Кожные покровы и видимые слизистые

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Место работы и должность

Домашний адрес

Дата заболевания

Дата обращения

Дата и время поступления в стационар

Диагноз направившего учреждения

Диагноз при поступлении

Диагноз клинический (окончательный):

основной;

осложнения;

сопутствующий.

История развития настоящего заболевания

Эпидемиологический анамнез

Анамнез жизни

Аллергологический анамнез

Данные объективного исследования

Предварительный диагноз с обоснованием

План обследования больного

Данные лабораторных и специальных методов исследования (выписать из истории болезни; дать оценку этим данным)

Дифференциальный диагноз

11. Клинический диагноз: основное заболевание с обоснованием, ослож­нения, сопутствующие заболевания

План лечения курируемого больного

Дневник и температурный лист

Эпикриз

Список литературы

ЖАЛОБЫ

Жалобы по своей сути являются субъективным проявлением болезни. При первичном осмотре целесообразно дать больному возможность их произ­вольного изложения. Ни при одной инфекции больные не предъявляют жалоб, которые могли бы рассматриваться как патогномоничные. Близкие жалобы ре­гистрируются у больных разными инфекционными, а в значительной мере и неинфекционными болезнями. Вместе с тем анализ жалоб больного для подго­товленного студента высокоинформативен. При этом непременными условия­ми успеха являются: целенаправленная детализация жалоб больного, выделение ведущих жалоб, учет их сочетаний и, конечно, знание особенностей картины болезни при различных инфекциях. При системном описании жалоб студент должен уметь выделить главное и второстепенное. Разумнее в начале предста­вить жалобы, характеризующие заболевание как инфекционное. При этом практически удобнее использовать условное разделение заболеваний на груп­пы: инфекции с общетоксическим синдромом, с поражением центральной нервной системы, острые кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек.

При инфекциях с общетоксическим синдромом больные обычно жалуют­ся на головную боль, общую слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Важно, по возможности оценить степень интенсивности этих жалоб. Так слабовыраженная головная боль регистрируется при самых разных инфекциях. Вместе с тем резко выраженная головная боль побуждает предположить нейро- инфекцию или тиф. Важно также уточнить характер головной боли. Важны факты не только повышения температуры, но и суточные колебания ее, про­должительность лихорадки, наличие ознобов, потов, реакция на жаропони­жающее средство. Большого внимания заслуживает повторная рвота цереб­рального генеза, не приносящая облегчения, общая гиперстезия. При наличии жалоб на артралгии и миалгии уточняют их преимущественную локализацию. Жалобы общетоксического генеза могут быть при любых инфекциях, как про­явление синдрома общеинфекционной интоксикации.

Жалобы на расстройство стула, боли в животе, тошноту, рвоту характе­ризуют группу инфекционных заболеваний с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (острые кишечные инфекции). Ведущая жалоба больных - появление частого разжиженного стула. Важно уточнить частоту, объем дефекаций, характер позывов, степень разжижения (водянистый, жид­кий, кашицеобразный) и цвет фекалий, наличие примесей (комки слизи, про­жилки крови). Важно выяснить наличие тошноты, рвоты, время возникновения, характер рвотных масс, кратность, сочетание диареи со рвотой. Необходима так же детализация характера и преимущественной локализации боли в животе, на­личие тенезмов, ложных позывов, спазма и болезненности сигмовидной кишки.

Заложенность носа, насморк, першение в горле, боли в горле, за груди­ной, кашель и т.п. является признаками инфекций с поражением дыхательных путей и легких. Необходим дополнительный расспрос больных для уточнения их характеристики. Кашель может быть сухим (непродуктивным) и влажным (продуктивным с отделением мокроты), умеренной интенсивности, приступо­образным, переходящим в удушье, судорожным (при коклюше). Мокрота мо­жет отделяться в разных количествах, слизистая и гнойная, без примеси и с примесью крови. Насморк со скудным или обильным отделяемым, серозным, слизистым или слизисто-гнойным, сукровичным. Боли в горле, уточнение их интенсивности.

При некоторых инфекциях помимо общетоксического синдрома выявля­ются и жалобы указывающие на развитие органной патологии. Таковы в част­ности, жалобы на уменьшение мочеотделения, жажду, олиурию.

Больные вирусными гепатитами поступают, как правило, уже после по­явления желтухи. Ведущие жалобы - желтушное окрашивание склер и кожи, потемнение мочи (холурия), посветление кала (ахолия). Уточнение последова­тельности этих проявлений, наличие болей в правом подреберье, выраженного зуда кожи имеют важное диагностическое значение. Важно уточнить наличие и характер преджелтушного периода. Больные инфекционными, заболеваниями с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек обычно жалуются на высыпания различного характера. Жалобы на чувство жжения, напряжения

кожи, зуд, умеренные боли на отдельных участках кожи и слизистых оболоч­ках, на которых вскоре выявляются объективные изменения.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Анамнез болезни включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса надо выявить в хронологической последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни, это один из основных компонентов сбора анамнеза болезни. Аналогичным образом учитывается ди­намика объективных проявлений болезни, прежде всего лихорадки. Особое внимание обращается на цикличность заболевания, что характерно для инфек­ционной патологии.

