МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра общей и клинической фармакологии
С курсом анестезиологии и реаниматологии
Утверждено на заседании кафедры
Протокол №
Зав. кафедрой, д.м.н. Е.И.Михайлова
ТЕМА: «АНТИБИОТИКИ (ОКОНЧАНИЕ)»
Учебно-методические рекомендации для студентов 3 курса
лечебного факультета
Авторы: Новогран Л.И.
Бронская Г.М.
Гомель 2012
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:
1. Актуальность темы.
2. Цель занятия (умение и знание).
3. Базисные разделы.
4. Рекомендуемая литература.
5. Вопросы для самоподготовки.
6. Графическая структура темы занятия.
7. Самостоятельная работа студентов.
8. Ситуационные задачи и тестовый контроль.
Актуальность темы
Этой темой продолжается изучение раздела частной фармакологии «Противомикробные, противопаразитарные и противовирусные средства». Изучение препаратов данных групп важно в связи с огромным количеством заболеваний инфекционной природы, с которыми приходится сталкиваться врачам практически всех специальностей.
Цель занятия
Изучить классификации антибиотиков, особенности их фармакокинетики и фармакодинамики.
Научиться обосновывать выбор противомикробных средств для лечения местных и системных инфекций.
Студент должен знать:
- основные принципы химиотерапии инфекционных заболеваний;
- классификации антибиотиков по механизму действия, химической структуре, спектру и конечному результату действия на микробную клетку;
- особенности фармакокинетики и фармакодинамики основных антибиотиков изучаемых групп;
- показания к применению основных антибиотиков;
- побочные эффекты изучаемых противомикробных средств, их профилактику и лечение.
Студент должен уметь:
- определить показания к применению антибиотиков в соответствии со спектром антибактериального действия, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики;
- обосновать выбор изучаемых средств с учетом возбудителя инфекционного заболевания;
- выписывать в форме врачебных рецептов лекарственные средства этих групп с указанием показаний к применению выписанных лекарственных форм.
Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
Для полного усвоения темы студентам необходимо повторить из курса микробиологии классификацию микроорганизмов, особенности строения и жизнедеятельности различных групп микроорганизмов, обратить внимание на биохимические аспекты метаболизма микробной клетки.
Рекомендуемая литература
Учебники по микробиологии и биохимии для студентов медицинских ВУЗов.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
1. Материалы лекций.
2. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. — М., 2006. — 736 с.
3. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. ─ М., 2010. ─ 1216 с.
4. Курбат, Н.М. Рецептурный справочник врача / Н.М. Курбат, П.Б.Станкевич. ─ Мн., 1996. ─ 400 с.
Дополнительная литература
1. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия / В.П. Вдовиченко. ─ Мн., 2011. ─ 811 с.
2. Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн.: Выш. шк., 2003. – 272 с.
3. Ресурсы Интернет.
Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
1. Классификация микроорганизмов
2. Строение микробной клетки
3. Факторы агрессии патогенных микроорганизмов
4. Значение сапрофитов в жизнедеятельности организмов.
Вопросы по изучаемой теме
Фармакодинамика, спектр антибактериального действия, пути введения, принципы дозирования, побочные и токсические эффекты:
1. Антибиотиков, ингибирующих синтез клеточной стенки: гликопептидов (ванкомицин, тейкопланин).
2. Антибиотиков, нарушающих проницаемость цитоплазматической мембраны: полипептидов (полимиксины В, М); полиенов (нистатин, амфотерицин В).
3. Антибиотиков, ингибирующих синтез нуклеиновых кислот: ансамицинов (рифампицин).
4. Антибиотиков, ингибирующих синтез белков: аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин, амикацин); амфениколов (хлорамфеникол); линкозамидов (клиндамицин); антибиотиков стероидной структуры (фузидиевая кислота); оксазолидинонов (линезолид).
Темы УИРС
1. История открытия и применения химиотерапевтических противомикробных средств.
2. Лекарственные растения обладающие противомикробным антисептическим действием.
