В) Симптомокомплексы аномальных аффективных состояний

Множество разнообразных аффективных состояний подразделяется прежде всего на два старейших типа: манию и депрессию, эта пара представляет собой образец взаимосвязи противоположностей.

«Чистая» мания характеризуется первичной, немотивированной и бьющей через край веселостью и эйфорией, изменением направленности психических процессов в сторону скачки идей, расширением круга возможных ассоциаций. Чувство наслаждения жизнью сопровождается возбуждением инстинктивных форм деятельности — повышенной сексуальностью, повышенной потребностью в движении; речевой напор (Rededrang) и напор активности (Betдtigungsdrang), усиливаясь, переходят от просто оживленной жестикуляции к состоянию ярко выраженного возбуждения. Психическая деятельность, характеризующаяся скачкой идей, поначалу сообщает любым действиям больного особую живость; действия эти, однако, порывисты и непостоянны. Внимание больного отвлекают любые стимулы и обнаруживающиеся новые возможности. Массы содержательных элементов, составляющие ассоциативный багаж больного, наплывают сами по себе, не будучи вызваны осознанно. Под их воздействием больной буквально исходит остроумием, радостью жизни; при этом детерминирующая тенденция становится для него невозможна, и к тому же в нем обнаруживаются поверхностность и ощущение сумбурности. Он чувствует себя необычайно здоровым и сильным как физически, так и умственно. Собственные способности кажутся ему из ряда вон выходящими. Больной созерцает все окружающее с несокрушимым оптимизмом; мир и собственное будущее предстают перед ним в самом что ни на есть розовом свете. Все переполнено светом и счастьем. В этом отношении все его представления и мысли пребывают в понятной гармонии; для идей же любого иного рода он совершенно закрыт.

«Чистой» мании во всех отношениях противоположна «чистая» депрессия. Ее ядро составляет столь же немотивированная и глубокая тоска, к которой добавляется торможение всех психических процессов, субъективно переживаемое как нечто болезненное. Это торможение угнетает любые формы инстинктивной деятельности; оно может быть выявлено объективно. Больной не хочет предпринимать каких бы то ни было усилий. Редукция импульса к движению и деятельности приводит к полной неподвижности. Никакие решения не могут быть приняты; никакие действия не могут быть начаты. Ассоциации затруднены. Больные почти ни о чем не думают; они жалуются на полное расстройство памяти, бессилие, отсутствие эмоций, внутреннюю пустоту. Упадок настроения проявляется у них в форме болезненного ощущения в груди и теле. Их тоска настолько глубока, что весь мир видится им в мрачных, серых, безрадостных тонах. Во всем они стремятся обнаружить только неблагоприятные, несчастливые моменты. Они обвиняют себя в совершенных некогда неблаговидных поступках (идеи самообвинения, собственной греховности), в настоящем им ничто не светит (идеи самоуничижения), а будущее внушает только ужас (идеи собственного убожества и т. п.).

Симптомокомплексы «чистой» мании и «чистой» депрессии кажутся нам чрезвычайно «естественными» благодаря существованию понятной связи, пронизывающей всю совокупность их различительных признаков; но очень многие случаи аффективных расстройств совершенно не согласуются с этими «естественными» комплексами, которые суть всего лишь идеальные типологические построения. Те состояния, которые соответствуют этим идеальным типам не в полной мере, обычно обозначаются как «смешанные». Манию и депрессию мы мыслим как набор разрозненных компонентов, образующих сочетания, из которых выводится все множество отдельных клинических картин. Вопрос заключается лишь в том, какие именно компоненты имеются в наличии в каждом отдельном случае и с каких именно точек зрения нам следует их рассматривать.

