 | 3,5-8,4 х109/л | |
| RBC | Кол-во эритроцитов | 4,38х1012 | 4,0-5,2 х1012 | |
| HGB | Конц. гемоглобина | 154 g/l | 132-164 г/л | |
| HCT | Гематокрит | 0,455 | 0,40-0,48 | |
| MCV | Средний объем эритроцитов | 87,6 fL | 75-95 | |
| MCH | Кол-во гемогл в 1 эритр % | 31,7 pg | 29,0-33,4 | |
| MCHC | Конц гемогл в 1 эритр | 338 g/l pg | 328-388 | |
| PLT | Кол-во тромбоцитов | 171x109 | 180-320 x109 | !! |
| LYM# | Кол-во лимф в абс велич | 1,5x109 | 1,2-3,0 x109 |
СОЭ: 8 мм/час; п/я 6, с/я 38 (сдвиг влево); Эоз 5, мон 15 (!!); Лимфоциты 36
2) Общий анализ мочи от 04.04.11 г.: рН 5,0; Уд вес 1025
3) Биохимические анализы крови
| Показатель | 21.11.09 | Норма |
| Глюкоза | 5,1 ммоль/л | 3,3 – 5,5 |
| Мочевина | 4,7 ммоль/л | 2,1-8,3 |
| Креатинин | 91,0 мкмоль/л | 123 мкмоль/л |
| Билирубин общий | 13,1 мкм/л | ≤18 мкм/л |
| Билирубин прямой | ≤5,10 | |
| Билирубин непрямой | 13,1 мкм/л | |
| Тимоловая проба | 1,9 ед/л | 0 – 5 ед |
| АлАТ | 40,0 ед/л | ≤ 41 ед/л |
| АсАТ | 75 ед/л | ≤ 37 ед/л |
Диагноз заключительный клинический
Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант
Основание:
Жалобы на жидкий стул 5-6 раз в сутки, без примесей; колющие боли в животе в области пупка; тошноту, общую слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,5 єС.
1. Эпиданамнеза: 01.04 употреблял в пищу овощи, мясо.
2. Объективно: состояние средней тяжести, живот мягкий, безболезненный, урчание по ходу кишечника.
Лабораторные данные: Эоз 5; Мон 15; нейтр: п 6; с/я 38, тромбоциты 171
План лечения больного:
Щадящая диета;
Цефтриаксон в/в 50 мг/кг капельно в течение 30 минут;
р-р Рингера 200,0 в/в кап.;
Глюкоза 2,0 в/в кап.;
Норбактин 0,2 х 2р.
Дневник наблюдения
04.04.2011г
Температура тела 36,2°С. За время пребывания в стационаре состояние больного значительно улучшилось: исчезли боли в области пупка, сон не нарушен, появился аппетит.
Сохраняются жалобы на головную боль, головокружение, сердцебиение
Объективно состояние больного: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы эластичные, чистые, тургор кожи удовлетворительный.
Видимые слизистые чистые, влажные, розовые.
В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца частые, ритмичные. Оценка ритмов тонов сердца:
1) На верхушке выслушивается два тона сердца (I тон громче II).
2) На аорте выслушивается два тона сердца (II тон громче I).
3) На легочной артерии выслушивается два тона (II тон громче I)..
Оценка громкости II тона на аорте и легочной артерии одинаковой громкости.
4) Справа от мечевидного отростка выслушивается два тона (I тон громче II).
5) В точке Боткина выслушивается два тона (I = II).
ЧСС 90 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст.
Осмотр полости рта: язык розовый.
При пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области. Печень не пальпируется.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Имеется горизонтальный нистагм в обе стороны. Головная боль усиливается при движении глаз.
Стула не было с 02.04.
05.04.2011 г
Температура тела 36,8°С. Состояние больного стабильное.
Жалоб нет.
Объективно состояние больного: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы эластичные, чистые, тургор кожи удовлетворительный.
Видимые слизистые чистые, влажные, розовые.
В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные.
ЧСС лежа 88 уд/мин, стоя 116 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст.
Осмотр полости рта: язык розовый.
При пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области. Печень не пальпируется.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул (со слов больного) самостоятельный, оформленный.
Сохраняется горизонтальный нистагм в обе стороны. После движения глазных яблок появились жалобы на головную боль.
08.04.2011 г
Температура тела 36,6°С. Состояние больного стабильное. Жалоб нет.