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
1. Компьютерная база данных.
2. Таблицы: «Некоторые показания к применению ряда основных и резервных антибиотиков», «Возможные неблагоприятные влияния ряда антимбиотиков», «Основной механизм и характер противомикробного действия ряда антибиотиков»
3. Схема: «Основные механизмы противомикробного действия ряда антибиотиков»
4. Задачи, тестовый контроль.
5. Задания для самостоятельной работы студентов.
Учебный материал
Антибиотики. Амфениколы.
Основной представитель группы амфениколов – хлорамфеникол (левомицетин) выделен в 1947 году, а спустя два года был налажен его синтез в промышленных масштабах.
Спектр действия широкий: грамположительные и грамотрицательные бактерии, в том числе семейство кишечных бактерий, палочки инфлюэнцы, а также риккетсии, хламидии, возбудители бруцеллеза, туляремии.
К левомицетину мало или совсем нечувствительны кислотоустойчивые микобактерии, синегнойная палочка, протеи, простейшие.
Механизм действия: подавляет активность фермента – пептидилтрансферазы, переносящей пептидную группу очередной аминокислоты к предыдущей, прекращая удлинение полипептидных цепей. В результате возникает дефицит как структурных, так и функциональных белков микробной клетки. Проявляется это в основном бактериостатическим эффектом.
Особенности: Из желудочно-кишечного тракта левомицетин всасывается хорошо (75%-90%), проникает во все ткани, в т.ч. в ЦНС, в ткани глаза; ингибирует микросомальные ферменты печени. Для поддержания бактериостатических концентраций в крови левомицетин назначают с интервалом 6 ч.
Побочные эффекты:
- Гематотоксичность (может вызывать выраженное угнетение кроветворения).
- Неврит зрительного нерва, галлюцинации
- Суперинфекция (например, кандидамикоз, инфекция стафилококками, протеем).
- Новорожденным детям – противопоказан, вызывает «серый синдром» (тяжелая интоксикация с коллапсом, рвотой, гипотермией, диспноэ связанная с медленным выведением антибиотика почками и недостаточностью ферментов печени у детей в этот период).
Применение: Инфекции ЦНС, глазные инфекции, тазово-абдоминальные инфекции, брюшной тиф, пищевые токсикоинфекции (сальмонеллезы) и риккетсиозы. Иногда его используют при заболеваниях, вызванных палочкой инфлюэнцы (например, при менингите, при инфицировании мочевыводяших путей), при бруцеллезе и ряде других инфекций.
Аминогликозиды (аминоциклитолы)
Один из ранних классов антибиотиков. Первый – стрептомицин был получен в 1944 году. В настоящее время выделяют четыре поколения.
| I поколение природные | II поколение природные | III поколение полусинтетические | IV поколение полусинтетические |
| стрептомицин неомицин канамицин | гентамицин | амикацин тобромицин сизомицин | изепамицин |
| Механизм действия: Взаимодействуют с 30S – субъединицей бактериальной рибосомы, что приводит к выработке ферментов с несвойственными им функциями, обеспечивая бактерицидный эффект. | |||
| Спектр действия: | |||
| грам+ микроорганизмы (стрептококки); грам- микроорганизмы (кишечная палочка) и др. микобактерии туберкулеза | то же | сходный с гентамицином, но воздействует на микроорганизмы, устойчивые к гентамицину, влияет на синегнойную палочку | в дополнение к ранее перечисленным + Ацинетобактер цитробактер аеромонас морганеллы листерии ноардии |
| Побочные эффекты: ототоксичность, нефротоксичность, курареподобный эффект. | |||
| Применение: | |||
| туберкулез, чума (+ тетрациклин); неомицин (санация ки- шечника перед операцией) | в настоящее время используется редко (высокая резистентность) | туберкулез, сепсис, тяжелые госпитальные инфекции |
Линкозамиды
Механизм действия: является ингибитором синтеза белка бактерий и обычно действует бактериостатически.
