Анамнез заболевания
Болеет с 03.10.2016г, когда появились данные жалобы. Самостоятельно не лечился. Машиной скорой помощи доставлен в ГБУЗ ККИБ. Госпитализирован в 4 отделение
Эпидемиологический анамнез:
Жена болеет КИНЭ находится в 4 отделении со 2.10.16
Anamnesis vitae
Перенесенные заболевания: ОРВИ сезонно. ГБ 2ст 2ст риска ССОЗ. Аллергический анамнез – отрицает. Оперативные вмешательства: отрицает. Туберкулез легких, вен.заболевания – отрицает. Вредные привычки – отрицает.
Status praesens objectivus
А. Общий осмотр больного
Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Больной общителен, спокоен.
Оценка внешних данных больного:
Телосложение правильное. Конституциональный тип по Черноруцкому – нормостеник (эпигастральный угол 90є, ход ребер умеренно косой). Масса тела 49 кг, рост 162 см.
ИМТ (Индекс Кеттле) = Масса тела, кг / (длина тела, м)2 х 100 = 49/1,622= 18,84.
Б. Кожные покровы
Кожные покровы эластичные, чистые. Тургор кожи удовлетворительный. Влажность умеренная. Ногти овальной формы, гладкие. Оволосение по мужскому типу.
В. Видимые слизистые (губ полости рта носа глаз)
Видимые слизистые губ, полости рта, носа, склеры глаз – желтушного цвета, влажные, чистые.
Г. Подкожная клетчатка
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Толщина кожной складки на животе 1,5 см. На плече 1 см. Отеков, расширенных подкожных вен нет. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна, хруста, крепитации нет.
Д. Лимфатические узлы
Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Е. Мышцы
Осмотр: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично. Тонус нормальный. Сила мышц по 5-балльной шкале: 5. Жалоб на мышечную слабость нет, болей в мышцах, судорог нет. При пальпации мышцы безболезненные, эластичные.
Ж. Кости
При осмотре соотношение частей скелета пропорционально. Видимых деформаций нет. Форма костей правильная, физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Форма черепа нормоцефалическая. Форма позвоночника правильная. Движения в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника совершаются в полном объеме, безболезненны. Жалоб на боли в позвоночнике, костях, суставах нет. Болезненности при пальпации и поколачивании костей, ребер, грудины нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек позвоночника безболезненна. Утолщения и неровности надкостницы при пальпации не определяется. Размягчения костей нет.
З. Суставы
Нижнечелюстной, реберно-грудинные, грудино-ключичные суставы видимо не изменены, безболезненны. Суставы рук: межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, плечевые суставы видимо не изменены, при пальпации безболезненны.
Суставы ног: межфаланговые, плюсне-фаланговые, голеностопные, коленные, тазобедренные суставы видимо не изменены, при пальпации безболезненны. Шумов при движении нет. Активные и пассивные движения суставов совершаются в полном объеме.
Температура тела 36,2єС, измерена в подмышечной складке.
Система дыхания
Состояние верхних дыхательных путей:
Нос нормальной формы. Дыхание через нос не затруднено. Выделений из носа нет, лихорадочных высыпаний нет. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Слизистая зева розоватая. Миндалины не увеличены, розовые. Охриплости голоса, болезненности гортани нет.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки правильная. Эпигастральный угол 90є. Западения, выпячивания над- и подключичных пространств нет, они симметричны. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки плотно примыкают к поверхности грудной клетки, симметричны. Обе половины грудной клетки симметричны, принимают одинаковое участие в акте дыхания, западений, выпячиваний нет. Позвоночник в грудном отделе правильной формы, не искривлен.
Длинник (от середины ключицы до дуги ребра) = 32 см. поперечник (между подмышечными областями) = 30 см. Переднезадний размер (между грудиной и позвоночником) = 22 см.
Индекс грудной клетки = переднезадний размер/поперечник = 22/30 = 0,73
Конституциональный тип грудной клетки нормостенический.
