Подготовка в области групповой психотерапии

А. КОСЕВСКА, Ч. ЧАБАЛА (A. KOSEWSKA, CZ. CZABALA)

Цели и методы обучения непосредственно связаны с пониманием сути групповой психотерапии, роли па­циентов и руководителя группы. Существенным явля­ется вопрос, воспринимается ли группа как фон или как инструмент в лечебном процессе.

Существует три основных подхода к обучению групповых психотерапевтов.

В первом случае психотерапия понимается как метод лечения. Улучшение состояния пациента — глав­ная цель психотерапевтического воздействия. Ре­зультаты лечения зависят от того, насколько точно лечащий врач определил причины и механизмы рас­стройства, от эффективности психотерапевтического воздействия и от используемых методов [Lief H., 1960; Derner G., 1960; Whitaker С., 1960].

В данном случае понимание всей совокупности проблем медицины, психиатрии, психологии, социоло-гии облегчает постановку правильного диагноза, а также выбор метода лечения.

Процесс обучения групповых психотерапевтов, направленный на достижение поставленных целей, осу­ществляется в ходе работы с литературой, в резуль­тате анализа магнитофонных записей, наблюдений психотерапевтических занятий с последующей обра­боткой этих материалов. На этом этапе обучающиеся знакомятся с условиями лечения и особенностями пациентов. На следующем этапе будущие психотера­певты обучаются оптимальным методам взаимодейст­вия с пациентами. Наряду с познанием личности па-

циента здесь предполагается и лучшее понимание психотерапевтом самого себя, но только в той степени, в которой это может оказывать влияние на контакт с пациентом.

Психотерапевт должен научиться терпимо отно­ситься к проявлениям фрустрации, страха (как па­циента, так и своего), преодолевать чувство неуверен­ности, подавлять агрессивность, вызываемую поведе­нием больного, чрезмерно не опекать пациентов. Зна­ния, приобретенные в результате анализа собственного поведения при контактах с больным, способствуют расширению числа возможных интеракций с больными и выбору наиболее эффективных из них. Обучение направлено на то, чтобы психотерапевт мог наиболее эффективно решать задачи, возникающие в ходе пси­хотерапии, что достигается путем анализа терапевти­ческих отношений (отношений врач—больной) в кол­лективе более опытных психотерапевтов, например, на базе групп Балинта.

В Польше подобный метод обучения групповой психотерапии используется в Центре лечения невро­зов и Психотерапевтической клинике Медицинской академии в Кракове [Kosewska A., Pohorecka A., 1980]. Будущие психотерапевты получают знания о клинических проблемах и изучают теорию возникно­вения расстройств у пациентов. Используются такие формы обучения, как «супервизия», наблюдение, учеб­ные курсы, индивидуальные учебные стажировки, группы Балинта.

Другое направление представлено последователями некоторых школ так называемой «гуманистической» психотерапии и сторонниками психоанализа [КП-mann P., Sotile W., 1977]. Психотерапия трактуется как контакт двух или более лиц, на ход которого влияют потребности, личностные характеристики, установки пациентов и психотерапевта. Психотерапевт, главная цель которого — установление оптимального, с точки зрения потребности пациента, контакта, прежде всего должен обладать максимально глубоким зна­нием своих потребностей, индивидуальных характе­ристик и поведения. Самопознание такого рода и является главной целью образования, оно должно облегчить определение проблем пациента и помочь психотерапевту в выборе наиболее эффективных мето­дов психотерапевтического воздействия. Обучение по­добного типа проводится в тренинговых группах, в

которых основной упор делается на анализ собствен­ного поведения, в группах типа «марафон», в форме длительного или непродолжительного цикла индиви­дуальных и групповых встреч с опытным психотера­певтом.

Такое обучение используется в отделении психоте­рапии и развития личности и Центре психического здоровья в Варшаве [Kosewska A., Pohorecka A., 1980]. Оно имеет своей целью научить будущих психо­терапевтов новым, наиболее эффективным способам функционирования во взаимодействиях с другими. Сам процесс обучения состоит в развитии у психотерапев­та способностей понимания себя и других людей, ком­муникабельности и создания условий, способствующих оказанию помощи другим. Указанные принципы пре­творяются в жизнь путем использования интерпер­сонального тренинга, тренинг-дидактических семина­ров по гештальт-терапии, групп наблюдения. Прово­дятся индивидуальные стажировки и теоретические занятия в виде лекций.