Диагностически важно выявить первые признаки данной нозологической формы инфекционного заболевания, т.е. начального периода болезни (ранняя диагностика). При многих инфекционных заболеваниях начало острое с бур­ным прогрессированием основных клинических симптомов. При таких инфек­циях начальный период исчисляется часами. В этих случаях, обычно больные могут указать даже часы начала болезни. При других - продолжается от 3 до 9 дней и больше. Отсчет времени развития инфекционного заболевания в случаях острого начала, молниеносного течения проводится в часах, в других случаях при постепенном развитии отмечается по дням болезни. Студент должен стре­миться к выявлению и группировке синдромов, характеризующих инфекцион­ное заболевание: общеинфекционного, диарейного, с поражением нервной сис­темы, дыхательной системы, экзантемы, желтухи и т.п. Следует выяснить про­водившееся до госпитализации лечение больного, уточнить, какие препараты он принимал, так как многие из них (антибиотики, сульфаниламиды и др.) мо­гут изменить клиническое течение болезни.

Результаты клинических, инструментальных, лабораторных и других ис­следований, выполненных до поступления больного в лечебное учреждение, должны быть отражены в истории болезни. Выяснение анамнеза болезни долж­но быть неторопливым, вдумчивым, всесторонним, с участием самого больного и учетом его психологических особенностей, характера, интеллекта, воспита­ния.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

В диагностике инфекционных болезней необходимость детального сбора эпиданамнеза представляет наиболее существенную особенность расспроса больных, эпидемиологический анамнез является специфической частью исто­рии болезни инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания. В диагностике многих инфекционных болезней характерный эпиданамнез имеет если не решающее, то, во всяком случае, первостепенное значение. Это особен­но значимо при эпидемических вспышках. Кроме того, по данным эпидемиоло­гического анамнеза становится возможным провести комплекс противоэпиде­мических мероприятий.

Целью эпидемиологического анамнеза является: установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:

• контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с за­болеванием, нахождение в очаге инфекции, возникновение заболевания в период эпидемической вспышки, случаи инфекционных заболеваний по месту проживания и работы;

• выезд за границу и проживание в других странах;

• пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополуч­ных по отдельным инфекциям регионах, выезды на природу, сады и ого­роды;

• возможность заражения при контакте с больными животными, при поль­зовании инфицированными предметами, одеждой;

• возможность внутриутробного или перинатального заражения;

• вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компо-

нентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или ле­чебных манипуляций, проведение некоторых косметических процедур,

нанесение татуировок, совместное пользование бритвенными принад-

лежностями, полотенцем, зубной щеткой, использование нестерильных шприцов (особенно типично среди наркоманов).

• случайные половые связи, перенесенные венерические заболевания;

• профилактические прививки (сведения о прививках нужны для ориенти­ровочной оценки защиты против определенных инфекционных заболева­ний, целесообразно отметить возможные реакции на прививки, факт про­ведения предохранительной прививки не исключает возможности забо­левания, а в некоторых случаях может изменить клиническую картину болезни, способствовать стертому или абортивному ее течению).

• санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения, употребле­ние сырой воды (из каких источников), употребление инфицированных пищевых продуктов, характер принимаемой пищи: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты, без повторной термической обработки, салаты просроченное пастеризованное молоко, консервиро­ванные, копченые или вяленые продукты;

• перенесенные в прошлом подобные заболевания и возможная связь с на­стоящим;

• укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источ­никами или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

• профессия больного и возможная связь с заболеванием;

• наличие ушибов, ранений, некоторые инфекции передаются через повре­жденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап). Заражение столбняком может произойти при травмах;

Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, ис­ходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать про­должительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Сле­довательно, при выяснении эпидемиологического анамнеза обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Этот раздел истории болезни включает сведения об условиях жизни, ха­рактера работы больного. Проживание или служба в прошлом неблагополуч­ных в санитарно-гигиеническом отношении местностях, в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капель­ные, вирусный гепатит, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.). Место рождения, где и в каких условиях рос и развивался, образование,

Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жи­тельства, условия труда в настоящее время.

Бытовые условия (частный дом, благоустроенная квартира), семейное по­ложение, характер питания.

Вредные привычки (курение, с какого возраста, сколько сигарет в день; употребление спиртных напитков как часто, в каком количестве; прочие вред­ные привычки). Вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены ис­ходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточность или переходу в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные инфекции., перенесенные ранее заболе­вания, травмы, операции.

В анамнезе жизни в хронологическом порядке указываются все перене­сенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность те­чения заболеваний. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного в связи со стой­ким постинфекционным иммунитетом. Неинфекционные перенесенные заболе­вания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного те­чения инфекции у данного больного. Хронические сопутствующие заболевания требуют осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии.

Семейно-половой анамнез: для женщин - характер менструального цик­ла. Дата последней менструации, менопауза - с какого возраста; количество бе-

ременностей и их течение, наличие выкидышей, количество родов и абортов; для мужчин - половая функция (нормальная, повышена, снижена, отсутствует).

Состояние здоровья родителей и других близких родственников. Уточ­нить наличие у них туберкулеза, злокачественных новообразований, заболева­ний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических забо­леваний, нарушений обмена веществ, сахарного диабета. Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных забо­леваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых стра­дают приобретенным иммунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Некоторые патологические со­стояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагности­ки с различными инфекциями (ферментопатии с кишечными инфекциями, пиг­ментные гепатозы с вирусными гепатитами). Наследственные заболевания сле­дует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, кото­рая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больно­го.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Основными целями аллергологического анамнеза являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений кли­нических проявлений инфекций сопутствующими аллергическими реакциями, а также проведение дифференциальной диагностики аллергических болезней с синдромосходными инфекционными заболеваниями, особенно сопровождаю­щихся экзантемами.

В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости антибио-

тиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакции на прививки, непе­реносимость отдельных пищевых продуктов. Особое внимание уделяется при­менению ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенсибили­зации организма. Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница и др.),

 

так как этих пациентов необходимо отнести в группу повышенного риска тяже­лых аллергических реакций.

При оценке аллергологического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни протекают иногда с выраженным аллергическим ком­понентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиляогенная) способствуют аллергизации организма.

В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ог­раничиться записью: «Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было».

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективное исследование инфекционного больного проводится по об­щепринятой в терапевтической клинике методике.

Клинические проявления инфекционного заболевания многообразны. Наиболее трудно выявить ранние признаки в начальном периоде заболевания. Оценка полученной информации может быть достаточной, если помнить, что «мелочей» при исследовании быть не должно. Это предполагает проведение тщательного осмотра больного. При любой нозологической форме обследуются все органы и системы.

Особенно важны для диагностики инфекционных заболеваний патогно- моничные симптомы, присущие только определенным болезням. Но даже и они не имеют абсолютного значения, так как их отсутствие не исключает соответ­ствующего диагноза.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (предагональное), терминальное (агональное). Состояние больного оценивается выраженностью интоксикации, состоянием сознания, степенью расстройства функций органов и систем. Положение (активное, пассивное, вы­нужденное); сознание (ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред и т.п.); выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное и др.); осанка,

походка, телосложение, конституция (нормостеник, гиперстеник, астеник); температура тела.

Кожные покровы и видимые слизистые

Особое значение имеет окраска кожи лица: гиперемия, бледность, цианоз. При некоторых заболеваниях могут быть одутловатость, ассиметрия. Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, цианотичный, желтушный и др.; депигментация кожи, ее локализация, сыпь и их характеристика.

Сыпь на коже (экзантема) очень информативна в диагностическом плане, так как некоторые из них присущи только определенным болезням. Различают следующие элементы высыпаний и образований на коже: розеолы, пятна, эро­зии, язвы, чешуйки, корки, рубцы. Каждый элемент сыпи имеет морфологиче­ские границы и соответствующее определение (приложение 2). Во время осмотра инфекционного больного указывается: сыпи на коже нет, а если она есть, то ее подробное описание. Перед описанием экзантемы сначала указывается фон кожи (при скарлатине - ярко розовый), количество элементов: единичные, необильные, обильные; размеры элементов (в мм), их локализация, этапность высыпания.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная; степень влажно­сти: нормальная, повышенная, сухость, шелушение. Видимые слизистые обо­лочки описываются по следующим параметрам: цвет, зернистость, высыпания (энантема); налеты, афты, некроз, отечность и др. В состоянии конъюнктив от­мечаются: влажность, отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлияния. Ногти: форма, окраска, ломкость. Волосы: выпадение волос, чрезмерное развитие волос (указать где).

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой: развит слабо, умеренно, чрезмерно. Отеки: их консистенция, выраженность и локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи. Подкожные вены.

 

Периферические лимфатические узлы

Локализация: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоуш­ные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные (локтевые), паховые, подколенные; величина в см; форма: овальная, круглая, неправильная; поверхность: гладкая, бугристая; консистенция: твердая, мягкая, эластичная; спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность; болезненность при прощупывании.

Мышцы. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая; тонус: нормальный, пониженный, повышенный (ригидность мышц); сила; болезнен­ность. Кости: аномалия строения, деформация или деструкция, периоститы. Суставы: форма, подвижность болезненность, отечность, синовииты и бурси­ты, сухожилия и связки (болезненность, уплотнения, узлы). Обращается внима­ние на болезненность при движениях, окраску кожи и т.д.

Система органов дыхания. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, кровотечения; гортань: охриплость голоса, афония; форма грудной клетки; тип дыхания; глубина и ритм дыхания; число дыханий в минуту; движение грудной клетки при дыха­нии; пальпация: резистентность, определение голосового дрожания; перкуссия: сравнительная, топографическая; аускультация: характер дыхательных шумов. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры), их ло­кализация, характер, звучность, калибр хрипов. Бронхофония.

Сердечно - сосудистая система. Сердечно-сосудистая система при острых инфекциях страдает всегда. Видимая пульсация артерий. Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение на обеих руках, ритм, частота, наличие дефицита пульса (чему ра­вен), наполнение, напряжение, величина, скорость; артериальное давление; верхушечный толчок; пальпаторная болезненность; перкуссия: границы отно­сительной и абсолютной тупости, конфигурация сердца; аускультация: тоны сердца и их характер, шумы.

Система органов пищеварения. Система органов пищеварения должна оцениваться по таким данным как сухость во рту, слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, за­пор, понос. Описание начинается со слизистой полости рта: окраска (гипереми- рована, бледная, желтушная), энантемы, налеты, изъявления, афты, пятна Филатова-Коплика, состояние зубов и десен. Особо отмечается изменение языка: влажный, сухой, «лаковый», «малиновый», обложенный. Характер налета на нем: густой, поверхностный, белый, серовато-белый, желто-бурый, темно- коричневый. Тремор языка, свободно ли высовывает. Симптом Говорова- Годелье. Необходимо обратить внимание на глотание - свободно или затрудне­но. Зубы, десны, мягкое и твердое небо; окраска, налет геморрагии; зев (задняя стенка глотки); миндалины (размеры небных миндалин (I, Д, Ш степени увели­чения), изменение их окраски и рельефа, состояние участков, окружающих миндалины (небных дужек, мягкого неба, язычка, задней стенки глотки), харак­тер гиперемии, утолщение слизистой, наложение слизи, гноя, фибринозные на­леты, афты, участки некроза, гнойные фолликулы, истечение гноя из лакун, воспалительный отек миндалин и окружающих тканей, наличие тризма жева­тельной мускулатуры. Исследование живота: величина, форма (вздутый, втяну­тый), симметричность, участие в акте дыхания; конфигурация, видимая пери­стальтика. Перкуссия: симптом Падалки. Аускультация. Ориентировочная по­верхностная пальпация. Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация по Образцову В.П. и Стражеско Н.Д..; печень: видимое увеличение. Пальпация печени: свойства края и поверхности, болезненность. Размеры по Курлову (в см.); желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка.

Мочевыводящая система

При обследовании мочеполовой системы обращается внимание на моче­испускание - произвольное, непроизвольное, болезненное, безболезненное, его частоту, суточное количество и цвет мочи. Боли в поясничной области - ост­рые, тупые, ноющие, приступообразные, продолжительность их. Важна окраска мочи: соломенно-желтая, насыщенно-желтая, кровянистая, в виде «мясных по­моев», «темная» моча.

Осмотр поясничной области: выбухание, припухлость, пальпация почек, болевые точки почек, мочеточников, болезненность при поколачивании почеч­ной области сзади (симптом Пастернацкого). Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Выделения из мочеполовых органов. Орхиты, эпидидимиты, утолщение семенного канатика. При показаниях исследуется предстательная

железа. У женщин отмечается также цикличность менструаций, по показаниям производится гинекологическое исследование.

Половая система: молочные железы (осмотр, пальпация), пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

Эндокринная система

Нарушение роста, телосложения, исхудание, ожирение; соответствие фи­зического и умственного развития возрасту; соответствие вторичных половых признаков паспортному полу; щитовидная железа (осмотр, пальпация).

Нервная система и органы чувств

Черепно-мозговые нервы, органы чувств: обоняние, вкус, осязание, зре­ние, слух, объем активных и пассивных движений, сила мышц, координация движения, проба Ромберга, нарушение чувствительности, менингеальные сим­птомы, рефлексы, патологические рефлексы, состояние психики (речь, чтение, письмо, счет, настроение, адекватность суждения), вегетативная нервная систе-

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫИ ДИАГНОЗ
(с обоснованием)

Осмотр завершается предварительным диагнозом, который должен пред­ставлять собою логический вывод из полученной информации. Он, как прави­ло, устанавливается на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок. Включает диагноз основного заболевания, его осложнений и диагноз сопутст­вующих заболеваний. Предварительный диагноз должен отражать нозологиче­скую форму заболевания, то есть его этиологию.