Личное прохождение групповой терапии

 

Группа группового процесса. Так называемые группы групповой динамики, группового процесса или мастерские могут быть поучительны для специалиста по групповой динамике, но непосредственно с работой группового терапевта не связаны; и в данном случае они могут принести больше вреда, чем пользы, склоняя его к дилетантизму. Групповой терапевт, который хочет получить личные впечатления от пребывания в группе, должен попасть в ситуацию, где с ним обращаются исключительно как с пациентом и только так. Проблема здесь та же, что и при «дидактическом анализе». Дидактический анализ — это не представление «аналитических товаров» и не «интересный опыт»; он должен быть совершенно реальным, чтобы принести кандидату пользу в его будущей профессиональной деятельности. Первое правило преподавателя для любого типа эффективной психотерапии с коллегами — обращаться с ними прежде всего как с пациентами, а уж потом — если это вообще возможно — как с коллегами. Умный коллега обычно понимает это и сам и, начиная лечение, прежде всего сам потребует такого отношения. Если же он этого не донимает или не хочет, терапевт-преподаватель сбережет время, энергию, а возможно, устранит и будущую неловкость, если отложит лечение или направит коллегу к кому-нибудь другому.

Студент и психоанализ. Поступление студента в группу в качестве пациента может совпадать с его дидактической работой или быть отложенным до ее завершения, но он не должен посещать лекции, семинары и терапевтическую группу у одного и того же руководителя. Более сложная ситуация возникает, когда студент проходит или собирается проходить психоанализ. Обычно считается нежелательным одновременно проходить групповое лечение и индивидуальный психоанализ. Опыт автора свидетельствует, что мало кто из ортодоксальных аналитиков одобряет такое совпадение. С другой стороны, трансакционная групповая терапия сбивает с толку тех, кто одновременно проходит психоанализ, потому что в таком случае человек одновременно сталкивается с двумя совершенно разными подходами, осуществляемыми разными терапевтами; возникает стремление к разделению и разграничению, а это не помогает ни групповому терапевту, ни психоаналитику. Студент, который собирается пройти психоанализ, может решить, что по личным и организационным причинам психоанализ предпочтительнее, и вскоре после начала проведения психоанализа может покинуть группу.

Поэтому те, кто предполагает проходить Психоанализ, должны отложить его, пока не получат максимальной терапевтической пользы от групповой терапии. А те, кто уже проходит психоанализ, должны отложить групповую терапию до завершения анализа. Кем бы ни был первый терапевт, такие случаи представляют технические сложности. Из этих двух ситуаций вторая, то есть завершение психоанализа до начала групповой терапии, вероятно, предпочтительнее. Основательные рекомендации и решения этой трудной проблемы возможны только после обсуждения нескольких таких случаев на конференциях по психоанализу и групповой терапии, а изучение объединения этих двух методов непрактично. В настоящее время можно сделать только одно суждение: групповому терапевту полезно иметь личный опыт присутствия в терапевтической группе в качестве пациента. Но и это только предварительное предположение, поскольку данный факт никогда критически не рассматривался и по-прежнему остается частью правил институциональной групповой терапии.

 

СЕМИНАРЫ

 

На практике существуют три разновидности семинаров: на полдня, на один день и на два дня. С другой точки зрения, их можно разделить на семинары «давайте познакомимся», или семинары «перерывов на кофе», и рабочие семинары. Семинары «перерывов на кофе» — это приятные социальные события, во время которых выступающему следует сказать немногое и только то, что хотят услышать присутствующие и что они позволяют сказать; для умеющего приспособиться лидера такие выступления не представляют никакой трудности.

Во время рабочих семинаров перерывы на кофе устраиваются до начала работы — с 9 до 9.30 утра — и после окончания — с 16 до 16.30, причем отводится еще час или полтора часа на ланч. Выступающий может согласиться еще на два небольших перерыва в 10.50 и 14.50, но они могут оказаться ненужными, если у него есть что сказать и чем заинтересовать аудиторию. Рабочие семинары организуются только для тех, кто действительно хочет учиться, и для тех инструкторов, кто действительно хочет учить. В последующем обсуждении мы имеем в виду только рабочие семинары.

