Во многих случаях артериальная гипертензия связана с повышением активности системы ренин-ангиотензин. Юкстагломеруляр-ные клетки (расположены около приводящих артериол почечных клубочков) в ответ на снижение кровоснабжения почек, на стимуляцию симпатической иннервации вьщеляют ренин, способствующий образованию ангиотензина I, из которого под влиянием ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ) образуется ангиотензин II.
Ангиотензин II стимулирует:
1) ангиотензиновые AT1-рецепторы кровеносных сосудов (вызывает сужение сосудов);
2) симпатическую иннервацию сердца и сосудов (стимулируются центры симпатической иннервации, симпатические ганглии, пресинаптические ангиотензиновые рецепторы окончаний адренер-гических волокон и увеличивается выделение норадреналина);
3) секрецию альдостерона клетками коры надпочечников.
Все это способствует повышению артериального давления. Система ренин—ангиотензин активируется также при сердечной недостаточности, что создает дополнительную нагрузку на сердце. В медицинской практике используют в основном 3 возможности снижения активности системы ренин—ангиотензин:
1) уменьшение секреции ренина — β -адреноблокаторы;
2) нарушение образования ангиотензина II — ингибиторы АПФ, ингибиторы вазопептидаз;
3) нарушение действия ангиотензина II - блокаторы АТ1-рецепторов.
Средства, уменьшающие секрецию ренина
Секрецию ренина снижают вещества, которые уменьшают стаму лирующее влияние симпатической иннервации на юкстагломеруляр-ные клетки, продуцирующие ренин. Эти клетки содержат β 1 -адрено-рецепторы, поэтому одним из компонентов механизма гипотензивного действия β -адреноблокаторов является уменьшение секреции ренина.
Ингибиторы АПФ
Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) способствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II, а также инактивирует брадикинин, который расширяет кровеносные сосуды и раздражает чувствительные рецепторы.
Ингибиторы АПФ препятствуют образованию ангиотензина II. В связи с этим:
1) уменьшается сосудосуживающее действие ангиотензина II;
2) уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему;
3) уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на синтез и секрецию альдостерона (при снижении секреции альдостерона увеличивается выведение из организма Na+ и задерживается выведение К+).
Кроме того, при ингибировании АПФ устраняется инактивирую-щее влияние АПФ на брадикинин — уровень брадикинина повышается. Брадикинин оказывает сосудорасширяющее действие, повышает проницаемость сосудов, стимулирует чувствительные нервные окончания.
Снижение уровня ангиотензина II, выведение Na+ и повышение уровня брадикинина ведут к расширению кровеносных сосудов и снижению артериального давления. Частота сокращений сердца при этом мало меняется.
По сравнению с другими антигипертензивными средствами ингибиторы АПФ имеют ряд преимуществ:
1 1) оказывают стойкий гипотензивный эффект;
2) не вызывают задержки натрия и воды;
3) не вызывают ортостатической гипотензии и рефлекторной тахикардии;
4) для этих препаратов не характерно развитие толерантности при повторном применении;
5) не выражен синдром отмены.
Ингибиторы АПФ каптоприл, лизиноприл, эналаприл, перин-доприл и др. применяют:
1) при артериальной гипертензии,
2) при хронической застойной сердечной недостаточности.
При артериальной гипертензии ингибиторы АПФ особенно эффективны, если повышение артериального давления связано с активацией системы ренин—ангиотензин (почечная гипертензия, поздние стадии гипертонической болезни). Ингибиторы АПФ можно применять при артериальной гипертензии, связанной со стенозом артерии одной из почек, но они противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий (уменьшают клубочковую фильтрацию в связи с уменьшением сосудосуживающего действия ангиотензина II на эфферентные артериолы почечных клубочков).
При хронической застойной сердечной недостаточности ингибиторы АПФ, расширяя артериальные и венозные сосуды, снижают соответственно постнагрузку и преднагрузку на сердце. При этом недостаточное сердце начинает сокращаться более продуктивно — сердечный выброс увеличивается.
Ингибиторы АПФ оказываются полезными в постинфарктном периоде: улучшают сократительную функцию сердца, снижают смертность.
Каптоприл (капотен, тензиомин) назначают внутрь. Длительность действия 6—8 ч. Для более быстрого снижения артериального давления (при нетяжелом гипертензивном кризе) препарат применяют сублингвально. Помимо артериальной гипертензии, каптоприл применяют при хронической сердечной недостаточности.