Согласно Крепелину и Вейгандту, компоненты мании— это веселость (Heiterkeit), скачка идей (Ideenflucht), моторная расторможенность (натиск движения, Bewegungsdrang), в качестве компонентов депрессии эти же исследователи выдвигают тоску (Traurigkeif), заторможенность мышления (Gedankenhemmung), моторное торможение (Bewegungshemmung). В рамках этой совокупности возможны, в частности, следующие сочетания: веселость + заторможенность мышления + моторная расторможенность = «непродуктивной мании», веселость + заторможенность мышления + моторное торможение = «маниакальному ступору» и т. д. Эти сочетания имеют главным образом диагностическое значение, поскольку способствуют восприятию загадочных состояний как излечимых фаз у больных, в остальном страдающих именно манией или депрессией. Процедура содержит в себе нечто двусмысленное, так как элементы понятных взаимосвязей просто-напросто комбинируются друг с другом на правах объективных компонентов психической жизни (подразумевается, что компоненты эти могут разъединяться и объединяться на вполне механических началах): образец широко распространенной ъ практике ситуации, когда психологическое понимание смешивается с объективным объяснением.

Мы еще не знаем, в каких именно терминах следует мыслить предполагаемые компоненты разнообразных аффективных состояний, равно как и сочетания этих компонентов. Впрочем, определенный прогресс был достигнут благодаря отдельным тонким психологическим экспериментам (в частности, экспериментам по дифференциации торможения ассоциаций и торможения детерминирующих тенденций). Впрочем, большинство экспериментов позволяет лишь относительно подробно описать и количественно оценить то, что и без них служило предметом наблюдения. Так, Гуттман, применяя свой тест на работоспособность и внимание (требуя у больного исключить в тексте определенные буквы), обнаружил, что результативность как при мании, так и при депрессии понижена — то есть как при мании, так и при депрессии требуется более длительная тренировка, чем при нормальном состоянии психики. Соответственно, во второй половине теста результативность выказывает тенденцию к повышению, а паузы по ходу испытания не оказывают на больных того же благоприятного воздействия, что и на психически здоровых людей. Он обнаружил, что больные в состоянии мании работают количественно лучше, но качественно хуже, чем больные в состоянии депрессии, и что депрессивные больные быстрее устают.

При анализе отдельных случаев следует иметь в виду и некоторые другие моменты. 1. Помимо изменений настроения существуют и другие первичные изменения, в значительной мере обогащающие общую картину (явления деперсонализации, отчуждение чувственно воспринимаемой реальности [дереализация], повышенная возбудимость, психическая гиперестезия и др.). 2. Обнаруживаются явления повышенной интенсивности, значительно усиливающие впечатление от общей картины: меланхолическая заторможенность переходит в ступор, жизнерадостная скачка идей — в сумбурное маниакальное возбуждение. 3. Картина может осложняться привычками, случайно приобретенными во время болезни, или остаточными элементами, сохранившимися от прежних тяжелых состояний и проявляющимися в виде стереотипии или других застывших, лишенных эмоциональной окраски явлений (таких, как гримасы, специфические движения, содержание речевого напора и т. д.).

Существует целый ряд симптомокомплексов, которые считаются характерными и часто используются в психиатрической практике (например, «мания сутяжничества», «брюзжащая депрессия», «стенающая меланхолия»). Каждый из этих симптомокомплексов по-своему отличается от «чистой» картины. К числу наиболее характерных принадлежит меланхолия, которую мы и используем в качестве примера.

В состоянии меланхолии сверхценные или навязчивые депрессивные идеи как бы переходят в разряд бредоподобных идей. Они подвергаются фантастической разработке (больной — виновник всех несчастий в мире, он будет обезглавлен дьяволом и т. д.). Больной верит в эти идеи даже тогда, когда его рассудок оставляет впечатление относительно сохранного. В основе переживаний лежит масса соматических сенсаций (вскоре эти ощущения приводят к ипохондрическому бреду: больной до горла переполнен нечистотами, пища проваливается сквозь пустое тело вниз и т. д.). Далее, имеют место тяжелейшие формы деперсонализационных расстройств и отчуждения воспринимаемой реальности: мира больше не существует, самого больного также больше нет, но поскольку он выглядит живым, он должен жить вечно (нигилистический бред). Наконец, возникает исключительно сильно выраженная тревога, больной пытается заглушить ее, постоянно двигаясь и предаваясь монотонному речевому напору,

