Бронхиальная астма
(МКБ-10: J45 Астма)
Бронхиальная астма (БА) у детей — заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, с участием целого ряда клеток, в том числе эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, лимфоцитов. Это сопровождается гиперреактивностью дыхательных путей, приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». -4-е изд, 2013).
Бронхиальная астма принадлежит к числу распространенных аллергических болезней в детском возрасте. Наибольшее распространение заболевание имеет в районах с повышенной влажностью воздуха, крупных городах, а наименьшее — в высокогорье, районах Крайнего Севера. В раннем дошкольном возрастемальчики страдают БА чаще, чем девочки, а в пубертатном периоде у детей обоих полов частота заболевания одинакова. У 80% больных детей первый приступ заболевания развивается в дошкольном возрасте.
В этиологии заболевания тесно связаны внутренние и внешние факторы, среди которых аллергены и респираторные инфекцииявляются частойпричиной, ответственными за начало и обострение болезни.
Таблица 66
| ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ | ||
| Внутренние | Внешние | Вызывающие обострение |
| − Генетическая предрасположенность (гены, ответственные за атопию и за гиперреактивность дыхательных путей). − Пол. − Ожирение. | − Аллергены: · домашняя пыль/клещи домашней пыли · аллергены животных, птиц · аллергены тараканов · грибы (плесневые и дрожжевые) · пыльца растений · грибы · пищевые · лекарства · перо/пух − Инфекции (преимущественно вирусные). − Курение (активное, пассивное). − Промышленные химические вещества. − Диета. − Социально-экономический статус семьи. − Факторы антенатального и перинатального периодов. | − Аллергены. − Воздушные поллютанты (внутренние и внешние). − Ирританты (аэрозоли, краски). − Вирусные инфекции. − Физическая нагрузка. − Изменения погоды. − Пищевые добавки. − Стресс и эмоциональные нагрузки. − Курение (активное, пассивное). − Пол. |
| Источник: Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, 2013 |
Таблица 67
| КЛАССИФИКАЦИЯ БА У ДЕТЕЙ ПО ТЕЧЕНИЮЗАБОЛЕВАНИЯ (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, 2013) | |
| По периоду | − Обострение (приступ бронхиальной астмы или затяжное течение приступного периода). − Ремиссия (полная или неполная). |
| По варианту течения | − Интермиттирующий (редкие, эпизодические эпизодами затрудненного дыхания, исчезающие спонтанно или при применении бронхолитиков). − Персистирующий (частые и/или затяжные эпизоды затрудненного дыхания, требующие систематического назначения бронхолитиков и, как правило, противовоспалительной терапии). |
| Источник: Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, 2013 |
Таблица 68
| КЛАССИФИКАЦИЯ БА У ДЕТЕЙ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, 2013) | |||
| Критерии тяжести* | Легкая | Среднетяжелая | Тяжелая |
| Выраженность симптомов затрудненного дыхания/ приступов | Эпизодические | Более 1 раза в неделю | Несколько раз в неделю или ежедневно |
| Клиническая характеристика симптомов/ приступов | Кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бромхолитика короткого действия | Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями ФВД. Требуют частого приема бронходитиков, по показаниям и глюкокортикостероидов | Тяжелые, частые, затяжные симптомы с ДН, требуют ежедневною приема бронходитиков и, как правило, глюкокортикостероидов |
| Ночные симптомы | Отсутствуют или редки | Регулярно | Каждую ночь, по несколько раз |
| Переносимость физической нагрузки и нарушения сна | Не нарушена или нарушена незначительно | Ограничена переносимость физических нагрузок | Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон |
| Показатель ОФВ1 и ПСВ (от должного) у детей старше 6 лет | 80% и более | 60-80% | Менее 60%** |
| Суточные колебания ПСВ | Не более 20% | 20-30% | Более 30% |
| Характеристика периодов ремиссии | Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме | Неполная клинико- функциональная ремиссия в отсутствие базисной терапии | Отсутствие клинико- функциональной ремиссии в отсутствие базисной терапии |
| *До начала базисной терапии. **Не всегда совпадает с тяжестью заболевания |
Рисунок 15
Задачи диспансерного наблюдения:
1. Отсутствие или смягчение клинических проявлений заболевания и предотвращение прогрессирования заболевания и достижение контроля БА.