Побочные эффекты каптоприла:
• артериальная гипотензия при первом применении, особенно на фоне дегидратации (действие диуретиков, чрезмерное потоотделение);
• сухой кашель; I
• крапивница, кожный зуд; I действие брадикинина
• ангионевротический отек; I
• головная боль, головокружение;
• нарушения вкуса, тошнота, рвота, диарея или констатация;
• гиперкалиемия (уменьшение продукции альдостерона);
• протеинурия (особенно у больных с нарушениями функции почек);
• парестезии;
• нейтропения;
• снижение либидо.
Лизиноприл действует 24 ч; назначается 1 раз в сутки.
Эналаприл (ренитек) — пролекарство; хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте; превращается в активный эналаприлат. Длительность действия 24 ч.
Эналаприлат при артериальной гипертензии вводят внутривенно капельно.
Сходными с эналаприлом свойствами обладают периндоприл (пре-стариум), рамиприл (тритаце), трандолаприл (гоптен), фозиноприл. моэксиприл.
Побочные эффекты указанных ингибиторов АПФ сходны с побочными эффектами каптоприла.
Ингибиторы вазопептидаз
К вазопептидазам относят АПФ и нейтральную эндопептидазу, которая инактивирует атриальный натрийуретический пептид. Так как с недостаточностью атриального натрийуретического пептида связаны задержка натрия в организме и повышение артериального давления, для снижения артериального давления были предложены ингибиторы нейтральной эндопептидазы.
Особый интерес представляет омапатрилат, который ингибирует и нейтральную эндопептидазу, и АПФ. Препарат назначают внутрь при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.
17.4.4. Блокаторы АТ1-рецепторов
Действие ангиотензина II связано с его влиянием на ангиотен-зиновые рецепторы, которые обозначают как АТ 1 -рецепторы и АТ2-рецепторы.
Лозартан (козаар), валсартан препятствуют действию ангиотензина II на AT 1 -рецепторы сосудов, симпатической иннервации и коры надпочечников. При этом увеличивается действие ангиотензина II на АТ2-рецепторы; с этим связывают способность препаратов уменьшать гипертрофию миокарда и пролиферацию гладких мышц сосудов (табл. 9).
Применяют лозартан и валсартан для систематического лечения артериальной гипертензии, особенно при непереносимости ингибиторов АПФ.
Препараты назначают внутрь 1 раз в день.
Другие препараты этой группы — кандесартан, ирбесартан, тел-мисартан обладают сходными с лозартаном свойствами.
В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы АТ 1 -рецепторов не влияют на уровень брадикинина и вызывают меньше побочных эффектов. В частности, эти препараты не вызывают сухой кашель, при их применении ангионевротический отек бывает редко. Так же, как и ингибиторы АПФ, блокаторы АТ 1 -рецепторов могут вызывать гиперкалиемию. Возможны нарушения функции печени.
Диуретики
В качестве антигипертензивных средств применяют салуретики (диуретики, которые выводят избытки Na+ и СI-) — гидрохлороти-азид, хлорталидон, фуросемид и др., а также антагонист альдостерона — спиронолактон.
При систематическом назначении больным с артериальной гипертензией мочегонных средств из групп тиазидов, тиазидоподоб-ных диуретиков, петлевых диуретиков в первые дни уменьшается Объем плазмы крови, что ведет к снижению артериального давления. В дальнейшем объем плазмы крови восстанавливается, а артериальное давление остается сниженным за счет расширения кровеносных сосудов. Сосудорасширяющий эффект диуретиков объясняют выведением из организма ионов Na+. При сниженном содержании Na+ в гладких мышцах кровеносных сосудов ускоряется обмен внеклеточного Na+ на внутриклеточные ионы Са2+. Уменьшение уровня Са2+ в цитоплазме гладкомышечных волокон ведет к расслаблению мышц и расширению сосудов.
В качестве антигипертензивных средств диуретики назначают систематически в небольших дозах, обычно 1 раз в сутки, для выведения из организма избытка Na+. При более высоких дозах уве-личивается диуретический, но не гипотензивный эффект диуретиков.
Для быстрого снижения артериального давления применяют фуросемид (лазикс), для длительного систематического лечения — гидрохлоротиазид (дихлотиазид, гипотиазид), хлорталидон (оксодо-лин, гигротон) и др.
При артериальной гипертензии диуретики можно применять в порядке монотерапии. Однако чаще их сочетают с другими средствами, снижающими артериальное давление. При систематическом применении многих гипотензивных средств (гипотензивные средства центрального действия, адреноблокаторы, симпатолитики, сосудорасширяющие средства миотропного действия) задерживается выведение Na+ из организма. Это ведет к задержке выведения воды, отекам, а также снижает эффективность гипотензивных средств. Диуретики сочетают со многими гипотензивными средствами для потенцирования их действия и уменьшения побочных эффектов.
