Умение наблюдать и слушать

 

Подобно любому другому хорошему клиницисту, групповой терапевт должен при установлении диагноза и составлении плана лечения полностью использовать все пять своих чувств: зрение, слух, обоняние, осязание и вкус. Как уже отмечалось, он должен занять такую позицию, чтобы иметь возможность в любой момент видеть всех пациентов, так, чтобы по возможности ни одно их движение не ускользало от его внимания; с опытом он может даже развить полезную способность, своего рода глаза на затылке. Аналогично уши его должны быть открыты избирательно, таким образом, чтобы не пропустить ни одного звука, издаваемого пациентами, каким бы ни был шум движения за окном или грохот строительства по соседству. Он должен отмечать приятные и неприятные запахи, а для этого может понадобиться воскрешение обоняния, которое сурово подавляется правилами поведения в обществе, особенно в Америке. Говоря в общем, прикосновения к пациентам не поощряются, если речь не идет о чрезмерно импульсивных людях, но даже самый сдержанный терапевт должен позволять себе редкие рукопожатия, которые могут дать полезную информацию. Вкус как клинический инструмент стал еще менее модным, чем обоняние, даже при диагностировании диабета, и групповой терапевт редко сталкивается с возможностями его диагностического использования; разве что пациент угостит его конфетой, которая может оказаться кислой или горькой.

Зрительные наблюдения. Наблюдения — основа любой хорошей клинической работы. Всякий начитанный студент или даже правильно запрограммированный компьютер в состоянии дать правильную интерпретацию на основе верно оцененных данных; подлинное искусство заключается в собирании и оценке данных. Наблюдения в терапевтическом помещении должны делаться на физиологической основе, хотя интерпретация их будет психологической. Терапевт должен знать возможное физиологическое состояние каждого из своих пациентов в каждый момент встречи. Он должен знать, когда можно прямо посмотреть на пациента, а когда следует удовлетвориться периферическим зрением или одним взглядом обвести всю группу. Он должен замечать не только откровенную краску смущения, учащенное сердцебиение, пот, дрожь, напряжение, возбуждение, гнев, слезы, смех и проявления сексуальности, он должен увидеть все эти проявления, когда они только еще зарождаются, до того, как они вышли на поверхность. Чтобы сделать это, он должен наблюдать за осанкой, позами, движениями, жестами, мимикой лица, подергиванием мышц, а также за глотанием.

Выражение лица. Наиболее тонкими и важными из этих проявлений являются полусознательные движения лицевых мышц и жесты. Существуют правила мимики, которые играли важную роль в определении судьбы индивидов и даже целых наций. Терапевт встретится с этим в повседневной практике, если во время интервью его вдруг охватывает сонливость. Ему кажется, что он сделал все, чтобы скрыть это состояние от сидящего перед ним пациента, но почти всегда он обнаруживает, что пациент прекрасно понимает суть происходящего. Правило таково: зрительное воздействие (на наблюдателя) мелких движений лицевых мышц всегда сильнее, чем кинестетическое воздействие (чем кинесика субъекта этих движений). Субъекту могут показаться не имеющими никакого значения мельчайшие движения лицевых мышц, он даже может совсем не ощутить движения поднимающей мышцы века; но то, что кажется ему незначительным или вообще незаметным, не ускользает от внимания наблюдателя. Это легко проверить, еле заметно кинестетически опустив веко и затем понаблюдав за эффектом в зеркале. Эксперимент можно повторить, сократив всего на несколько миллиметров розариум (мышцу в углу рта) или мышцу, движущую глаз. Существует огромная разница между незначительной кинесикой субъекта и зрительным впечатлением на наблюдателя. Мало кто сознает, какие заметные перемены в лицевых мышцах вызывает кончик языка, просунутый между зубами или протянутый к верхней или нижней губе; в этом случае изменения охватывают все лицо, вплоть до скул и висков.

