Медикаментозне лікування хворих з ХСН і систолічною дисфункцією лівого шлуночка

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ). ІАПФ показані усім пацієнтам (за винятком випадків протипоказань або непереносимості) з ФВ ЛШ <40-45%, незалежно від наявності у них клінічних проявів СН (І-IV ФК за NYHA). Протипоказаннями до призначення ІАПФ є вагітність, лактація, білатеральний стеноз ниркових артерій та ангіоневротичний набряк (або інші алергічні прояви) при застосуванні в минулому будь-якого препарату із зазначеної групи, критичний аортальний стеноз, рівень К+ у плазмі >5,0 ммоль. Основними можливими проявами побічної дії ІАПФ є гіпотензія, сухий кашель, гіперкаліємія, зниження азотовидільної функції нирок, ангіоневротичний набряк.

Діуретики

Діуретики показані декомпенсованим хворим з ХСН, тобто таким, у яких виявлено затримку рідини в організмі у вигляді ознак легеневого застою та/або периферичного набрякового синдрому. Адекватнее застосування діуретиків дозволяє усунути зазначену симптоматику ХСН та підвищити толерантність хворих до побутових фізичних навантажень. Окрім того, профілактичний (в індивідуальному підтримуючому режимі) прийом діуретиків показаний окремим гемодинамічно стабільним пацієнтам із схильністю до гіперволемії, тобто з попереднім набряковим синдромом, який був усунутий за допомогою активної діуретичної терапії. Діуретики мають обов'язково комбінуватися з ІАПФ або БРА, за відсутності протипоказань до призначення зазначених засобів.

Пацієнти III-IV ФК за NYHA зазвичай потребують лікування петльовими діуретиками. Гідрохлортіазид може застосовуватися в комбінації з петльовими діуретиками при рефрактерному наряковому синдромі.

Антагоністи альдостерону (АА). Призначення АА (спіронолактон або еплеренон) в активній фазі діуретичної терапії слід відрізняти від стратегії їх застосування в малих дозах, спрямованої на поліпшення довгострокового прогнозу виживання пацієнтів з ХСН.

Бета-адреноблокатори (ББ). ББ необхідно призначати усім пацієнтам (за винятком протипоказань і випадків непереносимості) з клінічними проявами ХСН, зумовленої ІХС або дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП), та ФВ ЛШ <40-45%, які вже отримують лікування ІАПФ. Тривалий прийом ББ покращує виживання, функцію ЛШ, зменшує клінічну симптоматику, покращує функціональний стан пацієнтів та зменшує потребу в їх повторних госпіталізаціях. ББ, які можуть застосовуватися із зазначеною метою у хворих з ХСН, – це бісопролол, карведилол, метопролол_сукцинат CR/XL та небіволол. Найбільший рівень доказів щодо ефективності у хворих з низькою ФВ ЛШ (<25 %) має карведилол. Оскільки немає достатніх доказів клінічної користі застосування ББ у хворих з ХСН, зумовленою клапанними або вродженими вадами серця й легеневим серцем, їх призначення в якості стандартного лікування зазначеним категоріям пацієнтів не показане. Протипоказаннями до призначення ББ є: бронхіальна астма; клінічно маніфестований бронхообструктивний синдром (сам по собі діагноз ХОЗЛ не є протипоказанням); ЧСС <55_60 за 1 хв, синдром слабкості синусового вузла; атріовентрикулярні блокади ІІ або ІІІ ступеня (якщо не імплантований водій ритму); систолічний АТ менше 90 мм рт. ст. Починати лікування ББ не слід у хворих на ХСН з клінічними ознаками затримки рідини в організмі, що потребують активної діуретичної терапії, у тому числі внутрішньовенного введення діуретиків. Недотримання цього правила може спричинити поглиблення симптомів СН та/або артеріальну гіпотензію у відповідь на початок лікування ББ. Усунення клінічних ознак легеневого застою та набрякового синдрому має тривати так довго, як це потрібно для того, аби були дотримані зазначені вище умови для призначення ББ. У хворих з тяжкою ХСН наявність невеликої кількості рідини у черевній порожнині за умови подолання інших клінічних ознак гіперволемічного стану зазвичай не є перешкодою для початку титрації ББ. Лікування ББ починають з мінімальних доз (у госпіталізованих з приводу декомпенсації пацієнтів – як правило, перед випискою), які у подальшому поступово збільшують амбулаторно, за умови стабільного гемодинамічного стану хворого, кожні 2-4 тижні, до цільових або максимально переносимих, які слід вважати оптимальними для пацієнта.