| линкомицин (линкоцин) | клиндамицин (далацин «С») |
| Спектр действия Г+кокки: стрептококки, пневмококки, стафилококки, анаэробы | Активнее линкомицина в несколько раз (спектр тот же), лучше всасывается при приеме внутрь |
| Особенности: Хорошо всасываются из кишечника, хорошо проникают в костную ткань (эффективны при остеомиелите), легкие, желчь; плохо проникают – через ГЭБ. |
Побочные эффекты:
- псевдомембранозный колит (развиваются диарея со слизистыми и кровянистыми выделениями, боли в области живота, лихорадка). Это одно из проявлений дисбактериоза, связанного с действием токсина Clostridium difficile, которые могут находиться в кишечнике. Лечат это осложнение ванкомицином и метронидазолом.
- тошнота, рвота
- реже отмечаются поражения печени
- аллергические реакции
- лейкопения
Применение: препараты выбора при лечении инфекций, вызванных анаэробными микроорганизмами (инфекция брюшной полости и малого таза, эндометрит, абсцессы легкого). В качестве альтернативных средств применяют при стафилококковой инфекции.
Полипептиды
Полимиксин В и полимиксин М, полимиксин Е (колистиметат натрия)
Спектр действия: Г- бактерии, включая синегнойную палочку.
Механизм действия: связан с повреждающим влиянием полимиксина на цитоплазматическую мембрану. Нарушая ее проницаемость, полимиксин способствует выведению многих компонентов цитоплазмы в окружающую среду. Происходит лизис микроорганизмов. Наблюдается бактерицидный эффект. Действует полимиксины только на внеклеточно расположенные микроорганизмы.
Побочные эффекты:
- нефротоксичность
- нейротоксичность
- аллергические реакции
- лихорадка
- диарея
Применение: Энтерально используют при энтероколите, вызванном синегнойной палочкой, кишечной палочкой, шигеллами, а также для санации кишечника перед операциями. Местно полимиксин эффективен при лечении гнойных процессов, вызванных чувствительными к нему возбудителями (главным образом грамотрицательными микроорганизмами, включая синегнойную палочку). Парэнтерально – при тяжелых, чаще внутригоспитальных, инфекциях.
Оксазолидиноны
Линезолид (зивокс)
Механизм действия и тип действия
Нарушает синтез белка на рибосомах, специфически связывается с участками на бактериальных рибосомах (23 S подгруппы 50S) и препятствует образованию функционального инициирующего комплекса 70S являющимся важным компонентом процесса трансляции, оказывает бактериостатический эффект.
Спектр действия (узкий): Г+ кокки (полирезистентные)
Применение (препарат резерва):
Тяжелые инфекции, вызванные полирезистентными стафилококками, энтерококками, стрептококками
Эффективен при энтеральном и парентеральном введении.
Побочные эффекты
- анемия
- тромбоцитопения (редко)
Полиены
Полиеновые антибиотики: амфотерицин В, нистатин.
Амфотерицин В (амфостат, фунгизон): полиеновый антибиотик, продуцируемым Streptomyces nodosum. На бактерии, риккетсии и вирусы не влияет. Обладает фунгицидным действием.
Механизм действия: присоединяется к стеролам клеточной стенки, вызывает нарушение транспорта веществ. Устойчивость к амфотерицину В развивается медленно.
Применение: в/в, в полости, ингаляционно, местно. Через гематоэнцефалический барьер амфотерицин В не проникает, в связи с чем при необходимости его инъецируют под оболочки мозга. Обладает высокой токсичностью. Кумулирует.
Побочные эффекты наблюдаются часто: диспепсия, лихорадка, снижение артериального давления, нефротоксические эффекты, анемия, гипокалиемия, нейротоксические нарушения, тромбофлебиты, аллергические реакции.
Нистатин (фунгистатин, микостатин): продуцируется Streptomyces noursei.