Занятые своими проблемами, люди могут не чувствовать даже более сильные движения своей лицевой мускулатуры. Это означает, что все люди (включая родителей и детей) постоянно выдают себя, сами того не подозревая; иногда, если терапевт или другой пациент указывают на несоответствие между словесным содержанием и выражением лица, пациенту трудно поверить, что он сделал свои «незримые» чувства такими очевидными. В качестве урока остроты таких наблюдений следует прочесть замечательную книгу Дарвина «Выражение чувств у человека и животных»; стоит месяц не читать газет и журналов, чтобы прочесть эту книгу.

Жесты. Еще одна наука, которой должен овладеть групповой терапевт, это пасимология, или наука о жестах. В терапевтических целях жесты можно классифицировать на символические, эмфатические, эксгибиционистские и функциональные. Символический жест — это общепринятый знак, который прямо не связан с делом, например, кольцо из большого и указательного пальца — символ «о'кей». Эмфатический жест — по существу невербальное восклицание, например: удары по коленке, указание пальцем, кивки головой или ухмылка. Эксгибиционистский жест — такой, выполнение которого занимает говорящего больше, чем то, что он говорит; например, женщина, которая в группе поднимает ногу, чтобы показать спустившуюся на чулке петлю, больше интересуется тем, как на это реагируют мужчины, чем состоянием своих чулок. Наиболее интересны функциональные жесты. Они обладают архаической природой и противоречат тому, о чем говорит человек. Обычно говорящий может сам не замечать их, и чтобы понять их смысл, бывает необходимо спросить, почему такие-то жесты сопровождают такие-то слова, поскольку внешне они никак между собой не связаны. Такие случаи позволяют познакомиться с двумя уровнями выражения: со словесным содержанием и с более примитивным и эмоциональным выражением в виде жестов.

Некоторые жесты сексуально ориентированы и составляют «секреты фирмы», которые неизвестны представителям противоположного пола. Мало кто из мужчин поймет смысл жеста, когда женщина кончиком указательного пальца отводит прядь волос, но дружелюбно настроенная женщина сразу поймет, что той, кто так делает, надоел мужчина, с которым она разговаривает или с которым связана, и она готова к переменам.

Иногда именно жесты, а не мимика лица своим несоответствием выдают «тайные» мысли. Женщина, говорящая, как она счастлива в браке, может в то же время нервно вертеть свое обручальное кольцо или нетерпеливо притопывать. Очевидно, что триада слова — выражение лица — жесты предлагает несколько вариантов для изучения и клинического истолкования. Если все три соответствуют друг другу, личность можно назвать «хорошо организованной». У менее организованных личностей слова + выражение лица могут не соответствовать жестам или слова + жесты — не соответствовать выражению лица. У плохо организованных личностей все три противоречат друг другу; обычно состояние Эго Взрослый проявляется в словах, состояние Эго Ребенок — в выражении лица и состояние Эго Родитель может выражать свои чувства в жестах. Физиологически каждый член этой триады может рассматриваться как проводящий канал для выражения. У хорошо организованных личностей все три канала усиливают друг друга, у менее организованных они вступают в противоречие друг с другом. Существенно то, что в социальном поведении имеют место по крайней мере три способа выражения раздельных систем или состояний Эго (см. главу 10), и эти системы часто не соответствуют друг другу. Интуитивно можно предположить, и опыт это как будто подтверждает, что в конечном счете судьба индивида в большей степени определяется системой, которая контролирует мимику его лица и жесты, чем той, которая порождает предложения.

Мимика и жесты — обширное и исключительно интересное поле изучения для терапевта, и если он внимательно к ним отнесется, то обнаружит немало «скрытых» чувств (или «подлинных чувств», как их называют сегодня), которые не раскрываются на первый взгляд.

Слушание. Существует несколько типов слушания. Продолжая зрительное наблюдение, терапевт одновременно подмечает самые главные звуковые сигналы, такие, как кашель, вздохи, плач, смех, разговоры, а также воспринимает содержание сказанного. Если он хочет прислушаться к более тонким проявлениям, он может временно отказаться от зрительного наблюдения, опустить голову и даже закрыть глаза, чтобы сконцентрироваться на высоте звука, тембре, ритме, интонации и словаре говорящих. Иногда только таким образом он будет в состоянии понять функциональный смысл высказываний, когда диагноз ставится преимущественно интуитивно; например, пациенты, которые говорят преимущественно сами с собой, а не с группой; пациенты, которые говорят так, как говорили их родители, и пациенты, которые говорят, как дети определенного возраста.

