УТВЕРЖДЕНО
Психиатрической Секцией
Ученого Совета МЗ РФ
" 26 " ноября 1997 №4
Председатель Секции
Министр здравоохранения РФ
член-корр РАМН, профессор
Т.Б.Дмитриева
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ИНДЕКСА ЖИЗНЕННОГО СТИЛЯ
(Пособие для врачей и психологов)
г. Санкт-Петербург
1998 г.
Методическое пособие подготовлено в соответствии с договором 620/041/014 на основе совместной работы лаборатории клинической психологии и отделения наркологии Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева.
Авторы: проф. Л.И. Вассерман, к.м.н. О.Ф. Ерышев, к.психол.н. Е.Б. Клубова., д.м.н. Н.Н. Петрова, к.м.н. И.Г. Беспалько, к.м.н. М.А. Беребин, к.м.н. М.И. Савельева, к.м.п. Л.М. Таукенова, к.м.н. А.В.Штрахова, психологи: Т.А.Аристова и И.М.Осадчий.
Научный руководитель и редактор: д.м.н., профессор Л.И.Вассерман
Пособие обосновывает необходимость исследования индекса жизненного стиля - механизмов психологической защиты в различных областях медико-психологической и психотерапевтической практики. Раскрывается история и теория вопроса изучения защитных механизмов личности, концептуальные подходы к конструированию методики ИЖС. Впервые адаптированы специализированные опросник и диагностические правила на основе отечественных нормативных данных. Новизна работы также в том, что впервые анализируется опыт применения методики ИЖС на большом материале исследования больных с различными формами нервно-психической, психосоматической и соматопсихической патологией в соотношении с хорошо апробированной методикой "Тип отношения к болезни".
Предназначено для врачей-психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов, а также преподавателей соответствующих кафедр ВУЗов, институтов усовершенствования врачей и факультетов психологии университетов.
Размножение пособия без разрешения авторов не допускается
Психоневрологический институт им.В.М.Бехтерева,
лаборатория медицинской психологии, отделение наркологии
ВВЕДЕНИЕ
Необходимость совершенствования здравоохранения в период сложных социально-экономических перемен в нашей стране привлекает особое внимание к тем научным дисциплинам, объектом которых является человек. Среди них ведущее место занимает медицинская психология, которая рассматривается как фундаментальная основа для гуманизации клинической медицины, привнесения личностного подхода в лечебно-диагностический процесс, организацию психопрофилактических и психогигиенических мероприятий. В силу этих обстоятельств медицинская психология в настоящее время становится общемедицинской дисциплиной, социально необходимой и значимой областью профессиональной деятельности психологов в различных областях медицинской практики для удовлетворения потребностей различных слоев населения в квалифицированной психологической, психотерапевтической, консультативной и социальной помощи.
Одной из наиболее важных областей совместной деятельности психологов, психотерапевтов, психиатров, врачей других специальностей является диагностика, квалификация и коррекция пограничных нервно-психических и психосоматических нарушений, состояний психической дезадаптации и социально-стрессовых расстройств, а также саморазрушающего поведения и личностных реакций на эмоционально-напряженную профессиональную деятельность.
В особенности остро встает вопрос об исследовании факторов риска указанных расстройств и состояний, выявлении донозологических (предболезненных) форм с целью первичной профилактики, учитывая многообразие причин снижения качества жизни людей.
Следует отметить, что неумение самостоятельно разрешать кризисные ситуации, внутриличностные и семейные конфликты также нередко приводит психически здоровых людей к парциальной психической дезадаптации, которая проявляется в субклинических формах, чаще в виде неврозоподобных расстройств с полиморфной слабовыраженной симптоматикой, которая, по данным Ю.А.Александровского (1992), встречается в 57%. Диагностика упомянутых состояний вызывает подчас существенные трудности, особенно у врачей общего профиля, а этиопатогенез остается невыясненным.
Психическая дезадаптация под влиянием социальной фрустрированности или социально-стрессовых расстройств (Александровский Ю.А., 1992) может с высокой вероятностью привести не только к невротическим или психосоматическим расстройствам с клинически очерченной симптоматикой (тревожными, депрессивными, астеническими и т.п. проявлениями), но и к дестабилизации ремиссий при психической патологии.
