Види розумової відсталості

В залежності від часу виникнення розумову відсталість поділяють на два види – олігофренію та деменцію.

Олігофренія – це вид розумової відсталості, який виникає внаслідок органічного пошкодження мозку у пренатальний, натальний або ранній (до 3-х років) період дитинства і проявляється у тотальному психічному недорозвитку.

Важливо зазначити, що олігофренія визначається не етіологічними чинниками, а раннім впливом цих чинників на мозок. Тобто дуже різноманітні спадкові, вроджені, набуті шкідливості в пренатальний та ранній постнатальний період зумовлюють загальний психічний недорозвиток. Клінічні прояви олігофренії не залежать від причин її виникнення на відміну від деменції, при якій структура дефекту певною мірою визначається етіологічними чинниками. Так, наприклад, істотно відрізняються патогенез та психологічні особливості дітей з травматичною деменцією та деменцією, що виникла внаслідок нейроінфекції, тоді як олігофренії, зумовлені травмою чи інфекцією мають однакову симптоматику.

Як відомо, мозок новонародженої дитини ще не завершив свого формування. Утворення коркових структур, встановлення зв’язків між нейронами кори, мієлінізація нервових волокон здійснюється паралельно з психічним розвитком індивіда і значною мірою залежить від того досвіду, який набуває дитина.

Через шкідливий вплив на кору головного мозку в ранній період нейрони виявляються незрілими або заблокованими і не можуть повноцінно виконувати свої функції, що ускладнює процес утворення зв’язків між ними. Нейродинаміка при олігофренії характеризується слабкістю замикаючої функції кори головного мозку, нестійкістю слідів, інертністю і слабкістю нервових процесів, недостатністю внутрішнього гальмування, надмірною іррадіацією збудження, труднощами формування складних умовних рефлексів. Тому психічний розвиток дитини-олігофрена здійснюється на аномальній основі. Ранній час пошкодження кори головного мозку призводить до більш виразного недорозвитку функцій, які мають триваліший період дозрівання, що в свою чергу визначає ієрархію, при якій передусім страждають регуляторні системи і вищий рівень організації будь-якої психічної функції. Первинний дефект при олігофренії пов’язаний з тотальністю недорозвитку мозку, особливо філогенетично наймолодших асоціативних зон.

Вторинний дефект при олігофренії за В.В.Лебединським має круговий характер, зумовлений двома координатами недорозвитку: “знизу догори” – недостатність елементарних психічних функцій створює несприятливу основу для генезу вербально-логічного мислення; “зверху до низу” – недорозвиток вищих форм мислення перешкоджає перебудові елементарних психічних процесів, зокрема формуванню логічної пам’яті, довільної уваги, еталонного сприймання і т.п. Формування вторинного дефекту зумовлене культурною депривацією. У структурі дизонтогенезу при олігофренії спостерігається порушення міжаналізаторних зв’язків і відповідно - ізоляція окремих функцій. Так, характерним для дітей-олігофренів є відірваність мовлення від дії, осмислення, розуміння матеріалу від його запам’ятовування.

Олігофренія носить резидуальний (непрогредієнтний) характер, тобто не має тенденції до прогресування – поглиблення ступеня виразності. Ця обставина та відносна збереженість при легкому ступені мотиваційно-потребової, емоційно-вольової сфери, й цілеспрямованості, відсутність енцефалопатичних та психотичних розладів забезпечує можливість задовільної динаміки розвитку, та ефективність педагогічного впливу. Попри те при олігофренії у динаміці психічного розвитку на всіх етапах відмічаються явища недорозвитку і ретардації - незавершеності окремих періодів розвитку та відсутності інволюції більш ранніх форм.

