В ряде случаев можно отметить бледность кожных покровов (вследствие анемизации при
кровотечениях из варикозно-расширенных пищеводных или геморроидальных вен при портальном циррозе) или «грязный» оттенок цвета кожи, который наблюдается у больных с некоторыми заболеваниями печени. Серо-бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза (≪бронзовый диабет≫, или пигментный цирроз печени) — заболевания, связанного с первичным или вторичным повышением всасывания железа в кишечнике и накоплением гемосидерина в различных органах и тканях, в первую очередь в печени и поджелудочной железе. Местная гиперпигментация кожи в области правого подреберья может быть следствием частого прикладывания грелки, что свидетельствует о длительных болях в этой области (при хронических заболеваниях желчного пузыря).
При осмотре кожных покровов больного, особенно с механической, реже с паренхиматоз-
ной желтухой, можно выявить следы расчесов на коже вследствие интенсивного зуда; часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению. При этих типах желтухи могут наблюдаться проявления геморрагического диатеза — петехиалъная сыпь и кровоизлияния в кожу (синяки).
При нарушении холестеринового обмена у больных циррозами печени происходит вну-
трикожное отложение холестерина {ксантоматоз) в виде желтых бляшек, которые располагаются особенно часто на веках (ксантелазмы), реже на кистях рук, локтях и стопах (ксантомы); ксантоматоз наблюдается также и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением холестеринового обмена (атеросклероз, сахарный диабет, эссенциальные гиперлипемии и др.).
Важным симптомом для диагностики хронических заболеваний печени являются так на-
зываемые сосудистые звездочки. Они представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки (напоминающие ножки паука). Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5— 1,0 см в диаметре. Наиболее часто сосудистые звездочки располагаютсяна шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта, туловища. При улучшении функционального состояния печени они могут исчезать. В сочетании с сосудистыми звездочками у больных с хроническим поражением печени могут наблюдаться так называемые печеночные ладони — симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно в области тенара и гипотенара. При надавливании покрасневшие места бледнеют, а по прекращении давления снова быстро краснеют. Механизм возникновения сосудистых звездочек и ≪печеночных ладоней≫ в настоящее время связывают с тяжелым нарушением функций печени, которая недостаточно разрушает эстрогены; они действуют расширяюще на сосуды кожи.
С избытком эстрогенов в крови связывают и другие симптомы, выявляемые при осмотре.
Так, у больных с хроническими заболеваниями печени язык имеет гладкую поверхность и
ярко-красную окраску. У мужчин нередко встречается одностороннее или двустороннее увеличение молочных желез (гинекомастия) и нарушение роста волос на подбородке, груди и животе. У женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях и на лобке. При улучшении функционального состояния печени рост волос восстанавливается. Пальцы в виде барабанных палочек, иногда белые ногти могут наблюдаться у больных хроническими заболе-
ваниями печени. Полагают, что в их развитии имеет значение избыток в крови не только
эстрогенов, но и серотонина.
Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера—Флейшнера по периферии роговицы харак-
терно для болезни Коновалова—Вильсона (наследственное заболевание, характеризующееся снижением синтеза в печени церулоплазмина — транспортного белка меди, и повышенным отложением меди в тканях).
Осмотр полости рта может выявить ангулярный стоматит (воспаление слизистой оболоч-
ки и кожи в углах рта), характерный для гиповитаминоза группы В, встречающегося при
хронических заболеваниях печени.
Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Осмотр
часто позволяет обнаружить ряд важных симптомов для диагностики. Живот может быть
значительно увеличен вследствие скопления в брюшной полости свободной жидкости {ас-
цит) при циррозе печени с портальной гипертонией, а также в результате значительной гепато- и спленомегалии. Во время осмотра в вертикальном положении больного живот при асците выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз; в горизонтальном положении живот распластан, а боковые отделы его выбухают («лягушачий живот»). Во время осмотра больного с асцитом в вертикальном положении нередко можно увидеть выпяченный пупок вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этот признак отличает увеличение живота при асците и наличии крупных внутрибрюшных опухолей от такового при значительном ожирении, при котором пупок западает.
Осмотр живота может выявить и еще один важный признак портальной гипертензии —
наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке. Расширенная венозная сеть представляет собой анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен. Выше пупка располагаются анастомозы системы воротной и верхней полой вен, ниже пупка — анастомозы воротной и нижней полой вен, в боковых отделах живота располагаются каво-кавальные венозные анастомозы. Развитие их может наблюдаться при затруднениях тока крови в нижней полой вене (тромбоз, сдавление и др.). Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно, образуют так называемую голову медузы; они характерны для синдро-
ма портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени, тромбозе и сдавлении
воротной вены. Исследование направления тока крови по коллатералям позволяет опреде-
лить тип анастомоза и тем самым установить, в каком из сосудов имеется затруднение для
тока крови в системе воротной или нижней полой вены. Для этого двумя пальцами надавливают на небольшой участок расширенной венозной ветви, предварительно стараясь освободить его от крови, и через некоторое время отнимают верхний палец. Если сосуд наполняется кровью выше прижимающего пальца, значит, кровь идет сверху вниз, т. е. из системы воротной вены в нижнюю полую вену; если же кровь не наполняет сосуд, то имеется направление тока крови снизу вверх, т. е. из системы нижней полой вены в верхнюю полую. При значительном увеличении печени и выраженном истощении больного может наблюдаться выпячивание правого подреберья и эпигастральной области; если брюшная стенка тонка, иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (при опухолях и кистах печени). Желчный пузырь может выпячивать брюшную стенку только при значительном его увеличении, особенно у истощенных больных (при водянке желчного пузыря, раке общего желчного протока и головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный
проток). В случае значительного увеличения селезенки, сопровождающего цирроз печени
(гепатолиенальный синдром), наблюдается выбухание области левого подреберья.
Пальпация
Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в
области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота. Пальпацию печени проводят по методу Образцова—Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.
Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа
на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении
больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья, и тогда легче прощупать ее нижнепередней край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.
Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуе-
мому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев (рис. 116, б), т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз. Положение края печени может быть различным в
зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.
По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные
ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические
свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха, на 1—2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.
Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой среднеключичной ли-
нии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта под реберной дугой, а
слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II—IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом ≪плавающей льдинки≫).
Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспали-
тельного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности). Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию; при гепатитах, гепатозе, сердечной де-
компенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении —множест-
венных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубобугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту. Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой окологрудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.
2) Раздвоение тонов можно обнаружить при аускультации в ряде случаев (при этом вместо одного тона выслушиваются два коротких тона, быстро следующих друг за другом).
Раздвоение тонов появляется при неодновременном возникновении составляющих тон
звуковых компонентов, т. е. зависит от асинхронизма в деятельности правой и левой половин сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению I тона, неодновременное закрытие полулунных клапанов — к раздвоению II тона. Если обе части раздвоенного тона разделены таким коротким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных тона, говорят о расщеплении тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим. Физиологическое раздвоение или расщепление I тона обусловлено неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов; например, во время очень глубокого выдоха из-за повышения давления в грудной клетке кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию митрального клапана, поэтому клапанный компонент
левого желудочка отщепляется и воспринимается как отдельный тон.
Патологическое раздвоение I тона может наблюдаться при нарушении
внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса) в результате задержки систолы одного из желудочков.
Раздвоение II тона встречается значительно чаще, чем I. Возникает оно за счет
неодновременного закрытия клапана аорты и легочного ствола, что обусловливается
неодинаковой продолжительностью сокращения левого и правого желудочков.
Продолжительность систолы желудочка определяется объемом выбрасываемой им крови и давлением в том сосуде (аорте или легочной артерии), куда эта кровь поступает. Так, при уменьшении объема крови в левом желудочке и низком давлении крови в аорте систола левого желудочка закончится раньше и створки аортального клапана закроются раньше, чем
створки клапана легочного ствола. Поэтому раздвоение или расщепление II тона может
появиться при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков либо
при изменении давления в аорте или легочной артерии.
Физиологическое раздвоение II тона чаще всего связано с различными фазами дыхания;
на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, а следовательно, и
продолжительность их систолы и время закрытия полу лунных клапанов. Во время вдоха
уменьшается количество крови, притекающей к левому желудочку, так как часть ее
задерживается в расширенных сосудах легких. Систолический объем крови левого
желудочка во время вдоха уменьшается, систола его заканчивается раньше, поэтому и
аортальный клапан закрывается раньше. В то же время ударный объем крови правого
желудочка увеличивается, систола его удлиняется, клапан легочного ствола закрывается
позже, что и приводит к раздвоению II тона.
Патологическое раздвоение II тона может наблюдаться при отставании захлопывания
аортального клапана у больных со стенозом аортального устья, при гипертонической
болезни или при отставании закрытия клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (при эмфиземе легких, митральном стенозе и др.), при
отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса
От истинного раздвоения тонов следует отличать кажущееся раздвоение, связанное с
появлением добавочных тонов. Примером добавочного тона может служить тон открытия
митрального клапана, который выслушивается у верхушки сердца при митральном стенозе.
Тон открытия митрального клапана появляется во время диастолы через 0,07—0,13 с после II тона. В нормальных условиях створки атриовентрикулярных клапанов открываются бесшумно, они свободно оттесняются изливающейся из предсердий в желудочки кровью.
Изменение тонов сердца при его поражениях может обусловливаться усилением
физиологических III или IV тонов. Если в норме эти тоны лучше выявляются при
графической регистрации на фонокардиограмме, то при значительном ослаблении миокарда
желудочков они выявляются и при аускультации. Усиление одного из этих тонов образует
трехчленный ритм, называемый ритмом галопа, так как он напоминает топот скачущей
лошади. Тон, образующий ритм галопа, обычно тихий и низкий, всегда сопровождается
толчком в области верхушки, поэтому лучше выслушивается при непосредственной
аускультации ухом; через фонендоскоп ритм галопа лучше выслушивается после физической нагрузки и в положении больного на левом боку. По времени появления добавочного тона в диастоле различают протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине ее) и пресистолический (в конце диастолы) ритм галопа.
Протодиастолический ритм галопа возникает в случае значительного снижения тонуса
миокарда желудочков. При этом наполнение их кровью в начале диастолы сопровождается более быстрым растяжением их стенок и появлением звуковых колебаний, воспринимаемых как добавочный тон. Этот тон возникает через 0,12—0,2 с после II тона и является усиленным физиологическим III тоном.
Пресистолический ритм галопа возникает при усилении физиологического IV тона,
которое обусловлено снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным
сокращением предсердия. Усиленное сокращение переполненного предсердия увеличивает выброс крови в желудочек, а снижение тонуса миокарда желудочка вызывает ускоренное
растяжение его стенок. Пресистолический ритм галопа лучше выявляется при замедлении
атриовентрикулярной проводимости, когда систола предсердий отделена от систолы
желудочков большим, чем в норме, отрезком времени.
При тяжелом поражении миокарда могут значительно усиливаться оба тона — III и IV, но
при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы как единый
галопный тон — мезодиастолический (суммированный) ритм галопа. Ритм галопа —
важный признак слабости миокарда, имеющий большое диагностическое и прогностическое значение. Он появляется при тяжелом поражении сердца у больных гипертонической болезнью, хроническим гломерулонефритом, а также с инфарктом миокарда, миокардитом, кардиомиопатией, декомпенсированными пороками сердца.
3) Плеврит (pleuritis) представляет собой воспаление плевральных листков, сопровождающееся накоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит, pleuritis exudativa) или же выпадением на воспаленной поверхности плевры фибрина (сухой, или фибринозный, плеврит, pleuritis sicca).
Сухой плеврит
Клиническая картина. Симптомы сухого плеврита могут дополнять клинические проявления основного заболевания (например, пневмонии) или же выходить на передний план. Больные жалуются на колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле уменьшающиеся при ограничении подвижности грудной клетки (вынужденное положение на больном боку). В случае диафрагмального сухого плеврита боли могут иррадиировать в область передней стенки живота.
При осмотре больного можно отметить поверхностное дыхание, отставание при дыхании одной половины грудной клетки; при перкуссии определяется лишь некоторое уменьшение подвижности нижнего края легких на стороне поражения (если нет других симптомов, связанных с основ-
ным заболеванием).
Ведущим, а иногда и единственным объективным признаком сухого плеврита является шум трения плевры, выслушиваемый на фоне несколько ослабленного дыхания над зоной фибринозных наложений. При рентгенологическом исследовании могут выявляться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности.
Течение сухого плеврита определяется основным заболеванием. У многих больных симптомы плеврита исчезают через 2—3 нед. Течение сухого плеврита туберкулезной этиологии оказывается более длительным. В ряде случаев отмечается переход сухого плеврита в экссудативный.
Экссудативный плеврит
Клиническая картина. Особенности клинических проявлений экссудативного плеврита также во многом зависят от характера основного заболевания.
Так, при туберкулезном плеврите нередко наблюдаются сопутствующие симптомы, связанные с поражением верхушек легких. При экссудативном плеврите, обусловленном бронхогенным раком, может отмечаться упорное кровохарканье. Если плеврит возникает у больных с системной красной волчанкой, то в клинической картине иногда доминируют симптомы перикардита, поражения суставов или почек. В то же время у пациентов с экссудативным плевритом отмечаются и общие симптомы, связанные с накоплением экссудата в плевральной полости.
Больные жалуются на тяжесть (тупую боль) в боку, одышку, небольшой сухой кашель. При гнойном плеврите (эмпиеме плевры) отмечаются высокая лихорадка с ознобами, явления интоксикации. Плевриты, обусловленные опухолевым поражением плевры и характеризующиеся постепенным накоплением выпота в плевральной полости, могут протекать малосимптомно. Мы наблюдали больную, которая обратилась амбулаторно к рентгенологу для проведения холецистографии (ее беспокоили горечь во рту и другие диспепсические расстройства). Врач-рентгенолог, случайно переведя тубус аппарата выше диафрагмы, обнаружила выпот в плевральной полости справа, верхний уровень которого достигал III ребра. В плевральном пунктате этой больной в дальнейшем были обнаружены в большом количестве клетки злокачественной опухоли яичника.
При осмотре больного с экссудативным плевритом отмечаются асимметрия грудной клетки с выбуханием межреберных промежутков на стороне поражения, отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании.
С помощью физических методов исследования скопление жидкости в плевральной полости можно обнаружить только в том случае, если ее количество превышает 400—500 мл. При перкуссии отмечается зона тупого звука, имеющая дугообразную верхнюю границу (линия Эллиса—Дамуазо—Соколова), верхняя точка которой располагается по задней подмышечной линии.
Образование этой линии объясняется тем, что при экссудативном плеврите выпот легче
скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Зона тупости, образующаяся при левостороннем плеврите, приводит к исчезновению тимпанического звука пространства Траубе (полулунного пространства). Считается, что если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости скопилось 1000— 1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.