2. Снижение частоты и выраженности обострений.
3. Предотвращение развития неотложных состояний.
4. Улучшение показателей функции внешнего дыхания.
5. Восстановление адекватной возрасту физической активности.
6. Отмена или снижение потребности в бронхолитиках.
Рисунок 16
Кратность наблюдения специалистами.
1. Педиатр – в соответствии с индивидуальным планом наблюдения согласованным с аллергологом и/или пульмонологом:
− с легкой БА 1 раз в 12 мес.,
− среднетяжелая и тяжелая БА - не реже 1 раза в 6 мес.
2. Аллерголог и/или пульмонолог:
− легкая БА— 1 раз в 6 мес.,
− среднетяжелая и тяжелаяБА — 1 раза в 3-6мес.
3. Фтизиатр по показаниям
4. ЛОР – 2 раза в год.
5. Стоматолог – 2 раза в год.
Объем обследования.
1. Общий анализ крови – 1 – 2 раза в год.
2. Общий анализ мочи – 1 раз в год.
3. Исследованием функции внешнего дыхания (ФВД) – 1 раз 6 -12 мес.
4. Анализ показателей пикфлоуметрии.
5. Рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа – по показаниям.
6. Иммунологическое исследование.
Объем лечебно-реабилитационных мероприятий.
1. Элиминационные мероприятия по удалению причинно-значимых факторов.
2. Медикаментозная терапия – проведение противовоспалительной базисной терапии.
− Базисная терапия предусматривает:
· длительное и регулярное применение противовоспалительных препаратов для лечения БА;
· индивидуальный (с учетом тяжести заболевания) выбор терапии;
· ступенчатый (в зависимости от степени тяжести заболевания) подход к терапии;
· ингаляционный (по возможности) способ введения лекарств.
− Основу базисной терапии составляет:
· ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС);
· антагонисты лейкотриеновых рецепторов (А.ПТР);
· β2-агонисты длительно действующие в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (β2-атонист ДД);
· кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия);
· теофиллины;
· моноклональные антитела к IgЕ;
· системные глюкокортикостероиды;
· аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).
− Оценка результатов начальной базисной терапии проводится у детей со среднетяжелой и тяжелой формой БА через 1 месяц, затем при положительном эффекте лечения - через 3-6 месяцев (при отсутствии эффекта необходима госпитализация).
3. Немедикаментозные методы:
- диетотерапия основана на принципах элиминации, динамичности и сбалансированности. При всех формах заболевания следует исключить из рациона аллергенные продукты, специфичных для данного больного, ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, помидоры, шпинат) или способствующие его высвобождению.
- дыхательная гимнастика (пение,звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание, дыхательные тренажеры, метод интервальной гипоксической тренировки и др.);
- массаж (классический, вибромассаж, точечный);
- иглорефлексотерапия;
- ЛФК;
- аэрозольная терапия;
- аппаратная физиотерапия (амплипульстерапия, индуктотермия, дециметроволновая терапия,УВЧ- терапия, лазеротерапияэлектрофорез лекарственных средств);
- фитотерапия (солодка голая, алтей лекарственный, девясил высокий, зверобойпродырявленный, календула лекарственная, подорожник большой)
- лечебные души;
- спелеотерапия;
- психотерапия,
4. Санаторно-курортное лечение (климатотерапия, спелеотерапия, галотерапия, бальнеотерапия, пелоидотерапия). Применяется воздействие климата лесов, гор, тропиков и субтропиков, морского климата (Ессентуки, Кисловодск, Приэльбрусье, курорты на юго-востоке Крыма).
