Довожу до Вашего сведения, что «____» _________ 20___г. в __________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
в сопровождении ___________________________________________________
(данные о сопровождающем (-их), степень родства (должность))
доставлен (-а) (обратился) несовершеннолетний (-яя) ____________________
(Фамилия, Имя,
_________, _________________________, проживающий (-яя) по адресу: ______________
Отчество) (Дата рождения)
____________________.
По информации сопровождающего несовершеннолетний (-яя) получил (-а) травму: ________________________________________________________
(описывается место, время причинения травмы, условия причинения)
__________________________________________________________________
Диагноз:___________________________________________________________
Информация передана: 02 - ________________________________________
(дата, время, кто принял)
Межрайонная прокуратура ____________________
(дата, исходящий номер)
Районная КДНиЗП __________________________
(дата, исходящий номер)
Специалисты в сфере опеки и попечительства__________
(дата, исходящий номер)
Руководитель медицинского учреждения _______________
(Фамилия, И.О.)
Приложение №3-1
Угловой штамп (бланк)
Медицинского учреждения
Московская городская межведомственная комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав
Информация
О несовершеннолетних, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждение с признаками наркотического, токсического или алкогольного опьянения
Довожу до Вашего сведения, что «____» _________ 20___г. в __________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
обратился несовершеннолетний (-яя) __________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество)
_________________________, проживающий (-яя) по адресу: ________________________
(Дата рождения)
____________________.
Причина обращение в наркологическое учреждение: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________
Руководитель медицинского учреждения _______________
(Фамилия, И.О.)
Приложение №3-2
Угловой штамп (бланк)
Медицинского учреждения
Московская городская межведомственная комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав
Информация
О гражданах, поступивших (обратившихся) в медицинские учреждение с признаками наркотического опьянения, наркотической зависимости, психоневрологическими заболеваниями, имеющих несовершеннолетних детей
Довожу до Вашего сведения, что «____» _________ 20___г. в __________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
обратился гражданин (-ка) ___________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество)
_________________________, проживающий (-яя) по адресу: ________________________
(Дата рождения)
____________________.
Причина обращение в наркологическое (психоневрологическое) учреждение: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________
Данные о наличии несовершеннолетних детей: ____________________
(Фамилия, Имя,
__________________________________________________________________
дата рождения, при наличии – иные сведения о детях)
__________________________________________________________________
Руководитель медицинского учреждения _______________
(Фамилия, И.О.)
Приложение №4
ИНФОРМАЦИЯ
на несовершеннолетнего, поставленного на учёт в подразделение по делам несовершеннолетних отдела внутренних дел по __________ району (внутришкольный, внутриколледжный учёт)
«____» ____________ 200___г.
1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________________
2. Дата и место рождения: _____________ ________________________________________
3. Адрес места жительства и телефон: _______________ ____________________________
_____________
(регистрация, фактическое проживание)
4. Место работы, учебы:_______________________________________________________
5. Дата постановки на учет: _____________ _______________________________________
6. Основание постановки на учет: ______________________________________________
7. Наблюдается у психиатра, нарколога: ________________________________________
8. Сведения о родителях: Мать _________________________________________________
(Ф.И.О., место работы, телефон)
Отец ________________________________________________
(Ф.И.О., место работы, телефон)
9 Характеристика семьи: ______________________________________________________
(материальное положение, взаимоотношения
_____________
Между членами семьи, наличие отрицательного воздействия на детей)
Инспектор ПДН ОВД (Директор ГОУ) /________________/
Приложение №5
ИНФОРМАЦИЯ
на родителей, поставленных на учёт в подразделение по делам несовершеннолетних отдела внутренних дел по __________ району (внутришкольный, внутриколледжный учёт, учёт в медицинском учреждении по факту неблагополучия в семье))
«_____» ____________ 200___г.
1. Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________
2. Дата и место рождения: _____________________________________________________
3. Адрес места жительства и телефон: ___________________________________________
_____________
(регистрация, фактическое проживание)
4. Семейное положение: _______________________________________________________
5. Место работы, должность, раб. телефон: ______________________________________
(для неработающих указывается причина и про-
_____________________________
Должительность)
6. Дата постановки на учет: ____________________________________________________
7. Основание постановки на учет: ______________________________________________
Дети _______
(дата рождения, место учебы, иные сведения о детях, имеющие значение для
Осуществления профилактической работы)
Характеристика семьи ______________________________________________________
(материальное положение, взаимоотношения между членами семьи,
Степень отрицательного воздействия на детей)
_____________
Семейно-бытовые условия __________________________________________________
(санитарное состояние, имеются ли условия для занятий и
_____________
Отдыха детей)
Инспектор ПДН ОВД (Директор ГОУ) /___________/
Приложение №6
УТВЕРЖДЕНО
на заседании комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав района _____________________
постановление от «__» _____ 20__ г. № ____
План индивидуально-профилактической работы с семьёй
Несовершеннолетнего
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _______________________
__________________________________________________________________
Возраст, вид занятий _______________________________________________
Адрес места жительства:____________________________________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество родителей или других законных представителей, место работы ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Основные показатели и характеристика социально опасного положения несовершеннолетнего ___________________________________
________________________
| Причины социально-опасного положения (причины и условия совершения противоправного деяния) | Мероприятия | Сроки реализа-ции | Ответствен-ный за оказание помощи | Результаты |
Приложение № 7
__________________ __________ ____________
(наименование органа опеки и попечительства)
ИНФОРМАЦИЯ