Реберно-позвоночный угол = 45°.
Дыхательная функция: тип дыхания брюшной, ритмичное, равномерное. ЧДД = 17 дых/мин., без одышки.
Оценка дыхательной экскурсии грудной клетки: окружность грудной клетки на уровне IV межреберья при спокойном дыхании составляет 67 см, на высоте вдоха 70 см, на полном выдохе 61 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 9 см (норма).
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка при пальпации эластичная в переднезаднем и боковых направлениях. При пальпации ребер, межреберных промежутков, паравертебральных точек болезненности нет. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксиллярной области и сзади проводится одинаково. Трение плевры на ощупь не определяется.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких спереди в надключичной и подключичной, в аксиллярных областях и сзади в надлопаточной, межлопаточной и подлопаточной областях выслушивается ясный легочный перкуторный звук одинаковой громкости.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких спереди, слева и справа на 3 см выше ключицы. Высота стояния верхушек легких сзади слева и справа – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
| Нижняя граница легких: | справа | слева |
| l. parasternalis | V | IV |
| l.mediaclavicularis | VI | VI |
| l. axillaris anterior | VII | VII |
| l. axillaris media | VIII | VIII |
| l. axillaris posterior | IX | IX |
| l.scapularis | X | X |
| l. paravertebralis | На уровне остистого отростка Th XI |
Подвижность нижних легочных краев по l. scapularis справа = 4 см, слева = 4 см.
Аускультация легких:
При аускультации легких на симметричных участках грудной клетки выслушивается мягкое везикулярное дыхание одинаковой громкости. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония в надключичной, подключичной, аксиллярных, межлопаточной и подлопаточной областях на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца и периферических сосудов:
При осмотре область сердца видимо не изменена. Верхушечный толчок не виден. Сердечный толчок не виден. Надчревная пульсация не видна.
Пальпация:
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Площадь его 2 см2, умеренной силы, нерезистентный. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке, на аорте, на легочной артерии, у мечевидного отростка не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Высота стояния правого купола диафрагмы (до относительной тупости) в V межреберье по срединноключичной линии.
Правая граница относительной сердечной тупости (1,5 см кнаружи от правого края грудины) – IV межреберье.
Левая граница – V межреберье (до укорочения перкуторного легочного звука). Расположена на 1 см кнутри от левой срединоключичной линии.
Верхняя граница: (по левой парастернальной линии) – III межреберье.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая граница – IV межреберье по левому краю грудины.
Левая граница – V межреберье по срединоключичной линии, на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Верхняя граница – IV межреберье по левой парастернальной линии (1 см кнаружи от края грудины).
Размеры:
Поперечник: справа (от IV межреберья до l.mediana anterior) – 2 см, слева (в V межреберье от левой границы относительной сердечной тупости до l.mediana anterior)– 8 см, Общий поперечный размер по формуле Курлова-Плавинского 12 см.
Длинник сердца от III межреберья у правого края грудины до левой границы относительной сердечной тупости–11 см.
Конфигурация сердца аортальная.
(Правая граница относительной сердечной тупости в 3 м/р; левая граница относительной сердечной тупости в 3 и 4 м/р; при соединении точек – конфигурация нормальная).
Граница сосудистого пучка (во II межреберьи) – 3 см (правая граница – по правому краю грудины); левая граница – по левому краю грудины.
Аускультация.
На верхушке сердца ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 88 уд/мин лёжа, 116 уд/мин стоя (тахикардия),
Оценка тонов сердца: тоны сердца достаточной громкости.
Оценка ритмов тонов сердца:
1) на верхушке сердца выслушивается 2 тона сердца (I тон громче II) I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
2) На аорте выслушивается 2 тона (II тон громче I).
3) На легочной артерии (у левого края грудины) выслушивается 2 тона (II тон громче I).