Кроме линии Эллиса—Дамуазо—Соколова, при экссудативном плеврите различают два треугольника, характеризующихся особенностями получаемого над ними при перкуссии перкуторного звука. Треугольник Гарленда располагается на больной стороне выше уровня жидкости между линией Эллиса— Дамуазо—Соколова и позвоночником и соответствует поджатому экссудатом легкому. При перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Второй треугольник Грокко—Раухфуса проецируется на здоровой стороне и представлен зоной тупого звука. Его появление связано со смещением средостения в здоровую сторону. Катетами треугольника Грокко
—Раухфуса являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой — условное продолжение линии Эллиса—Дамуазо—Соколова. Признаки смещения средостения и появление описанных выше треугольников наблюдаются обычно при скоплении в плевральной полости не менее 1000 мл жидкости.При аускультации везикулярное дыхание в зоне экссудата резко ослабевает или не прослушивается совсем. Выше границы экссудата (в области треугольника Гарленда) определяют усиление голосового дрожания и бронхофонии, а также бронхиальный оттенок дыхания, что связано с
уплотнением легочной ткани вследствие поджатая легкого. В случае значительного скопления жидкости в плевральной полости у больных могут отмечаться тахикардия, снижение диуреза.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают гомогенное затемнение с косым расположением верхней границы (рис. 38). В случае небольшого количества выпота затемнение отмечается лишь в реберно-диафрагмальном синусе. При массивном выпоте тень жидкости может занимать практически все легочное поле, а тень средостения смещается в здоровую сторону. Рентгенологическое исследование позволяет также выявить осумкованные плевриты (в виде пристеночного затемнения), междолевой плеврит (затемнение в виде веретена или треугольника по ходу междолевой борозды), диафрагмальный плеврит.
Изменения, выявляемые при экссудативном плеврите в анализе крови, зависят от этиологии заболевания. Так, при парапневмонических плевритах отмечают умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ. В случае гнойного плеврита лейкоцитоз становится высоким и появляется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При туберкулезном плеврите высокого лейкоцитоза, как правило, не бывает, однако обнаруживается относительный лимфоцитоз.
Более точно установить этиологию плеврита позволяет плевральная пункция с последующим тщательным лабораторным анализом пунктата, цитологическим исследованием, посевом на специальные среды и т. д. По показаниям применяют также торакоскопию и биопсию плевры. Течение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. Так, в случае проведения соответствующей терапии ревматические плевриты подвергаются рассасыванию уже через 2—3 нед. Более длительным и упорным течением характеризуются плевриты туберкулезной этиологии. Плевриты при онкологических заболеваниях отличаются прогрессирующим течением и плохим прогнозом. Достаточно серьезным является прогноз и при гнойном плеврите. Нередко после перенесенного экссудативного плеврита остаются спайки в плевральной полости, ограничивающие подвижность диафрагмы на стороне поражения и дающие при аускультации грубый шум трения плевры, выслушиваемый в течение многих лет.
4) Электрокардиография
Электрокардиографией называется метод графической регистрации электрических
явлений, возникающих в сердце при его деятельности. Как известно, сокращению сердца
предшествует его возбуждение, во время которого меняются физико-химические свойства
клеточных мембран, изменяется ионный состав межклеточной и внутриклеточной жидкости, что сопровождается появлением электрического тока.
В период диастолы сердца токи действия не возникают, и
электрокардиограф регистрирует прямую линию, которая называется изоэлектрической.
Появление токов действия сопровождается возникновением характерной кривой. На ЭКГ
здоровых людей различают следующие элементы:
1. Положительные зубцы Р, R и Т, отрицательные зубцы Q и S; непостоянный
положительный зубец U.
2. Интервалы Р— Q, S—T, T—P и R — R.
3. Комплексы QRS и QRST.
Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных
участков миокарда.
В нормальных условиях сердечный цикл начинается возбуждением предсердий, что на
ЭКГ отражается появлением зубца Р. Восходящий отрезок зубца Р обусловлен в основном
возбуждением правого предсердия, нисходящий— левого предсердия. За зубцом Р следует отрезок прямой линии до зубца Q, а если он не выражен, то до
зубца R. Это интервал Р — Q. Он соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, т. е. включает и время распространения импульса по предсердиям, и его физиологическую задержку в предсердно-желудочковом узле. При возбуждении желудочков записывается комплекс QRS, величина его зубцов
вариабельна и в различных отведениях выражена неодинаково.
5) Исследование секреторной функции
Исследование желудочной секреции — неотъемлемая часть комплексной диагностики
функционального состояния слизистой оболочки желудка. Наиболее достоверные данные о желудочной секреции можно получить при изучении желудочного сока.
Методы получения желудочного сока для исследования. В течение многих лет иссле-
дование желудочной секреции проводили при зондировании толстым зондом. Главными