О.Н.Мастюкова (1997) виділяє наступні ознаки олігофренії:

наявність інтелектуального дефекту, який поєднується з порушеннями моторики, мовлення, сприймання, пам’яті, уваги, емоційної сфери, довільних форм поведінки;

тотальність інтелектуальної недостатності, тобто недорозвиток усіх нервово-психічних функцій;

недорозвиток пізнавальної діяльності передусім проявляється в недостатності логічного мислення, порушенні рухливості психічних процесів, інертності узагальнення та порівняння за істотними ознаками, у неможливості розуміння переносного змісту прислів’їв та метафор;

нездатність до переносу засвоєних способів дії в нові умови, що зумовлено сповільненістю мислення та інертністю психічних процесів;

ієрархічність інтелектуального дефекту, тобто переважаюча недостатність абстрактних форм мислення на фоні недорозвитку усіх нервово-психічних процесів. Недорозвиток мислення позначається на перебігу усіх психічних процесів: сприймання, пам’яті, уваги. Страждають, передусім, усі функції абстрагування та узагальнення, порушуються компоненти психічної активності, пов’язані з аналітико-синтетичною діяльністю мозку. При цьому вищі психічні функції, які формуються пізніше і характеризуються довільністю, є менш розвиненими, ніж елементарні. В емоційно-вольовій сфері це проявляється у недорозвитку складних емоцій та довільних форм поведінки.

Отже, олігофренія характеризується непрогредієнтністю; тотальністю та ієрархічністю порушення психічних процесів; відносною збереженістю особистісної сторони пізнавальної діяльності. Цим цей вид розумової відсталості відрізняється від деменції.

Деменція – це вид розумової відсталості, який виникає внаслідок пошкодження кори головного мозку у період після 2-3-х років і проявляється у виразному зниженні інтелектуальних можливостей та в частковому розпаді вже сформованих психічних функцій.

Оскільки формування кори головного мозку в основному завершується у 16-18 років, то явища деградації супроводжуються і психічним недорозвитком.

Характер дизонтогенезу при деменції визначається поєднанням грубого порушення ряду сформованих психічних функцій з недорозвитком онтогенетично молодших утворень (лобних систем), як наслідок - страждає лобно-підкіркова взаємодія. Поряд з частковим випадінням окремих кіркових функцій передусім відмічаються розлади емоційної сфери, часто з розгальмованими потягами, важкими порушеннями цілеспрямованої діяльності та особистості загалом. Пошкодження призводить до явищ ізоляції окремих систем, розпаду складних ієрархічних зв’язків, часто з грубим регресом інтелекту й поведінки.

Деменція характеризується парціальністю порушення психічних функцій. Це означає, що одні з них пошкоджені більше, а другі – менше. Ускладнення пізнавальної діяльності зумовлене не стільки вадами мислення, скільки грубими розладами цілеспрямованості, уваги, пам’яті, сприймання, емоцій, а також вкрай низькою інтенсивністю прагнення до досягнень. При деменції істотно страждають нейродинамічні процеси, через що має місце інертність мислення, важка виснажливість, персеверативні явища, дезорганізація психічної діяльності загалом. Деменція часто супроводжується енцефалопатичними (головними болями, запамороченням, нудотою, судомними приступами і таке інше) та психотичними розладами (патологічними потягами, мареннями, галюцинаціями й іншими проявами порушення свідомості).

Клініко-психологічна картина деменції буде різною в залежності від віку виникнення захворювання мозку. При захворюванні у ранньому дошкільному віці на перший план виступають втрата і збіднення навичок. Якщо захворювання починається у старшому дошкільному віці, найбільш показовим є порушення або збіднення ігрової діяльності, яка стає одноманітною, стереотипною. При захворюванні у молодшому шкільному віці збереженими залишаються мовлення, навички самообслуговування, але виразно знижуються інтелектуальна працездатність і навчальна діяльність загалом: втрачаються шкільні інтереси, порушується цілеспрямованість.