Оценка громкости II тона на аорте и легочной артерии одинаковой громкости.
4) Справа от мечевидного отростка выслушивается два тона (I = II).
5) В точке Боткина выслушивается 2 тона: (II тон громче I).
Исследование сосудов.
Сосуды шеи: яремная вена не видна, видимых пульсаций сосудов нет. При аускультации яремных вен шумы не выслушиваются. Сонные артерии не видны. Пальпируются с обеих сторон. При аускультации сонных артерий: выслушивается I тон.
Вены на руках не видны, не расширены.
Сосуды нижних конечностей: вены мало заметны, пальпируется a.dorsalis pedis одинакового наполнения с обеих сторон, бедренные артерии в паховой области пальпируются с обеих сторон, при аускультации бедренной артерии слышен I тон.
Исследование артериального пульса:
1) Определяется на обеих руках одинакового наполнения, симметричный;
2) При пальпации сосудистая стенка гладкая, уплотнена.
3) Ритм правильный, число пульсовых ударов 88 уд/мин, наполнение удовлетворительное, напряжение пульса на лучевых артериях удовлетворительное. АД = 120/80 мм рт ст.
Система пищеварения
Осмотр полости рта:
Слизистые щек влажные, розовые. Десны розовые.
Зубы:
Цвет эмали кремово-белый.
Зубы коренные.
Твердое небо: розовое, форма нормальная, слизистые влажные.
Мягкое небо: розовое, слизистые влажные.
Язык розовый, влажный, не увеличен в объеме. Под языком слизистая желтушная.
Глотка: слизистые желтовато-розовые. Дужки желто-розовые, влажные. Язычок занимает 1/3 расстояния от твердого неба до корня языка. Миндалины выходят на ј из-за дужек. Рыхлые, включений не содержат. Задняя стенка глотки слегка зернистая, по ней стекает прозрачный секрет.
Осмотр живота:
Форма живота округлая, живот симметричный, активно принимает участие в акте дыхания. Толщина подкожной жировой клетчатки в области пупка равна 1,5 см. Окружность живота равна 60 см.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота:
Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, напряжение преимущественно в эпигастральной области. В эпигастральной области и в левом подреберье отмечается умеренная болезненность. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный (локальное давление боли не вызывает, при отнятии руки боль не возникает).
Видимых грыжевых выпячиваний, перистальтики желудка и кишечника нет.
Расширенных вен umbilicalis нет.
При пальпации белой линии живота грыжевых выпячиваний и расхождений прямых мышц живота нет. Пальпация пупка: мягкий, безболезненный, пупочное кольцо расширено, имеется небольшая околопупочная грыжа.
Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско:
1) В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде трубки (цилиндра) d=2 см, при пальпации гладкая, эластичная, безболезненная.
2) В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде трубки (цилиндра) d=2 см, при пальпации гладкая, эластичная, безболезненная.
3) Конечный отрезок подвздошной кишки в точке Мак-Бурнея (на 1/3 расстояния линии, проходящей от гребешка подвздошной кости до пупка) не пальпируется, место пальпации безболезненно. Червеобразный отросток отсутствует (аппендектомия).
Для пальпации поперечно-ободочной кишки находим большую кривизну желудка методом аускультации. Большая кривизна желудка находится на 5 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см выше пупка (т. к. поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже найденной большой кривизны желудка) кнаружи справа и слева от прямой мышцы живота в виде цилиндра d = 3 см, эластичного, безболезненного.
4) В правой боковой области восходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде цилиндра d = 2 см, эластичный, безболезненный.
5) В левой боковой области пальпируется нисходящий отдел толстой кишки в виде цилиндра d = 3 см, эластичный, безболезненный.
Околопупочная область при пальпации безболезненна.
Гастродуоденальная зона:
1) При пальпации 12-перстной кишки (верхняя горизонтальная ветвь ДПК на 2 см правее и выше пупка) определяется болезненность и дефанс мускулатуры.