Механизм действия: присоединяется к стеролам клеточной стенки, вызывает нарушение транспорта веществ. Спектр действия: патогенные дрожжевые и плесневые грибы рода Candida, аспергиллы. Оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие (дозозависимый эффект). Резистентность при лечении кандидамикозов обычно не развивается. На бактерии действует только в очень высоких концентрациях, что не имеет практического значения.
Применение: местно, внутрь. Переносится хорошо, токсичность низкая.
Побочные эффекты: диспепсия.
Ансамицины
Рифампицин
Механизм действия: Угнетением синтеза РНК (за счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы). Он оказывает бактериостатическое, а в больших концентрациях бактерицидное действие.
Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Он легко проникает через тканевые барьеры, в том числе через гематоэнцефалический барьер.
Гликопептиды
Основным препаратом этой группы является ванкомицин. Он продуцируется актиномицетами Streptomyces orientalis.
Механизм действия: Нарушает синтез клеточной стенки бактерий и действует бактерицидно. Обладает высокой активностью в отношении грамположительных кокков, включая стафилококки, устойчивые к метициллину, и штаммы, продуцирующие в-лактамазы; действует на клостридии, в том числе на Clostridium difficile, а также на коринебактерии.
Из пищеварительного тракта всасывается плохо. Если требуется системное действие, препарат вводят внутривенно. Он плохо проходит через гематоэнцефалический банрьер, проицаемость увеличивается при менингите.
Применение: Применяют ванкомицин при инфекциях, вызванных грамположительными кокками, устойчивыми к пенициллину, при энтероколитах, в том числе при псевдомембранозном колите.
Препарат токсичен, что ограничивает его применение. Он обладает ототоксичностью и нефротоксичностью, может вызывать флебиты. Редко возникают аллергические реакции, нейтропения, тромбоцитопения.
К этой же группе относится антибиотик тейкопланин. Аналогичен по свойствам ванкомицину. Действует длительно. Вводят один раз в сутки внутримышечно или внутривенно.
Фузидиевая кислота
Это антибиотик с узким спектром действия. Применяется в виде натриевой соли. В основном влияет на грамположительные бактерии.
Механизм действия: Угнетает синтез белка бактерий. Действует бактериостатически. Хорошо всасывается при энтеральном введении. В значительных количествах накапливается в костной ткани. Метаболизируется в печени. Выделяется с желчью.
Применение: Применяется при стафилококковых инфекциях, устойчивых к действию пенициллина, особенно при остеомиелите.
Побочные эффекты: диспепсические явления, кожная сыпь, желтуха.
Весьма важно иметь представление о применении антибиотиков при беременности.
| Опасные АБ | Потециально опасные | Неопасные |
| тетрациклины; хлорамфеникол (левомицетин); полимиксины; ванкомицин | аминогликозиды; имипенем; рифампицин; линкозамиды | азтреонам; пенициллины; макролиды; цефалоспорины; меропенем |
| Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек | Форма выпуска (состав), кол-во препарата в упаковке | Способ назначения, средние терапевтические дозы |
| Хлорамфеникол (Левомицитин) Laevomycetinum (Б) | Порошок Табл. (капс.)по 0,25 №.10 Табл. по 0,5 №.10 | По 1-2 капли 0,25% р-ра в оба глаза 3 раза в сутки. По 1-3 табл. (капс.) 3-4 раза в сутки (за 30 мин. до еды) По 1-1,5 табл. 3-4 раза в сутки (за 30 мин. до еды) |
| - Аминогликозиды | ||
