Определение операционного риска

 

Результаты предоперационного обследования пациента определяют тактику анестезиолога до, во время операции и после нее. Для анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства необходимо составить объективное представление о степени операционного риска.

 

Риск общей анестезии и операции предопределяют многие факторы: физическое состояние пациента, вид хирургического вмешательства, опыт и квалификация анестезиолога и хирурга, наличие условий, необходимых для их проведения. Существует много классификаций степени риска общей анестезии и операции. Чаще всего пользуются классификацией степеней риска общей анестезии Американской ассоциации анестезиологов (ASA), которая учитывает физическое состояние пациента (табл. 3).

 

Табл.3 Классификация степеней риска общей анестезии по АSА

 

 

 

При экстренных хирургических вмешательствах к соответствующему классу прибавляется индекс «Е» (emergency).

 

Существенным недостатком приведенной классификации является то, что она учитывает только риск общей анестезии, не учитывая значения объема и характера оперативного вмешательства.

 

Премедикация

 

Премедикация рассчитана на успокоение пациента, обеспечение ему отдыха перед операцией, устранение психического напряжения, нормализацию уровня процессов обмена в организме. Она уменьшает расход общих анестетиков, предотвращает нежелательные нейровегетативные реакции, побочное действие наркотических веществ, уменьшает саливацию, секрецию бронхов и потовыделение. Для этого используют препараты, имеющие синергическое потенцирующее действие и комплекс фармакологических средств.

 

Для премедикации применяют:

 

1) анальгетики (опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты);

 

2) ваголитики (атропин/атропина сульфат, скополамин/скополамина гидробромид);

 

3) противорвотные средства,блокаторы 5-НТ-рецепторов (ондасетрон);

 

4) блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, циметидин);

 

5) антикоагулянты (надропарин, эноксапарин, бемипарин, дальтепарин);

 

6) антибиотики, например цефалоспорины II—III поколения;

 

7) антигистаминные средства (дифенгидрамин/димедрол, клемастин/тавегил, хлоропирамин/супрастин);

 

8) препараты, вызывающие амнезию, уменьшающие чувство страха (диазепины).

 

С целью улучшения сна назначают снотворные средства, которые оказывают также определенный седативный эффект, усиливающийся введением транквилизаторов. Сходное действие оказывают наркотические анальгетики. Они значительно повышают границу болевой чувствительности и позволяют уменьшить необходимую концентрацию анестетиков, так как потенцируют их действие. Подготовка пациента к анестезии предпологает также обязательное очищение кишечника.

 

Антихолинергические средства. Атропин (атропина сульфат) — препарат с выраженным антихолинергическим действием. Блокируя М-холинорецепторы, атропин делает их невосприимчивыми к ацетилхолину, который образуется в области окончаний постганглионарных парасимпатических нервов. Клинически это проявляется в учащении пульса, уменьшении секреции слюнных, желудочных, кишечных, бронхиальных и потовых желез, снижении тонуса поперечнополосатых мышц бронхов, органов брюшной полости и т. п., расширении зрачков. Атропин применяют перед наркозом и операцией или во время операции для предотвращения ларинго-и бронхоспазма, а также для снижения влияния на сердце блуждающего нерва. Вводят его чаще всего подкожно за 30—40 мин до наркоза в дозе 0,1 мг 0,1 % раствора на 10 кг массы тела пациента, в экстренных ситуациях его применяют внутривенно.

 

Пациентам с тахикардией дозу адреналина снижают до 0,2—0,5 мг. Адреналин противопоказан пациентам, страдающим глаукомой и выраженной тахикардией.

 

Из препаратов группы М-холинолитиков также применяют скополамин (скополамина гидробромид). Вводят подкожно, внутривенно и внутримышечно в дозе 0,5—1 мл 0,05 % раствора за 30—40 мин до операции. Скополамин обеспечивает более сильное седативное действие, чем атропин, однако он противопоказан лицам, злоупотребляющим алкоголем.

 

Наркотические анальгетики. Морфин (морфина гидрохлорид) для премедикации вводится подкожно в дозе 1 мл 1 % раствора, эффект наступает через 15—20 мин и длится 3—5 ч.

 

Тримеперидин (промедол) относится к синтетическим анальгетикам. По силе обезболивания немного слабее морфина. Он слабее, чем морфин, угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту. При подкожном введении препарата в дозе 10—20 мг аналгезия наступает через 10—15 мин и длится до 3—4 ч.

 

Фентанил- синтетический опиоидный анальгетик, сильнее морфина в.50-100 раз.

 

Транквилизаторы. Этим препаратам присуще выраженное антипсихотическое действие, способствующее уменьшению невротических и неврозоподобных расстройств, эмоционального напряжения, тревоги и страха. Большинство транквилизаторов наряду с транквилизирующим противосудорожным эффектом вызывают расслабление мышц в различной степени. Чаще всего для премедикации используют производные бензодиазепина: диазепам (седуксен, сибазон, валиум) и мидазолам (фульсед).

 

Антиэметические средства. Противорвотное действие оказывают селективные антагонисты центральных и периферических 5-гидрокситриптаминовых (серотони­новых) рецепторов — ондасетрон, гранисетрон, трописетрон. Механизм их анти- эметического действия обусловлен конкурентным угнетением хеморецепторов триггерной зоны головного мозга и периферических серотониновых (5-НТ3) рецепторов. Препараты хорошо зарекомендовали себя в качестве средств для профилактики и остановки рвоты в послеоперационный период. Для премедикации чаще всего применяют ондасетрон в дозе 8—16 мг перорааьно за 1 ч до операции или 4—8 мг внутривенно во время или после введения пациента в наркоз.

 

Методика премедикации

 

Выбор средств для премедикации является прерогативой анестезиолога, обеспечивающего анестезию, и может варьировать в широких пределах — от применения всех указанных средств до отсутствия премедикации в целом.

 

Премедикация чаще всего включает в себя два этапа. Вечером, накануне операции, назначают пациенту внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особенно возбудимым пациентам эти назначения повторяют за 2 ч до начала операции. Кроме того, часто за 30— 40 мин до операции вводят антихолинергические и аналгетические средства.

 

За 6—8 ч до наркоза для предупреждения таких осложнений, как рвота и регургитация (выход содержимого желудка в ротоглотку после введения миорелаксантов в результате влияния внутрибрюшного и внутрижелудочного давления), пациенты не должны употреблять твердую пищу, а за 2 ч — жидкость. Продолжительное голодание перед операцией нецелесообразно.