Клинический диагноз и его обоснование. Клинический диагноз должен быть сформулирован данными клиническо­го обследования и наблюдением в динамике

Клинический диагноз должен быть сформулирован данными клиническо­го обследования и наблюдением в динамике, исключением других заболеваний и подтвержден методами специфического лабораторного обследования или комплексом других тестов.

При оформлении клинического диагноза должны быть выделены: основ­ное заболевание; осложнения; сопутствующие заболевания.

Формулировка должна быть в соответствии с общепринятыми классифи­кациями, и включать: название болезни; клиническую, клинико­-морфологическую или патогенетическую его форму; характер течения; стадию, фазу, степень активности; степени функциональных расстройств и тяжести за­болевания.

Обосновывается клинический диагноз по характерным синдромам с уче­том жалоб, анамнестических данных, физикальных данных, лабораторно-­инструментальных данных.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

В плане лечения необходимо отразить следующие мероприятия: а) ле­чебное питание, б) особенности режима и ухода за больным, в) этиотропная терапия - воздействие на возбудителя болезни, г) патогенетическая терапия - воздействие на патологические проявления в организме больного, д) симптома­тическая терапия, е) профилактика осложнений, основного заболевания и обо­стрений сопутствующей патологии, ж) реабилитационная терапия - терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций и систем. Медикамен­тозные средства указать в рецептурной прописи. Все назначения должны быть обоснованы.

 

ДНЕВНИК

Записи в дневнике должны отражать результаты ежедневного осмотра больного, динамику болезни и мнение студента о характере ее течения. Сту­дент оформляет температурный лист с условными знаками как составную часть истории болезни. На температурном листе в цвете и цифрами отражается дина­мика температуры тела, АД, пульса, содержание лечения (антибиотики), гор­мональная терапия (приложение 15). Дневник оформляется на 4-5 дней курации. Температурный лист оформляется на все дни пребывания больного в ста­ционаре.

ЭПИКРИЗ

Эпикриз - краткое заключение по истории болезни с указанием проводи­мой терапии и ее эффективности. В выписном эпикризе должны быть кратко. представлены основные клинические данные (по синдромам), особенности те­чения инфекционного заболевания, вариант начального периода, продолжи­тельность лихорадки и ее максимальные показатели, продолжительность диа­реи, желтухи, экзантемы и других ключевых проявлений болезни, результаты:

различных исследований, особенно контрольных, выписной развернутый диагноз, терапия, исход болезни. Прогноз жизненный и трудовой. Правила выписки реконвалесцентов из стационара и дальнейшего наблюдения за ними в кабине­те инфекционных заболеваний (КИЗ).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ в хронологическом по­рядке, включая лекции.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ОБРАЗЕЦ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНИЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ИДПО

 

Зав. кафедрой _________

Ассистент_____________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного, отделение) Клинический диагноз:

Основное заболевание:_________ ________________

Осложнения:_____ ______________________________

Сопутствующие заболевания:

Куратор - студент__ курса

группы ________ факультета

(Фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с__ по ____

 

 

УФА 2006 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Первичные элементы на коже у инфекционных больных

1. Очаговая гиперемия кожи (исчезает при надавливании или растягива­нии кожи).

1.1. розеолы - диаметром 2-5 мм, розового или красного цвета, чаще ок­руглой формы.

1.2. Пятно мелкое - диаметром 5-10 мм.

1.3. Пятно крупное - диаметром 10-20 мм.

1.4. Эритема - диаметром больше 20 мм.

2. Кровоизлияния в кожу (не исчезают при надавливании или растягива­ния кожи).

2.1. Петехии первичные - диаметром (до 2 мм) на фоне нормальной кожи.

2.2. Петехии вторичные - на фоне.розеол.

2.3. Пурпура - размерами от 2 до 5 мм.

2.4. Экхимозы - размерами более 5 мм.

3. Сыпь, возвышающаяся над уровнем кожи.

3.1. Папула - поверхностный инфильтрат диаметром до 5 мм.

3.2. Узел - инфильтрат в глубоких слоях дермы диаметром от 1 до 5 см.

3.3. Волдырь - острый ограниченный отек кожи, бледный в центре, розо­вато-красный по периферии.

3.4. Везикула - пузырек диаметром до 5 мм с серозной или с серозно­-геморрагической жидкостью.

3.5. Пустула - пузырек до 5 мм с гнойной жидкостью.

3.6. Пузырек - плотное образование диаметром от 5 мм до 10 см и более с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.

 

Примечание: Возможные сочетания элементов сыпи (розеолезно- пехиальная, пятнисто-папулезная, папулезно-везикулезная и т.п.).

