Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов

Задача № 1

Больной А., 12 лет, считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. Госпитализирован после клинико – лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания “ желтухой ” одноклассника. Со слов больного в крови нашли какие-то изменения, что и послужило основанием для направления в стационар. При тщательном опросе выяснилось, что до обследования в течении 7-8 дней мальчик чувствовал себя неважно, была слабость, пониженный аппетит, небольшая боль в правом подреберье, один раз рвота. Из – за плохого самочувствия перестал играть в футбол. В школу ходил. Температуру не измерял и не ощущал. Темной мочи и изменения окраски не видел, желтухи окружающие и родители не видели. При объективном обследовании состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. Пульс 72 удара в минуту ритмичный. Печень средней плотности, на 1,5 см ниже края рёберной дуги. Селезёнка у края рёбер. Моча и кал нормальной окраски.

1. Какое лабораторное исследование, проведённое в школе, позволило госпитализировать ребёнка?
2. Какие методы лабораторного исследования необходимо провести для окончательного решения диагноза?
3. Как следует сформулировать и обосновать диагноз?
4. C какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

ЗАДАЧА № 2.

Больной М. 20-ти лет, лечился по поводу ОРЗ амбулаторно, в течении 3-х дней. При очередном осмотре предъявил жалобы на ухудшение аппетита, возрастающую слабость, несмотря на нормализацию температуры тела и полное исчезновение проявление ринофарингита. Лечащий врач обнаружил увеличение размеров печени, лёгкую желтушность склер.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Тактика обследованя и дальнейшего лечения.

ЗАДАЧА№ 3

Больной А., 61 год, поступил в стационар с жалобами на общую слабость, анорексию, артралгию. Болен в течение 3-х недель, отмечал боли в крупных суставах конечностей, слабость, пониженный аппетит. Накануне госпитализации – 1 раз рвота. На 2-ой неделе болезни потемнела моча. В день госпитализации иктеричность склер. Печень выступает из подреберья на 3 см по среднеключичной линии, пальпируется селезенка. За 3 месяца до настоящего заболевания находился в хирургическом стационаре по поводу травмы с кровопотерей, неоднократно переливали кровь.

1. Ваш диагноз?

2. План лабораторного обследования?

3. Лечение.

ЗАДАЧА №4

Больная Р., 30 лет. Заболевание развилось постепенно. Ухудшился аппетит, появились тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастральной области, слабость, головная боль. Такое состояние продолжалось 4 дня. На 5-й день болезни появилось желтушное окрашивание кожи и склер, в связи с чем госпитализирована в клинику инфекционных болезней.

Из анамнеза жизни выяснено, что последние 3 года периодически беспокоила боль в правом подреберье, особенно после жирной пищи. До болезни никаких инъекций не получала в течении 7 -8 месяцев, в контакте с инфекционными больными не была. При поступлении в клинику (6-й день болезни) общее состояние больной средней тяжести. Жалобы на выраженную слабость, головную боль, головокружение, тревожный ночной сон, сонливость днём, изжогу.

При первичном осмотре: вялая, адинамична, сонлива, неохотно отвечает на вопросы. Телосложение правильное. Интенсивно выражено желтушное окрашивание склер и кожи. Язык сухой, обложен белым налётом. Отёков, геморрагий, расчёсов на коже нет. Лимфатические узлы не увеличены. При исследовании органов дыхания патологические изменения не обнаружены. Тоны сердца чистые, ясные. Границы сердца не нарушены. Пульс ритмичный, удовлетворительных качеств 90 ударов в минуту. АД 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, печень увеличена, выступает из – под рёберной дуги на 1см. Верхняя граница печёночной тупости на уровне VI ребра. Селезёнка не пальпируется. ССПО отрицательный с обеих сторон.

Анализ крови: НВ-7.45 ммоль/л, ЭР- 4.9, ЦП- 0.9, лейкоциты- 11.5, нейтрофильные гранулоциты- 4%, эозинофилы- 3%, палочкоядерные- 3%, сегментоядерные- 60%, лимфоциты-19%, моноциты-11%, СОЭ-26мм/ч.

ОАМ: УВ-1015, реакция на желчные пигменты положительная.

В кале стеркобилин не найден. Билирубин общий- 141.93 ммоль/л, прямой – 85.8 ммоль/л, непрямой – 58.8 ммоль/л, холестерин – 5 ммоль/л, сулемовая проба – 78%, АСТ – 3.51 ммоль/л, АЛТ-16 ммоль/л, ПТИ- 41%.

В последующие дни усиливаась адинамия. Появились мелькание «мушек» перед глазами, отрицательный диурез, возобновилась рвота, которая на 9-й день болезни приняла характер «кофейной гущи», появился «печёночный» запах изо рта. С этого дня состояние больной очень тяжёлое, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает с большим опозданием. Желтуха нарастает, появилась тахикардия (пульс 112 уд. в мин.), край печени мягкий, пальпируется у самой рёберной дуги. Ночью возникло возбуждение, больная сопротивляется осмотру, пытается встать. Сознание спутанное.

1.Сформулировать и обосновать диагноз.

2.Рекомендовать неотложные терапевтические мероприятия и указать последовательность, дозы и методы введения лекарственных препаратов.