Показатели цереброспинальной жидкости в норме и при менингитах

	Нейтрофилы, x 106/л	Лимфоциты, x 106/л	Белок, г/л	Глюкоза, ммоль/л	Глюкоза ЦСЖ/кровь	Давление, мм вод.ст.
В норме ≤1 мес		≤11	<1	≥2.1	≥0.6	90-160
В норме > 1 мес		≤5	<0.4	≥2.5	≥0.6
БГМ	100-10000	Обычно <100	>1.0 м.б.норма	обычно снижена	<0.4 м.б.норма	≥200, Редко менее 100
Вирусный менингит	чаще <100	10-1000 м.б.норма	0.4-1.5 м.б.норма	обычно норма	обычно норма	200-300

 

Невысокий плеоцитоз при наличии в ЦСЖ бактерий (высев. ПЦР), встречается у недоношенных детей и у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

При травматично проведенной СМП, наличии в ликворе «путевой» крови, оценка результата проводится следующим образом (Lipton,1993):

1) Учитывая, что отношение числа эритроцитов (Эр) к числу лейкоцитов (Лей) в периферической крови составляет 1000Эр: 1-2Лей х 10⁶ , то

2) число лейкоцитов, попавших в ЦСЖ за счет примеси крови в 1 литре составляет:

Лей_перифх Эр_ЦСЖ · 10⁶/л;

Эр _периф

3) Окончательный результат получается при сопоставлении числа лейкоцитов, выявленных при исследовании нативного ликвора с расчетным числом лейкоцитов, попавших в ЦСЖ за счет примесей «путевой» крови.

4) При оценке уровня белка в ЦСЖ необходимо учитывать, что 1000х10⁶/л эритроцитов в ликворе приводит к увеличению уровня белка примерно на 0,015 г/л.

Диагноз БГМ правомочен в следующих случаях:

1) клинические проявления БГМ, ССВР + нейтрофильный плеоцитоз+выявление возбудителя в ЦСЖ (высев, ПЦР) {D}

2) клинические проявления БГМ, ССВР + выраженный нейтрофильный плеоцитоз при отсутствии бактериологического подтверждения {D}

3) Клинические проявления менингита и/или ССВР/сепсиса (для детей раннего возраста, иммунокомпремированных лиц) + выявление возбудителя в ЦСЖ (высев, ПЦР) при нормоцитозе или невысоком нейтрофильном или смешанном плеоцитозе .{D}

В ряде случаев, особенно при проведении ликворологического обследования на фоне предшествующей антибактериальной терапии, однозначно определить природу БГМ (бактериальная или вирусная) не представляется возможным.

Определенную диагностическую ценность представляют исследование СРБ и ПКТ, значимое увеличение которых в сыворотке крови и ЦСЖ характерно для бактериальных инфекций {C}. Уровень ПКТ > 150 пг/л связан с высоким риском летального исхода {C}. Высокий уровень лактата в ЦСЖ при гипогликорахии также более характерны для БГМ бактериальной природы {C}.

Достоверной связи тяжести заболевания с уровнем плеоцитоза не прослеживается. К неблагоприятным факторам относятся наличие бактериоррахии при низком плеоцитозе, повышение белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л (или соотношения сахар ЦСЖ/ сахар крови менее - 0,4 {C}.

 

Инструментальная диагностика

Методы инструментальной диагностики при БГМ применяются для нейровизуализиционной и функциональной оценки состояния церебральных структур, мозгового кровотока, своевременной диагностики интракраниальных осложнений, сенсо-невральной тугоухости.

Всем больным с подозрением на БГМ с поступления необходима офтальмоскопия с оценкой состояния глазного дна {D}. Необходимо учитывать, что при стремительно нарастающей ВЧГ, ОГМ изменения на глазном дне могут запаздывать и при первичном осмотре признаки ОГМ (застойные диски зрительных нервов, стушеванность границ) могут отсутствовать {D}.

Детям раннего возраста (при открытом большом родничке) с поступление показано проведение НСГ {D}.

КТ/МРТ возможно проведение только при стабильной гемодинамике в плане проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЦНС, при наличии очаговой неврологической симптоматики {D}. Отсутствие патологических изменений в ЦНС при проведении КТ/МРТ на ранних сроках БГМ (ОГМ, очаговые низменения) не исключает риск их развития в динамике заболевания {D}.

Всем больным с БГМ показано проведение исследования АСВП для исключения или раннего выявления сенсо-невральной тугоухости {D}. При наличии возможностей исследование должно проводиться на ранних сроках БГМ.

 

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз проводится с серозными менингитами (вирусными, туберкулезными, боррелиозными, грибковыми, вызванными простейшими; асептическими менингитами при системных заболеваниях, неопластических процессах, менингитами, вызванными лекарственными препаратами, в т.ч. внутривенными иммуноглобулинами, химиотерапией, высокими дозами антибиотиков); вирусными энцефалитами, абсцессом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, черепно-мозговой травмой, необластозами ЦНС. (Таблица 6) {D}.

