Острая ревматическая лихорадка

(МКБ-10: I00-I02 Острая ревматическая лихорадка)

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) представляет собой системное воспалительное заболевание соединительной ткани с токсико-иммунологическим механизмом развития, с преимущественным поражением сердца и сосудов у лиц молодого возраста (7 – 15 лет), с генетически обусловленной предрасположенностью на фоне инфицирования b-гемолитическим стрептококком группы А.

Распространенность острой ревматической лихорадки (ОРЛ) среди населения от 0,3 ‰. в экономически развитых странах до 18,6‰ в развивающихся странах. В России этот показатель в разных регионах составляет 0,3 ‰.

Дебют заболевания в 90% случаев приходится на период от 5 до 20лет.

Таблица 77

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОРЛ (А.И. Нестеров)
Фаза и степень активности ревматизма	Клинико-анатомическая характеристика поражений	Характер Течение	Недостаточность кровообращения
сердца	других систем и органов
Активная активность 1,2,3 степени	− Ревмокардит первичный без − порока клапанов − Ревмокардит возвратный с пороком сердца (каким) − Ревматизм без явных изменений со стороны сердца	− Полиартрит − Серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром) − Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства − Васкулиты, нефриты, гепатит, пневмония, поражения кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит	− Острое − Подострое − Затяжное − Непрерывно-рецидивируюшее − Латентное	Но НI. НIIА. НIIБ НIII.
Неактивная	а) порок сердца (какой) б) миокардиосклероз ревматический	Последствия и остаточные явления перенесённых внесердечных поражений

 

 

Таблица 78

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2003)
Клинические варианты	Клинические проявления	Исход	Стадия НК
основные	дополнительные	КСВ*	NYHA**
Острая ревматическая лихорадка   Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки	Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты	Выздоровление. Хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока сердца *** порок сердца ****	0 I ПА ПБ III	0 I II III IV
* КСВ — по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; ** функциональный класс по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов); *** возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭХОКГ; **** при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

 

 

После выписке из стационара ребенок продолжает лечение в местном санатории. Следующий этап в лечении ОРЛ – диспансерное наблюдение в поликлинике.

При осмотре следует обращать внимание на:

- частоту ангин, ОРЗ;

- утомляемость;

- температуру;

- одышку;

- пастозность;

- размеры печени;

- пульс, АД;

- размеры сердца, громкость тонов, нарушения ритма;

- появление шумов в сердце, и их характеристика, динамика;

- тонус мышц.

 

Кратность наблюдения специалистами.

1. Педиатр и ревматолог – 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца и далее 2 – 3 раза в год.

2. Невролог – 1 раз в год.

3. ЛОР – 2 раза в год.

4. Стоматолог – 2 раза в год.

5. Окулист – при лечении хинолиновыми препаратами 1 раз в 3 – 6 месяцев.

 

Объем обследования.

1. Общий анализ крови – 4 раза в год на первом году наблюдения, далее 2 раза в год.

2. Общий анализ мочи – 2 раза в год.

3. Биохимический анализ крови (протеинограмма, фибриноген, СРБ, сиаловые кислоты, церулоплазмин, серомукоид и др.) – 2 раза в год

4. Серологическое исследование крови (титры антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы В); - 2 раза в год.

5. ЭКГ – 2 раза в год.

6. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям.

7. УЗИ сердца по показаниям.

 

Объем реабилитации.

1. После выписки из стационара домашний режим 1 – 1,5 месяца. Ребенок освобождается от дополнительных занятий на 2 – 3 месяца.

2. Проводится вторичная профилактика - предупреждение рецидивов и прогрессирования заболевания у детей с ОРЛ в условиях диспансерного наблюдения:

- детям, перенесшимОРЛ круглогодично:

· назначают бензатин бензилпенициллин - в/м 1 раз в 3 нед G взрослым и подросткам 2,4 млн ЕД G, детям при массе тела ‹25 кг - 600 000 ЕД G, детям при массе тела >25 кг - 1,2 млн ЕД. (начинают в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии);

· применяются антибиотики не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста при ОРЛ без кардита (артрит, хорея), а детям, с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу "что дольше"). Для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) – пожизненно.