Г.Є.Сухарєва, виходячи зі специфіки клініко-психологічної структури дефекту, виділяє 4 типи органічної деменції у дітей. Перший характеризується переважанням низького рівня узагальнення. При другому типі на передній план виступають нейродинамічні розлади, різка сповільненість, важка психічна виснажливість, нездатність до напруження. Відмічається порушення логічності мислення, виразна схильність до персеверацій (фіксації на окремих операціях з труднощами переключення на інші).

При третьому типі органічної деменції передусім має місце недостатність спонукань до діяльності з млявістю, повільністю, пасивністю, апатією, різким зниженням активності мислення; емоційна бідність, байдужість до оцінки, відсутність планів на майбутнє, інтелектуальних інтересів. При загальній розумовій загальмованості відмічається схильність до утворення елементарних рухових стереотипів. При нейропсихологічному дослідженні стійкі дефекти моторної сфери проявляються у поєднанні повільності, інертності, схильності до застрявання, труднощів переключення з гіподинамічними персевераціями і синкинезіями. Персеверації виникають як на рівні виконавчої ланки, так і програми дії.

При четвертому типі – у центрі клініко-психологічної картини знаходяться порушення критики і цілеспрямованості мислення, з грубими розладами уваги, “польовою поведінкою”. Діти з таким діагнозом відрізняються хаотичною руховою розгальмованістю, схильністю до дій за першим спонуканням. Загальний фон настрою характеризується виразною ейфорією із схильності до дуркуватості і короткочасних агресивних спалахів. Емоції вкрай примітивні і поверхові. Реакція на зауваження відсутня. Відмічається груба некритичність, розгальмованість потягів. Відсутність вольових затримок, недостатнє розуміння ситуації, велика емоційна навіюваність в умовах конфлікту робить цих дітей неприйнятними у колективі однолітків. Навчанню попри особливості поведінки перешкоджають грубі порушення уваги, нецілеспрямованість у будь-якій діяльності, персеверації за гіпердинамічним типом.

Аналіз структури дефекту двох останніх підгруп показує виразність пошкодження та недорозвиток функцій лобних долей. Явища пошкодження зумовлюють вади цілеспрямованості та самоорганізації, а недорозвиток проявляється “олігофренічним компонентом” у вигляді поганої здатності до абстрагування і узагальнення, недорозвитку логічного мислення.

Таким чином, основні координати недорозвитку при деменції спрямовані переважно “знизу догори”. Порушення міжфункціональних взаємодій призводить до розпаду ієрархічних зв’язків з явищами ізоляції. Передусім розгальмовуються підкіркові функції, що зумовлює масивність енцефалопатичної симптоматики, патологію потягів. Елементи асинхронії розвитку проявляються у ретардації формування вищих психічних функцій. Пошкодження, яке виникло у дитячому віці, призводить також до поєднання явищ регресу зі стійкою фіксацією функцій на більш ранніх етапах розвитку.

Деменція поділяється на резидуальну, яка так само як і олігофренія не має прогредієнтного характеру, та плинну, яка відрізняється наявністю поступової інтелектуальної деградації, що зумовлена прогресуючою хворобою.

До резидуальної деменції відносяться форми розумової відсталості, що виникли після 2-3-х років через черепно-мозкову травму, або запалення мозку та його оболонки (енцефаліт та менінгіт). Плинна деменція часто буває зумовлена нейроінфекціями (сифіліс, ревматизм центральної нервової системи) або генетичними порушеннями (гідроцефалія, шизофренія, епілепсія).

Ступені олігофренії

В залежності від глибини пошкодження мозку традиційно виділяють три ступеня розумової відсталості: ідіотію, імбецильність, дебільність. За сучасною міжнародною класифікацією виділяється 4 ступеня розумової відсталості, які співвідносяться з показниками рівня розумового розвитку, вираженими в інтелектуальному коефіцієнті (IQ):

§ глибокий (F-73) - ідіотія (IQ = 0 -19);

§ важкий (F-72) - виразна імбецильність (IQ = 20 - 34);

§ помірний (F-71) - легка імбецильність (IQ = 35 - 49);

§ легкий (F-70) - дебільність (IQ = 50 - 69).