Внимательный слушатель отметит не только несоответствия, например: детское или диалектное произношение у хорошо образованного человека, четкие мысли, выраженные дрожащим неуверенным голосом, и оговорки в тщательно продуманном высказывании; рано или поздно он заметит, что у каждого пациента не один голос. В состоянии стресса или в других обстоятельствах будут заметные перемены в тембре, ритме и быстроте речи, а также перемены в произношении и словаре. Один начинающий врач-резидент всегда на конференциях и в беседах с руководителем говорил очень сдержанно и обдуманно. Однажды во время интервью с шефом ему позвонили по телефону. Звонил близкий друг, и резидент разговаривал с ним совсем не так, как говорил в профессиональной обстановке. Когда он повесил трубку, шеф заметил: «Я почти год ждал, когда вы так с кем-нибудь заговорите. Теперь я знаю вас».

Словарь — простейшее голосовое проявление, которое можно изучать без специальной подготовки. В целом существуют три типа словаря, соответствующие трем состояниям Эго. 1. Заимствованный (Родительский) словарь способен поразить, если он строго соответствует каким-то манерам. Человек, который привычно пользуется эдвардианским[10]словарем, манерами и синтаксисом, с готовностью признает, что эта форма речи заимствована им у уважаемого деда и предположительно должна так же действовать на современников, как на него самого, когда он еще был маленьким мальчиком, действовала речь — дедушки. 2. Словарь, усвоенный как концептуальная рамка и способ обращения с внешней реальностью, классифицируется как Взрослый. Ученые в области социальных Наук и их последователи среди членов «родительских комитетов» известны тем, что в качестве указательного местоимения используют обычно «этот», а не «тот». Такая тенденция, согласно общему мнению нескольких терапевтических групп, означает сверхобъективность и недостаток ответственности. «Я делаю это (действие в прошлом) часто», например, своего рода извинение, проявление «приличествующей» объективности, даже просьба о прощении; и в то же время стремление уйти от всей полноты ответственности. «Я делаю то часто» звучит более аутентично. Историческое «это» в такой же степени интеллектуализация для ученого-общественника, как использование исторического настоящего времени у человека, готовящегося к действиям. Независимо от того, являются ли подобные обобщения истинными, они иллюстрируют то, о чем может думать групповой терапевт. 3. Наиболее драматичными из Детских словарей являются те, что мотивируются мятежностью и состоят' из бранных слов и «грубой речи». Такой тип словаря часто, в особенности у женщин, перемежается с ребяческой речью и сахарными словами чрезмерного послушания. Терапевт, который внимательно изучает своих пациентов, со временем поймет, что у каждого из них есть по крайней мере три различные системы голоса, риторики и словаря.

Внимательное слушание проявляется в том, что слушатель дает правильный ответ или, по крайней мере, знает, какой ответ покажется говорящему правильным. Это следует отличать от того ответа, что привык ожидать говорящий. Например, некоторые так называемые «группы поддержки» организуются так, чтобы говорящий привыкал ожидать ответ, который на языке трансакционного анализа именуется «зефиром» или «мягкой конфетой». Может происходить постоянная игра протянутых психологических рук в виде стимула и брошенного в ответ «зефира» как реакции. А это, в свою очередь, свидетельствует, что на самом деле никто других не слушает, поскольку реакции стереотипны и имеют только поверхностное отношение к сути стимулов. Всякий, кто в такой ситуации рассчитывает, что его действительно услышат и дадут соответствующий ответ, скорее всего, будет разочарован.

Терапевта не должны обманывать модные сегодня разговоры о невербальной коммуникации, он не должен забывать, что требуются годы, чтобы овладеть тонкостями вербального общения.