который переходит в вербигерацию: «Боже, о мой любимый Боже, что же будет, все пропало, все пропало, что же будет?», и т. д. Даже после того, как тревога и меланхолия начинают идти на убыль, устойчивые формы движений, выражение лица и речевой напор сохраняются в застывшем состоянии — пока фаза, наконец (часто по истечении весьма длительного срока), не завершается и не наступает выздоровление.

Отнюдь не всякая болезнь, течение которой членится на фазы, должна быть отнесена к числу аффективных заболеваний. Так, известны фазы, при которых явления деперсонализации, навязчивые идеи, наплыв мыслей или торможение обнаруживаются в отсутствие какого бы то ни было первичного аффективного изменения.

(г) Симптомокомплексы «помешательства»

Всем этим симптомокомплексам свойственны признаки, характеризующие шизофреническую психическую жизнь. Личность подвергается глубокой трансформации. Больной живет в ирреальном мире, который, однако, наделен собственной внутренней связностью. В обоих отношениях можно говорить о своего рода «искривлении» точки зрения. Многообразие клинических картин по сравнению с двумя предыдущими группами еще более велико. В качестве особенно ярких типов продемонстрируем параноидный и кататонический симптомокомплексы.

1. Параноидный симптомокомплекс включает в себя далеко не все типы бреда. Поверхностное определение паранойи в терминах «неверных и не поддающихся коррекции суждений» к настоящему времени уже утратило актуальность. Вместо этого акцент ставится на субъективных переживаниях больного как источнике образования бреда (имеются в виду бредовые идеи в собственном смысле); в других случаях определенные настроения, желания и влечения более или менее понятным образом порождают бредоподобные идеи (сверхценные идеи). Обнаруживаются следующие сочетания групп переживаний: происходящие во внешнем мире события овладевают вниманием больного и порождают неприятные и, с нашей точки зрения, не вполне понятные чувства. События беспокоят больного, докучают ему. Иногда все происходящее отличается «невероятной интенсивностью», звуки речи «причиняют боль ушам»; больных раздражают малейшие шумы и все, что делается вокруг них. Им постоянно кажется, будто все направлено специально против них. Наконец, у них развивается абсолютная убежденность в том, что эти представления истинны. Они «замечают», как кто-то говорит о них или что-то делается специально во вред им. После того как подобного рода переживания формулируются в виде определенных суждений, возникает «бред отношения» (Beziehungswahn). При этом больные находятся под подавляющим воздействием бесчисленных эмоций, которые мы пытаемся определить как «ожидание», «беспокойство», «недоверие», «внутренняя напряженность», «чувство надвигающейся опасности», «тревога», «предчувствие»; но ни одно из этих определений не может быть признано удовлетворительным. К этому добавляется обширная — группа, включающая любые; переживания «сделанных» или «отнятых» мыслей. Больные перестают владеть ходом собственных мыслей. Картину завершают всякого рода обманы восприятия (частые «голоса», зрительные псевдогаллюцинации, соматические сенсации). Одновременно почти всегда обнаруживаются признаки, принадлежащие неврастеническому симптомокомплексу. Состояние острого психоза не развивается. Больные всегда ориентированы, доступны, их рассудок сохранен (так же, как и — обычно — их работоспособность). Они упорно и долго занимаются содержанием собственных переживаний. Их интеллект вырабатывает тщательно продуманные системы и многочисленные «объяснительные» бредовые идеи, гипотетический характер которых часто признается самими больными. В конечном счете, по истечении достаточно долгого времени, остается лишь застывшее содержание бреда, не сопровождаемое какими-либо специфическими переживаниями. Приведем два случая, иллюстрирующих данный симптомокомплекс; один из этих случаев был описан самим больным, тогда как описание другого случая осуществлялось в процессе исследования больного.