2) В проекции антрального отдела желудка (на биссектрисе угла, образованного горизонтальной линией, проведенной на 3 см выше пупка и l.mediana anterior) определяется болезненность и дефанс мускулатуры.
3) При пальпации большой кривизны желудка (на 5 см выше пупка) определяется болезненность.
4) При пальпации тела желудка определяется выраженная болезненность.
Перкуссия живота:
Перкуторный звук тимпанический, разной громкости.
При аускультации живота выслушивается частая перистальтика кишечника, урчание.
Пальпация поджелудочной железы:
Пальпация головки в зоне Шоффара (на биссектрисе угла, образованного горизонтальной линией, проведенной через пупок и l.mediana anterior) безболезненна.
Пальпация тела ПЖЖ в зоне Губергрица (на 5 см выше и левее пупка) безболезненна. В зоне Мейо-Робсона (в области левого реберно-позвоночного угла) пальпация хвоста ПЖЖ безболезненна. Левый френикус-симптом отрицателен. Симптом Грота (атрофия подкожной складки на животе слева) отсутствует. Пальпация в паравертебральных точках в области Th9, Th 10, Th 11 безболезненна. Красные капельки Тужилина отсутствуют.
Печень:
Осмотр области печени:
Область печени видимо не изменена. Перкуссия по Курлову (определяется пятью точками):
1) По правой срединно-ключичной линии – верхняя граница относительной печеночной тупости – V межреберье.
2) Нижняя граница справа по срединно-ключичной линии – на уровне края реберной дуги. Первый вертикальный размер равен 8 см.
3) По l.mediana anterior сверху- V межреберье (точка переносится).
4) По l.mediana anterior нижняя граница – точка перкуссии находится на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. Второй вертикальный размер равен 7 см.
5) Точка перкуссии по краю левой реберной дуги до укорочения перкуторного звука, находится кнутри от левой срединно-ключичной линии. Косой размер равен 6 см. Перкуторные размеры печени не увеличены.
Пальпация печени по Образцову-Стражеско:
При бумануальной пальпации печень в правом подреберье не пальпируется, пальпация правого подреберья безболезненна.
Желчный пузырь:
Скользящая пальпация желчного пузыря: в точке Роже (место пересечения прямой мышцы живота с краем реберной дуги) пальпация безболезненна. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Керра, френикус-симптом – отрицательные.
Селезенка:
Осмотр области селезенки: левое подреберье видимо не изменено.
Перкуссия: по задней подмышечной линии находится угол лопатки (VII межреберье), перкутируем по межреберьям от легочного звука до укорочения: верхняя граница селезенки – IX межреберье, нижняя – XI межреберье по l.axillaris posterior, передняя граница селезенки – кнутри от левой передней подмышечной линии. Перкуторные размеры селезенки не увеличены.
Пальпация проводится в положении пациента лежа на правом боку, бимануально. Селезенка не пальпируется. Пальпация левого подреберья безболезненна.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болевых ощущений в области спины нет. Суточный диурез соответствует количеству выпитой жидкости. Область почек видимо не изменена.
Перкуссия:
Почки перкуторно не определяются. Симптом Пастернацкого: слева и справа – отрицательный.
Пальпация:
Бимануальная. При глубокой пальпации в левой и правой областях почки не пальпируются.
Пальпация мочеточников:
2 точки:
- верхняя (на месте пересечения горизонтальной линии, проведенной через пупок и наружный край прямой мышцы живота) безболезненна.
- нижняя (по наружному краю прямой мышцы живота на пересечении линии гребешка подвздошной кости) безболезненна. При перкуссии надлобковой области перкуторный звук тимпанический.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не видна, при пальпации безболезненна, однородной консистенции. Кожа умеренной влажности. Потливости ладоней, тремора пальцев и век не определяется. Глазные симптомы отрицательны. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не отмечается. Телосложение нормальное, ожирения, исхудания нет.
