Основным маркером острой почечной недостаточности является повышение калия и азотистых соединений в крови на фоне значительного уменьшения количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Количество суточной мочи и концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы Зимницкого. Важное значение имеет мониторинг таких показателей биохимического анализа крови, как мочевина, креатинин и электролиты. Именно эти показатели позволяют судить о тяжести острой почечной недостаточности и эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Главной задачей в диагностике ОПН является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и мочевого пузыря, которое позволяет выявить или же исключить обструкцию мочевыводящих путей. В некоторых случаях проводится двусторонняя катетеризация лоханок. Если при этом оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделение мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму острой почечной недостаточности.
При необходимости оценить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. Подозрение на канальцевый некроз, острый гломерулонефрит или системное заболевание является показанием для биопсии почки.
Лечение острой почечной недостаточности
Лечение в начальной фазе
Терапия направлена, прежде всего, на устранение причины, которая вызвала нарушение функции почек. При шоке необходимо восполнить объем циркулирующей крови и нормализовать артериальное давление. При отравлении нефротоксинами больным промывают желудок и кишечник. Применение в урологии таких современных методов лечения как экстракорпоральная гемокоррекцияпозволяет быстро очистить организм от токсинов, которые стали причиной развития острой почечной недостаточности. С этой целью проводят гемосорбцию и плазмаферез. При наличии обструкции восстанавливают нормальный пассаж мочи. Для этого проводятудаление камней из почек и мочеточников, оперативное устранение стриктур мочеточников и удаление опухолей.
Лечение в фазе олигурии
Для стимуляции диуреза больному назначают фуросемид и осмотические диуретики. Для уменьшения вазоконстрикции почечных сосудов вводят допамин. Определяя объем вводимой жидкости, кроме потерь при мочеиспускании, рвоте и опорожнении кишечника, необходимо учитывать потери при потоотделении и дыхании (400 мл). Пациента переводят на безбелковую диету, ограничивают поступление калия с пищей. Проводится дренирование ран, удаление участков некроза. При выборе дозы антибиотиков следует учитывать тяжесть поражения почек.
Показания к гемодиализу
Гемодиализ проводится при повышении уровня мочевины до 24 ммоль/л, калия – до 7 ммоль/л. Показанием к гемодиализу являются симптомы уремии, ацидоз и гипергидратация. В настоящее время для предупреждения осложнений, возникающих вследствие нарушений метаболизма, нефрологи все чаще проводят ранний и профилактический гемодиализ.
22.
| Анемии |
Анемия - это снижение концентрации гемоглобина (Hb) в единице объема крови, чаще всего при одновременном уменьшении числа эритроцитов в единице объема крови (или общего объема эритроцитов).
Степень анемии устанавливают обычно по концентрации гемоглобина в единице объема крови и по гематокриту; хотя в большинстве случаев при анемии уменьшается количество эритроцитов в единице объема крови, но при некоторых формах (при железодефицитной анемии и талассемии) оно может оставаться нормальным.
Термин «анемия» (anaemia) не отражает конкретную нозологическую форму - он определяет лишь патологическое состояние, диагностируемое по лабораторным критериям, и предполагает в дальнейшем диагностический поиск с целью выяснения ее этиологии, патогенеза, установления нозологической формы анемии.
Одна из основных функций эритроцитов - перенос кислорода к тканям. Дефицит кислорода в организме развивается при анемии за счет снижения массы эритроцитов, но наблюдается также при сердечно-сосудистой недостаточности в результате нарушения доставки эритроцитов к органам и тканям; при патологии легких - вследствие нарушения обмена газов и др. Во всех этих случаях появляются симптомы гипоксии: одышка, сердцебиения, общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и т.п. Поэтому нередко на практике первоначально устанавливается сам факт наличия анемии при лабораторном исследовании крови, а затем выясняется ее причина и патогенез. В связи с этим очевидна важность общеклинического анализа крови у всех больных с жалобами гипоксического характера. В свою очередь, анемия провоцирует развитие ишемической болезни сердца и мозга, сердечной недостаточности и т.п.
Распространенность анемий. Медико-социальная значимость анемий определяется их широкой распространенностью. При этом абсолютное большинство анемий представлено железодефицитной ее формой. Более высокая заболеваемость анемией наблюдается у женщин детородного возраста, беременных, девушек 14-18 лет и у детей, преимущественно на счет железодефицитной анемии. Реже страдают анемией мужчины.
Нормальные показатели периферической крови у взрослых. Состав периферической крови человека варьирует в зависимости от пола, возраста, климатических и географических условий. Так, у женщин, как правило, содержание эритроцитов и гемоглобина ниже, чем у мужчин, выше СОЭ. У мужчин выше, чем у женщин, показатели гематокрита (Ht). Жители высокогорных районов имеют более высокие показатели гемоглобина и эритроцитов.
При общеклиническом анализе крови рассчитывается ряд показателей: цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина и средняя концентрация гемоглобина в эритроците. Величину цветового показателя (ц.п.) определяют по формуле:
ц.п. = (НЬ х 311)/В,
где НЬ - содержание гемоглобина (г/л), В - общее количество эритроцитов в 1 л крови; величина ц.п. близка к единице.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците определяют по формуле:
Hb/В,
где НЬ - содержание гемоглобина (г/л), а В - общее количество эритроцитов в 1 л крови.
Разница между формулами состоит в том, что в первом случае показатель содержания гемоглобина умножают на 311; во втором случае - содержание гемоглобина в эритроците оценивают в пикограммах (в норме 24-33 пг).
