Групповая психотерапия в системе комплексной психотерапии

Само определение комплексной психотерапии пред­полагает психотерапевтическое воздействие с исполь­зованием комплекса взаимодополняющих, составляю­щих единое целое методов. В клинической практике подобный подход чаще всего характерен для эклекти­ков, они отбирают в лечебных системах соответствую­щие методы и соединяют их вместе. Так, например, J. Dollard и N. Miller (1967) соединяют динами­ческий и поведенческий методы. A. Lazarus (1974) использует многофакторную модель психотерапевти­ческих воздействий, направленных на различные струк­туры, куда наряду с поведенческими методами входят биологические, суггестивные, психологические и воспи­тательные воздействия. S. Kratochvil (1978) видит в существующем подходе к комплексной психотерапии возможность для будущего развития интегративного направления в психотерапии.

В клинике неврозов Института психиатрии и невро­логии проводится комплексная психотерапия неврозов с использованием групповых и индивидуальных мето­дов. Эта модель более подробно представлена в пре­дыдущих разделах (при описании психотерапевтиче­ских методов) и в других работах [Bigo В., 1973]. Интенсивное использование лечебных методов для достижения эффективных результатов, индивидуальный подход к пациенту являются основными принципами комплексной психотерапии в нашей клинике. Приспо-

собление лечебных методов к пациенту, а 'не паци­ента к определенным психотерапевтическим систе­мам— вот суть проблемы [Strotzka H., 1969]. Такой подход находит выражение и в комплексной психо­терапевтической модели нашей клиники. Принятый в клинику пациент включается в разные формы груп­повой психотерапии, но основной упор делается на дискуссионную форму, обязательную для всех паци­ентов. Имеются возможности для разработки индиви­дуальных программ лечения для каждого пациента. В поведенческую группу, так называемую «тренин-говую», включаются пациенты, которым необходим этот вид терапии (см. главу 9).

Другие групповые формы, например психодрама, пантомима, хореотерапия, музыкотерапия, артте-рапия, в нашей лечебной модели являются вспомога­тельными, но чрезвычайно важными методами, интег­ральной частью психотерапии (особенно психодрама и пантомима).

При индивидуальном лечении в определенных случаях проводятся специальные диагностические исследования, применяются реабилитационные ме­роприятия, физиотерапия, гипнотерапия, фармако­логическое лечение. Бывает, что пациент поступает в отделение неврозов по различным причинам, не всегда зависящим от врача, недостаточно обследо­ванным соматически. В таких случаях для выра­ботки своего отношения к возможным соматическим расстройствам необходимы дополнительное обследо­вание и консультации специалистов.

Пример I. Пациент.3. направлен в клинику сексологии по поводу сексуальных paccJ'goflcrB невротического характера. Спе­циалист-уролог после обследования пациента обнаружил врож­денный дефект, требующий небольшой операции на половых ор­ганах. После операции недомогания пациента, связанные с сек­суальным функционированием, частично уменьшились, что позво­лило сосредоточить внимание на невротической проблематике.

В другом случае пациент жалуется на сильные боли в поз­воночнике. В ходе обследования выявлены изменения в костной системе, больному рекомендованы реабилитационные мероприя­тия и физиотерапия. Реабилитация придает пациенту уверенность, позволяет преодолеть страх и совершать во время работы физи­ческие усилия.

Суггестивные методы в рамках комплексной пси­хотерапии используются в различной форме для об­легчения и ускорения процесса научения, углубления эксплорации и установления положительного психо-

терапевтического контакта. К ним прежде всего можно отнести гипноз, который мы используем редко и не систематически. Для нашей клиники характерно одноразовое применение гипноза, несколько сеансов проводится в случаях, требующих быстрого устране­ния истерических симптомов, как, например, парез, чтобы предотвратить вторичные изменения.

В качестве вспомогательного метода в опреде­ленных случаях и по отношению только к некоторым пациентам используется фармакотерапия:

1) в качестве защиты: у больных с неврозом страха
при симптоматическом их усилении, препятствующем
проведению психотерапии, для облегчения контакта
перед выпиской из клиники, а также при возрастании
напряжения, связанного с возвращением к трудным
жизненным ситуациям;

2) для уменьшения навязчивых состояний, тиков
и депрессии. В первые две недели пребывания в кли­
нике мы не даем больным лекарств, в этот период
многие пациенты убеждаются в том, что они могут
обходиться без лекарств, которые были для них ос­
новным лечебным средством. Мы стараемся выра­
ботать у больных неврозами совершенно иное отно­
шение к лекарствам, помогаем им осознать опасность
зависимости от них. Мы хотим, чтобы они осознанно
и ответственно подходили к приему фармакологиче­
ских средств.

Мы стремимся к тому, чтобы информация об ин­дивидуальных методах лечения и его целях обсуж­далась на занятиях по дискуссионной психотерапии, чтобы участники оказывали в этом помощь друг дру­гу. Например, на занятиях часто задавали следующие вопросы: «Знаете ли вы тренинговые задания этого пациента?», «Видите ли вы возможность подключе­ния к выполнению этих заданий?», «Не возникают ли в палате конфликты, когда пациент вечером вы­полняет свое задание?». Случается, что пациенты дополняют или корригируют ответы, предлагают более удачное решение, контролируют ход выполне­ния задания.

Пример 2. Группа обсуждает проблему пациента X., которому по индивидуальной программе дано время для систематического выполнения заданий. Группа замечает, что он использует тренинг в ущерб дружеским контактам, не участвует в жизни отделения. Участники предлагают ему составить план выполнения заданий с таким расчетом, чтобы они не мешали его деятельности в рамках терапевтического сообщества. Пациент отказывается, однако группа

настаивает, помогая больному понять значение его участия в жизни отделения и в общении с другими пациентами, поскольку нарушения взаимодействия с окружающей средой — один из важ­нейших факторов возникновения невротических расстройств.

Прием лекарств обычно трактуется участниками группы как проявление слабости или временная не­обходимость для выхода из состояния, в котором па­циент чрезмерно сконцентрирован на своих симпто­мах. Соотношение и очередность использования ле­чебных методов в комплексной психотерапии зависят от цели, которую ставит коллектив, терапевтической концепции и структуры лечебного учреждения.

ГЛАВА 15

ПСИХОТЕРАПИЯ

В ОБЩЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