- дети с ревматическими пороками сердца (РПС) (входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита)при проведении медицинских манипуляций:

· на полости рта, пищеводе, дыхательных путях: проводится профилактическое назначение антибиотиков - внутрь за 1 час до процедурыамоксициллин, (при аллергии к пенициллину - клиндамицин, цефалексин, цефадроксил,азитромицин, кларитромицин),или в/в или в/м за 30 мин до процедуры – ампициллин;

· на желудочно-кишечном или урогенитальном трактахамоксициллин - внутрь за 1 ч до процедуры ампициллин в/м или в/в за 30 мин до процедуры, или ванкомицинв/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.

3. Кардиотропные препараты.

4. Санация очагов хронической инфекции.

5. Массаж.

6. ЛФК.

7. Закаливание.

8. Группа для занятий по физкультуре – специальная на первом году наблюдения, на 2 – 3 году – подготовительная, и далее основная (при отсутствии порока сердца).

На первом году наблюдения проводится 3 – 4 курса реабилитационной терапии, затем 2 –3 курса в год.

 

 

Артериальная гипертензия

(МКБ-10: I10-I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением)

Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, «при котором средний уровень систолического артериального давления (САД) и/или диастолического артериального давления (ДАД), рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения артериального давления (АД) в популяции для соответствующего возраста, пола и роста» («Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр)» ВНОК, Российское медицинское общество по артериальной гипертонии, АДК России, 2009 г.).

АГ в нашей стране наблюдается у 2,4-18% детей и подростков.

 

Таблица 79

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ.
Артериальная гипертензия (АГ)	Состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений больше (или равен) значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
Степени АГ	− I степень - средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений равные или превышающие (менее чем на 5 мм рт. ст.) значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы. − II степень (тяжелая) - средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений превышающие на 5 мм рт. ст. и более значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы. Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.
Первичная (эссенциальная АГ)	Заболевание, при котором основным клиническим признаком является повышенное САД и/или ДАД с неизвестными причинами.
Вторичная (симптоматическая АГ)	Повышение АД, вызванное известными причинами - наличием патологических процессов в различных органах и системах.
Лабильная АГ	Нестойкое повышение АД (повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении)). Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки вегетативной дисфункции, то диагноз можно сформулировать следующим образом: лабильная АГ, СВД.
Гипертоническая болезнь (ГБ)	Хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Диагноз гипертонической болезни надлежит ставить только у подростков 16 лет и старше в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение 1 года и более или ранее (в возрасте до 16 лет) - при наличии поражений органов-мишеней. Стадии ГБ: − ГБ I стадии характеризуется отсутствием изменений в органах-мишенях. − ГБ II стадии предполагает наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.
Источник: Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Второй пересмотр, 2009

 

Рисунок 21

Рисунок 22

 