При наличии экзантемы дифференциальная диагностики проводится с заболеваниями для которых характерно наличие геморрагической и пятнисто-папулезной сыпи (Таблица 7). {D}.

.

 

Таблица 6

Дифференциальный диагноз бактериальных и вирусных менингитов

 

Ведущие Признаки	Гнойные менингиты
Менингококковый	Пневмококковый	Hib-менингит	Стафилококковый
1. Возраст	Чаще - дети первых 3-х лет жизни; редко дети до 3-х мес.	Чаще дети первых 3-х лет	В основном - дети первых 18 мес. жизни, новорожденные болеют редко	Чаще - новорожденные и дети первых месяцев жизни
2. Преморбидный фон	Не изменен	Пневмония, гайморит, отит; недавно перенесенное ОРЗ	Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, отиты, пневмонии)	Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов; сепсис
3. Сезонность	Чаще зимне-летняя	Чаще осенне-зимняя	Чаще осенне-зимняя	Нет
4. Начало заболевания	Острейшее	У младших детей подострое, у старших - острое, бурное	Чаще - подострое	Подострое, реже - бурное
5. Высота, длительность температуры	Высокая 39-40оС 3-7 дней	Высокая 39-40оС 7-25 дней	Вначале высокая 38-39оС, затем субфебрильная до 4-6 недель	Высокая 38-40оС, реже - субфебрильная, волнообразная
6. Менингеальный синдром	Резко выраженный с первых часов болезни	Выраженный, иногда – неполный	Выраженный, иногда неполный	Умеренно выраженный
7. Характер ликвора: - Прозрачность	Мутный, беловатый	Мутный, зеленоватый	Мутный, зеленоватый	Мутный, желтоватый
- Цитоз (. 109/л)	Нейтрофильный - 0,1-1,0	Нейтрофильный - 0,01-10,0	Нейтрофильный - 0,2-13,0	Нейтрофильный - 1,2-1,5
- Белок (г/л)	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0
8. Картина крови	Лейкоцитоз,нейтрофилез со сдвигом влево; повышенная СОЭ	Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; повышенная СОЭ	Анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ	Лейкоцитоз, Нейтрофилез, повышенная СОЭ
9. Ведущий клинический синдром	Менингеальный, токсический	Интоксикационный, энцефалитический	Интоксикацирнный	Септический
10. Симптомы поражения ЦНС	В первые дни нарушение сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия	Картина менингоэнцефалита - с первых дней нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение черепнх нервов. Гидроцефалия.	Иногда поражение черепных нервов, парезы конечностей	Эпилептиформные припадки, поражение черепный нервов, парезы конечностей
11. Возможные соматические нарушения	Артриты, миокардит, при смешанных формах - геморрагическая сыпь	Пневмония, отит, синуситы	Трахеит, бронхит, ринит, пневмония,артриты, конъюктивит, буккальный целлюлит, остеомиелит	Гнойные очаги кожи, внутренних органов, сепсис
12. Течение	Острое, санация ликвора на 8-12 сутки	У старших детей - острое, у младших - нередко затяжное, санация ликвора на 14-30сутки	Волнообразное, санация ликвора на 10-20, иногда 30-60 сутки	Затяжное, склонность к блокированию ликворных путей, абсцедированию

Таблица 6 (продолжение)