 

ТЕРАПЕВТА РАЗГЛЯДЫВАЮТ

 

Поскольку пациенты будут внимательно наблюдать за терапевтом в попытках оценить его, он сам может облегчить им задачу, ведя себя естественно и не прячась за профессионально непроницаемым лицом.

Он не причинит вреда, представившись вежливым, внимательным, заинтересованным и полным энтузиазма человеком, но за этими спонтанными поверхностными характеристиками всегда должно кое-что оставаться в тени. Однако его ответы всегда должны определяться его собственным решением, а не вызываться давлением со стороны пациентов.

Его поведение должно определяться эстетикой, ответственностью и поглощенностью делом, и все это может показаться новым тем пациентам, которые выросли в неблагополучных семьях; такое отношение не повредит и в — глазах тех, кто вырос в более благоприятном окружении.

Эстетика. Очевидно, что большинство клинических психопатологий неэстетичны. Многие невротики одержимы грязными спальными, ванными и кухонными фантазиями. Психопаты и малолетние преступники часто живут в грязной атмосфере тюремных камер, разбитых окон и окровавленных тротуаров. Поскольку эстетические стандарты, так редко упоминаемые в психотерапии, для многих пациентов обладают большой привлекательностью, терапевт может давать пример, всегда оставаясь чистым, тщательно выбритым, причесанным и одетым и вежливым, хотя и не педантичным в своих манерах и речи.

Ответственность. Терапевт может совершенно отчетливо дать понять, что он всегда знает, перед кем и за что несет ответственность, а также какой должна быть ответственность других по отношению к нему.

Поглощенность. Вероятно, для пациентов этот компонент наиболее важен. Терапевт должен создать у пациентов впечатление, что он хорошо знает свое дело и не позволит никому долго чинить ему помехи в выполнении своих обязанностей. У некоторых пациентов это может вызвать удивление и даже страх: возможно, они никогда раньше не встречали человека, который знает, что делает, и делает это систематически и конструктивно, несмотря на любые искушения, и которого ничто не может заставить отказаться от достижения цели.

Черты характера терапевта. В этих пределах терапевт свободен в проявлении любых личностных качеств, на которые будут обращать внимание пациенты и которые они могут обсудить и использовать. Однако он никогда не должен недооценивать их способности оценить искренние старания и давать правильную характеристику. Терапевтическая ситуация гораздо лучше, если пациент говорит: «Он напоминает мне мою милую бабушку, и он действительно приличный, ответственный и преданный своему делу человек», — чем когда он говорит: «Он напоминает мне мою милую бабушку, но на самом деле он неряха и тупица».

Действовать так, словно групповое лечение — это формальный психоанализ, неправильно. Это совершенно разные процедуры и требуют разного подхода. Эта тема подробней будет обсуждаться в главе 13.

 

СТРУКТУРИРОВАНИЕ ГРУППЫ

 

Следует серьезно отнестись к естественному структурированию группы: иными словами, пациенты должны хорошо сознавать, что приходят к терапевту, потому что он знает кое-что лучше их. Слово «демократия» имеет много смыслов, и лучший из них — обычная вежливость. Но помимо этого не должно быть никакого притворства, как бывает у некоторых терапевтов, будто терапевт и пациенты в группе равны — это неверно хотя бы по той очевидной причине, что они ему платят, а он им нет, они ожидают и должны получить от него некоторые услуги, а он не имеет права ожидать от них того же.

Если терапевт устанавливает правила, он должен помнить, что для многих в терапевтических группах, как и в любых других группах, правила существуют для того, чтобы нарушать их. Четких и строгих правил должно быть немного, поскольку каждое их них лишь на треть необходимо для пациентов, на треть предоставляет возможности для проявления своей «приятности» и на треть — напоминание о возможности вызова. С другой стороны, без строгих правил пациенты с первого же часа начнут активно выяснять, что хорошо в обществе, в котором они оказались, а что нехорошо. И терапевт вскоре обнаружит, что все его формальные заявления будут только отвлекать от спокойного хода дел в группе. Для максимальной эффективности терапевт с самого начала должен указать, что хорошо для терапевтической программы и способствует ее продвижению, а что плохо и препятствует ему.