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците рассчитывается по формуле:
Hb/Ht,
где НЬ - его содержание в 1 л, a Ht - гематокрит (%); норма 30-38 г/дл.
Результаты определения всех перечисленных показателей непосредственно зависят от правильности определения гемоглобина и количества эритроцитов. Ошибки в определении этих показателей неизбежно проявят себя несовпадением, например, морфологии эритроцитов и величины ц.п: при нормальном ц.п. эритроциты окажутся гипохромными, и наоборот, при пониженном ц.п. эритроциты окажутся гиперхромными и больше обычных по размерам. Поэтому более ценную информацию дает морфологическое изучение эритроцитов: их величины, интенсивности окраски, наличия включений и др.
В настоящее время отсутствует общепризнанная классификация анемий. Трудности при классификации анемий связаны с тем, что анемия - это прежде всего клинический синдром, в основе которого могут быть различные причины. При установлении анемии у конкретного больного возникает необходимость в первую очередь выделить группу заболеваний, которые могли бы обусловить развитие анемии, и составить план диагностического поиска для выяснения ее этиологии и патогенеза.
Еще со времени И. А. Кассирского, в основу классификации анемий был положен патогенетический принцип, поскольку при ряде анемий различной этиологии существует общность патогенетических механизмов, которая позволяет объединить в одной группе несколько конкретных клинических форм анемий, например:
· анемии вследствие кровопотери - острой и хронической;
· анемии, обусловленные нарушением кроветворения - железодефицитные; сидероахрестические - железонасыщенные; В12(фолиево)-дефицитные и В12(фолиево)-ахрестические; гипо- и апластические; метапластические;
· анемии вследствие повышенного кроверазрушения - гемолитические.
В дальнейшем в патогенетическую ктассификацию анемий были внесены дополнения: включены анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (порфирии), анемия космонавтов, дизэритропоэтические анемии.
Классификации анемий:
1. Острые постгеморрагические анемии.
2. Железодефицитные анемии:
1. хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия;
2. железодефицитная анемия, обусловленная гемоглобинурией и гемосидеринурией;
3. железодефицитная анемия, связанная с недостаточным поступлением железа с пищей и нарушением всасывания его в кишечнике;
4. железодефицитная анемия, связанная с повышением потребности в железе;
5. железодефицитная анемия, связанная с нарушением транспорта железа.
3. Анемии, обусловленные нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические анемии).
4. Анемии, обусловленные нарушением синтеза или утилизации ДНК и РНК (мегалобластные анемии):
1. связанные с дефицитом витамина В12;
2. связанные с дефицитом фолиевой кислоты;
3. связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований.
5. Гемолитические анемии:
1. наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцита (микросфероцитарная, эллиптоцитарная, энзимопеническая); связанные с нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз); гемоглобинопатии - качественные и количественные (серповидноклеточная анемия, талассемия);
2. приобретенные гемолитические анемии (иммунные; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и др.);
3. болезнь Маркиафавы-Микели;
4. гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов, с дефицитом витамина Е.
6. Анемии, обусловленные угнетением пролиферации клеток костного мозга (агшастическая анемия).
7. Анемии, связанные с нарушением процесса деления эритрокариоцитов (дизэритропоэтические - наследственные и приобретенные).
8. Порфирии:
1. эритропоэтические;
2. печеночные.
В клинической практике анемии первоначально диагностируют на основании симптоматики и общего анализа крови. Поэтому предлагается при анализе патогенеза анемий использовать в первую очередь лабораторную информацию, которая более доступна практическому врачу. Так, по величине цветового показателя рекомендуется различать гиперхромные, нормохромные и гипохромные анемии. В группу гиперхромных анемий включают мегалобластную анемию, в группу гипохромных - железодефицитная анемия, сидероахрестические анемии и некоторые гемоглобинопатии. Однако если количество эритроцитов и содержание гемоглобина определены неправильно, диагностический поиск будет направлен в ложную сторону. В этом случае врачи становятся «заложниками лаборатории». Предлагают также различать анемии по количеству ретикулоцитов: анемии с ретикулоцитозом и с ретикулоцитопенией. К 1-й группе относят чаще всего гемолитические анемии, ко 2-й железодефицитные анемии и апластические анемии. Однако в случае, когда железодефицитная анемия обусловлена хронической кровопотерей, она почти всегда сопровождается ретикулоцитозом, а гемолитическая анемия иногда бывает гипорегенераторной.
Более надежный показатель - морфология эритроцитов. Как известно, эритроцит сохраняет свою форму, величину, окраску и включения с момента образования и до своей гибели, а продолжительность жизни эритроцитов при гемолитических анемиях исчисляется неделями. Средний объем эритроцита варьирует от 80 до 100 мкм3; о макроцитозе можно говорить, если объем эритроцита более 100 мкм3, о микроцитозе - менее 80 мкм3. В норме этот показатель равен 80-95 мкм3. Наконец, ориентируются на окраску эритроцитов, различая нормо-, гипо- и гиперхромию эритроцитов. Таким образом, проводя первичную дифференциальную диагностику анемий, можно опираться на такие лабораторные признаки, как величина и окраска эритроцита, поскольку они наиболее постоянны.
Первичный дифференциальный диагноз анемий. План обследования больного с впервые выявленной анемией предполагает использование в качестве первичных дифференциально-диагностических признаков величину и окраску эритроцитов. По признаку цветности эритроцитов при различных формах анемий они могут быть разделены на 3 группы.