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Нормальные лабораторные показатели в единицах СИ
1. Общий клинический анализ крови

Показатели			Нормальные значения
Эритроциты:	у муж-		4,0-5,1 х 10 12/л
	у жен-		3,7 -4,7 х 10 ‘%
Г емоглобин:	у муж-		120 - 164 х 10 г/л
	ужен-		115-145x10 г/л
Цветной показатель			0,8-1,1
Ретикулоциты			2-12%
Гематокритное число	у муж-		38-48%
	у жен-		36-42%
Осмотическая резистентность эритроцитов		мин	0,4-0,48% NaCl
		макс	0,34-0,32% NaCl
Лейкоциты			4-9,0x10%
Сегментоядерные			45-70%
Палочкоядерные			1-6%
Лимфоциты			18-38%
Моноциты			2 - 9 %
Эозинофилы			0-5%
Базофилы			0-1%
Тромбоциты			180-360 х 10%
СОЭ			2-15 мм /час

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

2. Исследование крови взрослых пациентов
на гематологическом анализаторе Cobas micros

Показатели	Единицы	Границы нормы
WBC	х103 /мм3	4,0-9,0
RBC	х106 /мм3	3,9-5,0
HGB	г/л	11,0-16,0
нет	%	36,0 -48,0
MCV	мк3	75,0 -95,0
мен	пиког	28,0-34,0
мене	г/дл	30,0-38,0
RDW	% •	11,5-14,5
PLT	х 103 /мм3	180-360
MPV	мк3	7,4-10,4
РСТ	%	0,15-0,4
PDW	%	10,0-20,0
LYM	%	19,0-37,0
	х 103 /мм3	1,2-3,0
MON	%	3,0-11,0
	х 103 /мм3	0,1 - 0,6
GRA	%	47,5-78,0
	х 103 /мм3	2,02 - 5,87

Расшифровка параметров

WBC - количество лейкоцитов

RBC - количество эритроцитов

HGB - гемоглобин

HCT - гематокритное число

MCV - средний объем эритроцитов

MCH - среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците

MCHC- средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

RDW - ширина распределения эритроцитов по объему

PLT - количество тромбоцитов

MPV - средний объем тромбоцитов

PCT - тромбокрит

PDW - ширина распределения тромбоцитов по объему

LYM - лимфоциты

GRA – гранулоциты

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

3. Общий клинический анализ мочи Показатель Норма Суточное количество 1 -2 л Цвет от соломенно-желтого до янтар­но-желтого рН.мочи 5-7 Относительная плот­ность 1,010-1,025 Белок Отсутствует или следы (0,002 г/л) Глюкоза Отсутствует Билирубин Отсутствует Уробилин Не определяется Ацетон Отсутствует Эпителиальные клетки 0 - 3 в поле зрения Лейкоциты 3 - 5 в поле зрения Эритроциты Единичные в поле зрения Цилиндры Отсутствуют Слизь Отсутствует Соли Единичные кристаллы уратов и оксалатов Бактерии Отсутствуют

 

 

4. Проба Нечипоренко

В 1 мл мочи содержится: лейкоцитов до 2000 эритроцитов до 1000

цилиндры отсутствуют или единичные (до 20 гиалиновых цилиндров)

 

5. Проба Зимницкого

В норме дневной диурез почти в 2 раза превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а удельный вес - от 1005 до 1028.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Серологические маркеры при остром гепатите В

Серологические маркеры	Период болезни	Период выздо­ ровле­ ния	Сероло­гиче­ский статус ' после выздо­ровле­ния
.Начало инкуба­ ции	Конец инкуба­ ции	Острая фаза
Активная репликация HBV	Конец фазы репли­ кации HBV
Длительность
4-12 нед.	1-2 нед.	2 нед.-З мес.	3-6мес.	годы
HBsAg поверхностный антиген HBV	-	+		+/-	-	-
HBeAg ядерный «е» анти­ген HBV	-	+	+	-	-	-
Анти-НВс IgM антитела класса М к ядерному анти­гену	-	—/+	+	+	+/-	-
Анти-НВс IgG ан­титела класса G к ядерному антиге­ну	-	-	-/+	+		+
Анти-НВе антитела к «е» ан­тигену	-	-	-	+	+	+/-
Анти-HBs протективные ан­титела к поверх­ностному антиге­ну HBV	-	-	-	-	—/+	+
HBV-DNA ДНК вируса ГВ	-	+	+	-	-	-

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Серологические маркеры при остром гепатите В и D(HBV- HDV-коинфекция).

