притока крови к сердцу и уменьшением его преднагрузки. Классические проявления
гиповолемии — бледность кожи и видимых слизистых оболочек, снижение
кожной и ректальной температуры, наполнения периферических вен и пульса,
АД, подъем ОПС сосудов, уменьшение ОЦК, давления наполнения левой и правой
камер сердца, конечно-диастолического объема правого желудочка. Следует отметить,
что падение ЦВД, как правило, начинается при дефиците ОЦК более 40-45%.
При менее выраженном дефиците ОЦК центральное венозное давление может не
только не снижаться, но даже повышаться, что, скорее всего, обусловлено вазокон-
стрикцией, распространяющейся и на сосуды венозного русла. Восполнение ОЦК
у таких больных сопровождается снижением ЦВД. Из лабораторных признаков
гиповолемии нужно отметить изменение гемоглобина и гематокрита, но эти показатели
могут оставаться в пределах нормы.
В непосредственном послеоперационном периоде выявление гиповолемии прежде
всего может свидетельствовать о кровотечении. При отсутствии отделяемого
по дренажам и имеющихся симптомов гиповолемии необходимо исключить скрытое
кровотечение (плевральная и брюшная полости, желудочно-кишечный тракт).
С этой точки зрения в непосредственном послеоперационном периоде наряду со
стандартной рентгенографией грудной клетки, УЗИ брюшной полости, исследованиями
КЩС очень перспективен неинвазивный мониторинг гемоглобина.
Шок — обобщенное понятие, характеризующее крайнюю степень нарушений
физиологических функций организма. Следует подчеркнуть, что шок — это клинический
диагноз, под которым подразумевается циркуляторно-метаболический
синдром с расстройством микроциркуляции и последующим повреждением
метаболизма клеток, что служит ведущим фактором в патогенезе этого состояния
независимо от причин, вызвавших нарушение гомеостаза.
В соответствии с ведущими этиологическими и патогенетическими факторами J.-L. Vincent (2007) различает следующие виды шока:
гиповолемический,
кардиогенный,
обструк-тивный (массивную ТЭЛА, тампонаду сердца),
дистрибутивный (сепсис, боль, анафилаксию и др.).
При шоке резко нарушена внутрисердечная гемодинамика: регистрируются
снижение СИ, ударного индекса, ОЦК, ЦВД, артериальная гипоксемия, увеличение
артериовенозной разницы по кислороду, значительное накопление
недоокисленных продуктов обмена веществ, признаки полиорганной недостаточности.
Нарушения ритма сердца могут возникнуть в периоперационном периоде у
больных в общей хирургии (иногда они сопровождаются основным заболеванием).
17. Осложнения пробуждения. Нарушения гемодинамики. Артериальная гипертензия – причины, диагностика и лечение.
Послеоперационная артериальная гипертензия — осложнение непосредственного
послеоперационного периода как в общей хирургии (в 6-20% случаев), так и
в кардиохирургии (30-60%). Повышение системного АД может сопровождаться
развитием тяжелых сосудистых осложнений с поражением жизненно важных
систем организма и требует незамедлительной коррекции. Уровень системного
давления, который позволяет определить состояние конкретного больного как
гипертензию, значительно варьирует. Один из критериев такого состояния —
подъем систолического и/или диастолического АД на 30% исходных значений.
Предложены другие диагностические критерии: повышение систолического АД на
20-100, диастолического — на 10-50 мм рт.ст.
Терапию артериальной гипертензии следует начинать в предоперационном
периоде. В послеоперационном периоде она включает адекватное обезболивание,
седацию, назначение гипотензивных средств (блокаторов Са2+-каналов,
p-блокаторов, нитратов, ингибиторов АПФ).
Острая недостатогностъ кровообращения (ОНК) возникает у больных с острыми
и хроническими заболеваниями сердца. К их числу относятся ишемическая
болезнь сердца (ИБС), в том числе острый ИМ, клапанные пороки сердца, миокардиты,
кардиомиопатии различной этиологии, нарушения ритма сердца и проводимости,
гипертоническая болезнь, тромбоэмболия в системе легочной артерии.
Развитию ОНК в хирургии способствуют кровотечение, несостоятельность швов
анастомозов, периоперационный ИМ. Частота возникновения ОНК во время и
после операции зависит от состояния миокарда в предоперационном периоде,
объема операции, интраоперационных осложнений, возраста больных, сопутствующей
патологии.
С клинической точки зрения целесообразно выделять основные патологические
состояния, определяющие снижение сердечного выброса: сердечную недостаточность
(компенсированную, декомпенсированную, левожелудочковую, правожелудочковую,
тотальную или бивентрикулярную), гиповолемию (абсолютную,
относительную), снижение преднагрузки, шок.