Современное понимание этиопатогенеза нарушений психической адаптации на основе системной биопсихосоциальной модели (Березин Ф.Б., 1988; Беребин М.А., Вассерман Л.И., 1994; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997) предполагает адекватное использование методов психологической диагностики скрытых эмоциональных нарушений, доминирующих социально-фрустрирующих факторов и межличностных конфликтов, индивидуальных механизмов переработки стресса и психологической защиты; которые в специальной литературе обозначаются понятием "индекс жизненного стиля" (Plutchik R., 1979; Клубова Е.Б., 1994).
Важность изучения ИЖС.- механизмов психологической защиты особенно возрастает в связи с развитием психотерапии, ее внедрением практически во все области клинической и профилактической медицины. Поиск содержательных "мишеней" для психологической коррекции личность и ее патогенных поведенческих стереотипов - одна из наиболее сложных и ответственных задач медицинского психолога и психотерапевта, особенно при анализе отношения к болезни.
Отношение к болезни (с позиций теории личности В.Н.Мясищева как системы отношений (I960)) интегрирует многие психологические категории, в рамках которых анализируется понятие "внутренняя картина болезни" (реакции личности на болезнь, концепция болезни и т.п.).
Психологический анализ проблем "болезнь - личность" и "личность - болезнь" с позиции теории отношений должен учитывать системные взаимодействие когнитивных, эмоциональных и поведенческих компонентов: знание о болезни, ее осознание личности, понимание роли и влияния болезни на личностное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Одним из самых существенных факторов, влияющих на отношение к болезни, осознание ее фрустрирующего (блокирующего основные потребности личности) характера, является угроза личности и связанная с этим тревога. На преодоление фрустрирующего влияния болезни (в особенности это касается психосоматической патологии) и сложного комплекса тревожных переживаний направлены механизмы психологической защиты, которым R. Lazarus (1970) отводит роль контроля над угрожающими состояниями. Именно к таким механизмам относится, в частности, "вытеснение", способное вытеснить из сознания фрустрирующее событие и угрозу личности в результате болезни. Не случайно, впервые вводя более 100 лет назад понятие "защитные механизмы", З.Фрейд определял их как "защиту Я" в конфликтных ситуациях, порождающих тревогу и, как следствие, невротический симптомкомплекс. Механизмы психологической защиты (МПЗ) по своим сущностным проявлениям бессознательной психической активности, формирующейся в онтогенезе на основе взаимодействия генотипических свойств с индивидуальным, конкретно-историческим опытом развития личности в определенной социальной среде и культуре, способны усугубить, смягчить или нейтрализовать личностные реакции на эмоционально значимые стимулы, к которым в высшей мере относится болезнь.
Отношение к болезни, несомненно, определяет стратегию адаптивного или дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем. Эта стратегия может проявляться в различных формах: игнорирование или отрицание болезни, принятие "роли" больного и развитие симбиотических установок, активная борьба с болезнью и угрозой социального благополучия, "уход" в работу и т.п. деструктивные или конструктивные механизмы совладания. Различные механизмы психологической защиты и копинг-поведения (близкие, но не тождественные понятия и категории) несомненно, следует учитывать лечащим врачам, психотерапевтам и психологам в любой области клинической медицины. Современный арсенал психотерапевтических методов, включая личностно-ориентированную реконструктивную психотерапию (при адекватной психофармакологической поддержке) могут существенно корригировать "масштабы переживания болезни", учитывая различные механизмы защиты личности создавать у больных более реалистические (адаптивные) установки на лечение, восстанавливать внутрисемейные и более широкие социальные связи, предупреждать дистрессы в целях вторичной и третичной профилактики.
Опыт разработки и практического применения тестовой методики "Тип отношения к болезни" (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 1987; Вассерман Л.И. с соавт., 1991) показал на материале исследования более 2000 больных с различными нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, что различные варианты (типы) отношения к болезни (анозогнозический, зргопатический, тревожный, сенситивный и др.) раскрывают преимущественно определенные клинико-психологические феномены. Это чрезвычайно важное обстоятельство, однако выделение психотерапевтических "мишеней" и реализация тех или иных психотерапевтических "техник" требует более глубинного понимания механизмов формирования этих феноменов. Иными словами, очевидно, что внутренняя картина болезни (отношение к болезни) формируется в защитных цепях, и ее сущностные характеристики не могут быть полностью осмыслены без анализа механизмов психологической защиты. Между тем диагностика особенностей психологической защиты - новая и весьма непростая задача для психологов и психотерапевтов. До сравнительно недавнего времени для этой цели использовались преимущественно проективные методики (тест Роршаха, ТАТ, "тест руки" и др.), реже - специальные опросники. Заметим, что большинство из известных опросников, "направленных на определение механизмов психологической защиты (чаще всего составлены из вопросов MMPI), ограничены измерением и квалификацией только некоторых из них (одного или двух). Чаще всего это "отрицание", "проекция" и "рационализация". При этом валидность и надежность таких опросников, как правило, не обсуждается.