5. Ведение дневника самонаблюдения.
6. Образовательные программы (астма-школа).
На первом году наблюдения необходимо проводить до 4 курсов реабилитационной терапии, далее 2 – 3 курса в год.
Таблица 69
| ОСОБЕННОСТИ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ С БА |
| − вакцинация противопоказана в приступном периоде во время обострения БА независимо от степени тяжести; |
| − проводится в период ремиссии (в том числе и медикаментозной) длительностью не менее 4-8 нед. и всегда на фоне базисной терапии основного заболевания; |
| − в сложных случаях вакцинацию проводят в специализированном стационаре или в центрах (кабинете) иммунопрофилактики; |
| − при частой респираторной патологии дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению БА, персонально принимается решение о целесообразности иммунизации против пневмококковой инфекции, а у детей раннего возраста групп риска - против гемофильной инфекции; |
| − при проведении специфической аллерговакцинации (АСИТ), могут быть дети иммунизация проводится только по строгим эпидемиологическим показаниям бескпеточной коклюшной вакциной или АДС, АДС-М, противополиомиелитной инактивированной вакциной через 2-4 нед. после введения очередной дозы аллергена с последующим продолжением АСИТ через 4-5 нед. после вакцинации. |
Хронический пиелонефрит
(МКБ-10:N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит)
Хронический пиелонефрит (ПН) – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек с вовлечением канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов, и характеризующийся затяжным и/или рецидивирующим течением.
Распространенность ПН в различных регионах РФ 18–20 случаев на 1000 населения. В структуре заболеваний органов мочевой системы ПН занимает первое место, составляя 47-68% нефрологической патологии. Наибольший рост заболеваемости приходится на ранний возраст. По-видимому, это связано не только с большой частотой врожденной патологии мочевой системы, но и с пониженной иммунологической реактивностью у детей этого возраста. У детей первого года жизни заболевание встречается одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков, а в более старшем возрасте девочки болеют ПН значительно чаще.
Таблица 70
| КлассификациИ пиелонефрита у детей | |||
| М.Я. Студеникин с соавт., 1982г | |||
| Форма | Течение | Активность | Функция почек |
| 1. Первичный. 2. Вторичный: а. обструктивный; б. при дисэмбриогенезе почек; в. при дисметаболических нефропатиях | 1. Острое | 1. Активная стадия. 2. Период обратного развития симптомов. 3. Клинико-лабораторная ремиссия. | 1. Без нарушения функции почек 2. Снарушением функции почек. 3. Острая почечная недостаточность 4. Хроническая почечная недостаточность. |
| 2.Хроническое: - рецидивирующее - латентное | 1. Период обострения 2. Период частичной ремиссии 3. Период полной клинико-лабораторной ре миссии. | ||
| М. С. Игнатова и Н. А. Коровина, 2007г. | |||
| Форма | Течение | Фаза и степень активности | Функция почек |
| Первичный Вторичный: - обструктивный; - дисметаболический; - обструктивный и дисметаболический | Острое Хроническое | Разгар – III Стихание – II – I Ремиссия – 0 | Сохранена Нарушена ОПН ХПН |
Целесообразно выделять 3 группы диспансерного учета.
1. Группа – дети с активной стадией пиелонефрита в функционально – компенсированной фазе.
2. Группа – дети с частичной клинико-лабораторной ремиссией пиелонефрита в функционально – компенсированной фазе.
3. Группа – дети с полной клинико-лабораторной ремиссией и с риском возникновения этой патологии.
Задачи диспансерного наблюдения.
1. Раннее выявление детей с почечной патологией и наблюдение детей с риском развития заболеваний мочевой системы.
2. Контроль за состоянием ребенка с почечной патологией в соответствии с индивидуальным планом наблюдения.