Какой бы ни была общая продолжительность семинара, его удобно разделить на два сегмента, каждый по два с половиной часа. Далее приводится удачный план однодневного семинара.

1) Утром выступающий говорит в течение часа или полутора часов на строго определенную тему; остающееся время он отвечает на вопросы. 2) Выступающий возвращается с ланча раньше слушателей и присутствует на занятии местной терапевтической группы, если таковая существует в той организации, где он выступает. Аудитория собирается вновь; местный терапевт рассказывает о том, что происходило в группе, а затем выступающий сообщает свою версию. Затем он демонстрирует, как тема его утреннего выступления преломляется в местных проблемах. Последний час снова отводится на ответы на вопросы.

Нет необходимости, чтобы работники этого учреждения устраивали свободную дискуссию в присутствии выступающего: они могут провести обсуждение в какое-нибудь другое время. А пока он присутствует, они должны извлечь из его присутствия максимальную пользу. Для семинара длительностью в полдня можно планировать либо 1) деятельность (первая часть), либо 2) приспособление к местным проблемам (вторая часть). Если семинар рассчитан на два дня, второй день может проводиться аналогично, но по другой теме, или можно более глубоко рассмотреть тему первого дня. Например, трансакционный аналитик в первый день предлагает трансакционную терапевтическую теорию и методику, а во второй день — трансакционную групповую динамику и продвинутый анализ игр. Если выступающий что-то опубликовал на предлагаемые темы, он должен попросить спонсоров или сам прислать репринты, чтобы заинтересованные слушатели могли получить предварительное знакомство с его взглядами. Если же он сам ничего не написал, он может порекомендовать один или максимум два источника для предварительного изучения литературы. Если он порекомендует больше источников, семинар может превратиться в семинар «перерыва на кофе», обсуждение затронет множество тем, и аудитория останется недовольна. Выступающему придется приложить максимум усилий, чтобы усовершенствовать свое мастерство, если он объяснит себе недовольство аудитории своими недостатками, а не недостатками слушателей.

Семинары с переменой ролей. Интересную разновидность представляет семинар с переменой ролей. Для его проведения вдобавок к главному выступающему необходимо, чтобы в штате больницы были хорошо подготовленные групповые руководители. Выступающий говорит примерно в течение часа, после чего аудитория разбивается на небольшие группы для обсуждения услышанного и проведения экспериментальной проверки новых идей. Первейшая обязанность подготовленных групповых лидеров следить за тем, чтобы обсуждение не уходило в сторону. Такая двойная сессия может происходить трижды в день: утром, днем и вечером. Участники не устанут при такой интенсивной программе, если у выступающего достаточно свежих идей и если лидеры достаточно жестки, чтобы устранить главные опасности, которые угрожают малым группам. (Например, когда «требующий свободной дискуссии» заявляет: «Я говорю в течение сорока минут, еще двое говорят по десять минут. А все остальные молчат»; опоздавший: «Дайте мне десятиминутное резюме того, что происходило в последние пять минут; если будет меньше, я обижусь»; астролог: «А вы верите в сверхчувственное восприятие, доктор?» и т. д.) Эта система хорошо себя проявила во время коротких рабочих семинаров, на которых в течение короткого периода нужно усвоить большое количество новых идей. Необходимые обзорные совещания руководителя с его штатом могут проходить открыто, так, чтобы все желающие могли слушать. Это дает штату возможность продемонстрировать свое планирование. Вместо того чтобы рассказывать о том, что происходило на последней встрече, они должны ясно показать, что главный интерес прошлого в том, чтобы помочь составить планы на ближайшее будущее. Вместо того чтобы бессильно раздумывать над тем, что произошло утром, каждый лидер должен ответить на решающий вопрос: «Что ты собираешься предпринять относительно этого во время встречи во второй половине дня?»