(1) Коммерсант по фамилии Рольфинк (Rollfink) попал под суд по обвинению в мошенничестве, но посчитал приговор абсолютно незаконным и стал вести себя как настоящий «сутяга». Он подал апелляцию, требуя пересмотра приговора, но затем отозвал ее, потому что «в дело вмешались чужие люди». Его тогдашнее психическое состояние, в течение долгих месяцев претерпевавшее значительные колебания, описывалось им самим в следующих словах: «То, что я стал жертвой столь великой несправедливости и при этом не утратил веры в справедливость, поначалу заставило меня поверить в свое особое предназначение… Но поскольку я особенно не доверял этой своей вере, во мне развилось мучительное сомнение, сопровождавшееся чувством тревоги и бредовыми представлениями. Это состояние ухудшалось к вечеру, а по ночам мое физическое состояние ухудшалось настолько, что я часто падал в обморок и подолгу лежал без сознания… Бредовые идеи постоянно соприкасались с областью религии: как-то раз я поверил в наступление конца света; некоторые несущественные частности поразили меня как некая разновидность вдохновения, будто бы предназначенного для того, чтобы подготовить меня к концу света. Любое быстрое движение — например, движение колеблемой ветром оконной занавески — вызывало жуткие страхи; колебания гардины казались мне могучими языками пламени, способными превратить весь мир в ад. Однажды мне пришла в голову мысль, будто я — народный герой-мученик; я почувствовал, что мне предстоит подвергнуться пяти пыткам, прежде чем смерть избавит меня от мучений… Какое-то время мне казалось, что католический священник, посещавший меня в качестве тюремного капеллана, устроил все это специально ради того, чтобы повлиять на меня. Я подумал также, что он делает это не без задней мысли; он замыслил великую реформацию в религиозной сфере. Но для этого нужно было, чтобы я, его ученик, умер той же смертью, что и Учитель. Успех мог быть достигнут только при условии моего добровольного согласия. В другой раз мне показалось, будто мне уготована судьба Андреаса Хофера… Однажды мне захотелось пристрелить серую кошку, которая кричала целый день напролет и издавала в высшей степени жалобные звуки; мне показалось, что она одержима дьяволом… Однажды я составил запрос в Рейхстаг с требованием выделить мне полмиллиона… Я выражал свои мысли как абсолютно разумный человек — и в некоторые моменты я действительно был таковым…»

(2) Больной по фамилии Кролль (Kroll) состоял в счастливом браке, имел детей. В течение нескольких лет он мало-помалу менялся. Все началось с неврастенических жалоб. Он ощущал давление на голову, испытывал бессонницу и потерю аппетита. Однажды, вставая, он почувствовал головокружение и дрожь в ногах, ему показалось, будто что-то стягивает его голову от лба до затылка. В передней части его головы ощущалась абсолютная пустота, словно внутри ничего не было или голова была полна воды. Утром он почувствовал сонливость и головокружение; чтобы не упасть, он вынужден был держаться за мебель. Мысли ускользали от него, голова стала холодной, а взгляд — застывшим; он вынужден был остановиться и стоять неподвижно. Его память улетучилась. Он утверждал, что его мыслительные способности нарушены. Казалось, все в голове было вычищено, остались только отдельные проблески мыслей. Он чувствовал себя крайне неуверенно. Ко всему этому добавилась необоснованная ревность. Он даже подал жалобу в полицию на предполагаемого любовника своей жены. Он думал, будто его отравили, его собираются арестовать, хотят отобрать все его имущество, за ним следит криминальная полиция. У него возникло предчувствие, будто его и семью ожидает крайняя бедность; поэтому он решил убить всех членов своей семьи, но так и не осуществил свое намерение. По его мнению, все находилось во взаимной связи; он стал жертвой настоящей травли. Ему казалось, что весь мир участвует в заговоре против него. Он инстинктивно видел во всех окружающих врагов, преступников или предателей. Его коллеги отпускали по его поводу двусмысленные замечания, издевались над ним. Все делалось тайком, но он совершенно отчетливо представлял себе, что он является истинной мишенью. Ночью он услышал стук в дверь, шум в посудном шкафу, голоса; он встал и зажег огни во всем доме, но так никого и не обнаружил.