Объективно состояние больного: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы эластичные, чистые, тургор кожи удовлетворительный.
Видимые слизистые чистые, влажные, розовые.
В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные.
ЧСС лежа 88 уд/мин, стоя 116 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст.
Осмотр полости рта: язык розовый.
При пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области. Печень не пальпируется.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул (со слов больного) самостоятельный, оформленный.
Нистагм не наблюдается. После движения глазных яблок головной боли нет.
Дифференциальный диагноз
У данного больного дифференциальную дианостику необходимо провести с такими заболеваниями, как дизентерия, сальмонеллез, ботулизм, холера.
По эпидемиологическому анамнезу пищевые токсикоинфекции сходны с энтероколитической формой дизентерии. Как и при дизентерии, имеет место короткий инкубационный период. При дизентерии температура тела, как правило, повышается значительно, чего не наблюдается у нашего больного. У данного больного заболевание началось со слабости, дискомфорта в животе, озноба, впоследствии присоединились тошнота, диарея, которая прекратилась на следующий день, чего обычно не наблюдается при дизентерии. Расстройство стула при пищевой токсикоинфекции кратковременное, а при дизентерии оно обычно продолжается больше недели. Дегидратация более характерна для дизентерии, чем для пищевой токсикоинфекции. Стул при дизентерии обычно содержит примесь крови и слизи, чего не наблюдается у нашего больного.
Для гастроэнтеритической формы сальмонеллеза характерно быстрое появление симптомов интоксикации, чего никогда не наблюдается при токсикоинфекциях. У нашего больного рвоты не было, а при сальмонеллезе рвота многократная, обильная. Стул при сальмонеллезе пенистый, зловонный, темно-зеленого цвета, чего не бывает при токсикоинфекции. При сальмонеллезе наблюдается так называемый "сальмонеллезный треугольник", что отсутствует у данного больного.
Для ботулизма характерно сочетание запора с поносами, поражений нервно-мышечного аппарата в первую очередь глаз (птоз, мидриаз, анизокария, диплопия, нарушения конвергенции), а затем другой локализации (дисфагия, дисфония, гнусавость, дизартрия), что не наблюдается у нашего больного.
Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и гастроэнтерита. Болезнь начинается остро. По мере учащения стула испражнения больного теряют каловый характер и запах, становятся водянистыми. Выделения из кишечника обильны и представляют собой жидкость, окрашенную в желтый и зеленый цвет. Реже выделения напоминают рисовый отвар. В некоторых случаях отмечается примесь слизи и крови. Потеря жидкости с рвотой и поносом быстро приводит к обезвоживанию организма, вследствие чего меняется внешний облик больного: заостряются черты лица, кожа теряет обычный тургор и легко собирается в складки, появляется выраженная синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьшается мочеотделение. Часто наблюдаются болезненные тонические судороги мышц ног и рук. Также важное значение имеет эпиданамнез. Все вышеперечисленные симптомы не характерны для состояния данного больного и свидетельствуют об отсутствии у него холеры.
Выписной эпикриз
Больной ***, 14 лет, доставлен в приемный покой ОГУЗ «ИОИКБ» 03.04.2011 г. с жалобами на жидкий стул 5-6 раз в сутки, без примесей; колющие боли в животе в области пупка; тошноту, общую слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,5С.
Эпиданамнез: 01.04 употреблял в пищу овощи, мясо.
Объективно: состояние средней тяжести, живот мягкий, дефанс мускулатуры в области пупка, урчание по ходу кишечника. Температура тела при поступлении 38,5С. Больной госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения.
Лабораторные данные: Эоз 5; Мон 15; нейтр: п 6; с/я 38, тромбоциты 171.
За время пребывания в стационаре назначено лечение:
Щадящая диета;
Цефтриаксон в/в 50 мг/кг капельно в течение 30 минут;
р-р Рингера 200,0 в/в кап.;
Глюкоза 2,0 в/в кап.;
Норбактин 0,2 х 2р.
На фоне проводимого лечения состояние больного значительно улучшилось: исчезли боли в области пупка, исчезли головные боли, головокружение, сон не нарушен, появился аппетит, нормализовался стул.
11.04.2011 г больной выписан в связи выздоровлением.
Прогноз для жизни и здоровья больного благоприятный.
Рекомендации: соблюдение диеты, соблюдать правила личной гигиены.
Диагноз основной: Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант
