На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его локализации.

 

Неотложная помощь:

— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций —

· восстановление проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, нормализация гемодинамики и сердечной деятельности, а также раннее применение нейропротекторов.

— при артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих привычное для данного больного. Для этого использовать 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина (клонидина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или

внутримышечно или 1—2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить);

— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;

— при неэффективности — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5—10% растворе глюкозы внутривенно медленно;

— в случае повторной рвоты — церукал, реглан (метоклопрамид) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия) либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно;

— трамал (трамадол) — 2 мл.

Тактика

К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателенвызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады.Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое)отделение.

При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и, в случаенеобходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3—4 ч.

Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания; нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.

Опасности и осложнения:

— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

— аспирация рвотных масс;

— невозможность нормализовать артериальное давление;

— отек головного мозга;

— прорыв крови в желудочки головного мозга.

Примечание

1.. Аминазин (хлорпромазин) должен быть исключен из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Этот препарат резко угнетает функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшает состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

2. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.

3. Эуфиллин (аминофиллин) показан только в первые часы легко протекающего инсульта.

4. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмолярности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.

5. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана госпитализация в неврологическое отделение.

6. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.

 

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

 

Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется:

· наличием тонико-клонических судорог в конечностях,

· утратой сознания,

· пеной у рта, нередко — прикусом языка,

· Непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией.

· В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания.

· Возможны длительные периоды апноэ.

· По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены,

без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.

Парциальные припадки могут быть простыми (без нарушения сознания) и сложными (с нарушением сознания).

Различают простые парциальные припадки с двигательной, чувствительной, вегетативной и психической симптоматикой.

Простые парциальные припадки с двигательной симптоматикой проявляются:

· клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц.

Простые парциальные соматосенсорные припадки характеризуются

· чувствительными, зрительными, слуховыми, вкусовыми ощущениями,неопределенными ощущениями из внутренних органов.

Парциальные простые припадки с нарушением психических функций проявляются

· различной патологией мышления (приступы непроизвольных мыслей и представлений, наплыв навязчивых мыслей), речи, памяти (насильственные воспоминания),

· аффективными расстройствами (немотивированные приступы страха, злобы, реже - смеха и блаженства).

· Сюда же относятся припадки в виде иллюзий восприятия, когда представляется, что форма или размер объекта нарушается, а также галлюцинаторные припадки, характеризующиеся более сложными нарушениями восприятия: (яркие зрительные сцены, сложные мелодии);

· приступы по типу дереализации или деперсонализации, когда видимое, слышимое, переживаемое больным, кажется ему ранее видимым, слышимым,переживаемым, или, наоборот, ситуации и явления многократно встречаемые, переживаемые больным, кажутся ему совершенно незнакомыми.

Парциальные сложные припадки характеризуются различными клиническими признаками простых парциальных припадков, сочетающихся с нарушением сознания. Они могут протекать только с нарушением сознания, но чаще встречаются парциальные сложные припадки с разнообразными моторными нарушениями в сочетании с сумеречными расстройствами сознания различной глубины. Это могут быть:

· припадки с простейшими элементами движения (двигательные автоматизмы),

· речевые припадки в форме произнесения отдельных звуков, выкриков, отрывков фраз (речевые автоматизмы),

· мимические припадки в форме движений мимических мышц, соответсвующих состояниям страха, ужаса (мимические автоматизмы),

· припадки с амбулаторными автоматизмами различной длительности (кратковременные – фуги, длительные – трансы). При трансе автоматизмы представлены довольно сложными последовательными действиями, которые кажутся правильными и целенаправленными, хотя по своей сути они бессмысленны и не планировались больным. В основе этих автоматизмов лежит стремление больного к перемещению (в пределах квартиры, города, страны). По окончании приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа.

 

Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.

Неотложная помощь

1. После судорожного одиночного припадка — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2 мг внутримышечно (как профилактика повторных припадков).

2. При серии судорожных припадков:

— предупреждение травматизации головы и туловища;

— восстановление проходимости дыхательных путей;

— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2—4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;

— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5—10% растворе глюкозы;

— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40%раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

— купирование головной боли: анальгин (метамизол натрия) 2 мл 50% раствора; баралгин 5 мл; трамал (трамадол) 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Эпилептический статус

— предупреждение травматизации головы и туловища;

— восстановление проходимости дыхательных путей;

— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2—4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;

— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

— при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).

— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10—20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

Купирование головной боли:

— анальгин (метамизол натрия)— 2 мл 50% раствора

— баралгин (содержит метамизола натрия 2,5 г, питофенона гидрохлорида 10 мг и фенпивериния бромида 100 мкг)— 5 мл;

— трамал (трамадол)— 2 мл внутривенно или внутримышечно.

По показаниям:

— при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин (клонидин) внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол (бендазол) внутривенно или внутримышечно);

— при брадикардии менее 60 уд/мин — атропин;

— при гипертермии свыше 38оС — анальгин (метамизол натрия).

Тактика

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства.

В случае купирования, как судорожного синдрома известной этиологии, так и послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии — активное посещение через 2—5 ч.

Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно черепно-мозговой травмой, — в нейрохирургическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой — госпитализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому, — соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации — действие по соответствующему стандарту.

Основные опасности и осложнения:

—асфиксия во время припадка;

— развитие острой сердечной недостаточности.

Примечание

1. Аминазин (хлорпромазин) не является противосудорожным средством.

2. Магния сульфат и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).

4. При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат (10—20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10—20 мл 10% раствора строго внутривенно).

5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (калия и магния аспарагинат) - 10 мл внутривенно, калия хлорид (10 мл 10% раствора внутривенно).

 

ОБМОРОК

 

Обморок(синкопа) — кратковременная (до 30 с) утрата сознания, сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин..

 

Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на 3 типа: нейрогенные, кардиогенные и церебральные.

Нейрогенные обмороки характеризуются:

· кратковременностью протекания (не более нескольких минут) с проявлениями 3-х фаз:

· предсинкопальной, (больной испытывает чувство дурноты, потемнение в глазах, заложенность в ушах, потливость, ощущение неминуемого падения),

· синкопальной (зрачки расширены,пульс слабого наполнения, АД понижено, дыхание поверхностное, кожные покровы бледные, влажные),

· постсинкопальной (в течении нескольких минут больной испытывает общую слабость, головокружение, разбитость, тревогу).

В основе нейрогенных обмороков лежит нарушение нейро-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы вследствие дисфункции вегетативной нервной системы.

К нейрогенным относятся вазовагальные (вазодепрессорные), ортостатические, гтповолемические, гипервентиляционные, синокаротидные (при повышенной чувствительности кааротидного синуса), ситуационные (при длительном кашле, чихании, мочеиспускании, глотании, проведении лечебно- диагностических мероприятий) синкопы.

 

Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обычно происходят внезапно, без продромального периода. Во всех случаях непосредственной причиной кардиогенных обмороков является недостаточность сердечного выброса. Они делятся на две основные группы:

— связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости;

— обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).

К церебральным обморокам относят внезапные приступы потери сознания без гемодинамичекских нарушений и расстройств дыхания. Они:

· возникают без предвестников,

· в вертикальном положении больного,

· обычно не сопровождаясь судорогами,

· протекают до 1 минуты, редко дольше.

В их основе лежит изолированная церебральная гипотензия, связанная с ортостатическими механизмами, возникающая при окклюзирующих поражениях магистральных и мозговых артерий. Такие обмороки возникают при дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертензией и атеросклерозом, при венозной дисциркуляции.

 

Неотложная помощь

· Больного необходимо уложить на спину; придав нижним конечностям

возвышенное положение,

· освободить от стесняющей одежды шею и грудь.

· Побрызгать на лицо больного холодной водой, похлопать по щекам, растереть уши (рефлекторные методы возбуждения дыхания)

· Поднести к носу больного вату, смоченную нашатырным спиртом

 

 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

 

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждения покровов черепа и тканей черепной коробки: вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей

(желудочков мозга) и ликворопроводящих путей.

Классификация ЧМТ

I. ЧМТ легкой степени:

1. Сотрясение головного мозга;

2. Ушиб головного мозга легкой степени;

 

II. ЧМТ средней степени тяжести:

1. Ушиб головного мозга средней степени тяжести;

2. Сдавление черепа;

3. Перелом костей основания черепа;

4. Подострое и хроническое сдавление головного мозга;

 

III. ЧМТ тяжелой степени:

1. Ушиб головного мозга тяжелой степени;

2. Острое сдавление головного мозга;

3. Диффузное аксональное повреждение головного мозга;

 

Диагностика.

Сотрясение головного мозга — утрата сознания продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин. После восстановления сознания — слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звуки); недооценка состояния (возможен отказ от госпитализации).

Ретроградная амнезия.

Ушиб головного мозга — возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматики.

Выделяют три степени тяжести.

Легкая степень

· Утрата сознания продолжительностью от нескольких минут до 1—2 ч.

· Возможно восстановление сознания уже на догоспитальном этапе.

· Асимметрия рефлексов.

· Парез мимической мускулатуры.

· Возможны нарушения дыхания из-за западения нижней челюсти или аспирации рвотных масс.

Средняя степень

· Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких часов.

· В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение.

· Возможно психоэмоциональное возбуждение.

· Нарушение зрачковых, корнеальных реакций, глазодвигательные нарушения. Нистагм.

· Выраженные менингеальные симптомы.

· Артериальная гипертензия, тахикардия или тенденция к брадикардии.

· Возможны нарушения дыхания или выраженная одышка.

Тяжелая степень

· Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель.

· Пострадавший не контактен, возможно открывание глаз на окрик или болевые раздражители, имеют место глазодвигательные нарушения (расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, иногда асимметричные, отсутствие или асимметрия окуло-цефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков).

· Характерны изменения тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей и рук и ног, симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки.

· Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы.

· Возможно развитие судорожного синдрома.

· Нарушения дыхания характеризуются изменением ритма и глубины дыхательных движений и находятся в соответствии с глубиной утраты сознания. Возможно развитие гипер- или гиповентиляции, периодизации дыхания или появление периодов апноэ.

· Нарушения гемодинамики проявляются артериальной гипертензией, бради- или тахикардией.

· При тяжелом ушибе с поражением стволовых структур головного мозга, возможно развитие артериальной гипотензии, обычно в сочетании с атонической комой и выраженной депрессией дыхания.

Сдавление головного мозга — развивается на фоне ушиба. Чаще всего обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже — сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга.

Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии.

Характерны:

· контрлатеральный гемипарез (на противоположной от очага стороне),

· гомолатеральный мидриаз (на стороне очага), сочетающийся с асимметрией глазных рефлексов,

· брадикардия,

· очаговые эпилептическиеприпадки. Иногда проявляется светлый промежуток.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга - характеризуется развитием с момента травмы длительного коматозного состояния.

· Двигательные нарушения обычно имеют характер тетрапарезов пирамидно – экстрапирамидного

типа.

· явления децеребрации и декортикации,

· изменение мышечного тонуса от диффузной гипотонии до горметонии.

· грубые стволовые симптомы – парез взора вверх, угнетение окулоцефалического рефлекса, снижение корнеальных рефлексов.

· яркие вегетативные расстройства – гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация, часто нарушения жизненно важных функций, например дыхательные расстройства, которые требуют интенсивной терапии.

 

Неотложная помощь:

I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном этапе не требуется.

При избыточном возбуждении:

— внутривенное введение 2—4 мл 0,5% раствора диазепама;

— обязательная транспортировка в стационар (неврологическое отделение).

II. При ушибе и сдавлении головного мозга:

1. Обеспечить доступ к вене.

2. При развитии терминального состояния:

— сердечно-легочная реанимация

3. При бессознательном состоянии:

— осмотреть и механически очистить полость рта;

— прием Селлика;

— провести прямую ларингоскопию — голову не разгибать!;

— стабилизация шейного отдела позвоночника — легкое вытягивание руками;

— интубировать трахею (без миорелаксантов!) вне зависимости оттого будет проводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (дитилин (суксаметония йодид), листенон (суксаметония хлорид)) в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачамиреанимационно-хирургических бригад.

При неэффективности самостоятельного дыхания:

— искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции (12—14 л/мин для больного с массой тела 75—80 кг).

4. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:

— ввести подкожно 0,1% раствор атропина — 0,5-1 мл;

— внутривенно натрия тиопентал 3—5 мг/кг или диазепам 0,5% раствор -2—4 мл или 20% раствор натрия оксибутирата (натрия оксибата) 15—20 мл,дормикум (мидазолам) 0,1—0,2 мг/кг;

— при транспортировке контролировать дыхательный ритм.

5. При внутричерепном гипертензионном синдроме:

— внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2—4 мл (при декомпенсированной кровопотере — сочетанная травма — лазикс не вводить!)

— глюкокортикоидные гормоны (см. п. 3);

— искусственная гипервентиляция легких.

6. При болевом синдроме:

— внутримышечно (или внутривенно медленно) 50% раствор анальгина (метамизола натрия) 50% 4 мл или 0,5% раствор трамала (трамадола) — 2—4 мл (200—400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих дозах.

Опиаты не вводить!

7. При ранах головы и наружных кровотечениях из них — туалет раны с

обработкой краев антисептиком

8. Транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При критическом состоянии — в реанимационное отделение.

 

 

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

 

Спинальная травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании и разгибании позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается у ныряльщиков, при падении с высоты, на спину, при авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади.

 

Выделяют следующие повреждения спинного мозга:

1. Сотрясение;

2. Ушиб;

3. Разможжение с частичным нарушением анатомической целостности или с перерывом спинного мозга;

4. Гематомиелия;

5. Эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние;

6. Травматический радикулит.

 

По локализации повреждения позвоночника и спинного мозга делят на травму;

1. Шейного отдела позвоночника и спинного мозга;

2. Грудного отдела позвоночника и спинного мозга

3. Поясничного отдела позвоночника и спинного мозга и конского хвоста.

 

 

Диагностика

Сотрясение спинного мозга – сразу после травмы:

· вялый паралич ниже уровня травмы,

· арефлексия,

· атония, нередко с отсутствием потоотделения, задержкой мочеиспускания и дефекации («спинальный шок»), с последующим полным восстановлением неврологнческих функций в ближайшие часы или дни.

Ушиб спинного мозга –

· в начале появляются признаки спинального шока,

· затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений, спинального автоматизма.

· При неполных повреждениях через какое-то время наблюдается хотя бы частичное восстановление чувствительности, при полных повреждениях чувствительность не восстанавливается.

Гематомиелия – характеризуется симптомами поражения сегментарного аппарата

· периферический парез на уровне поражения,

· выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности ощущения движения и положения конечностей)

· проводниковыми расстройствами книзу от гематомиелии (спастические парезы, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу).

Эпидуральная гематома –

· боли опоясывающего характера,

· парестезии,

· выраженное напряжение мышц спины (миофиксация),

· резкая болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек на уровне гематомы,

· положительные менингеальные симптомы.

· Постепенно прогрессируют симптомы поперечного поражения спинного мозга, вначале развивается половинное поражение поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара) с парезом, снижением глубокой чувствительности и контрлатеральным снижением болевой и температурной чувствительности книзу от уровня поражения, а затем полное поперечное поражение спинного мозга,пара- или тетраплегия, выпадение всех видов чувствительности.

При повреждении шейного отдела спинного мозга сразу после травмы:

· тетраплегия,

· отсутствие всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга,

· выпадение сухожильных и периостальных рефлексов на руках и ногах,

· нарушение функций тазовых органов в виде стойкой задержкой мочи и кала.

· паралич поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки и диафрагмы, что требует срочного перевода больного на аппаратное дыхание.

При повреждении грудного отдела спинного мозга

· вялая нижняя параплегия с выпадением брюшных и сухожильных рефлексов на нижних

конечностях,

· проводниковые нарушения чувствительности и задержка мочи и кала.

При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга –

· вялая нижняя параплегия или вялый паралич дистальных отделов ног,

· выпадают все виды чувствительности ниже места повреждения,

· выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы, иногда и коленные рефлексы.

· Задержка мочи и кала нередко сменяется паралитическим состоянием мочевого пузыря и прямой кишки с недержанием их содержимого

При повреждении корешков конского хвоста

· Асимметричный вялый паралич или парез дистальных отделов ног,

· Расстройство чувствительности на ногах и в области промежности,

· выраженный болевой синдром,

· угнетаются или исчезают коленные, ахилловы, подошвенные, кремастерные, анальный рефлексы.

 

Неотложная помощь

· лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений,

· восстановление свободной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности — искусственная вентиляция легких.

· Обезболивание,

· транспортная иммобилизация,

· поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса,

· ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.

 

Травма позвоночника без повреждения спинного мозга

Неотложная помощь:

— баралгин — 5 мл внутривенно или внутримышечно;

— анальгин (метамизол натрия) 2 мл внутривенно;

— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата,

· аутоанальгезия триленом: 0,4% в газовонаркотической смеси через аппарат “Трилан” или “Трингал”,

· “шейный воротник” (независимо от уровня повреждения позвоночника),

— бережное укладывание пострадавшего на носилки, транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение.

 

Травма позвоночника с повреждением спинного мозга

· Исключить сопутствующую травму (напряженный гемоторакс, пневмоторакс,травму органов, брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение).

· Остановить наружное кровотечение.

· При нарастающей дыхательной недостаточности в результате напряженногопневмоторакса:

— срочная пункция и катетеризация плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии.

При нарастающей ОДН вследствие гемоторакса:

— срочная пункция и катетеризация плевральной полости в шестом —седьмом межреберье по задней аксиллярной линии;

— восстановить свободную проходимость верхних дыхательных путей (по необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации.

При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интубацию проводить крайне осторожно, не запрокидывая голову; в данном случае болеепоказана коникотомия.

Наличие ОДН после восстановления проходимости дыхательных путей, число дыхательных движений более 40—50 в мин или менее 10 в мин является показанием к искусственной вентиляции легких.

При продолжающемся внутреннем кровотечении и уровне АД ниже 90 мм рт.ст.—

— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, раствор Гартмана и т. д.); скорость и объем инфузии должны быть таковыми, чтобы обеспечить АД на уровне 90 мм рт. ст.;

— вазопрессоры (мезатон (фенилэфрин) и др.) — 1 мл в одном из плазмозамещающих растворов;

— баралгин — 5 мл внутривенно,

— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата;

— аутоанальгезия триленом 0,4 об. % в газово-наркотической смеси через аппараты “Трилан” или “Трингал”;

— кеталар (кетамин) — 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4 мг/кг —внутримышечно;

— диазепам 0,2 мг/кг массы тела в сочетании с натрием оксибутирата 60-80 мг/кг массы тела внутривенно (при длительной транспортировке более двух часов);

— “шейный воротник” (независимо от уровня повреждения позвоночника);

— бережное укладывание на носилки с помощью 3—5 человек;

— транспортировка в многопрофильный стационар (нейрохирургическое или реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт. ст. и адекватной вентиляции легких.

 

МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ КРИЗЫ

 

Миастения (приобретенное аутоиммунное заболевание) характеризуется мышечной слабостью и выраженным феноменом патологической мышечной утомляемости.

Клинические формы миастении:

По характеру течения:

1. Миастенические эпизоды;

2. Миастенические состояния – непрогрессирующие (стационарные) формы миастении;

3. Злокачественная форма миастении (очень рано появляются бульбарные нарушения).

По степени генерализации:

1. Локальные формы – глазная, бульбарная, лицевая, краниальная, туловищная.

2. Генерализованные — без бульбарных и дыхательных нарушений и с бульбарными и дыхательными нарушениями.