Через некоторое время больной успокоился и вышел на работу; вскоре, однако, он снова заболел. Он слышал голоса, проводил ночи напролет сидя, чувствовал, что за ним наблюдают; его внутренняя жизнь причиняла ему мучения: «пока тело отдыхает, мысли работают. Я фантазирую с открытыми глазами. Даже во сне я слышу все, что говорят». Однажды мы стали свидетелями переживания, которое, будучи само по себе безобидным, тем не менее многое значило в психологическом плане: больной увидел простыню на кухонном столе, свечу на буфете, кусок мыла. Это ввело его в крайнее недоумение. Он страшно испугался, поскольку был убежден, что все это соотносится с ним. Он не мог объяснить, каким образом он пришел к такому выводу. Ему в мгновение ока стало ясно, что все это должно быть связано с ним. Он рассказал мне об этом спонтанно, выказывая признаки крайнего беспокойства. От страха он высоко подпрыгнул. Он сам не знал, что же все это значит. «Я точно знаю, что это имеет отношение ко мне». (Откуда это?). «Не знаю». (Что это значит?). «Этого я тоже не знаю». Потом ему показалось, что он, возможно, ошибается. «Теперь эта моя убежденность меня только смешит. Но в то время я совершенно сошел с ума».

Иногда бред (в отличие от описанного здесь случая, где паранойя, так сказать, протягивает свои щупальца по всем направлениям) концентрируется вокруг какой-либо личности, предмета, цели; содержание бреда приведено к системе и исчерпывается этой системой. Впрочем, концентрация на какой-либо единственной точке характерна не столько для настоящего параноидного симптомокомплекса, сколько для сверхценных и бредоподобных идей.

2. Кататонический симптомокомплекс. В качестве внешних признаков этого симптомокомплекса выступают либо ступор, либо двигательное возбуждение без каких-либо заметных сопровождающих аффектов. Эти внешние признаки обнаруживаются в контрастных формах моторного возбуждения и неподвижности: либо как вербигерации, стереотипии, проявления манерности, либо как специфически застывшие позы. Другой тип контраста — противоположность неограниченного противодействия и неограниченной покорности, полного негативизма и автоматического послушания. Все это перемежается импульсивными, внезапными действиями и двигательными разрядами. Больные грязны, мажут себя нечистотами, истекают слюной, предпринимают все усилия, чтобы спрятать мочу и фекалии, плюются, облизывают предметы, дерутся, кусаются, царапаются. Рассматривая эти внешние симптомы с объективной, непсихологической точки зрения, мы приходим к выводу, что они представляют собой конечный, наиболее отдаленный результат бесконечно многообразных психических процессов; манерные позы, повторения одних и тех же слов и фраз, стереотипные движения, гримасы и т. п. суть явления настолько обычные для психозов, во всех остальных отношениях совершенно различных, что мы можем рассматривать перечисленные симптомы лишь как конгломераты объективных, но отнюдь не характерных признаков.