Таблица 80

Критерии стратификации риска у детей и подростков с первичной АГ (Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр).ВНОК, Российское медицинское общество по артериальной гипертонии, АДК России, 2009)
Факторы риска	Критерии
Артериальная гипертензия	Значения САД и/или ДАД равные или превышающие 95-й процентиль для данного возраста, пола и роста
Курение	1 сигарета или более в неделю
Дислипидемия*	ОХС ≥ 5,2 ммоль/л или 200 мг/дл ХС ЛНП ≥ 3,36 ммоль/л или 130 мг/дл ИХС ЛВП < 1,03 ммоль/л или 40 мг/дл ТГ ≥ 1,7 ммоль/л или 150 мг/дл
Повышенный уровень глюкозы натощак**	Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л или 100-125 мг/дл Глюкоза плазмы через 2 часа < 7,8 ммоль/л или < 140 мг/дл
Нарушение толерантности к глюкозе**	Глюкоза плазмы натощак < 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл Глюкоза плазмы через 2 часа > 7,8 и < 11,1 ммоль/л или > 140 и > 200 мг/дл
ССЗ в семейном анамнезе	У мужчин до 55 лет; у женщин до 65 лет
Ожирение ИМТ	См. приложение №3
Поражения органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка	ЭКГ: признак Соколова-Лайона - [S(V1)+R(V5 или V6)] > 38мм; ЭхоКГ: ИММЛЖ (у мальчиков) ≥ 47,58 г/м2.7, ИММЛЖ (у девочек) ≥ 44,38 г/м2.7
Сопутствующие состояния
Сахарный диабет**	Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл Глюкоза плазмы через 2 часа ≥ 11,1 ммоль/л или ≥ 200 мг/дл
Метаболический синдром	Критерии метаболического синдрома у детей и подростков
Возрастная группа (годы)	Ожирение (окружность талии (ОТ) приложение № 4)	Триглицериды	ХС ЛВП	АД	Глюкоза
6-<10	≥ 90-го процентиля	Диагноз метаболического синдрома в данной возрастной группе не устанавливается, но если помимо абдоминального ожирения имеется отягощенный семейный анамнез по метаболическому синдрому, сахарному диабету 2 типа, ССЗ, включая АГ и/или ожирение, то необходимо исследовать и другие показатели.
10 -<16 Метаболи­ческий синдром	> 90-го процентиля или критерии для взрослых, если ниже	>1,7 ммоль/л (> 150 мг/дл)	<1,03 ммоль/л (<40 мг/дл)	САД>130 и/или ДАД ≥ 85 мм.рт.ст.	>5,6 ммоль/л (100 мг/дл) (если ≥5,6 ммоль/л [или наличие СД2] провести ОГТ)
16+ Метаболи­ческий синдром	Использовать существующие критерии для взрослых: Абдоминальное ожирение (ОТ у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см) плюс любые два из нижеперечисленных: - повышенный уровень ТГ: ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл); - сниженный уровень ХС ЛВП: у мужчин <1,03 ммоль/л (<40 мг/дл), у женщин <1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) или, если проводится специфическое лечение этих липидных нарушений; - повышенное АД: САД ≥130 и/или ДАД ≥85мм рт.ст. или, если принимаются антигипертензивные препараты; - повышенный уровень глюкозы в крови (натощак): ≥5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или ранее установленный СД2.
Определение группы риска (у подростков 12 лет и старше)
Группы риска АГ 1 степени: - низкий риск - нет факторов риска и нет поражения органов-мишеней; - высокий риск - наличие 3 и более дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и/или поражения органов-мишеней, и/или сопутствующих состояний. Пациенты с АГ 2 степени относятся к группе высокого риска.

 

Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки

- с отягощенной наследственностью по ГБ,

- высоким нормальным АД,

- АГ и ГБ.

 

 

Кратность наблюдения специалистами.

1. Педиатр осматривает:

- 1 раз в 6 месяцев - дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД));

- 1 раз в 3-4 месяца - дети с подтвержденным диагнозом АГ (эссенциальной или симптоматической) или ГБ.

2. Детский кардиолог осматривает:

- 1 раз в 6 месяцев - детей и подростков с АГ;

- 1 раз в 3-4 месяца - детей при подтверждении диагноза ГБ.

 

3. ЛОР – 2 раза в год.

4. Стоматолог – 2 раза в год.

5. Окулист– 2 раза в год.

 

Объем обследования.

Рекомендуемый (проводятся не реже 1 раза в год):

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови - калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза, липидный профиль (общий холестерин и холестерин. ЛВП, ХС ЛНП, триглицериды в сыворотке крови).

4. Суточного мониторирование АД (СМАД) - определение типа суточных кривых АД (в зависимости от величины суточного индекса (суточный индекс=100% х (АДд - АДн)/АДд, где АДд - среднее АД в период бодрствования, АДн - среднее АД в период сна.)):

– дипперы (нормальное снижение АД в ночные часы, суточный индекс систолического АД 10-20%),

– нон-дипперы (недостаточное снижение АД, суточный индекс систолического АД <),

– найт-пикеры (ночная гипертония, суточный индекс систолического АД <0),

– овер-дипперы (чрезмерное снижение АД, суточный индекс систолического АД >20%)

5. ЭКГ.

6. ЭхоКГ.

7. УЗИ почек.

8. Осмотр глазного дна

Дополнительный (по показаниям):

1. Клиренс креатинина.

2. Суточная экскреция белка с мочой.

3. Суточная экскреция альбумина с мочой.