Представляется, что одним из способов диагностики механизмов психологической защиты является моделирование в эксперименте различных ситуаций на вербальном уровне с помощью специализированного опросника, разработанного на концептуальной (а не эмпирической) основе и стандартизованного в соответствии с принятыми правилами.
С нашей точки зрения, наиболее адекватным в этом отношении инструментом в настоящее время является методика "индекс жизненного стиля" (Life style index)1.
Установление научных контактов с авторами методики позволило одному из авторов пособия Е.Б.Клубовой получить авторский вариант методики для ее адаптации и клинической апробации в социо-культуральных условиях нашей страны. Эта работа проводится последние 5 лет в институте им.В.М.Бехтерева. Одновременно проводилась апробация методики в целях профотбора (Романова Е.С., Гребенников Л.Р., 1996).
Настоящее методическое пособие содержит материалы адаптации методики ИЖС, отечественные нормативные данные, модифицированную технологию получения решающих правил диагностики МПЗ и их содержательные характеристики, а также результаты апробации опросника ИЖС на большой выборке больных с различными формами нервно-психической и психосоматической патологии. При этом предпринята попытка соотнесения результатов диагностики МПЗ с данными психологической диагностики типов отношения к болезни и другими тестовыми методиками для уточнения ее внешней валидности.
Работа по адаптации методики ИЖС полностью еще не завершена. Большой эмпирический и клинический материал требует дополнительного анализа на основе методов многомерной статистики. Вместе с тем, приводимые в пособии материалы позволят врачам и психологам не только расширить свои представления о сферах применения методики ИЖС, но и реально использовать ее для диагностики механизмов психологической защиты в научных исследованиях и клинической, психотерапевтической практике. Несомненно, однако, что изолированное использование этой методики (как и других специализированных опросников) не дает исчерпывающей информации о механизмах психологической защиты личности. Большая надежность и эффективность психологической диагностики личностных защитных механизмов, вероятно, будет достигнута при сочетанном использовании ИЖС с проективными методиками.
В сборе нормативных данных и экспериментального материала при обследовании больных принимали участие аспиранты и соискатели Института им. В.М. Бехтерева из Санкт-Петербурга, Ярославля, Челябинска и Нальчика. Все участники этой многолетней и трудоемкой работы по праву считаются ее соавторами.
Авторский коллектив пособия с благодарностью примет замечания и конструктивные предложения по усовершенствованию нового психодиагностического инструмента.
Механизмы психологической защиты: краткий очерк истории и
Теории
Понятие психологической защиты обязано своему происхождению психоаналитической теории и ее основателю - З.Фрейду. Впервые оно было введено в 1894 г2. С тех пор более 100 лет идея защитного механизма является наиболее часто и продуктивно используемой как в психотерапевтической практике, так и при построении и анализе различных теорий личности. В преобразованных формах идея психологической защиты используется практически во всех психотерапевтических школах. З.Фрейд относил ПЗ к вторичным психическим процессам, противопоставляя их в определенной степени первичным (воображение, сновидение, грезы)2. Первоначальная разработка этой темы связана с изучением генеза невротических симптомов и либидо. Механизмы психологической защиты выступали как средства разрешения конфликта между сознанием и бессознательным. Впоследствии, исходя из разработанной теории личности (Оно, Эго, Супер-Эго), МПЗ рассматривались как функции Эго, отвечающие за интеграцию и адаптацию при угрозе целостности личности. По З.Фрейду Защитные механизмы являются врожденными; они запускаются в экстремальной ситуации и выполняют функцию "снятия внутреннего конфликта". Дочь З.Фрейда Анна Фрейд попыталась обобщить и систематизировать знания о МПЗ, накопившиеся к середине 40-х годов 20 века. В базовую концепцию З.Фрейда были внесены определенные коррективы: акцентировалась роль механизмов защиты в