Діти з легким ступенем розумової відсталості можуть навчатися за програмою допоміжної школи.

Ідіотія (важка розумова відсталість) – це найвиразніший ступінь розумової відсталості, який виникає внаслідок глибинного пошкодження кори головного мозку та частково підкірки, що призводить до грубого порушення фізичного та психічного розвитку. При цьому відмічаються значні відставання у формуванні локомоторних функцій. Серед ідіотів є такі, що не можуть самостійно ходити і навіть сидіти. Вони не спроможні турбуватися про задоволення своїх основних потреб, страждають нетриманням сечі та калу і тому потребують постійної допомоги. У більшості з них навички самообслуговування або відсутні, або з’являються лише самі елементарні завдяки тривалому спеціальному вихованню. На основі збереженої здатності до утворення простих умовних рефлексів при ідіотії у деяких дітей можна розвинути примітивне наочно-дійове мислення, розуміння примітивних мовних інструкцій, предметну ситуативну пам'ять на рівні впізнавання.

Сприймання мовлення у них є синкретичним, залежним від того, хто звертається і за яких умов, у якій обстановці, з якою інтонацією. При цьому діти реагують не на зміст висловлювання, якого не розуміють, а на його фонові характеристики. Ідіоти можуть користуватися окремими нестійкими звуковими комплексами, які передають емоційний стан та інформують про окремі потреби. Увага при ідіотії мимовільна і дуже нестійка. Декількох секунд, протягом яких дитина концентрується на об’єкті, не вистачає для його повноцінного сприймання.

Поведінку ідіотів називають польовою, оскільки вона повністю залежна від зовнішніх стимулів, не підлягає усвідомленню та не переслідує конкретних цілей. Однією з особливостей ідіотів, яка передає сутність цього ступеня розумової відсталості, Е.Сеген називає самотність, оскільки вони не усвідомлюють своїх потреб, не можуть поділитись своїми переживаннями. Внутрішній світ ідіота є незбагненним для оточуючих його людей. Ідіотія часто супроводжується грубими порушеннями емоційно-вольової сфери. Зокрема, можуть відмічатись такі патологічні прояви як дисфорія, агресія, аутоагресія, апатія, ейфорія, абулія і т.п.

Одні ідіоти спроможні набувати прості зорово-просторові навички, виконувати елементарні команди та прохання і при адекватному догляді брати участь в самообслуговуванні. Інші, найбільш важкі, - не плачуть, не сміються, не впізнають оточуючих, реагують лише на біль, не відрізняють їстівне від неїстівного. У таких дітей можуть спостерігатися часті прояви сексуального збудження у вигляді невтримного онанізму. У деяких випадках при ідіотії відмічається парадоксальне збереження окремих психічних функцій та здібностей. Так, на фоні глибокої інтелектуальної неповноцінності може спостерігатись феноменальна механічна пам'ять, музичні, образотворчі здібності і т.п.

Діти з розумовою відсталістю у ступені ідіотія підлягають розподілу до будинків інвалідів та закладів соціального забезпечення, де за ними доглядають та по можливості навчають елементарним навичкам самообслуговування.

Імбецильність – середній за виразністю ступінь розумової відсталості, який виникає через глибинне пошкодження кори головного мозку. Імбецильність за міжнародною класифікацією поділяється на легку та виразну.

Виразна імбецильність (важка розумова відсталість) навіть за відсутності паралічів та парезів супроводжується грубим недорозвитком рухової сфери, яка незалежно від віку дитини проявляється у порушенні та слабкості статичної та моторної функцій, координації, точності й темпу довільних рухів. Діти не вміють бігати та стрибати, їм важко переключатися з одного руху на інший. Диференційовані рухи пальців та рук у багатьох із них є неможливими, що є іноді непереборною перешкодою для формування навичок самообслуговування.