Термином «ступор» обозначаются такие состояния, при которых больные неподвижны, ничего не говорят, не выказывают никаких внешних проявлений, понятным образом свидетельствующих о тех или иных событиях психической жизни, не реагируют ни на какие попытки вступить с ними в контакт. Больные часами стоят в углу, прячутся под одеялом, неделями лежат в постели без движения либо сидят в явно неестественной позе, слегка теребя пальцами простыню или шевеля пальцами. К числу внешних признаков ступора, несомненно, относятся следующие, весьма непохожие друг на друга состояния: (1) торможение в сочетании с беспомощностью, растерянность, наблюдаемая при многих излечимых психозах; (2) депрессивное торможение, простая остановка любых психических функций, а в самых тяжелых состояниях депрессивного ступора — также и апперцепции; (3) кататонический ступор, иногда проявляющийся как вялый ступор, иногда же — как ригидный ступор, при котором все мышцы пребывают в напряженном состоянии.

Пытаясь в связи с классическими случаями постичь кататонический симптомокомплекс психологически, мы иногда приходим к весьма интересным наблюдениям, но никогда — к однозначные выводам. Психические состояния, соответствующие кататоническому симптомокомплексу, для психиатра так же загадочны, как и для неспециалиста. Нам неизвестно, как именно чувствуют эти больные. Описания, исходящие от них самих, практически недоступны пониманию. Когда больные — только в самом начале — описывают свое состояние, они используют слова, напоминающие о понятных состояниях, знакомых нам по опыту нашей собственной жизни, но, по всей вероятности, пригодные для интерпретации лишь в качестве метафор: «Я так пассивен», «Я не могу дать то, что мне хотелось бы дать», «Я ощущаю такую сонливость» и т. д. Пытаясь описать состояния подобного рода, мы можем передать лишь наше приблизительное впечатление, ибо знание в собственном смысле нам недоступно.

Такие больные никогда не осознают собственную болезнь — при том, что они могут быть в высшей степени критичны; кроме того, в состав симптомокомплекса вовсе не обязательно должны входить бредовые идеи или галлюцинации. Объективные расстройства, негативизм, ступор или двигательное возбуждение могут быть выражены в самой высокой степени, но сам больной, по всей видимости, ничего этого не замечает. Он может ощущать какое-то изменение общего характера, чувствовать недомогание, но для отдельных явлений он находит совершенно иные объяснения, например: «Я ищу вину в себе самом», «Я не могут поверить, что это болезнь». Нечто подобное обычно отмечается в начале симптомокомплекса.

Как на начальных, так и на более поздних стадиях симптомокомплекса имеют место расстройства активности. Апперцепция, ориентировка и память при этом сохранны. Расстройства, о которых идет речь, проявляются не в связи с какими-либо простыми событиями психической жизни, а в ситуациях, когда в норме реально переживается момент активности — например, при мышлении, логически последовательном развертывании представлений, речи, движении, письме. Во всех этих случаях расстройства похожи друг на друга: вместо обычной речи наблюдается вербигерация, а вместо нормального письма — бессмысленные каракули, больной пассивно стоит на месте, внезапно прерывает движение, «застывает», прерывает речь на середине фразы, начинает говорить только после того, как все покинут помещение, и т. п. Ясно, что все это — не просто двигательные расстройства; к последним, независимо от степени их сложности, больные могут отнестись как к чему-то чуждому, имеющему чисто соматическую природу. Расстройства данного типа, безусловно, затрагивают значительно более высокие уровни психической жизни. Они несопоставимы также и с совершенно иными по своей природе апраксическими и афазическими расстройствами. Более или менее случайные, спорадические высказывания типа «я не могу» и т. п. не должны восприниматься как признаки того, что больной «осознает» собственную болезнь. Впрочем, благодаря таким высказываниям картина психического состояния делается еще более загадочной.