Серологические маркеры;	Период болезни	Период выздо­ ровле­ ния	Сероло­гический статус после вы­здоровле­ния
Начало инкуба­ ции	Конец инкуба­ ции	Острая фаза заболевания
Активная репликация HBV	Конец фазы репликации HBV и HDV
Длительность
4-12нед.	1-2нед.	2 нед.-3 мес.	3-6мес.	годы
HBsAg поверх­ностный анти­ген HBV	-	+	+	+	+/-	-
HBeAg ядерный «е» антиген HBV	-	+	+	-	-	-
Анти-НВс IgM антитела класса М к ядерному анти­гену	-	-/+	+	+	+/-	-
Анти-НВс IgG	-	-	-	+	+	+
Анти-НВе анти­тела к «е» анти­гену	-	-	-	■4~	+	+/-
Анти-HBs про- тективные анти­тела к поверх­ностному анти­гену HBV	-	-	-	-	-/+	+
HBV-DNA ДНК вируса ГВ	-		+	-	-	-
Анти-HDV.IgM антитела класса М к вирусу ге­патита D	-	-	+	+/-	-	-
Анти-HDV IgG антитела класса G к вирусу гепа­тита D	-	-	-/+	+	+	+/-
HDV-RNA РЖ вируса ГD	-	-/+	+/-	-	-	-

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Серологические маркеры при остром гепатите С.

Серологические маркеры	Период болезни	Период выздо­ ровле­ ния	Сероло- ги-ческий статус после вы­здоров­ления
Начало инку­ бации	Конец инкуба­ ции	Острая фаза
Активная репликация HCV	Конец фазы репликации HCV
Длительность
1-2, нед.	1-26 нед.	2 нед.-З мес.	3-6мес.	годы
Анти-HCV IgM антитела класса М к ядерным бел­кам HCV	-	-/+	. +	+/-	-	-
Анти-HCV IgG антитела класса G к вирусу гепатита С	■-	-	-/+	+	+
HCV-RNA РНК вируса ГС	-	+	+	+/-	-	-

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

Серологический профиль острых вирусных гепатитов различной
этиологии в фазу клинических проявлений.

Серологические маркеры	Этиология острых вирусных гепатитов
В	B-и D-коинфекция коинфекция	Суперинфекдии у носителя HBsAg	С
А	D	С
Анти-HAV IgM Вирусный гепатит А	-	-	+	-	-	-
HBsAg поверхностный антиген HBV	+	+	+	+	+	-
HBeAg ядерный «е» анти­ген HBV	+	+	-	-	-	-
Анти-НВс IgM антитела класса М к ядерному анти­гену	+*	+*	-	- ‘	-	-
Анти-НВс IgG ан­титела класса G к ядерному антиге­ну	+	+	+		+	-
Анти-НВе антите­ла к «е» антигену	-	-	-	-	-	-
HDV-RNA РНК вируса ГГ)	-	+	-	+	-	-
Анти-HDV IgM антитела класса М к вирусу гепатита D	-	+	-	+	-	-
Анти-HDV IgG антитела класса G к вирусу гепатита D	-	+	-	-/+	-	-
HCV-RNA РНК ВИРУСА ге­патита С	-	-	-	-	+	+
Анти-HCV анти­тела к неструк­турным белкам	-	-	-	-	+	+

* высокие титры анти-НВс IgM

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 10

Серологический профиль при хронических вирусных гепатитах различной этиологии

Серологические данные	Этиология хронического вирусного гепатита
в	В + D	D	С
репликация	интеграция
HBsAg поверхностный антиген HBV	+	+	+	+	-
HBeAg ' ядерный «е» антиген	+	-	+	-	-
Анти-НВс IgM антитела класса М к ядер- ному антигену	+	-	+/-	-	-
Анти-НВс IgG антитела класса G к виру­су гепатита D	+	т	+	+	-
Анти-НВе антитела к «е» антиге-ну	-	+	-	+	-
HDV-RNA РНК вируса FD	-	-	-	+/-	-
Анти-HDV IgM антитела класса М к виру­су гепатита D	-	-	+/-	+/-	-
Анти-HDV IgG антитела класса G к виру­су гепатита D	-	-	+	+	-
HCV-RNA РНК вируса ГС	-	-	-	-	+
Анти-HCV антитела к неструктурным белкам	-	-	-	-	+

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 11

Применение диагностикума геморрагической лихорадки
с почечным синдромом, культурального поливалентного
для непрямого метода иммунофлуоресценции

Интенсивность специфического свечения антигенсодержащих клеток оценивают по основной 4-х крестовой шкале:

+++ ++ + -

# (4 креста) - сверкающая интенсивная изумрудно-зеленая флюоресценция;

- яркая зеленая флюоресценция;

- отчетливое зеленое свечение;

- тусклое зелено-серое свечение;

- свечение отсутствует.

Реакцию учитывают при отсутствии свечения с контрольной нормальной сывороткой.

Положительной считают пробу (разведение) с интенсивностью свечения 2 креста (++) и больше.

Оптимальные сроки забора и обеспечения сывороток крови для опреде­ления 4-х-кратного и более нарастания титра специфических антител:

1- я сыворотка - при поступлении больного в стационар или при обраще­нии в клинику;

2- я - через 7 дней. В случае отсутствия нарастания титра антител во вто­рой сыворотке, следует сделать забор 3-й сыворотки через 7 дней после взятия второй сыворотки.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 12