Грубе порушення уваги проявляється в нестійкості, відсутності її активної форми. Діти реагують лише на яскраві предмети. При цьому навіть така реакція є дуже нетривалою. При виразній імбецильності часто зустрічаються аномалії розвитку органів відчуттів та функціональні розлади аналізаторів. Сприймання характеризується поверховістю та неспецифічністю. Добре відомі дитині предмети, що її оточують, вона розрізняє задовільно, а от незнайомі явища не викликають орієнтовної реакції. Наслідком недиференційованості сприймання є відсутність аналізу, порівняння. Пам’ять дітей з важкою розумовою відсталістю відрізняється дуже малим обсягом і значними спотвореннями при відтворенні.

Мислення дітей з важкою розумовою відсталістю є конкретним, хаотичним і безсистемним. Іноді такі діти можуть здійснити елементарне узагальнення, наприклад, завдяки спеціальному навчанню об’єднати реальні предмети у групи (меблі, одяг, тварини). Оперувати абстрактними поняттями, передати зміст навіть самої простої сюжетної картинки вони не можуть. Деякі з них опановують порядковим рахунком предметів. Під впливом навчання у них можуть з’явитися не пов’язані між собою уявлення. Їхні міркування є збідненими та несамостійними.

Експресивне мовлення при виразній імбецильності або не формується взагалі, або існує на рівні беззмістовних ехолалічних повторень, окремих слів з порушеною структурою і коротких аграматичних речень. Подібні висловлювання буває важко зрозуміти ще й через грубі порушення звуковимови. Проте такі діти часто замість мовлення користуються жестами. Вони розуміють звернене мовлення, орієнтуючись в основному на інтонацію, у ситуаціях, пов’язаних із задоволенням основних потреб.

Типовими рисами особистості дітей з важкою розумовою відсталістю є відсутність спонукань або хаотичне прагнення до всіх оточуючих подразників, що привертають увагу, тенденція до наслідування та відтворення старих завчених штампів. Емоційні реакції є одноманітними, задубілими та недиференційованими.

При легкій імбецильності (помірна розумова відсталість) локомоторні функції розвиваються дуже повільно. Моторика характеризується незграбністю, недиференційованістю. Діти з легкою імбецильністю не можуть виконувати дії, що потребують точності, довільної регуляції, координованості рухів, особливо дрібних.

Мовлення таких дітей аграматичне, збіднене. Словниковий запас дуже обмежений. В ньому відсутні узагальнюючі та абстрактні терміни. Речення прості непоширені, неправильно побудовані. Звернені до них інструкції розуміють лише в конкретних ситуаціях. Зміст простої казки чи оповідання можуть усвідомити лише з опорою на наочність. Складні граматичні конструкції не розуміють взагалі.

Увага мимовільна, залежить від фізичних характеристик об’єктів та зовнішньої мотивації. Стійкість уваги вже вимірюється не секундами як при ідіотії, а декількома хвилинами. В процесі сприймання не проявляється активність, необхідна для одержання специфічної для даного предмета інформації. Через це дитина не може виділити деталі, побачити відмінність між предметами. Перцептивна діяльність характеризується хаотичністю. Обсяг пам’яті звужений до 3-х одиниць. При відтворенні заученого часто відмічаються спотворення. До підліткового віку пам’ять, особливо довготривала дещо удосконалюється.

У дітей з легкою імбецильністю можна розвинути примітивне наочно-дійове та образне мислення, яке проте характеризується конкретністю, непослідовністю, задубілістю. Утворення абстрактних понять є дуже обмеженим самими елементарними ситуативними узагальненнями. Дітей можна навчити групувати одяг, тварин, рослин і т.п. Вони не вміють визначати подібність, а відмінності помічають лише на конкретних предметах.