4. Кальций в сыворотке крови.

5. Мочевая кислота в сыворотке крови.

6. Гликозилированный гемоглобин в сыворотке крови ТТГ, T3, T4 в сыворотке крови.

7. Оральный глюкозотолерантный тест.

 

Таблица 81

Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ (Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр).ВНОК, Российское медицинское общество по артериальной гипертонии, АДК России, 2009)
Заболевание	Лабораторные и диагностические тесты
Заболевания почек	Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия; УЗИ почек.
Заболевания сердца и сосудов	ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография.
Заболевания щитовидной железы	Уровень ТТГ, Т3 (свободный), Т4 (свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.
Феохромоцитома	Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче; УЗИ надпочечников; КТ или МРТ надпочечников.
Синдром Иценко-Кушинга	Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников.
Первичный гиперальдостеронизм	Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вены; проба с дексаметазоном.
Гиперпаратиреоидизм	Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей кисти.

 

Рисунок 23

 

Объем лечения и реабилитации.

 

1. Если у ребенка или подростка выявлено АД, соответствующего понятию "высокое нормальное АД", медикаментозная терапия не проводится, а рекомендуется наблюдение и проведение немедикаментозного лечения (контроль за эффективностью немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца).

2. У ребенка или подростка с артериальной гипертензией I степени низкого риска, медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6 – 12 месяцев немедикаментозного лечения, а у детей с артериальной гипертензией I степени высокого риска или АГ II степени, медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.

3. До назначения пациентугипотензивных препаратов необходимо проведение суточного мониторирования АД (СМАД).Показанием к проведению медикаментозной терапии является индекс времени АГ в дневное или ночное время превышающий 50%, если индекс времени АГ не более 50%, - продолжают немедикаментозное лечение.

4. Лечение начинают только одним лекарственным препаратом (желательно длительного действия, позволяющим контролировать АД в течение 24 часов при однократном приеме) с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний и с минимальной дозы.

5. При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.

6. Оценка эффекта от проводимого гипотензивного лечения проводится через 8-12 недель от начала лечения. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения - 3 месяца, предпочтительнее - 6 -12 месяцев.

7. После 3 месяцев эффективного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

8. Немедикаментозное лечение:

- Снижение избыточной массы тела (МТ).

- Оптимизация физической активности.

- Отказ от курения.

- Отказ от потребления алкоголя.

- Рационализация питания.

9. Лечение вегетативных нарушений:

- Физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц;

- Массаж.

- Иглорефлексотерапия.

- Водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ).

- Психофизиологический тренинг.

- Медикаментозное лечение: препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин); ноотропные или ГАМК-ергические препараты (пантогам, аминалон, фенибут). Препараты могут назначаться в виде монотерапии курсами продолжительностью не менее 1 месяца, возможно чередование препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год.

- Фитотерапия: седативные травы (сбор из 6 трав - шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник; настой листьев эвкомии и шлемника; настой сушеницы болотной); мочегонные травы (брусничный лист, толокнянка, березовые почки). Фитотерапия проводится курсами продолжительностью 1 месяц 3-4 раза в год.

10. Медикаментозное лечение первичной АГ (см. приложение №21):

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, фозиноприл,лизиноприл, рамиприл);

- блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан, ирбесартан, кандесартан);

- β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол,бисопролол);

- блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин ретард);

- диуретики (индапамид ретард, гидрохлортиазид).

- седативная терапия (вспомогательный компонент лечения) - диазепам внутрь в таблетках по 5 мг или в/м в растворе по 1-2 мл.

11. АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих сердечнососудистых заболеваний не является преградой для занятий спортом. Для оценки влияния физических упражнений на уровень АД каждые два месяца необходимо измерять АД.

12. Для детей и подростков с АГ II степени ограничивается участие в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды физической активности с выраженным статическим компонентом.

Ожирение.

(МКБ-10:E65-E68. Ожирение и другие виды избыточности питания)

Ожирение -это гетерогенная группа наследственных и приобретенныхзаболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме (В. А. Петеркова, О. В. Васюкова, 2013)

Около 20% детей иподростков имеют избыточную массу тела, а трети из них – ожирение (данные ВОЗ).