 

 

ИССЛЕДОВАНИЯ И ПУБЛИКАЦИИ

 

ВСТУПЛЕНИЕ

 

В своей памятной статье «Опыт и эксперимент в биологии» Пол Вайс подчеркивает некоторые современные черты философии науки. Его замечания, так же как высказывания других опытных и проницательных авторов в области методологии, имеют самое непосредственное отношение к групповой терапии. Вайс указывает на значение опыта как основы для оценки экспериментов и как на необходимое условие правильного истолкования экспериментов. Два следующих его замечания кажутся особенно уместными; примечания автора настоящей книги даны в скобках.

«Эксперименты обычно бывают не импровизированными, а заранее спланированными; они проводятся не для того, чтобы получить что-то новое, а для объяснения уже полученного; но на самом деле они должны быть относящимися к неясному и вызывающими». (Это реминисценция замечания Сингера о том, что вскрытие в 14 веке не делало ничего больше и от него не ждали ничего больше, чем подтверждения взглядов Авиценны — в которых никто не сомневался. То же самое можно сказать в нашем столетии о групповой терапии в связи с Фрейдом.)

«В традиции прошлых столетий разработка эксперимента — это все равно как наведение оружия на цель, а не случайный обстрел окрестностей в надежде, что попадешь во что-нибудь значительное.

То, что что-то не делалось или не пробовалось раньше, совсем не причина для того, чтобы не делать или не пробовать этого. Необходима оригинальность, чтобы внести подлинно значительное новшество, решить проблему или усовершенствовать теорию». (В групповой терапии это означает проверку самого основного положения: «Говорить — хорошо», а не менее значительные следствия этого утверждения, например: «Хорошо, что они говорили так, а не по-другому».)

«Мы видим, что молодые исследователи создают исследовательские проекты как абстрактную картину: берут различные красивые и многоцветные слова из новейшей литературы и переставляют, перекладывают их, создавая новый конгломерат, добавляя мешанину наблюдений, непереваренных и неперевариваемых.

Экспериментальные дисциплины справедливо искоренили веру в истину a priori… но нужно помочь молодому поколению не впасть в противоположную крайность, не менее пагубную, а именно в недисциплинированные эксперименты, не руководимые никакой идеей».

(Сомнительно, чтобы компьютеры заменили людей, но они, несомненно, заменят людей, которые умеют делать только то, что компьютеры делают лучше.)

Пример-иллюстрация. Доктор Кью рекомендовал пациентке переход к другому терапевту, потому что в группе она не чувствовала заметного улучшения. Остальные члены группы немедленно начали убеждать ее остаться и постараться объективнее отнестись к своим играм, чтобы она смогла отказаться от некоторых из них настолько, чтобы иметь возможность услышать, что пытаются ей сказать. Когда доктор Кью рассказал об этом на встрече с молодыми терапевтами, они немедленно принялись post factum объяснять, почему это произошло: другие пациенты были встревожены угрозой разделения, а также тем, что пациентка не чувствовала прогресса и так далее, — и пришли к заключению, что подобная реакция группы почти неизбежна. Доктор Кью упомянул, что на той же неделе он дал такую же рекомендацию пациенту в другой группе, но там остальные члены группы согласились с его мнением и пациент оставил группу и перешел к другому терапевту. Несомненно, оба исхода «объяснимы», но в научном смысле один случай без другого не имеет смысла. Единственный способ сделать подобные «объяснения» разумными и логичными, это спросить себя не «Как мне это доказать?», а скорее «Как мне это опровергнуть?», а затем попытаться опровергнуть. В приведенном примере каждый случай может быть «объяснен» порознь, но, к несчастью (или, скорее, к счастью), взятые вместе, они опровергают объяснения, предложенные для каждого из них. Только путем сопоставления таких противоречивых результатов групповая терапия может стать чем-то большим, чем просто обменом писем между почтительными коллегами.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