Сторонниками третьего подхода к обучению психо­терапии являются D. Ford (1963),- М. Lieberman (1966), I. Yalom (1966), A. Berman (1975), R. Dies (1980). Главная цель в данном случае состоит в ознакомлении будущих психотерапевтов с законами, управляющими отношениями пациент—психотерапевт, пациент — группа и группа — психотерапевт. Это пред­полагает повышение чувствительности к оценке поведения, проявляемого участниками в интеракциях, понимание динамики и законов развития группы. В результате повышается способность к управлению психотерапев­тическими интеракциями. По мнению авторов, обучаю­щиеся должны научиться лучше понимать как свое поведение, так и поведение пациентов в интеракцион-ных процессах. Необходимо знать различные техники психотерапевтического воздействия и их влияние на пациентов. Обучение подобного типа чаще всего про­водится в разнообразных формах в группах с супер­визором и в виде котерапии при участии квалифици­рованного психотерапевта.

A. Wolf (1952), A. Stein (1963), R. Dies (1980), основываясь на результатах своих исследований, счи­тают эти два метода наиболее эффективными. Очень часто для обучения используются группы сенситивного тренинга, где психотерапевты на собственном опыте знакомятся с переживаниями пациента, имеют воз-

можность получить обратную связь о своем поведении, усваивают конкретные психотерапевтические техники. Подобное обучение часто дополняется теоретическими занятиями или практическими упражнениями (наблю­дение в ходе психотерапевтических занятий, анализ отдельных случаев и магнитофонных записей психо­терапевтических занятий).

Описанный подход к обучению групповой психо­терапии характерен для клиники неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве. В соответствии с теоретической концепцией этого центра психотера­певт, кроме знания проблем отдельных пациентов и теории, объясняющей эти проблемы, обязан знать законы, управляющие развитием группы, уметь ис­пользовать свое знание в конкретной психотерапевти­ческой ситуации, разрабатывать стратегию психотера­пии и выбирать технику применительно к опреде­ленной фазе развития группы. Из вышеизложенного следует, что будущему психотерапевту необходим определенный запас теоретических знаний по клини­ческой и социальной психологии, психиатрии и психо­патологии, а также разнообразный и богатый клини­ческий опыт контактов с пациентами.

Врачи и психологи, проходящие стажировку в Кли­нике неврозов, включаются в работу по анализу конкретных случаев и занятий по групповой психо­терапии. Клиника неврозов является одним из орга­низаторов годичных курсов повышения квалификации, организует дидактико-тренинговые группы, проводит циклы лекций и семинаров.

Независимо от существующих теоретических раз­личий трех указанных направлений, можно выделить то общее, что обязаны знать будущие психотерапевты:

1) проблематика пациентов, членов своих групп,
их личностные характеристики и психопатология;

2) законы и механизмы, управляющие межлично­
стными отношениями;

3) свои потребности и особенности поведения, по
крайней мере те, что проявляются в отношениях с
пациентами.

Программа обучения составляется с учетом ак­туальных потребностей и используемых психотерапев­тических методов. В Польше обучение психотерапии видоизменялось вместе с развитием психотерапевти­ческих методов.

У нас было три центра, применявших групповую

психотерапию: Институт психиатрии и неврологии в Варшаве, Психиатрическая клиника Медицинской ака­демии в Кракове и Центр лечения неврозов в Раштове. Относительно небольшой интерес к этим формам лече­ния не способствовал проведению интенсивного обу­чения по специально составленной программе в мас­штабе всей страны. Обучение групповой психотерапии проводилось главным образом в форме стажировок в этих центрах и работы в психотерапевтическом

коллективе.