Распространенность ожирения в Российской Федерации - около 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% городских детей.

 

Таблица 82

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ (Петеркова В. А., Васюкова О. В., 2013)
По этиологии	– простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) - ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности; – гипоталамическое - ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом; – ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.); – ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов); – моногенное ожирение — вследствие мутаций генов лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора - тропомиозин-связанной киназы B); – синдромальное ожирение (при хромосомных и других генетических синдромах - Прадера-Вилли, хрупкой X-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, при псевдогипопаратиреозе и др.
По наличию осложнений и коморбидных состояний	– нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность); – неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто стречающиеся у детей состояния); – дислипидемия; – артериальная гипертензия; – сахарный диабет типа 2; – задержка полового развития (и относительный дефицит андрогенов); – ускоренное половое развитие; – гинекомастия; – синдром гиперандрогении; – синдром апноэ; – нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др.); – желчнокаменная болезнь.
По степени ожирения:	– SDS ИМТ 2,0-2,5 - I степень; – SDS ИМТ 2,6-3,0 - II степень; – SDS ИМТ 3,1-3,9 - III степень; – SDS ИМТ > 4,0 - морбидное.

 

ВОЗ рекомендует устанавливать (по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS — standard deviation score)

– ожирение у детей и подростков - как +2,0 SDS ИМТ,

– избыточную массу тела - от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ.

Нормативные показатели ИМТ по ВОЗ смотрите приложение №25, а также на сайте ВОЗ можно найти нормативные значения роста и веса для детей в виде таблиц и кривых:

– для детей до 5 лет - http://who.int/childgrowth/standards/ru

– для детей старше 5 лет - http://who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en.

 

Кратность осмотров специалистами:

4. Педиатр, эндокринолог, диетолог, психолог, врач ЛФК - в первый год наблюдения 1 раз в 3 мес, далее 1 раз в 6 мес.

5. По показаниям - невропатолога, кардиолога, отоларинголога,гастроэнтеролога, гинеколога, генетика.

 

Объем обследования.

1. В первый год наблюдения 1 раз в 3 мес, далее 1 раз в 6 мес:

– измерение роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии,

– контроль АД,

– биоимпедансометрии,

– биохимический анализ крови,

– анализ дневника питания и физической активности.

2. Оральный глюкозотолерантный тест, (ОГТТ):

– 1 раз в год при исходной нормогликемии,

– 2 раза в год при нарушениях углеводного обмена;

3. Липидограмма крови — 2—3 раза в год;

4. ЭКГ, ЭхоКГ, суточный мониторинг АД - 1—2 раза в год;

5. УЗИ брюшной полости -1-2 раза в год;

6. УЗИ малого таза - 1-2 раза в год по показаниям;

7. Рентгенография кистей рук - по показаниям.

 

Критерии эффективности лечения

– в течение 6-12 мес наблюдения - удержание значения SDS ИМТ;

– при дальнейшем наблюдении - уменьшение величины SDS ИМТ, достижение «избыточной массы тела» и «нормальной массы тела».

 

Лечебно-реабилитационные мероприятия.

1. Немедикаментозныея медоды:

– диетотерапия — стол № 8 по Певзнеру.

– адекватная физическая нагрузка (игры, состязания, занятияспортом, поездки, оздоровительные мероприятия, физкультура) – ежедневно, длительностью не менее 1 часа (для детей в возрасте 5—17 лет).

– мотивационное обучение в Школе ожирения,

– ЛФК.

– занятия с психологом

2. Медикаментозная терапия:

– Детям старше 12 лет - орлистат (в течении 3 -12 мес) по 1 капсуле (120 мг) перед едой, (максимальная суточная доза по 1 капсуле 3 раза всутки).

– Детей старше 10 лет с сахарным диабетом типа 2 - метформин.

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

 

Приложение 1

Система SCORAD

Клинические рекомендации. Педиатрия. Под редакцией Баранова А. А. г. Москва, 2005 г.

1. Для оценки тяжести клинических симптомов в настоящее время наиболее широко используют шкалы SCORAD (ScoringAtopicDermatitis) (рисунок), которая учи­тывает распространённость кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (B) и субъективных симптомов (C).