Диагностика

Патологическая мышечная утомляемость — уникальный и специфический признак этого заболевания. Развивающаяся при этом мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторении движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. При работе мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, сила мышц сравнительно долго сохраняется.

В типичных случаях:

· первыми появляются глазодвигательные нарушения —двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век.

· Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы

состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают.

· Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных

мышц.

· При распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках.

· При генерализованных формах одним из наиболее тяжелых симптомов является слабость дыхательных мышц.

 

Миастеническим кризом называется внезапное ухудшение состояния больного миастенией, представляющее непосредственную опасность для жизни, так как вследствие слабости дыхательной и бульбарной мускулатуры может возникнуть недостаточность внешнего дыхания или серьезные бульбарные нарушения.

Провоцирующими моментами являются нарушение режима лечения антихолинэстеразными препаратами, а также ОРВИ, различные инфекционные заболевания, физические и психо-эмоциональные нагрузки, 1—2 день менструального периода.

Неотложная помощь:

— при появлении первых признаков дыхательной недостаточности или дисфагии — интубация трахеи, вспомогательная или искусственная вентиляция легких;

— прозерин (неостигмина метилсульфат) 0,05% раствор — 2-3 мл внутримышечно или внутривенно, если нет эффекта, то через 30—40 мин дозу повторяют внутримышечно;

— преднизолон 90—120 мг внутривенно (1,5—2 мг/кг).

 

Холинергические кризы: возникают при избыточных дозировках антихолинэстеразных препаратов вследствие самостоятельного повышения больными рекомендованных врачом доз.

Миастенический криз при избыточной терапии может переходить в холинергический.

При этом развиваются симптомы:

· фибриллярные подергивания,

· миоз,

· слюнотечение,

· боли в животе,

· возбуждение,

· нарушения дыхания,

· бледность,

· похолодание, мраморность кожных покровов.

Неотложная помощь

Специфических средств для выведения из криза не существует.

— Применяют атропин 0,1% раствор — 1 мл внутривенно или подкожно, при необходимости дозу повторяют.

— При расстройствах дыхания и бронхиальной гиперсекреции — ИВЛ, туалет верхних дыхательных путей.

— Временная отмена антихолинэстеразных препаратов.

Тактика

Больные с миастеническими и холинергическими кризами подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и неврологическое отделения.

Осложнения

— развитие острой дыхательной недостаточности.

— невозможность нормализовать АД.

 

 

МИГРЕНЬ

Мигрень — заболевание, возникающее в результате наследственно обусловленной дисфункцией вегетативной нервной системы, проявляющееся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли, нередко в одной половине головы.

Диагностика

Мигренозный приступ проявляется:

· головной болью пульсирующего характера, обычно односторонней, чаще в области лба и виска, нередко сопровождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, раздражительностью и недомоганием.

· В межприступном периоде самочувствие не страдает.

· Заболевание начинается в препубертатном, пубертатном или юношеском возрасте. Нередко имеются указания на семейно-наследственный характер заболевания.

При классической мигрени за 10—15 мин до начала головной боли возникает аура в виде мерцательной скотомы (пятна), искажения предметов или затуманивания зрения. Вслед за продромальным периодом следует односторонняя нарастающая пульсирующая головная боль.

 

При мигренозном статусе приступы мигрени могут следовать один за другим без перерыва в течение нескольких дней.

Неотложная помощь:

— обзидан (пропранолол) 1 табл. (40 мг),

— диазепам 2 мл внутримышечно,

— баралгин 5 мл внутривенно (внутримышечно).

Тактика

Больные с мигренозным статусом, выявленным впервые, госпитализирутся в неврологический стационар.

 

 

ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ(БОЛЬ В СПИНЕ)

Поясничные синдромы.

Люмбаго –

· внезапно появляется резкая жгучая, часто простреливающая боль,

· больной застывает в неудобном положении,

· движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника резко ограничены,

· поясничный лордоз уплощен, нередко со сколиозом.

Люмбоишиалгия –

· боли ощущаются в пояснице, в ягодице, в задненаружных отделах ноги,

· они усиливаются при перемене положения тела, при ходьбе, кашле, чихании, длительном пребывании в положении стоя или сидя.

