Несмотря на меньшую бронходилатирующую активность по сравнению с b2-агонистами именно антихолинэргики признаны препаратами первой линии в терапии хронического бронхита и ХОБЛ. Их назначение (а именно - ипратропиума и тиотропиума бромида) является более обоснованным при ХОБ и ХОБЛ, т.к. наиболее обратимым компонентом бронхоконстрикции при этих заболеваниях остается повышенный тонус блуждающего нерва
ТЕОФИЛЛИН.
Дело в том, что кроме бронходилатационного эффекта теофиллин, по всей видимости, обладает положительным инотропным влиянием на дыхательную мускулатуру, а это представляется крайне важным свойством при ХОБЛ, когда дыхательные мышцы невыгодно позиционированы. Также теофиллин способствует улучшению мукоцилиарного клиренса, стимулирует дыхательный центр, уменьшая вероятность гиповентиляции и аккумуляции углекислоты.
Следует помнить, что диапазон терапевтической концентрации теофиллина узок и составляет 5-15 мкг/мл. Повышение дозы неоправданно, так как ведет к развитию большого числа побочных эффектов, некоторые из которых (аритмии) могут быть жизнеугрожающими.
МУКОРЕГУЛЯТОРНЫЕ И МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Наиболее предпочтительными препаратами, влияющими на бронхиальный секрет, сегодня являются - амброксол, ацетилцистеин и карбцистеин, хотя не исключено и использование стандартизованных фитотерапевтических средств.
Амброксол может назначаться перорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза - 30 мг три раза в сутки.
Карбоцистеин (суточная доза - 1500-2250 мг) кроме улучшения реологических свойств мокроты, за счет влияния на синтез слизи, стимулирует регенерацию слизистой оболочки и уменьшает количество бокаловидных клеток.
ТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМИ
Терапия глюкокортикостероидами (ГКС) применяется при неэффективности препаратов базисной терапии в максимальных дозировках, наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетированными (в течение 2-4 недель пациент принимает преднизолон из расчета 0,4-0,6 мг/кг) кортикостероидами. Эффективность пробного курса оценивается по приросту ОФВ1 более чем на 10% от должных величин или 200 мл. При положительном эффекте ГКС, необходимо их включение в список препаратов базисной терапии у таких пациентов. Обязательным правилом является начальное назначение ингаляционных ГКС и лишь при их неэффективности перевод пациента на прием таблетированных ГКС. Следует помнить о риске развития тяжелых побочных эффектов при приеме системных ГКС (стероидная миопатия, стероидные язвы ЖКТ, стероидный диабет, гипокалиемия, остеопороз и др.) в связи с чем надо проводить профилактику возможных побочных эффектов и постоянно стараться минимизировать поддерживающую дозу.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.
Как правило, используют амоксициллин потенцированный клавулановой кислотой, макролиды последних генераций (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины 2-го поколения. При назначении фторхинолонов следует учитывать возможность их недостаточной противопневмококковой активности. Антибактериальную терапию рекомендуется корректировать по результатам культурального исследования мокроты, если эмпирически назначенная терапия неэффективна.
- так называемая последовательная терапия. Обычно длительность антибиотикотерапии непревышает 7- 14 дней.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма - заболевание, при котором сужены дыхательные пути, поскольку повышенная чувствительность к некоторым факторам вызывает их воспаление; сужение дыхательных путей обратимо.
Ранним симптомом, особенно у детей, бывает зуд в области грудной клетки или шеи. Иногда единственным симптомом является сухой кашель ночью или при физической нагрузке.
Тяжелая одышка во время приступа пугает больного. Он инстинктивно садится и наклоняется вперед, напрягая мышцы грудной клетки, чтобы помочь дыханию, но это полностью не устраняет ощущение нехватки воздуха. При этом возникает усиленное потоотделение - характерная реакция на напряжение и беспокойство.
