Гастростома (желудочный свищ) формируется для временного или постоянного питания через нее, когда прием пищи через рот невозможен – полная непроходимость пищевода при рубцовых сужениях или опухолях, проникающие повреждения пищевода.
Гастростома по Штамму-Кадеру. Среди множества вариантов формирования гастростомы этот вариант является наиболее распространенным. Сущность гастростомии по Штамму-Кадеру заключается в том, что на передней стенке желудка или на его большой кривизне, освобожденной от сосудов на протяжении 4-5см, накладывается кисетный шов. В центре этого шва делается небольшой разрез, равный диаметру гастростомической трубки (1см). Через это отверстие в просвет желудка прямо в передне-заднем направлении на глубину 4-5 см вводится пластиковая трубка (толстый желудочный зонд) с боковыми отверстиями. Использовать зонд небольшого диаметра (0,5см) можно лишь для обеспечения временного питания. Для постоянного питания необходима толстая трубка, что позволит пациенту полноценно питаться, так как через нее можно вводить густую пищу (протертое мясо, хлеб, творог и пр.). Вокруг трубки кисетный шов завязывается, и трубка вместе с желудочной стенкой инвагинируется в просвет желудка. Затем вокруг трубки еще накладывают 2-3 инвагинационных кисетных шва.
Желудок подшивают к передней брюшной стенке слева от средней линии. Трубка фиксируется к коже капроновым швом и марлевым поясом вокруг туловища больного.
В первые сутки после операции из-за того, что моторная функция желудка еще не восстановилась, для его компрессии наружный конец гастростомической трубки оставляют открытым и опускают в пустой флакон, расположенный ниже туловища больного. Длина наружной части гастростомической трубки должна быть не менее 20см над кожей.
Измеряют количество и цвет выделенного желудочного содержимого. Потери из свища обычно не превышают и они должны быть возмещены внутривенным введением жидкостей и солевых растворов.
Как правило, через сутки эвакуаторная функция желудка восстанавливается, о чем свидетельствует резкое уменьшение выделений через свищ. После этого просвет трубки перекрывают и открывают только для кормления. Для этого трубку можно перегнуть и перевязать марлевой полоской или резиновым кольцом, которое применяют для закрепления бумажных колпачков на флаконах. Последний вариант предпочтительней первого, так марля быстро загрязняется и требует частой замены.
Просвет трубки можно закрывать плотно подогнанной резиновой пробкой, конец которой должен выступать из просвета трубки наружу, чтобы пробку при необходимости легко извлечь. Накладывание металлических зажимов на трубку нежелательно, поскольку они вызывают повреждение трубки и в холодный период времени причиняют неудобства.
При нарушении герметичности гастростомы происходит подтекание желудочного содержимого между трубкой и передней брюшной стенкой. Желудочный сок, содержит соляную кислоту и протеолитические ферменты, при попадании на кожу в течение 2-3 ч приводит к развитию ферментативного дерматита. Последний проявляется покраснением и отеком кожи, образованием небольших изъязвлений. Возникают мучительные изнуряющие боли.
При развившемся дерматите воспаленный участок кожи смазывают цинковой мазью, пастой Лассара, 10% водным раствором танина, припудривают порошками сухого танина, талька, гипса. Повязку на эту область не накладывают, оставляя открытой для подсушивания воздухом. Рядом с постелью больного оставляют стерильные марлевые шарики, которыми сразу же промокают отделяемое из стомы. Если же накладывать повязку, то она быстро пропитается желудочным соком и будет способствовать усугублению признаков дерматита.
При наложении паст и защитных кремов на кожу необходимо следить, чтобы они плотно прилегали к кожным покровам, не оставляя возможности затекания под них желудочного содержимого. Последующие повязки будут заключаться в удалении отторгнувшихся участков паст и нанесении новых. Плотно фиксированные участки паст не удаляются.
При неэффективности этих мер герметичности гастростомы иногда удается достигнуть применением различных обтураторов – устройств, создающих соответствие между гастростомической трубкой и свищевым отверстием. Простейшее из них – вокруг трубки обвязывается полоска поролона, увеличивающая диаметр трубки до необходимого размера.
При выпадении гастростомической трубки из свищевого хода наружу ее необходимо немедленно ввести обратно в просвет желудка. Если этого не сделать, свищевой ход через несколько часов изменит свое направление из-за сокращения составляющих его тканей. Введение гастростомической трубки процедура врачебная. Предварительно с помощью изогнутого длинного зажима (корнцанга) исследуют направление свищевого хода, после чего вводят выпавшую гастростомическую трубку. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сделать ложного хода и не ввести трубку в свободную брюшную полость. Если необходима замена трубки, то предварительно нужно приготовить новую, подвергнув ее стерилизации в автоклаве или дезинфекции кипячением, или в растворе химического антисептика.