Препаратами выбора для лечения ОНК остаются катехоламины (допамин,
добутамин, адреналин, норадреналин). К новым лекарственным средствам, эффективность которых при ОНК требует подтверждения. относятся натряйуреплеские
пептиды (незиритид*3 — рекомбинантный В-натрийуретический пептид человека),
антагонисты рецепторов эндотелия (тезосентан1’) и левосимендан (последний разрешен
для применения в России).
Левосимендан повышает чувствительность сократительных белков к Са2* путем
связывания с тропонином С миокарда. Препарат обладает положительным инотропным
и вазодилатирующим действием, повышает силу сердечных сокращений
при сердечной недостаточности и уменьшает как пред-, так и постнагрузку.
В исследованиях LIDO, REVIVE выявлена его эффективность у больных с недостаточностью
кровообращения. В исследовании SURVIVE показатель летальности
на 31-е сутки в группе больных, которым проводили терапию левосименданом,
оказался ниже по сравнению с таковым группы больных, получивших лечение
добутамином. Тем не менее в дальнейшем летальность на 180-е сутки между этими
группами больных не различалась.
18. Осложнения пробуждения. Нарушения гемодинамики. Аритмии – причины, диагностика и лечение.
Аритмии в послеоперационном периоде, как правило, развиваются в ответ на
электролитный дисбаланс (К+, Mg2+), артериальную гипертензию, повышенную
симпатическую/парасимпатическую стимуляцию, гипоксемию, гиперкапнию.
Важно выявить имеющиеся нарушения ритма в предоперационном периоде
(повторный ЭКГ-контроль, холтеровское мониторирование, тредмил), чтобы
определить стратегию лечения нарушений ритма.
Назначение антиаритмических препаратов I-V класса не всегда дает желаемый
эффект и может сопровождаться побочными явлениями.
Применение электрокардиостимуляции (ЭКС) значительно расширяет арсенал терапевтических мероприятий при тяжелых формах нарушений ритма сердца.
Показания к временной ЭКС:
❖ преходящая атриовентрикулярная блокада II-III степени, вызванная действием
лекарственных средств или нарушением электролитного баланса,
проявляющаяся клинически;
❖ полная атриовентрикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада II степени
типа Мобитц II при остром инфаркте миокарда и атриовентрикулярная
блокада II степени типа Мобитц I с клиническими проявлениями (нарушением
гемодинамики);
❖ синусовая брадикардия, мерцательная брадиаритмия или другие брадиарит-
мии, проявляющиеся клинически.
Для ЭКС применяют различные виды электродов: эпи-, эндо- и миокардиальные,
чреспищеводные. Миокардиальные электроды используют, как правило, для
временной кардиостимуляции. Большинство исследователей пришли к единому
мнению, что предсердная электрическая стимуляция оказывает лучшее гемо-
динамическое действие, чем желудочковая стимуляция. При комбинированном
использовании ЭКС и кардиотонических средств отмечается более выраженный
гемодинамический эффект.
Таким образом, временную электрическую стимуляцию сердца с успехом применяют
в периоперационном периоде после любых (не обязательно кардиохирургических)
операций — в комплексной терапии больных на фоне брадиаритмии,
электрической нестабильности миокарда и нарушений внутрижелудочковой проводимости.
Варианты искусственного лечебного питания в раннем послеоперационном периоде.
Искусственное лечебное питание. Хотя в непосредственном послеоперационном
периоде обеспечение искусственного лечебного питания не считают
первоочередной задачей, тем не менее начало энтерального питания в течение 24 ч
после операции позволяет улучшить результаты лечения больных в абдоминальной
хирургии.
Раннее энтеральное питание, в частности после объемных операций
на органах брюшной полости, способствует быстрому восстановлению моторно-
эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и, таким образом, служит
фактором профилактики и лечения послеоперационной динамической кишечной
непроходимости и гастростаза.
Нутритивную терапию, включающую энтеральное зондовое питание, следует
начинать при поступлении больного в отделение интенсивной терапии (ASPEN,
2003). Такой подход защищает больного от прогрессирования нутритивной
недостаточности, бактериальной транслокации, уменьшает гиперметаболический
ответ, стимулирует моторику желудочно-кишечного тракта.
В непосредственном послеоперационном периоде энтеральное питание в
определенной степени ограничивается состоянием ЖКТ пациента. Тем не менее
следует вводить питание через зонд, установленный во время операции, начиная
со скорости 10-20 мл/ч и увеличивая ее при условии нормальной переносимости.
Даже при невысокой энергетической ценности питания (в течение первых
нескольких суток после операции) результаты лечения оказываются положительными,
особенно в отношении инфекционных осложнений.
В отдельных исследованиях показано, что применение энтерального питания с первых суток
после панкреатодуоденальной резекции приводит к быстрому восстановлению
кишечной моторики, сокращает длительность и объем парентерального питания,
частоту возникновения инфекционных осложнений и время пребывания пациентов
в стационаре.