Для обучения использовались результаты наблюде­ний на занятиях по групповой психотерапии, магни­тофонные записи, анализ активности отдельных па­циентов на занятиях по групповой психотерапии и во время пребывания в отделении. Как правило^ в обсуждении хода занятий по групповой психотера­пии участвовали опытный групповой психотерапевт и весь лечащий персонал, работающий с пациентами. Стажер или наблюдатель проводил анализ, включаю­щий следующие элементы: общую характеристику активности психотерапевта; характеристику отношений между участниками группы с учетом возникавших конфликтов и подгрупп; характеристику активности отдельных членов, составленную на основе материала их высказываний, количества высказываний, выполне­ния ролей. Представленные данные обсуждались кол­лективом. Иногда дискуссия опиралась на магнито­фонные записи занятия по групповой психотерапии. Независимо от обучения в психотерапевтических коллективах, Секция психотерапии польского психи­атрического общества организовала учебные заня­тия, где представители различных центров, веду­щих групповую психотерапию, выступали с изложе­нием своих теоретических и практических проблем. Интерес к групповой психотерапии как методу лечения неврозов значительно возрос во второй поло­вине 60-х годов. Появилась потребность более широ­кого обмена опытом между отдельными уже специали­зированными психотерапевтическими центрами. Воз­никла идея осуществления наблюдения за работой различных групп. Это была очень интересная форма обучения, но она чаще всего сводилась к обмену взгля­дами между опытными психотерапевтами, не охваты­вала значительного числа психотерапевтов, и поэтому вскоре от нее отказались. Групповая психотерапия находила все более широкое применение в лечебных

учреждениях, велись поиски новых форм обучения. Наряду с организацией курсов и проведением стажи­ровок была разработана программа активного инди­видуального обучения.

В 1970 г. по инициативе Варшавского университета и клиники неврозов Института психиатрии и невроло­гии была организована первая в Польше тренинговая группа для психиатров и психологов, не имеющих опыта проведения групповой психотерапии. При оценке при­годности подобной формы обучения учитывались мне­ния участников группы и наблюдения, сделанные в ходе занятий. На основе проведенных наблюдений и непосредственно полученных данных год спустя Cz. Czabala и A. Kosewska (1972) были сделаны следующие выводы:

Г) лабораторный тренинг вызвал интерес к груп­повой психотерапии и предоставил информацию по ее использованию;

2) лабораторный тренинг обеспечил информацию о динамике группы и дал возможность пережить то, что чувствует и что может переживать пациент в процессе групповой психотерапии.

Этот опыт оказался полезным в работе с психоте­рапевтическими группами. Вскоре были организованы тренинговые группы из студентов-психологов, и кли­ника неврозов решила включить этот метод в програм­му обучения психотерапии.

На основе теоретической модели клиники неврозов и ее практического применения у нас была разрабо­тана концепция тренинга, повышающего чувствитель­ность к оценке групповой динамики. Основной формой работы являлись дискуссионные тренинговые занятия. Они проводились с целью максимально активного обу­чения участников. Психотерапевты не предлагали тем, не играли роли формальных лидеров. Группа сначала должна была достигнуть соответствующего уровня независимости от психотерапевтов, воспринимаемых в качестве формальных лидеров, через фазу борьбы с ними. Следующий этап — структурирование группы. Отсутствие формального лидера, исходящей от него информации приводит участников к пониманию того, что цель группы может быть достигнута только в результате собственных усилий. После согласования и постановки целей происходило переструктурирование группы и принятие групповых норм ее участниками, но уже в условиях независимости и по собственной

инициативе. Это приводило к углублению взаимодей­ствия и ускорению выполнения поставленных задач. Психотерапевт становился равноправным участником группы. Такой стиль ведения тренинговых занятий был разработан на основе теоретической модели кли­ники неврозов Института психиатрии и неврологии. Главная цель состояла в том, чтобы участники как можно быстрее перешли от фазы зависимости от психотерапевта к пониманию важности собственной активности, осознали значение своей роли в реализа­ции групповых целей. Процесс научения, получения новых данных проходит в атмосфере выраженных

эмоций.

Опыт коллектива клиники неврозов подтвердил полезность различных техник в процессе психотера­пии. Они были включены в программу тренинговых занятий, чтобы участники ощутили пользу от их при­менения, убедились в опасности, связанной с злоупот­реблением ими, полнее могли испытать то, что пережи­вает пациент в процессе психотерапии, приобрели навыки использования некоторых техник. Программой предусматривалось использование следующих техник: психодрама, пантомима, арттерапия, музыкотерапия, хореотерапия, гипнотерапия, аутогенный тренинг. В программу входило также научение решению проб­лем, возникающих в большой группе (терапевтическом сообществе). Таким образом, участники тренинговой группы могли посредством собственного опыта, эмоций и рефлексий познакомиться с протеканием отдельных фаз психотерапевтического процесса, познать пережи­вания пациента в ситуациях, возникающих в тера­певтическом сообществе, используемые техники, собст­венный способ функционирования в группе, что очень важно для будущей работы группового психотера­певта.

Лабораторный тренинг первоначально использо­вался для углубления знаний психотерапевтов, имею­щих большой опыт проведения индивидуальной или групповой психотерапии. Позднее в тренинговые груп­пы были включены и менее опытные врачи.

Анализ результатов обучения, проведенный в сере­дине 70-х годов, выявил необходимость разработки более дифференцированной и систематизированной программы. Секция психотерапии Польского научного психиатрического общества в 1972 г. организовала дискуссию о форме такого обучения. В дискуссии

отмечалось [Psychoterapia, 1973], что обучение не может ограничиваться изложением какой-то одной теории, поскольку ни одна из них не является все­объемлющей и не дает исчерпывающего объяснения человеческого поведения. Необходимо рассматривать различные модели психотерапевтического лечения. Было высказано мнение, что в ходе обучения следует не только знакомить с теорией, но и совершенствовать практические навыки и развивать эмоциональные качества.

В 1976 г. была разработана программа двухлет­него обучения психотерапии. Программа ставила своей целью подготовку психиатров и психологов для работы с различными пациентами (страдающими неврозами, психозами, гериатрическими нарушениями) в разных организационных структурах (больничные отделения, дневные стационары, амбулаторные учреждения). Выполнение программы было начато в 1977 г., план мероприятий выглядел следующим образом.

1. Обучение начинается с недельного тренингового сбора 30 человек, имеющего своей целью прежде всего повышение «чувствительности» к оценке динамики группы, приобретение знаний и опыта относительно того, как создаются и функционируют группы, какие характерные роли облегчают или затрудняют их рабо­ту, как воспринимаются отдельные члены группы. Участников сбора делят на 3 равные группы, в кото­рых проходит большая часть занятий, предусмотрен­ных программой. В небольших группах проводится два тренинговых занятия ежедневно в первой половине дня двумя психотерапевтами и два занятия — во вто­рой половине дня с использованием психотерапевти­ческих техник. Вечером проводится общее собрание всего терапевтического сообщества. Каждый день заканчивается общим для всех групп аутогенным тре­нингом. Со второго дня перед началом тренинга про­водятся ежедневные дидактические занятия одновре­менно во всех тренинговых группах при участии всех психотерапевтов.

Занятия тренинговой группы осуществляются та­ким образом, чтобы все происходящее способствовало осознанию типичных фаз в развитии малой группы в соответствии с описанием Т-группы. В начальный период психотерапевты проявляют незначительную активность, они ограничиваются верным отражением происходящего в группе — всего, что делают и гово-

12 Закэи N' '344

рят ее участники. Устранение руководителя от руко­водства группой, противоположные ожидания участни­ков создают атмосферу угрозы и напряжения, вызы­вают проявления агрессивности по отношению к нему. Через несколько дней намечаются последующие фазы развития группы: проявляется напряженность во взаимоотношениях между участниками в связи с рас­пределением ролей, происходит согласование общих норм и целей и, наконец, в заключительной фазе уча­стники проявляют активность в согласовании и реше­нии задач на основе установленных в группе норм. На вечерних собраниях терапевтического сообщества происходит обмен информацией между группами, решаются все спорные проблемы, связанные с их функционированием.

Психотерапевтические техники на групповых заня­тиях используются, с одной стороны, для демонстри­рования их возможностей при решении отдельных проблем, с другой,— для облегчения решения слож­ных, актуальных для группы вопросов. Каждая группа на сборах имеет возможность двукратного участия в занятиях с использованием следующих техник: психо­драмы, пантомимы, рисунка, музыкотерапии, хореоте-рапии, гипноза.

С некоторых пор в тренинговые занятия были включены так называемые дидактические занятия, с них начинаются очередные сборы. Занятия с исполь­зованием различных форм научения (традиционная лекция, дискуссия сторонников различных методов, представление собранию тренеров, «конструктивный спор», разыгрывание ролевых ситуаций и т. п.) про­водятся для классификации и анализа происходящего на сборах, научения определенным закономерностям функционирования в группе, в том числе путем «моде­лирования», интеллектуального понимания собствен­ного эмоционального опыта, предотвращения усиле­ния эмоционального напряжения.