2. Распространённость кожного процесса — площадь поражённойкожи (%), которую рассчитывают по правилу «девятки» (см. рис., вскобках указана площадь поверхности для детей до 2 лет). Для оцен­ки также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1% всей поверхности кожи).

3. Для определения интенсивности клинических проявлений под­считывают выраженность 6 признаков: - эритема, - отёк/папулы, - кор­ки/мокнутие, - экскориации, - лихенификация, - сухость кожи). Каждый признак оценивают от 0 до 3 баллов (0 — отсутствует, 1— слабо выражен, 2— выражен умеренно, 3— выражен резко; дробные зна­чения не допускаются). Оценку симптомов проводят на участке кожи,где они максимально выражены. Общая сумма баллов может быть от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная интенсив­ность всех 6 симптомов). Один и тот же участок поражённой кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов.

4. Субъективные симптомы — зуд кожных покровов и наруше­ния сна — оценивают у детей старше 7 лет. Пациенту или его ро­дителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усреднённую за последние 3 сут. Сумма бал­лов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.

5. Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7*В/2 + С. Об­щая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (кли­нические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (макси­мально выраженные проявления атопического дерматита).При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов – как средней тяжести, выше 40 баллов как тяжелое.

 

Приложение 2

Перечень аллергенов способных к перекрестному реагированию (Короткий Н.Г., Боткина А.С. Атопический дерматит у детей: современная тактика и лечение. «Трудный пациент» Том 5/№10/2007 г.)
Аллергены	Аллергены с перекрестной сенсибилизацией
Пищевые аллергены
Коровье молоко	Козье молоко, говядина, телятина, ферментные препараты на основе поджелудочной железы крупного рогатого скота
Куриное яйцо	Куриное мясо и бульон, перепелиные яйца и мясо, мясо утки, майонез, перо подушки, лекарственные препараты (интерферон, лизоцим, бифилиз, некоторые вакцины)
Рыба	Речная и морская рыба, морепродукты, корм для рыб (дафнии)
Кролик	Шерсть кролика, перхоть лошади, конина, противостолбнячная сыворотка
Кефир (кефирные дрожжи)	Плесневые сорта сыра, дрожжевое тесто, квас, антибиотики пенициллинового ряда, грибы
Морковь	Петрушка, сельдерей, витамин А
Грибы	Сыры, сухофрукты, черствый хлеб, ацидофилин, домашняя пыль
Клубника	Малина, ежевика, смородина, брусника
Яблоки	Груша, айва, персик, слива, пыльца березы, ольхи, полыни
Картофель	Баклажаны, томаты, перец зеленый и красный, табак
Орехи	Орехи других сортов, киви, манго, кунжут, мак, пыльца березы, орешника
Бобовые	Арахис, соя, горох фасоль, чечевица, манго, люцерна
Бананы	Глютен пшеницы, киви, дыня, авокадо, латекс
Свёкла	Шпинат, сахарная свёкла
Слива	Миндаль, абрикосы, вишня, нектарины, персики, черешня, яблоки
Киви	Банан, авокадо, орехи, кунжут, латекс, пыльца березы, злаковых трав
Арахис	Соя, бананы, косточковые (слива, персики и т. п.), зелёный горошек, томаты, латекс
Пыльцевые аллергены
Пыльца березы, ольхи, лещины	Косточковые фрукты (яблоко, груша и др.); морковь (сырая!), картофель (сырой!), киви, сельдерей (сырой!), орехи (фундук, кешью, грецкий)
Пыльца злаковых трав	Зерновые (ячмень, рожь, овёс, пшеница); стручковые, дыня
Пыльца полыни	Ромашка, одуванчик, астры, хризантемы, мёд растительное масло, семена подсолнечника, халва, сельдерей, лук-порей, сладкий перец, приправы из трав
Эпидермальные аллергены
Перхоть лошади	Противостолбнячная сыворотка, конина, конский волос, ремни, матрацы
Шерсть овцы	Мохер, пледы, дубленки