Антагоністи альдостерону. Малі дози АА (спіронолактону або еплеренону) повинні призначатися на тривалий термін усім пацієнтам (за винятком випадків протипоказань

або непереносимості), які належать до III_IV ФК за NYHA та мають ФВ ЛШ <35%, оскільки покращують у них прогноз виживання та зменшують ризик госпіталізацій у зв'язку з декомпенсацією кровообігу. Тривале застосування еплеренону показане з тих же міркувань також у пацієнтів ІІ ФК за NYHA з ФВ ЛШ <35%. Протипоказаннями до призначення АА є: рівень К+ у плазмі >5,0 ммоль/л; креатинін плазми >220 мкмоль/л; прийом калійзберігаючих діуретиків інших груп (амілорид, триамтерен) або препаратів калію; поєднаний прийом ІАПФ та БРА. Початкова добова доза спіронолактону становить 25 мг, еплеренону – 25 мг. У разі якщо протягом місяця рівень К+ плазми залишається нижчим, ніж 5,0 ммоль/л та не відбувається істотного погіршення азотовидільної функції нирок, дозу препаратів підвищують до максимальних підтримуючих – 50 мг для спіронолактону та 50 мг – для еплеренону. Протягом перших трьох місяців прийому АА рівень К+ та креатиніну плазми контролюють щомісяця, а згодом – один раз на 6 місяців.

Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Призначення блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) кандесартану або валсартану з метою зниження ризику смерті з кардіоваскулярних причин та ризику госпіталізацій з приводу декомпенсації кровообігу рекомендується таким категоріям хворих з клінічно маніфестованою ХСН та ФВ ЛШ <40-45%: – пацієнтам з непереносимістю ІАПФ у вигляді кашлю або ангіоневротичного набряку;

Дигоксин. У пацієнтів з ХСН та постійною формою фібриляції передсердь дигоксин показаний для нормалізації і контролю частоти шлуночкових скорочень (ЧШС). Критеріями призначення дигоксину з цією метою є ЧШС у стані спокою та/або середньодобова ЧШС за даними холтерівського моніторингу більше 80 за 1 хв. У пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ та ФП дигоксин має застосовуватися у поєднанні з ББ, причому може призначатися як раніше за нього, так і, у разі потреби, приєднуватися пізніше. У хворих з клінічно_маніфестованою ХСН II-IV ФК систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ <45%) та синусовим ритмом дигоксин може додаватися до вже підібраного (оптимізованого за дозами) стандартного лікування (ІАПФ + ББ + АА (чи БРА), оскільки може сприяти в них зниженню ризику госпіталізацій з приводу декомпенсації кровообігу.

Якщо у пацієнтів з ФП підтримуюча доза дигоксину 0,25 мг/добу не забезпечує належного контролю ЧШС (нормосистолії), потрібно не збільшувати її, а досягти зазначеної мети за допомогою комбінування дигоксину з ББ після досягнення еуволемічного стану. При комбінуванні ББ з дигоксином у схемі підтримувального лікування в більшості випадків оптимальною дозою останнього є 0,125 мг на добу. Слід також пам'ятати, що у хворих із синусовим ритмом на відміну від пацієнтів з фібриляцією передсердь вираження уповільнення ЧСС не повинно розглядатися як критерій клінічної ефективності дигоксину.

Використання строфантину та корглікону не передбачене жодними чинними рекомендаціями з лікування ХСН, а отже, не існує достатніх підстав для їх застосовування в сучасній клінічній практиці.

Івабрадин. Застосування інгібітора If_току в синусовому вузлі – івабрадину показане пацієнтам ІІІІІ ФК з ФВ ЛШ <35% і синусовим ритмом з частотою >70 на 1 хв, які отримують стандартну (див. вище) фармакотерапію ХСН, оскільки знижує ризик смерті й госпіталізацій, зумовлених СН.

Інші серцево)судинні препарати, що застосовують в окремих категорій пацієнтів з ХСН Антитромботичні засоби. Непрямі антикоагулянти (антагоністи вітаміну К – варфарин або інші) показані таким категоріям пацієнтів з ХСН:

– з фібриляцією передсердь (постійною, персистуючою або пароксизмальною);

– з перенесеним тромбоемболічним епізодом будь_якої локалізації;

– з візуалізованим тромбом (ами) у порожнинах серця.

Антитромбоцитарні засоби показані як засіб профілактики тромбоемболічних ускладнень при ХСН у випадках непереносимості непрямих антикоагулянтів або у разі протипоказань до їх призначення. У пацієнтів з ХСН та синусовим ритмом, які перенесли інфаркт міокарда (ІМ), рекомендується профілактичний прийом антитромбоцитарних препаратів (аспірин та/або клопідогрель) згідно з чинними стандартами. При цьому слід враховувати, що у пацієнтів III-IV ФК за NYHA тривале застосування аспірину асоціюється з достовірним зростанням ризику госпіталізацій з приводу декомпенсованої СН.

Статини. Пацієнтам з ХСН, зумовленою ІХС, лікування статинами може призначатися у випадках гіперхолестеринемії; продовжуватися, якщо воно було призначене раніше. У той же час прийом статинів не показаний за наявності гіпохолестеринемії (загальний ХС плазми <3,5 ммоль/л) та пацієнтам з іншою (окрім ІХС) етіологією ХСН.

Нітрати. Регулярний прийом пролонгованих нітратів рекомендований пацієнтам з ХСН на фоні ІХС, у яких, незважаючи на прийом ББ у складі стандартної схеми лікування, зберігається стенокардія. Інфузійна терапія нітратами показана хворим з декомпенсованою ХСН за наявності лівошлуночкової недостатності та рівня АТ понад 100 мм рт. ст.