Относя активность на счет той личности, которая существует в данный момент времени, и противопоставляя последнюю личности в ее фундаментальном измерении (то есть личности, взятой в аспекте константных мотивов, инстинктивных влечений и т. п.), мы можем утверждать, что кататонический симптомокомплекс не затрагивает фундаментальную личность (характер как таковой) непосредственно. О фундаментальной личности можно сказать, что она поражена болезнью, которая является источником, помимо всего прочего, также и кататонического симптомокомплекса. Синдром непосредственно затрагивает только ту личность, которая существует в данный момент. Нам иногда кажется, будто фундаментальная личность просто-напросто исчезает без того, чтобы ее место заняла иная, измененная личность; заменой фундаментальной личности служат разве что чисто механические, мгновенные события, которые и составляют кататонический симптомокомплекс. Такое объяснение помогает нам понять отсутствие у больных ощущения того, что они больны (ведь фундаментальная личность, которая могла бы осознать болезнь, исчезла). Иногда ситуация выглядит так, словно психика больного превратилась в мертвый фотографический аппарат: больной видит, слышит, регистрирует и запоминает все вокруг, но не способен реагировать, принимать эмоционально окрашенную установку и действовать. При полностью сохранном сознании он словно психически парализован. Изредка он восклицает: «Я ни о чем не думаю», «У меня нет никаких мыслей», «Полное отсутствие мыслей». Впрочем, какие-то психические процессы, судя по всему, иногда продолжают происходить. Описанное ниже наблюдение не выходит за рамки повседневного опыта:

Барышня О. сидит на кровати совершенно спокойно и неприметно; она перебирает пальцами кусочек материи и время от времени поглядывает в ту сторону, где находится врач. Когда с ней заговаривают, она бросает косой взгляд, делает глубокий вдох, слегка краснеет, но ничего не отвечает и даже не шевелит губами. Это длится неделями. Затем ей показывают письмо ее матери врачу и зачитывают это письмо вслух. По всему видно, что письмо ее интересует, что она внимательно слушает; тем не менее она продолжает молчать. Она не отвечает на вопрос о том, не хочется ли ей самой что-нибудь написать матери; но одновременно по ее щекам текут слезы, которые она совершенно естественно смахивает платком. Спустя пять минут возвращается прежняя картина: она поигрывает кусочком материи и время от времени без всякого выражения поглядывает по сторонам.

Больная с похожим ступором не реагирует ни на какие события, в том числе и на посещение родителей. Но после ухода родителей она начинает горько плакать. Все эти наблюдения (экспрессивные движения, краска на лице, глубокие вздохи и т. п.) свидетельствуют о следующем: помимо случаев, когда никакие изменения на уровне сопровождающих соматических явлений не обнаруживаются, существуют и другие случаи, когда психические раздражения приводят к быстрым колебаниям кровяного давления или других соматических процессов.

Интенсивность кататонических симптомокомплексов варьирует в весьма широких пределах. Когда их интенсивность невелика, больные не могут ничего довести до конца, не встают с постели, беспрерывно расчесывают волосы, механически повторяют однажды начатое действие, бессмысленно глядят в одну точку и т. д. Эти симптомы не всегда удается легко отличить от внешне похожих и значительно более распространенных явлений невротического и депрессивного характера, равно как и от симптомов, сопровождающих органические поражения мозга. Отличие от депрессивных симптомов состоит, пожалуй, лишь в том, что при кататоническом симптомокомплексе поначалу не бывает никакого торможения. При более тяжелых состояниях продуцируется типичная скачка идей, утрачивающая всякую связность и внешние признаки последовательности. В наиболее тяжелых случаях мы сталкиваемся с картиной абсолютно бессмысленного двигательного возбуждения («буйства», Tobsucht) или абсолютно ригидного и недоступного контакту ступора.