3. Долечивание и продолжение поддерживающей терапии, начатой в условиях стационара.
4. Противорецидивные мероприятия, выявление и санация очагов хронической патологии.
5. Отбор детей с болезнями мочевой системы для лечения в местном санатории, на курортах, оздоровительных лагерях.
6. Организация восстановительного лечения и повышение общей реактивности организма.
Хр. пиелонефрит без нарушения функции почек, с неполной клинико-лабораторной ремиссией (1-й год наблюдения).
Кратность наблюдения специалистами.
1. Педиатр – в первые 3 месяца (после выписки) 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца.
2. Лор – 1 раз в 6 мес.
3. Стоматолог – 1 раз в 6 мес.
4. Нефролог – на фоне лечения 1 раз в мес.
5. Уролог – по показаниям.
6. Гинеколог (для девочек) – 1раз в 6 мес.
7. Фтизиатр – 1 раз в год.
8. Окулист – по показаниям.
Объем обследования.
1. Общий анализ крови – 1 раз в квартал.Во время ОРЗ и через 14 дней.
2. Общий анализ мочи 1 раз в10-20-30 дней и по Нечипоренко 1 раз в 2 – 3 мес.
3. Посев мочи на BK 1 раз в год.
4. Бактериологическое исследование мочи на чувствительность к антибиотикам 1-2 раза в год.
5. Биохимические исследования (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)) – 2 раз в год, по показаниям – чаще.
6. Проба по Зимницкому – 2 раза в год.
7. УЗИ почек – по показаниям 1 раз в 3–6 месяцев.
8. Экскреторная урография, цистография по показаниям.
9. Измерение артериального давления.
Объем реабилитации.
1. Режим – щадящий с исключением физической нагрузки.
2. Посещение школы, детского сада – разрешено при отсутствии экстраренальных симптомов.
3. Диета – стол №5. Повышенный питьевой режим - выше возрастной нормы на 50%. Если у ребенка - артериальная гипертензия, почечная недостаточность острого периода, обструкция - ограничение соли до 3 г/сут, питьевой режим - по потребности до купирования симптоматики.
4. Режим регулярных мочеиспусканий (через 2–3 часа — в зависимости от возраста).
5. Медикаментозная терапия:
- Основные показания для противорецидивного лечения: аномалии органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рсфлюкс и частые рецидивы хронического вторичного пиелонефрита. Длительные непрерывные схемы леченияназначаются детям с часто или непрерывно рецидивирующим ПН (вторичный обструктивный ПН, иммунодефициты).
Варианты противорецидивной терапии:
· фуродонин 1-2 мг/кг 1 раз в сутки на ночь непрерывно в течение 3-12 мес;
· фурагинили фурамаг 5 мг/кг/сут в течение 2-3 недели, если анализы мочи и крови в норме - переходят на 1/2-1/3 суточной дозы один раз в сутки на ночь в течение 3-6 мес;
· в течение 3-6-12 мес первые 10 дней каждого месяца: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, нитрофурантоин, фуразидин, нитроксолин;
· фурагин или фурамаг - 1/2 или 1/3 дозы использовать в течение 1 -2 лет как профилактическое средство при обструктивном ПН.
· прерывистая или зигзагообразная схема (уроантисепткии фитотерапия):1-й мес: 20 дней уросептики 10 дней фитотерапия; 2-й мес: 15 дней уросептики 15 дней фитотерапия; 3-й мес: 10 дней уросептики 20 дней фитотерапия. Далее повторяется.
- Бактериофаги - по 10 дней в течение 3 мес.
- Иммуномодулирующая терапия: Уро-Ваксом, ликопид, рекомбинантный интерферон альфа-2b и др.
- Биопрепараты при дисбактериозе кишечника по показаниям.
- Гепатопротекторы и мембраностабилизирующие средства по показаниям.
8. Фитотерапия. Сбор трав (Летифов Г. М., 1996):
- листья груши – 3ч.