Если групповой терапевт задумывает исследовательский проект, он должен оценить его с вниманием, какого ожидают от опытного клинициста. Он должен спросить себя, какие сложные мотивации определяют его интерес именно к этой проблеме. Эти мотивации удобнее всего рассмотреть со структурной точки зрения. Что надеется узнать его Взрослый? Что будет делать в этой ситуации его Родитель? Почему его Ребенок интересуется этой проблемой, как его Ребенок собирается использовать проект и что он будет делать с данными? Такие вопросы создают проекту рациональную перспективу. Если выяснится, что архаичные мотивации доминируют над неопсихичны-ми, весь проект следует подвергнуть сомнению и радикально изменить организацию эксперимента или вообще от него отказаться. В одном случае, связанном с групповой динамикой, степень самообмана граничила с садизмом и была очевидна всем, кроме экспериментатора; но он отчаянно сражался за свою академическую «свободу» и продолжал осуществлять свой проект, со временем вызвав возмущение научного и политического сообщества. В данном случае вопрос не в ценности или надежности результатов, а в том, оправдывают ли они эксплуатацию субъектов. Менее решительный человек мог предпочесть бы, чтобы кто-то другой проявил инициативу в столь сомнительном проекте, в котором количественные взаимоотношения между архаичными (Ребенок) и рациональными (Взрослый) мотивациями были подвергнуты сомнению многочисленными компетентными комментаторами.

В другой аналогичной ситуации молодой групповой терапевт, у которого необычные личные критерии отбора пациентов не были четко сформулированы, кончил тем, что создал группу из молодых привлекательных женщин с одинаковыми брачными проблемами. Вопрос возник не потому, что получилась столь единообразная группа, а потому что терапевт этого не предвидел (поскольку личная привлекательность и сексуальная фрустрация не входили в сформулированные им критерии отбора). В данном случае Взрослое обязательство заключалось в исследовании женской тревожности, Родитель проводил необъявленное и основанное на предубеждениях исследование неудовлетворительных мужей, а Ребенок втайне был зачарован периферийными аспектами; и соответственно пострадала эффективность всего проекта. Руководитель предложил пересмотреть мотивации терапевта, и результат благотворно сказался на его работе.

Поскольку архаичные (Детские) и заимствованные (Родительские) отношения почти всегда влияют на организацию эксперимента, по крайней мере в отношениях с субъектами-людьми в социальных науках, их простое присутствие вовсе не всегда указывает на необходимость пересмотра, при условии, что доминирует рациональное (Взрослое) отношение. В этом случае Ребенок и Родитель не снизят ценность исследования, но придадут ему особый привкус. Так, изучая воздействие алкоголя, трезвенник с сильным Родителем может разработать совсем не такой эксперимент, как алкоголик с активным Ребенком, но рациональные (Взрослые) соображения скорее возьмут верх над этими скрытыми тенденциями, чем наоборот, и в таком случае оба замысла могут оказаться разумными. Тем не менее можно рекомендовать, чтобы предварительно мотивации экспериментатора были проверены нейтральным специалистом. В некоторых случаях найти такого нейтрального участника почти невозможно. Особенно это относится к случаям так называемой «подростковой преступности». Всякий, кто наслушался докладов на эту тему на больничных конференциях, может прийти к выводу, что обе стороны в равной степени рациональны, но существует своего рода «избирательная рациональность» в зависимости от того, на чьей стороне участник обсуждения: жертвы или агрессора, к тому же существуют и расхождения во мнении, кто именно является жертвой, а кто агрессором.

Случай-иллюстрация. Пятнадцатилетний мальчик избил восьмилетнюю девочку, которую пришлось госпитализировать. Когда этот случай рассматривался на больничной конференции, обсуждающие разделились на три группы, в равной степени рациональные: 1) «консерваторы», которые рассматривали общество как жертву, которую нужно защитить от агрессивного подростка; 2) «плохие» люди, которые хотели наказать подростка; и 3) «хорошие» люди, желавшие уберечь подростка от участи жертвы, которую «излечивает» разгневанное агрессивное общество. Все они любезно согласились с предложением гостя конференции, чтобы различные точки зрения подверглись проверке путем «исследования». Однако все пришли в замешательство, когда гость добавил, что он предлагает исследовать само обсуждение, а вовсе не подростковую преступность. Один из участников обсуждения с надеждой сказал: «А, вы предлагаете сделать обзор мнений». На что гость твердо ответил: нет, вовсе не обзор; он собирается приложить реальные усилия, чтобы понять, каким образом суждения разных людей кажутся в равной степени рациональными, в то время как эти суждения прямо противоположны. Конференция закончилась в состоянии общего смятения. Подростковая преступность — это тема, при обсуждении которой люди особенно горячо спорят, если из этого обсуждения устраняются многосложные институциональные предосторожности.