| Стрептомицина сульфат Streptomycini sulfas (Б) | Флаконы по 0,25, 0,5 и 1,0 сухого вещ-ва | Содержимое флакона растворить в 1-5 мл воды для инъекций, 0,9% р-ра натрия хлорида или 0,25-0,5% р-ра новокаина и вводить в мышцу по 0,25-0,5 препарата 2 раза в сутки. |
| Гентамицина сульфат (гарамицин) Gentamycini sulfas (Б) | Амп.4% р-р по 1и 2 мл №.10 Мазь 0,1% по 10,0 и 15,0 Глазные капли 0,3% р-р по 1,5 и 10 мл | В мышцу по 1 мл 2-3 раза в сутки. На пораженную поверхность 2-3 раза в сутки. По 1-2 капли в полость конюнктивы 3-4 раза в сутки. |
| Амикацина сульфат Amikacini sulfas (Б) | Амп. 5% р-р по 2 мл №.10 Амп. 25% р-р по 2 мл №.25 | В мышцу 3-5 мл 2-3 раза в сутки. В мышцу по 0,6-1 мл 2-3 раза в сутки. |
| - Линкозамиды | ||
| Клиндамицина фосфат (далацин Ц) Clindamycini phosphas (Б) | Капс. по 0,15 и 0,3 №.8,16 Амп.15% р-р по 2-4 мл №.10 | По 1-2 капс. 4 раза в сутки. В мышцу (глубоко) по 2 мл 2 раза в сутки. В вену 2 мл с 50 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (капельно) 2 раза в сутки. |
| - Гликопептиды | ||
| Ванкомицина гидрохлорид (ванкоцин) Vancjmycini chloridum (Б) | Амп. по 0,5 и1,0 сух.вещ-ва | Только в вену по 0,5 (1,0) препарата с 250 (500) мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы 4 (2) раза в сутки капельно. |
| - Антибиотики разных групп | ||
| Рифампицин (рифадин, бенемицин) Rifampicinum (Б) | Капс. по 0,15 и 0,3 №.20,100 | По 1-2 капс. 2-3 раза в сутки (за 1 час до еды). |
| Фузидин-натрий Fusidinum-natrium (Б) | Табл. по 0,125; 0,25 №.20 | По 2-4 табл. 3 раза в сутки (с жидкой пищей и молоком) |
| - Полиеновые антибиотики: | ||
| Амфотерицин Б Amphotericinum B (Б) | Флаконы по 50 000 ЕД | Содержимое флакона растворить в 450 мл прилагаемого 5% р-ра глюкозы и вводить в вену капельно в течение 4-6 часов (2-3 раза в неделю) |
| Нистатин Nystatinum (Б) | Табл. по 250000 и 500000 ЕД N.20 Мазь 1% по 15,0 и 30,0 Свечи по 250000 и 500000 ЕД N.10 | По 1-2 табл.3-8 раз в сутки (лучше сосать, можно проглатывать, не разжевывая) На пораженную поверхность 2 раза в сутки В прямую кишку, во влагалище по 1 свече 2 раза в сутки |
Самостоятельная работа студентов
Задание № 1
Выписать дома в тетради для практических занятий в форме врачебных рецептов и указать показания к применению выписанных лекарственных форм.
1. Левомицетин, глазные капли
2. Фузидин-натрий
3. Рифампицин в капс.
4. Ванкомицин в капс.
5. Амикацина сульфат в амп.
6. Гентамицина сульфат в амп.
Задание № 2
Выписать в форме врачебных рецептов лекарственные препараты для лечения:
1. Респираторных инфекций.
2. Препарат антибактериальный для эрадикации Н. руlоri.
3. Перитонита.
4. Лечение псевдомембранозного колита.
5. Стафилококковой инфекции, вызванной МRSА.
Ситуационные задачи
1. У молодой женщины в послеродовом периоде возник мастит стафилококковой этиологии. При посеве гнойного выделяемого обнаружена высокая чувствительность стафилококка к левомицетину, который был назначен женщине для лечения мастита. Как может отразиться на здоровье грудного ребенка назначение матери левомицетина?
2. У больного пневмонией была выделена синегнойная палочка. Какие антибиотики могут быть использованы для лечения?
3. Больному с брюшным тифом был назначен антибиотик. После отмены препарата оставалась головная боль, тошнота, периодические боли в эпигастрии. Контрольный анализ крови показал агранулоцитоз, тромбоцитопению, апластическую анемию. Какой антибиотик был назначен больному?
Тестовый контроль:
