APPLICATION FOR A TEMPORARY AMATEUR RADIO LICENCE
1. Прізвище:___________
Surname
2. Iм'я, по батьковi: ____
Given names
3. Дата i мiсце народження: _____________________________________________________________
Date and place of birth
4. Громадянство: ______
Citizenship
5. Адреса постiйного мiсця проживання: __________________________________________________
Permanent home address
______________________
6. Номер паспорта:_____
Passport number
7. Позивний сигнал: ____
Call sign
8. Категорiя АРС:______
Class of licence
9. Необхiдний перiод чинностi тимчасового дозволу:_______________________________________
Required period for a temporary licence
10. Мiсце розташування АРС: ___________________________________________________________
Location of ARS installation
11. Дані про колишні дозволи в Українi: __________________________________________________
The details of former licences in Ukraine
12. Апаратура, що ввозиться: ___________________________________________________________
Equipment to be brought
________________________________________________________
Я зобов'язуюсь повнiстю дотримуватись вимог чинного законодавства України щодо Служби аматорського радiозв'язку.
I pledge oneself that I'll completely observe all governmental regulations established for Amateur Radio in Ukraine.
Пiдпис заявника: ______________________ Дата: ______________
Applicant's signature Date
Додаток 10
до Регламенту аматорського
радіозв'язку України
НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ З ПИТАНЬ РЕГУЛЮВАННЯ ЗВ’ЯЗКУ
УКРАЇНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ЦЕНТР РАДIОЧАСТОТ
ТИМЧАСОВИЙ ДОЗВІЛ №_____