Из приведенных выше примеров должно быть ясно, что хотя скрытые влияния не обязательно воздействуют на организацию эксперимента, они все равно проявятся при истолковании данных. Поэтому желательно, чтобы каждый эксперимент, связанный с алкоголизмом, интерпретировали трезвенник, «нейтральная» личность и алкоголик и чтобы все три интерпретации обнародовались одновременно. В каждой области существует достаточное количество хорошо подготовленных ученых, что позволяет осуществить такое предложение, если оно будет воспринято серьезно.

Есть необходимость в дополнительной информации, касающейся влияния на социальные действия звукозаписи и наблюдателя. В действительности во многих случаях гипотезы, на которых основаны эксперименты, оказываются менее значительными, чем то, что обнаруживается в поведении человека при ненавязчивом наблюдении. Если, например, пациент говорит о неприятностях с женой, в его сознании социальный контракт (вежливость) указывает на то, что терапевт выслушает его. Но если терапевт говорит: «Во время разговора вы покраснели», он нарушает контракт: он не слушал пациента, а наблюдал за ним. Реакция пациента на такое вмешательство часто клинически гораздо более интересна и существенна, чем содержание его высказывания. Постоянное влияние звукозаписи более тонко и незаметно, и трудно определить его воздействие на разных людей в разных обстоятельствах.

Эти наблюдения подчеркивают, что важная обязанность экспериментатора перед самим собой и руководителя перед студентами — постараться, чтобы способности, возможности, время и энергия использовались наиболее продуктивно, чтобы они не были связаны общепринятыми «исследовательскими» канонами, которые сами по себе недостаточно исследованы. Экспериментальное исследование этих канонов во многих случаях может оказаться более необходимым, чем эксперименты, предпринимаемые в соответствии с каноническими правилами. Кажется не менее важным прослушивать записи конференций наблюдателей, чем записи групп, за которыми они наблюдали. В данном случае регресс может предоставить данные, необходимые для решительного прогресса. Изучение интерпретаций данных — одна из наиболее неотложных проблем социальных наук в настоящее время, однако трудно найти исследователя, который сам не работал бы в соответствии с такими канонами.

Например, простейший эксперимент в области групповой динамики (который неоднократно и в самых разных формах проводился на сан-францисском семинаре по трансакционному анализу) касался вопроса «Что происходит, когда два человека оказываются в одном помещении?» Обычный предлагаемый консультантами метод заключается в том, чтобы обсудить различные методы наблюдения и записи для точного сбора «материала» или «данных», которые можно будет проанализировать, а потом изменять условия, в которых людей «помещают» в одну комнату. Однако подход семинара был совершенно иным. Для участников либо не устанавливались никакие условия, либо создавался стандартный набор условий. Зато менялся метод наблюдения. Это делалось на основании позже подтвержденного предположения, что само нахождение под наблюдением — наиболее важный параметр такой ситуации, он важнее других (разумных) условий. Возникающий при этом (и обычно ускользающий от внимания) фактор — воздействие самого наблюдателя на акт наблюдения и побочное воздействие, которое оказывают его реакции на субъектов эксперимента. В этом отношении, как бы «объективно» ни вел себя наблюдатель в данной ситуации, как бы «объективно» он ни давал инструкции, его личность оказывает самое решающее воздействие на реакции субъектов. Как только это положение формулируется, оно становится «очевидным» для опытного клинициста; но исследователи далеко не всегда педантичны в отношении этого фактора, возможно, в надежде на то, что им не придется иметь дело с такой трудной переменной.

Элемент игры, связанный с социальными и психологическими исследованиями, проявляется в таком эмпирическом наблюдении. Обычно роль исследователя серьезно и специально рассматривается только в том случае, если научное сообщество не хочет признавать результаты его исследования. Если же исследователь говорит то, что хотят услышать другие, его будут расспрашивать о цвете его глаз лишь для проформы.