Нозологические формы	Гнойные менингиты	Серозные менингиты
Ведущие Признаки	Колибактериальный	Энтеровирусный	Паротитный	Туберкулезный
1. Возраст	Новорожденные дети и дети первых месяцев жизни	Чаще - дошкольники и младшие школьники; дети до 1 года болеют редко	Чаще - дошкольники и младшие школьники; дети до года не болеют	Любой возраст
2. Преморбидный фон	Часто перинатальная патология; сепсис	Не изменен	Не изменен	Первичный туберкулезный очаг
3. Сезонность	Нет	Летне-осенняя	Зимне-весенняя	Чаще весенняя
4. Начало заболевания	Подострое	Острое	Острое	Постепенное, прогрессирующее
5. Высота, длительность температуры	Субфебрильная, реже высокая 15-40 дней	Средней высоты 37,5-38,5оС, 2-5 дней	Средней высоты или высокая 37,5-39,5оС, 3-7 дней	Фебрильная, субфебрильная
6. Менингеальный синдром	Слабо выраженный или отсутствует	Слабо выраженный, диссоциированный; в 15-20% - отсутствует	Умеренно выраженный, диссоциированный	На второй неделе умеренно выраженный, затем - неуклонно нарастающий
7. Характер ликвора: - Прозрачность	Мутный зеленоватый	Прозрачный	Прозрачный	Прозрачный, ксантохром ный, при стоянии выпадает нежная пленка
- Цитоз (. 109/л)	Нейтрофильный - 0,01-1,0	Вначале смешанный,затем лимфоцитарный - 0.02-1,0	Вначале смешанный, затем лимфоцитарный - 0,1-0,5, редко 2,0 и выше	Лимфоцитарный, смешанный - 0,2-0,7
- Белок (г/л)	0,5-20,0	0,066 - 0,33	0,33-1,0	1,0 - 9,0
8. Картина крови	Высокий лейкоцитоз (20.109-40.109), нейтрофилез, высокая СОЭ	Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренно-повышенная СОЭ	Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренно-повышенная СОЭ	Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно повышенная СОЭ
9. Ведущий клинический синдром	Интоксикационный, гидроцефальный	Гипертензионный	Гипертензионный	Интоксикационный
10. Симптомы поражения ЦНС	Судороги, страбизм, гемипарезы, гидроцефалия	Иногда преходящая анизорефлексия, легкое поражение черепных нервов	Иногда поражение лицевого и слухового нервов, атаксия, гиперкинезы	Со второй недели конвергирующий страбизм, судороги,параличи и парезы, сопор
11. Возможные соматические нарушения	Энтерит, энтероколит, сепсис	Герпетическая ангина, миалгия, экзантема, диарея	Паротит, панкреатит, орхит	Туберкулез внутренних органов, кожи, лимфатических узлов
12. Течение	Затяжное, волнообразное, санация ликвора на 20-60 сутки	Острое, санация ликвора на 7-14 сутки	Острое, санация ликвора на 15-21 сутки	Острое; при лечении - подострое, рецидивирующее

 

 

Таблица 7

Дифференциальная диагностика менингококцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями

Симптоматика	Менингококцемия	Грипп с геморрагическим синдромом	Корь	Краснуха
1. Начало	Острое	Острое	Острое	Острое
2. Температура	Высокая, 38-39оС	Высокая, 38-39оС	Умеренно высокая	Невысокая или отсутствует
3. Интоксикация	Выраженная	Выраженная	Умеренная, в тяжелых случаях - выраженная	Мало выраженная
4. Время появления сыпи	Через несколько часов после начала болезни, не одномоментно	На 2-3 день болезни	С 4-5 дня болезни, поэтапно	С 1-го дня болезни одномоментно
5. Преимущественное расположение сыпи	Наружные поверхности бедер, голеней, низ живота,лицо	Шея, плечевой пояс	Вначале - лицо, шея; на следующий день - туловище, затем конечности	Больше на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах
6. Характер сыпи	Типичная геморрагическая, звездчатая, не исчезающая при надавливании. Возможна розеолезная, папулезная. При сверх острых формах - типа “трупных пятен”	петехиальная	Пятнистая, пятнисто-папулезная, склонная к слиянию	розеолезная
7. Прочие симптомы	Артриты, миокардит, при тяжелых формах - кровотечение из внутренних органов	Катар верхних дыхательных путей, ларингит	Катар дыхательных путей, конъюктивит, энантема на слизистой твердого неба, пятна Бельского-Филатова-Коплика	Увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов
8. Картина крови	Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, при тяжелых формах - нарушение свертывающей системы	Лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения; СОЭ - нормальная или несколько повышенная	В фазе высыпания - лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения	Лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки

Таблица 7 (продолжение)

Симптоматика	Скарлатина	Болезнь Верльгофа	Болезнь Шонлейн-Геноха
1. Начало	Острое	Подострое или постепенное, часто - после ОРВИ	Подострое или Острое
2. Температура	От субфебрильной до высокой	В большинстве случаев отсутствует	В большинстве случаев отсутствует
3.Интоксикация	От легкой до выраженной	Не характерна	Не характерна
4. Время появления сыпи	С 1-3 дня болезни, одномоментно	С 1-2 дня болезни	С 1-3 дня болезни
5. Преимущественное расположение сыпи	По всему телу со сгущением в кожных складках	На передней поверхности туловища, сгибательных поверхностях конечностей	Симметрично на разгибательных поверхностях конечностей с концентрацией в области суставов
6. Характер сыпи	Мелкоточечная на фоне гиперемированной кожи, редко петехиальная	Полиморфная геморрагическая - от мелких петехий до крупных экхимозов	Папулезная, эритематозная, уртикарная, меняющая окраску по типу “синяка”
7. Прочие симптомы	Ангина, шейный лимфаденит, “скарлатинозное” лицо, “малиновый” язык	Внутримышечные гематомы, кишечное кровотечение, положительный симптом Румпель-Леде	Боль в животе, рвота, стул с кровью, примесь крови в моче, отеки суставов; часто - рецидивы
8. Картина крови	Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, умеренно повышенная СОЭ	Тромбоцитопения,удлинение времени свертывания крови, нарушение ретракции сгустка	Изредка лейкоцитоз