2. Очередной этап двухлетнего обучения — три месячных курса, каждый из них проводится в опреде­ленном психотерапевтическом центре по программе, отражающей его специфику. Занятия состоят из лекций и упражнений.

Институт психиатрии и неврологии дает слушателям курсов основы теории, прививает им навыки практи­ческого использования принципов комплексной психо­терапии неврозов, реабилитации больных шизофренией,

Э54

проведения психотерапии в психиатрических отделе­ниях практической сети.

Психиатрическая клиника Медицинской академии в Варшаве знакомит слушателей с психотерапией психозов в условиях дневного стационара, психоте­рапией с родственниками пациентов и в социальных группах.

Усилия психиатрической клиники Медицинской ака­демии в Кракове сосредоточены на изучении слуша­телями проблем, связанных с психотерапией неврозов в дневном стационаре и при амбулаторном лечении, в подростковом и детском отделениях (на базе дина­мических теорий) и в практике лечения гериатри­ческих больных.

3. После окончания этих трех курсов на следую­
щий год обучения слушатели встречаются на недель­
ном межличностном тренинге. Они изучают опыт
использования определенных методов на базе гештальт-
техники, им предоставляется информация о собственных
стилях межличностного общения, рассматриваются
случаи для познания собственного поведения, затруд­
няющего понимание партнера, что имеет немаловаж­
ное значение в психотерапевтическом общении с па­
циентами.

4. Конечный этап обучения — встречи на семина­
рах (типа групп Балинта). Они проводятся под руко­
водством опытного психотерапевта в течение шести
месяцев один раз в неделю. Встречи проходят в группах
по десять человек. На встречах слушатели работают
над проблематикой из своей практики, решают вопросы,
связанные с трудностями во взаимоотношениях с па­
циентами.

Курс 4-летнего обучения прошли 120 психотера­певтов. В результате выявилась потребность даль­нейшего более специализированного и углубленного обучения психотерапии. По оценкам слушателей, 2-лет­ний курс дал только основы знаний о проблемах пси­хотерапии и ее применения при различных формах психиатрического лечения. Часть слушателей, у кото­рых в дальнейшем не было возможности совершенст­вовать свои знания, выразила желание более углуб­ленно ознакомиться с определенными психотерапев­тическими теориями и их практическим использованием. С учетом личных предпочтений слушатели были раз­делены на группы комплексной психотерапии неврозов, динамической психотерапии неврозов, гештальт-

12 355

терапии, психотерапии психически больных в условиях стационара и внебольничной помощи. Программа обучения состояла из вступительного теоретического двухнедельного курса и трехмесячной стажировки с ведением психотерапии методом супервизии в избран­ном психотерапевтическом центре. Психотерапевти­ческий метод лечения больных неврозами получил признание, необходимо было дать возможность боль­шему числу больных пользоваться этим методом. В наших условиях значительное число пациентов с функциональными нарушениями проходят лечение в консультациях общего профиля под руководством врачей, не имеющих психиатрической специализации. Существующая программа подготовки в медицинских вузах не дает достаточных знаний и практических навыков в области психотерапии. Сложившаяся ситуа­ция вынуждает проводить последипломное обучение на курсах повышения квалификации врачей общего профиля, а также специалистов по внутренним бо­лезням, кардиологии, гастроэнтерологии и др.

В настоящее время еще нет программы подготовки специалистов, хотя потребность в ней существует. Нам представляется, что каждому врачу необходимо владеть знанием и практическими навыками ведения так называемой врачебной беседы, что означает умение вступать в психотерапевтический контакт, распозна­вать связь симптомов пациента с его эмоциональными проблемами, типом переживаний и функционирования. Следующая проблема — научить врачей понимать роль суггестии. Речь идет об умелом использовании сугге­стивных техник и одновременно о понимании явления ятрогении, вытекающего из поведения врача. Важный элемент в подготовке врачей — изучение различных способов релаксации и основных поведенческих ме­тодов.

Обучение психотерапии — процесс непрерывный, зависящий от меняющихся социокультуральных усло­вий, уровня знаний о функционировании человека. Поэтому существует потребность в периодической верификации имеющихся программ и форм обу­чения.

Важное значение имеет самообразование посредст­вом лекций, размышлений и дискуссий на темы практи­ческой психотерапевтической деятельности.