Это непосредственно подводит к следующей группе проблем, с которыми сталкивается исследователь в области групповой терапии.

 

ИССЛЕДОВАНИЯ ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ?

 

Опыт показывает, что пациенты, которые служат объектом наблюдения или участвуют в исследовательском проекте, могут в групповой ситуации чувствовать улучшение, но чтобы правильно оценить пагубное или благотворное воздействие таких процессов, необходимы дополнительные исследования. Самое важное обстоятельство, вероятно, не организация исследования, а сам тот факт, что пациенты используются как «субъекты» эксперимента. В этом отношении необходимо проанализировать по крайней мере три полярных случая: 1) чисто лечебные группы сравнительно с экспериментальными группами любого типа; 2) пациенты, участвующие в экспериментах, цель которых им полностью объяснена, сравнительно с теми, кто участвует в эксперименте без объяснения; 3) «контрольные» группы сравнительно с «экспериментальными» группами в обычном смысле.

На языке игр — все пациенты играют в различные игры, и обычно это не очень конструктивные игры, иначе игроки не были бы пациентами. У терапевта есть две возможности: либо избавить пациентов от игр, либо научить их играть в новые игры. С того момента, как он соглашается на эксперимент, он начинает учить пациентов новой игре, в которой у них новая роль субъектов исследования или эксперимента. Это может быть более конструктивно, чем их предшествующие игры, но обычно не может считаться оптимальной терапевтической целью. Целью должна быть свобода от игр, или, на практике, свобода в любой момент выбора игры, в которую пациенты будут играть. Требование играть роль субъекта эксперимента нарушает свободу пациента в большей степени, чем требование быть просто пациентом. Больше того, сам терапевт в экспериментальной группе принимает на себя иную роль, чем просто роль терапевта; это ставит его в такое же положение, в каком находится офицер по условному освобождению, которому приходится в группе играть роль не только терапевта, но и полицейского. Результат такого трудного положения можно наблюдать, если незаинтересованный терапевт на одну-две встречи принимает на себя руководство группой в исправительном заведении: вскоре становится очевидной разница между терапевтом-«полицейским» и «неполицейским». Этот парадокс может быть разрешен, но для его разрешения необходимы не только клинический опыт и решимость, но и определенные способности.

Как уже отмечалось, аналогичный результат возникает, если терапевт хочет получить «статистические данные» относительно своих терапевтических результатов. В приведенном примере (во второй главе) пациенты сочли эту мысль сомнительной и необычной, но с готовностью дали ему разрешение использовать себя в качестве «объектов» в таком ограниченном и строго определенном смысле, поскольку во всех остальных отношениях он относился к ним, как к обычным людям. В клинической психиатрии давно подозревалось, что терапевт, который начинает работать с мыслью о статистике, получит совсем иные результаты, чем тот, кто о статистике не думает. Такая проблема возникает всякий раз, как становится популярной новая форма лечения — от инсулина до новейших транквилизаторов.

В групповом лечении лучше придерживаться уже очерченной выше позиции: группа либо чисто лечебная, либо не чисто лечебная, причем в последнем случае терапевтические результаты могут быть ослаблены. Пациенты должны ясно осознавать это, если их приглашают участвовать в исследовательском проекте. Будучи предупрежденными, они могут эффективно справиться с осложнениями.

На вопросы, как, когда и кем проводятся тесты, можно ответить только после тщательной экспериментальной оценки самих принципов, лежащих в основе эксперимента. В некоторых случаях кажется, что чем более труден и сложен исследовательский проект, тем более безжизненным и нетворческим становится происходящее в группе — парадоксальный и заставляющий задуматься вывод. До сих пор ни различные математические методы, ни разглагольствования не позволили удовлетворительно объяснить, что происходит в таких ситуациях.

Возможно, с практической точки зрения это лучше всех сформулировал Орн, который утверждает: «Плодотворно рассматривать психологический эксперимент как очень специфическую форму социальных взаимоотношений».