· Положительны симптомы натяжения, наблюдается онемение в вышеуказанных областях.

Радикулит –

· острое начало,

· боль распространяется по зоне пораженного корешка.

· При поражении на уровне верхних поясничных позвонков наблюдается высокий сколиоз, сглаженность лордоза, высокое напряжение мышц спины вплоть до лопаток, боли отдают в паховую область и по внутренней поверхности бедра.

· В указанных областях наблюдаются парестезии.

Шейные синдромы.

Боль, возникающая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и затылочной части головы, может иррадиировать в плечо, предплечье, пальцы кисти; вызывается или усиливается движениями или определенными положениями шеи, сопровождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи. Боли носят ноющий постоянный характер, иногда могут иметь форму прострелов, часто сопровождаются напряжением паравертебральных мышц.

Неотложная помощь:

— аналгетики: анальгин (метамизол натрия) 50% раствор 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно, реопирин 5 мл внутримышечно, трамал (трамадол) 2 мл внутримышечно или внутривенно, реланиум (диазепам) 2 мл внутримышечно.

Тактика

Экстренной госпитализации подлежат больные, у которых острый болевой синдром сопровождается наличием очаговых поражений спинного мозга, развившихся в результате нарушения спинального кровообращения или сдавления спинного мозга (парапарез, тетрапарез). В остальных случаях больные оставляются дома под наблюдением невролога.

 

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОБЪЕМНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ

ПРОЦЕССАХ

 

Термин “Головная боль” включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы.

Основные клинические разновидности головной боли

Мигрень — см. стандарт “Мигрень”

Класторная головная боль, называемая также пароксизмальной ночной цефалгией, гистаминовой головной болью и синдромом Хортона, встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Проявляется периодическими кратковременными (от 15 мин до 2 ч) пароксизмами чрезвычайно сильной односторонней головной боли, которая возникает без продромальных явлений через 2-3 ч после засыпания и локализуется чаще всего в области глазницы. Боль носит интенсивный стойкий характер и сопровождается слезотечением, заложенностью носа, с последующей ринореей, иногда приливом крови к лицу и отеком щеки. Имеет тенденцию повторяться каждую ночь в течение нескольких недель или месяцев с последующим светлым промежутком в течение ряда лет.

Неотложная помощь

· прием эрготамина 1 мг (1 табл.) или пропранолола (40—80мг) или индометацина (25—50 мг).

При неэффективности:

— преднизолон 30мг внутримышечно;

— верапамил 80 мг, другие антогонисты кальция;

— закапывание в нос лидокаина 1 мл 4% раствора.

Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе головную боль психического напряжения, головную боль мышечного напряжения и головную боль при тревожных состояниях и депрессии. Это тупые, давящие, сжимающие голову в виде “обруча” или “каски” боли, усиливающиеся при эмоциональном напряжении, волнениях, переутомлении. У многих таких больных имеется депрессия, астеническое или невротическое состояние.

 

Неотложная помощь

— анальгин (метамизол натрия) 50% раствор 2—4 внутримышечно или внутривенно;

— диазепам 2 мл внутримышечно или внутривенно;

— баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно.

Головная боль при атрериальной гипертензии — см. стандарт “Гипертонический криз”; “Острая гипертоническая энцефалопатия”.

Головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии — см. стандарт “Инсульты”.

Головная боль при менингите — см. стандарт “Менингит”.

Головная боль при травме черепа — см. стандарт “Черепно-мозговая травма”.

 

Головная боль при височном артериите — заболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50 лет и характеризуется постоянной тупой ноющей односторонней головной болью в области виска, усиливающейся при кашле, напряжении, движении челюстями. При осмотре отмечаются расширение и усиленная пульсация височной артерии, которая болезненна при пальпации. Выявляется субфебрильная температура.

 

Неотложная помощь:

— анальгин (метамизол натрия) 50% раствор 2—4 мл внутримышечно или внутривенно;

— преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг внутримышечно;

— аспирин (ацетилсалициловая кислота) 0,5 мл перорально.