Если приступ очень тяжелый, больной в состоянии произнести только несколько слов и должен остановиться, чтобы перевести дыхание. Однако при тяжелом приступе хрипы могут уменьшаться, поскольку воздух едва перемещается в легкие и из легких. Cпутанность сознания, сонливость и синюшный оттенок кожи (цианоз) - признаки того, что снабжение организма кислородом значительно снижено и необходима неотложная помощь. Обычно человек полностью восстанавливается даже после тяжелого приступа бронхиальной астмы.
В редких случаях некоторые из воздушных пузырьков легких (альвеол) разрываются, позволяя воздуху накапливаться в плевральной полости (пространстве между слоями оболочки - листками плевры). Это осложнение усугубляет одышку.
При бронхиальной астме дыхательные пути сужаются в ответ на воздействие факторов, которые на дыхательные пути здоровых людей не влияют. Сужение может быть вызвано пыльцой растений, клещами домашней пыли, шерстью животных, дымом, холодным воздухом и физической нагрузкой. Во время приступа гладкие мышцы бронхов спазмируются, а ткани, выстилающие дыхательные пути, набухают из-за воспаления и вырабатывают избыточное количество слизи. Диаметр дыхательных путей при этом уменьшается (такое состояние называется бронхоспазмом), и человеку требуется больше усилий, чтобы вдохнуть и выдохнуть.
Некоторые клетки в дыхательных путях, особенно так называемые тучные клетки, играют непосредственную роль в развитии сужения дыхательных путей. Тучные клетки бронхов выделяют гистамин и лейкотриены - вещества, которые вызывают сокращение гладких мышц, увеличение выработки слизи и миграцию некоторых видов лейкоцитов. Тучные клетки могут производить эти вещества, реагируя на чужеродные агенты (аллергены), например пыльцу, клещей домашней пыли или шерсть животных. Однако бронхиальная астма встречается, и в довольно тяжелой форме, у многих людей, не страдающих аллергией
Спирометрия, кроме того, помогает оценивать тяжесть нарушения проходимости дыхательных путей и контролировать лечение
Если диагноз бронхиальной астмы сомнителен или необходима идентификация веществ, которые провоцируют приступы, проводят провокационную ингаляционную пробу. Поскольку испытание выполняется с целью вызвать сужение дыхательных путей, существует определенный риск развития тяжелого приступа. Сначала врач с помощью спирометрии измеряет объем воздуха, который человек может выдохнуть из легких за 1 секунду максимально сильного выдоха. Эта величина известна как объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ). Затем пациент вдыхает взвесь аллергена очень низкой концентрации. Через 15-20 минут спирометрию повторяют. Если ОФВ за 1 секунду снизился больше чем на 20% после вдыхания провоцирующей взвеси, весьма вероятно, что астма вызвана этим аллергеном.
Лечение приступов бронхиальной астмы
Бета-адреномиметики принимают с помощью карманного ингалятора, или небулайзера. Он направляет воздух или кислород под давлением через раствор лекарства - так получается аэрозоль для ингаляции. Это удобно для больного, поскольку он не должен координировать дыхание с управлением ингалятором. Менее эффективные способы лечения приступов включают введение под кожу адреналина или тербуталина и внутривенных инъекций эуфиллина. Если приступ тяжелый или нет улучшения от других видов лечения, назначают кортикостероиды, обычно внутривенно.
если функция легких не улучшается после бета-адреномиметика и эуфиллина; если обнаружено значительное снижение уровня кислорода или высокий уровень углекислого газа в крови. Пациентам с тяжелыми приступами астмы может требоваться искусственная вентиляция легких.
Профилактическое лечение при бронхиальной астме
Если ингалятор не помогает уменьшить симптомы в течение 4-6 недель, к ежедневному приему адреномиметика могут быть добавлены кромолин (интал) или ингаляционные кортикостероиды. Если симптомы сохраняются, особенно ночью, может быть назначен также эуфиллин в таблетках.