Діти-імбецили є дуже вразливими. Їхні емоції характеризуються полярністю, реактивністю та лабільністю. Відносна збереженість їхнього афективного життя проявляється в чутливості до оцінки з боку інших людей. Власна самооцінка у них є неадекватно завищеною: себе вони вважають найкращими. Імбецили так само як і ідіоти схильні до польової поведінки, проте у них уже досить часто проявляються й інші форми активності, наприклад, імпульсивні акти, які здійснюються під впливом безпосередніх потреб індивіда і не передбачають свідомої постановки мети, планування, аналізу засобів та можливих наслідків. Такі діти можуть виконувати прості завдання під безпосереднім контролем педагога, а також реалізовувати автоматизовані навички.

У дітей з легкою імбецильністю можна виховати навички самообслуговування. Деякі з них завдяки тривалому спеціальному навчанню виявляються спроможними опанувати елементами грамоти та рахунком в межах 10-20. З великими труднощами засвоєні знання використовуються механічно. Завдяки навчанню шляхом багаторазового показу з поступовим ускладненням завдання вдається підготувати підлітків до праці.

Незалежне проживання осіб з таким ступенем інтелектуальної недостатності є неможливим. Проте вони можуть бути фізично активними, встановлювати контакти, брати участь в елементарних соціальних заняттях, організованих вихователями (вечірки, танці). У дорослому віці вони здатні до простої практичної роботи під наглядом, піддаються керівництву.

Діти з розумовою відсталістю у ступені імбецильність підлягають розподілу до будинків інвалідів та закладів соціального забезпечення, де за ними доглядають, формують навички самообслуговування, а також по можливості навчають елементам грамоти.

Дебільність (легка розумова відсталість) – найлегший ступінь розумової відсталості, який виникає внаслідок поверхневого пошкодження кори головного мозку. Відмічається певне відставання у розвитку локомоторних функцій, яке у шкільному віці може бути виявленим лише з допомогою спеціального обстеження. У таких дітей порівняно добре розвинене побутове мовлення. Їх можна навчити правильно вимовляти слова, будувати речення, вживати узагальнюючі та абстрактні терміни. Завдяки спеціальному навчанню вони опановують писемним мовленням: навчаються читати й писати. Хоч на письмі вони допускають велику кількість граматичних, стилістичних та логічних помилок. Труднощі розуміння зверненого мовлення у дебілів можна помітити тоді, коли співрозмовник вживає складні логіко-граматичні конструкції, слова та вирази з переносним значенням. Обсяг запам’ятовування є звуженим (4-6 одиниць). Обмежує можливості пам’яті також невміння користуватись прийомами мнемотехніки, підпорядковувати пам'ять мисленню.

У дебілів можна розвинути довільну увагу, яка, втім, буде поступатись за своїми властивостями увазі дитини з нормальним психофізичним розвитком. В умовах спеціального навчання у них формується наочно-образне мислення та елементарне вербально-логічне.

Діти дебіли здатні до цілеспрямованих видів діяльності, можуть передбачати наслідки своєї активності, якщо зробити їх предметом усвідомлення. Проте досить часто під впливом сильно діючих потреб вони виявляються схильними до імпульсивних необдуманих вчинків.

Емоційно-вольова сфера у дітей-дебілів первинно збережена. Тому вони у доступних їхньому розумінню ситуаціях діють адекватно. Проте характерними при дебільності є незрілість, інфантильність емоцій та слабкість волі, неспроможність докладати вольові зусилля.

Діти з розумовою відсталістю у ступені дебільності можуть вчитися за програмою допоміжної школи, яка уявляє собою програму початкової масової школи, до якої додається спрощене вивчення історії, географії, біології, побутової хімії та фізики. Особливе місце у підготовці до життя розумово відсталих дітей посідає трудове навчання, соціально-побутова орієнтація, розвиток мовлення.