- ромашка – 2ч.
- листья ортосифона –3ч.
- листья василька – 2ч.
- семена фенхеля - 1ч.
1 столовую ложку сбора залить 0,5 л воды и довести до кипения. Настоять 30 – 40 минут в термосе, отцедить. Принимают дети до 5 лет – ¼ стакана, дети от5 до 10 лет –1/3 ст., старше 10 по ½ ст. через час после еды 3 раза в день.
9. Физиотерапия.
- СМТ – при гипотонии мочевыводящей системы.
- Теплолечение (грязевые, парафиновые аппликации) на область почек – 2 раза в год.
- Электрофорез с 1% раствором фурадонина на область почек.
- Лечебные ванны (хвойные) – 1-2 раза в год.
10. Минеральная вода – Славяновская, Смирновская, Нафтуся 20 – 30 дней.
11. Санация очагов хронической инфекции – 2 раза в год.
12. Лечение в местном санатории.
13. Физкультурная группа – специальная. При обструктивном пиелонефрите занятия физкультурой противопоказаны.
Хр. пиелонефрит без нарушения функции почек, с полной клинико-лабораторной ремиссией.
Кратность наблюдения специалистами.
1. Педиатр – 1 раз в 3 мес. в течение 2 – 3 лет, затем 1 раз в 6 мес.
2. Лор – 1 раз в 6 мес.
3. Стоматолог – 1 раз в 6 мес.
4. Нефролог – 1 раз в 6 мес.
5. Уролог – по показаниям.
6. Фтизиатр – 1 раз в год.
7. Окулист – 1 раз в 6 мес.
Объем обследования.
1. Общий анализ крови – 1 раз в 6 мес.
2. Общий анализ мочи и по Нечипоренко 1 раз в 2 – 3 мес.
3. Биохимические исследования – 1 раз в год, по показаниям – чаще.
4. Проба по Зимницкому – 1 раз в 6 мес.
5. УЗИ – по показаниям.
Объем реабилитации.
Курсы реабилитационной терапии – 2 –3 раза в год длительностью по 4 – 6 недель.
1. Режим – общий с ограничением физической нагрузки.
2. Посещение школы, детского сада – разрешено.
3. Диета – стол №15 с включением арбузов, дыни, земляники. Во время курсов реабилитационной терапии стол №5.
4. Медикаментозная терапия.
- Антиоксидантная терапия.
- Иммуномодулирующая терапия.
- Биопрепараты при дисбактериозе кишечника по показаниям.
- Гепатопротекторы и мембраностабилизирующие средства по показаниям.
8. Фитотерапия. Сбор трав (Летифов Г. М.,1996г):
- алтей – 1ч.
- подорожник – 3ч.
- спорыш – 2ч.
- лист брусники – 2ч.
- хвощ полевой (трава) – 2ч.
- шалфей – 3ч.
- корень солодки – 1ч.
1 столовую ложку сбора залить 0,5 л воды и довести до кипения. Настоять 30 – 40 минут в термосе, отцедить. Принимают дети до 5 лет – ¼ ст., дети от5 до 10 лет –1/3 ст., старше 10 по ½ ст. через час после еды.
9. Физиотерапия:
- СМТ – при гипотонии мочевыводящей системы.
- Теплолечение (грязевые, парафиновые аппликации на область мочевого пузыря) – 2 раза в год.
- Лечебные ванны (хвойные) – 1-2 раза в год.
10. Минеральная вода – Славяновская, Смирновская, Нафтуся 20 – 30 дней.
11. Массаж – 2 раза в год.
12. Санация очагов хронической инфекции – 1- 2 раза в год.
13. Санаторно-курортное лечение.
14. Группа для занятий по физкультуре – подготовительная.
Критерии снятия с учета.
С учета не снимают. Лечение прекращают через 5 лет полной клинико-лабораторной ремиссии.