Следующее описание, осуществленное самим больным, указывает на разновидность субъективного переживания, характерную для типичного кататонического возбуждения:

«Мое настроение во время возбуждения нельзя назвать гневом; вообще говоря, никакого особого настроения не было, а было лишь чисто животное наслаждение от движения. Это была далеко не злобная возбужденность наподобие той, которую испытываешь, когда хочешь кого-то убить; на самом деле это было что-то вполне безвредное, но импульс оказался настолько неодолим, настолько силен, что я не смог удержаться от прыжков. Я могу сравнить это только с дикой лошадью… Что касается моей памяти во время возбуждения, то она, в общем, была вполне хорошей, но обычно она не возвращалась к исходному пункту. Вы словно пробуждаетесь под воздействием внешних раздражителей — скажем, таких, как холодный пол, — и возвращаетесь к реальной ситуации. При этом вы нормально ориентируетесь и видите все вокруг себя; но вы этого не замечаете и самозабвенно предаетесь возбуждению. Вы полностью игнорируете других людей, хотя прекрасно видите и слышите их. Впрочем, вы следите за тем, чтобы не упасть… Когда вас останавливают или укладывают в постель, вы от неожиданности изумляетесь, чувствуете себя оскорбленным, защищаетесь. Двигательный эквивалент разряжается уже не в прыжках, а в нанесении ударов направо и налево; но это вовсе не указывает на раздражение… Ваши мысли ни на чем не сосредоточены. Иногда, когда к вам возвращается рассудок, вы это непосредственно осознаете. Но так происходит не всегда! Вы замечаете, что не можете построить простое предложение… Бывало, что время казалось мне полностью распавшимся… При этом я никогда не испытывал ощущения беспомощности или недостаточности; я не видел непорядка в самом себе, а видел только хаос, начавшийся вне меня, вот что это было… Я не испытывал страха. Я вспоминаю прыжки кувырком в бане, шум… Я вспоминаю также долгие речи, которые я часто произносил по вечерам, но не могу вспомнить, что же я говорил; подробности совершенно выпали из моей памяти… Мои мысли совершенно бессвязны; все мысли настолько смутны, неопределенны, расплывчаты…» По поводу своей ригидности: «мышцы напряглись не сами по себе; это я напрягал их изо всех сил» (Kronfeld).

Классификация болезней

Мы многое знаем об отдельных психических явлениях, о причинных и понятных связях и т. п.; но нозологические целостности все еще остаются для нас чем-то необозримым и запутанным. Отдельные нозологические формы отнюдь не аналогичны растениям, которые можно систематизировать в гербарии. Скорее следовало бы сказать, что «растение» — то есть в данном случае болезнь — это нечто в высшей степени неопределенное.

Что же именно мы диагностируем? Ответ на этот вопрос был дан многовековой практической деятельностью по именованию отдельных симптомов, отдельных связей, симптомокомплексов, причинных связей и т. п. В итоге идея нозологической единицы обрела самодовлеющее диагностическое значение — но такое значение, которое никогда не утратит своей изменчивости и способности к развитию. В идеале диагноз должен дать всестороннюю характеристику болезненного события, случившегося с конкретным человеком и представляющего собой определенную единицу в ряду других столь же определенных единиц.

Конструируя всестороннюю схему психозов (диагностическую схему), мы стремимся согласовать все точки зрения, которые уже обсуждались по отдельности. Но как бы мы ни строили эту схему, мы убеждаемся, что она не всегда «срабатывает», что любые наши классификации неизбежно носят временный и произвольный характер, что существует великое многообразие возможностей, благодаря которому различные исследователи конструируют совершенно не похожие друг на друга схемы; наконец, мы убеждаемся в том, что любая классификация противоречива в теории и к тому же никогда в полной мере не согласуется с фактами.

Но если все это правда, во имя чего мы предпринимаем эту бесплодную попытку?

Во-первых, мы хотим разобраться, что именно дала идея нозологической единицы для дифференциации общей картины существующих психических расстройств. В особенности же нас интересует вопрос о том, где именно идея эта не срабатывает, — ибо только крупные, радикальные неудачи помогут нам оценить действительное состояние наших знаний.

Во-вторых, благодаря классификации психозов специальной психиатрии удается придать более или менее обозримый вид. Без классификационной схемы упорядочение соответствующего материала невозможно.

Наконец, в-третьих, классификация нужна нам в качестве средства для статистической оценки обширного клинического материала.