Приложение 3

Значения индекса Кетле у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующие критериям избыточной массы тела (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) у взрослых *
Возраст, годы	Индекс Кетле
Избыточнаямасса тела	Ожирение
Мужской пол	Женский пол	Мужской пол	Женский пол
	18,41	18,02	20,09	19,81
2,5	18,13	17,76	19,80	19,55
	17,89	17,56	19,57	19,36
3,5	17,69	17,40	19,39	19,23
	17,55	17,28	19,29	19,15
4,5	17,47	17,19	19,26	19,12
	17,42	17,15	19,30	19,17
5,5	17,45	17,20	19,47	19,34
	17,55	17,34	19,78	19,65
6,5	17,71	17,53	20,23	20,08
	17,92	17,75	20,63	20,51
7,5	18,16	18,03	21,09	21,01
	18,44	18,35	21,60	21,57
8,5	18,76	18,69	22,17	22,18
	19,10	19,07	22,77	22,81
9,5	19,46	19,45	23,39	23,46
	19,84	19,86	24,00	24,11
10,5	20,20	20,29	24,57	24,77
	20,55	20,74	25,10	25,42
11,5	20,89	21,20	25,58	26,05
	21,22	21,68	26,02	26,67
12,5	21,56	22,14	26,43	27,24
	21,91	22,58	26,84	27,76
13,5	22,27	22,98	27,25	28,20
	22,62	23,34	27,63	28,57
14,5	22,96	23,66	27,98	28,87
	23,29	23,94	28,30	29,11
15,5	23,60	24,17	28,60	29,29
	23,90	24,37	28,88	29,43
16,5	24,19	24,54	29,14	29,56
	24,46	24,70	29,41	29,69
17,5	24,73	24,85	29,70	29,84
* По данным T.J.Cole, M.C.Bellizzi, K.M.Flegal, W.H.Dietz. // BMJ. - 2000. – Vol. 320. – P.1-6.

 

Приложение 4

Процентильное распределение окружности талии (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 2 до 18 лет (Zimmet P, Alberti KG, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S, Wong G, Bennett P, Shaw J, Caprio S; IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents — an IDF consensus report. Pediatr Diabetes. 2007; 8 (5): 299-306.)
Возраст (годы)	Мальчики	Девочки
10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й
	42,9	46,9	47,1	48,6	50,6	43,1	45,1	47,4	49,6	52,5
	44,7	48,8	49,2	51,2		44,7	46,8	49,3	51,9	55,4
	46,5	50,6	51,3	53,8	57,4	46,3	48,5	51,2	54,2	58,2
	48,3	52,5	53,3	56,5	60,8	47,9	50,2	53,1	56,5	61,1
	50,1	54,3	55,4	59,1	64,2	49,5	51,8		58,8
	51,9	56,2	57,5	61,7	67,6	51,1	53,5	56,9	61,1	66,8
	53,7	58,1	59,6	64,3		52,7	55,2	58,8	63,4	69,7
	55,5	59,9	61,7		74,3	54,3	56,9	60,7	65,7	72,6
	57,3	61,8	63,7	69,6	77,7	55,9	58,6	62,5		75,5
	59,1	63,6	65,8	72,2	81,1	57,5	60,2	64,4	70,3	78,3
	60,9	65,5	67,9	74,9	84,5	59,1	61,9	66,3	72,6	81,2
	62,7	67,4		77,5	87,9	60,7	63,6	68,2	74,9	84,1
	64,5	69,2	72,1	80,1	91,3	62,3	65,3	70,1	77,2	86,9
	66,3	71,1	74,1	82,8	94,7	63,9			79,5	89,8
	68,1	72,9	76,2	85,4	98,1	65,5	68,6	73,9	81,8	92,7
	69,9	74,8	78,3		101,5	67,1	70,3	75,8	84,1	95,5
	71,7	76,7	80,4	90,6	104,9	68,7		77,7	86,4	98,4

 

 

Приложение 5

Лекарственные средства, разрешенные, для лечения гриппа и других ОРВИ
Торговое название и форма выпуска	Международное название активного вещества	Показания к применению	Способ применения и режим дозирования	Противопоказания
Альгирем или Орвирем (сироп 0,2% р-р-100 мл)	Римантадин	Грипп А (особенно А2 типа)	Внутрь, после еды: Детям в возрасте от 1 до 3 лет: • В 1 день по 10 мл 3 раза в сутки (суточная доза 60 мг) • Во 2-3 дни по 10 мл 2 раза в сутки (суточная доза 40 мг) • В 4 день по 10 мл 1 раз в сутки (суточная доза 20 мг) Детям в возрасте от 3 до 7 лет: • В 1 день по 15 мл 3 раза в сутки (суточная доза 90 мг) • Во 2-3 дни по 15 мл 2 раза в сутки (суточная доза 60 мг) • В 4 день по 15 мл 1 раз в сутки (суточная доза 30 м) Суточная доза не должна превышать 5 мг/кг Для профилактики: детям от 1 года до 3-х лет - по 10 мл (2 чайные ложки) сиропа (20 мг) 1 раз/; детям от 3 до 7 лет - по 15 мл (3 чайные ложки) сиропа (30 мг) 1 раз/ в течение 10-15 дней в зависимости от очага инфекции.	1. Возраст менее 1 года 2. Острые заболевания печени 3. Острые заболевания почек 4. Тиреотоксикоз 5. Гиперчувствительность к римантадину и компонентам, входящим в состав препарата.   Особые указания: У лиц, страдающих эпилепсией, на фоне применения препарата повышается риск развития эпилептического припадка!
Ремантадин (REMANTADIN) (табл.0, 05 г)	Римантадин	Грипп А (особенно А2 типа)	Внутрь, после еды: Детям в возрасте 7-10 лет - по 50 мг 2 раза в сутки Детям в возрасте 10-14 лет - по 50 мг 3 раза в сутки Курс лечения -5 дней	Острые заболевания печени, острые и хронические заболевания почек, тиреотоксикоз, беременность, детский возраст до 7 лет, повышенная чувствительность к римантадину.   Особые указания С осторожностью применяют римантадин при артериальной гипертензии, эпилепсии (в т.ч. в анамнезе), атеросклерозе сосудов головного мозга.
Тамифлю (TAMIFLU®) (капc.30, 45, 75 мг., порошок для приготовления суспензии для приёма внутрь, после разведения в воде содержит осельтамивира 12 мг/мл.)	Озельтамивир	Грипп (тип А и В)	Прием препарата следует начинать не позднее 2 суток от появления симптомов гриппа. Во время еды или независимо от приема пищи. Взрослые и подростки ≥ 12 лет – по одной капсуле 75 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней или по 75 мг суспензии 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней. Дети > 40 кг или ≥ 8 лет -по одной капсуле 75 мг 2 раза в сутки. Дети ≥ 1 года- режим дозирования Тамифлю суспензии для приёма внутрь в течение 5 дней: Вес тела Рекомендованная доза < 15 кг 30 мг два раза в сутки > 15 - 23 кг 45 мг два раза в сутки > 23 - 40 кг 60 мг два раза в сутки > 40 кг 75 мг два раза в сутки Для дозирования суспензии использовать прилагающийся шприц /отградуированный в мг /, необходимое количество суспензии отбирается из флакона дозирующим шприцем, переносится в мерный стаканчик и принимается внутрь.

Профилактика

Прием препарата следует начинать не позднее 2 суток после контакта с больным.

Взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше - по 75 мг (1 капсула 75 мг, или 1 капсула 30 мг+1 капсула 45 мг, или суспензия) 1 раз/ внутрь в течение не менее 10 дней после контакта с больным. Во время сезонной эпидемии гриппа - по 75 мг 1 раз/ в течение 6 недель. Профилактическое действие продолжается столько, сколько длится прием препарата.

Детям в возрасте 8 лет и старше или с массой тела более 40 кг, - с целью профилактики по 75 мг (1 капсула 75 мг, или 1 капсула 30 мг+1 капсула 45 мг) 1 раз/

Детям в возрасте 1 года и старше препарат в форме суспензии с целью профилактики в следующих дозах.

Масса тела	Рекомендованная доза в течение 10 дней
≤15 кг	30 мг 1 раз/сут
> 15-23 кг	45 мг 1 раз/сут
>23-40 кг	60 мг 1 раз/сут
>40 кг	75 мг 1 раз/сут